【摘要】目的探討食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的原因和防治。方法回顧性分析我院2007年8月至2011年10月收治的636例食管中下段癌手術(shù)患者，采用器械吻合后再套入式縫合的臨床資料。結(jié)果連續(xù)636例采用器械吻合后再套入式縫合的食管癌患者，術(shù)后無吻合口瘺發(fā)生。結(jié)論食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺是多因素作用的結(jié)果，改進(jìn)吻合技術(shù)、積極預(yù)防可以明顯減少吻合口瘺的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】食管癌；吻合口瘺；預(yù)防【中圖分類號】R735．1食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，外科手術(shù)是食管癌重要的治療手段。吻合口瘺是食管癌嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為11.8％一44.19％，病死率達(dá)50％以上[1]。近年來隨著吻合技術(shù)的不斷提高，吻合口瘺的發(fā)生率有所下降，但仍為2.6％～6.4％[2]。吻合口瘺一旦發(fā)生，往往失去手術(shù)修補(bǔ)的機(jī)會，只能采取常規(guī)保守治療，病程較長，費(fèi)用較高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和術(shù)后綜合治療。我院2007年8月至2011年10月共施行食管中下段癌手術(shù)治療636例，術(shù)后無吻合口瘺發(fā)生。本文就該組患者資料進(jìn)行回顧性分析，并對術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生原因和預(yù)防進(jìn)行討論，以期進(jìn)一步減少食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，提高術(shù)后患者的生存質(zhì)量，降低住院費(fèi)用。l資料與方法1．1一般資料本組病例636例，男性369例，女性267例，年齡37—81歲，平均67歲。其中根治切除術(shù)609例，姑息切除術(shù)27例。I期14例，II期319例，III期297例，IV期6例，所有分期依據(jù)術(shù)后病理診斷結(jié)果進(jìn)行。1．2手術(shù)方法所有病例均采用左胸后外側(cè)切口，胸內(nèi)食管胃采用吻合器機(jī)械吻合后間斷全層縫合，再將吻合口行套入式縫合。2結(jié)果連續(xù)636例采用器械吻合后再套入式縫合的食管癌患者，術(shù)后無吻合口瘺發(fā)生，經(jīng)治療均好轉(zhuǎn)出院。3討論：手術(shù)切除食管重建是治療食管癌最有效的手段，隨著技術(shù)不斷提高，吻合器的應(yīng)用，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率有所下降。頸部吻合口瘺由于在胸腔外對患者影響相對較小，經(jīng)引流、換藥處理后痊愈較快，危害不大。但胸內(nèi)吻合口瘺后果嚴(yán)重，病死率高。術(shù)中積極預(yù)防，術(shù)后盡早診斷、積極治療是降低吻合口瘺病死率的關(guān)鍵。因此，預(yù)防食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生尤為重要。3．1吻合口瘺發(fā)生的原因目前，國內(nèi)外普遍認(rèn)為吻合口瘺的發(fā)生是綜合因素作用的結(jié)果[3]，不僅與手術(shù)者操作技術(shù)的高低、術(shù)式有關(guān)，其余各因素也在吻合口瘺的發(fā)生中發(fā)揮著相當(dāng)大的作用。(1)食管無漿膜覆蓋，肌纖維呈縱形走向且比較脆弱，故吻合時易發(fā)生撕裂。(2)手工吻合時，漏縫或針距過寬，打結(jié)時撕裂吻合口，黏膜對合不好；吻合器擠壓損傷胃壁、食管壁或吻合釘不牢靠、缺失。(3)胃、食管游離過長或誤傷滋養(yǎng)血管致吻合口處血運(yùn)差；操作時手法粗暴損傷胃壁、食管壁。(4)胃游離不充分，病灶過大，組織切除過多，導(dǎo)致吻合口張力過大。(5)術(shù)后引流不暢，吻合口周圍積液感染，吻合口浸泡在膿液中，影響了吻合口的愈合，增加吻合口瘺發(fā)生的可能。(6)術(shù)后營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，導(dǎo)致組織水腫，吻合口愈合差，中晚期瘺多是由此原因造成。(7)胃腸減壓不通暢或過早拔除胃管，導(dǎo)致胃液潴留致吻合口張力過大。(8)術(shù)后劇烈惡心、嘔吐，咳嗽，增加吻合口張力。(9)吻合口周圍缺乏可靠的組織保護(hù)，未適當(dāng)利用胸膜加固吻合口。(10)術(shù)前放療、化療也是導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生的一個危險因素[4]。3．2吻合口瘺的治療食管癌術(shù)后吻合口瘺是食管外科非常頭痛的問題，特別是吻合口瘺，一旦發(fā)生其死亡率可高達(dá)5O%[5]。對病人生命是相當(dāng)大的威脅，經(jīng)濟(jì)上也增加負(fù)擔(dān)。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的體溫、血象、引流液的變化，一旦確定吻合口瘺發(fā)生，應(yīng)積極治療。吻合口瘺的治療主要分為保守治療和手術(shù)治療兩種。研究證實食管癌術(shù)后吻合口瘺大多數(shù)經(jīng)保守治療可以治愈[6]。對于那些瘺口較小且發(fā)生時間較晚的胸內(nèi)吻合口瘺也多采取保守治療[7]。以充分的胸腔引流，有效的胃腸減壓，促進(jìn)肺復(fù)張，必要的抗菌素應(yīng)用，長期禁食，有效足夠的全身營養(yǎng)支持等保守治療為主。食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生受多種因素影響，積極的預(yù)防可降低吻合口瘺的發(fā)生率。3.3食管癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防主要依靠改進(jìn)吻合方法和提高手術(shù)技能。(1)術(shù)中注意保護(hù)吻合口的血供，如避免損傷胃大彎側(cè)血管弓，食管不能游離的過長。(2)食管吻合器的應(yīng)用，簡化了手術(shù)操作的難度，縮短了手術(shù)時間，效果可靠。術(shù)者應(yīng)熟悉吻合器的機(jī)械原理，吻合前檢查吻合針的數(shù)量和各種連接的可靠性。吻合后再行全層間斷縫合漿肌層包埋，使吻合口被胃壁包埋從而形成一圈保護(hù)套，可降低吻合口瘺的發(fā)生。(3)手術(shù)方式的選擇也尤為重要，弓上及胸頂吻合，吻合口張力較大，且操作困難，故吻合口瘺的可能性大。我院對食管上段癌多采用頸部吻合，處理簡單且降低了瘺口的危害。我院曾報道連續(xù)104例食管胃左頸吻合無瘺發(fā)生[8]。(4)術(shù)中減少吻合部位的污染，充分的吸引及保護(hù)，防止胃液及食管分泌物外溢污染吻合口，避免因感染繼發(fā)瘺及減少吻合口狹窄及胸腔感染的發(fā)生。（5）術(shù)后通暢引流避免胸腔積液浸泡，促進(jìn)愈合。(6)術(shù)后保持胃管通暢、胃腔空虛、減小張力。(7)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對于全身狀況差，病灶侵及范圍廣的晚期病人，手術(shù)應(yīng)持慎重態(tài)度。手術(shù)前后的營養(yǎng)支持，糾正貧血，防治低蛋白血癥，組織水腫發(fā)生，促進(jìn)吻合口愈合。許多臨床學(xué)者一直致力于通過改進(jìn)吻合方法降低瘺的發(fā)生，比如Dan等[9]采用三層漏斗型食管胃吻合法已經(jīng)明顯降低了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。本組采用器械吻合后全層間斷縫合吻合口，再行套入式縫合，使吻合口被胃壁包埋，即使出現(xiàn)吻合口愈合不良，其內(nèi)容物也不易漏入胸膜腔，造成胸腔感染、膿氣胸等并發(fā)癥，從解剖學(xué)上減少了吻合口瘺的發(fā)生，經(jīng)過臨床近4年的觀察，沒有發(fā)生吻合口瘺，可以有效降低吻合口瘺的發(fā)生率。當(dāng)然，其可靠性還有待更大宗病例的進(jìn)一步觀察。