溶栓相關(guān)公眾教育為使急性缺血性腦卒中患者獲得及時(shí)救治，首先應(yīng)能夠識別腦卒中的發(fā)生。研究顯示公眾對腦卒中臨床表現(xiàn)的相關(guān)知識仍然十分匱乏。根據(jù)加利福尼亞州急性卒中登記 (California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 報(bào)告若所有患者能在發(fā)病后早期就診，則 3 h 內(nèi)溶栓治療的總體比例可由 4.3% 上升至 28.6%, 因此開展更多的以教育卒中患者更早尋求治療的宣傳活動(dòng)是必要的。有效的社區(qū)教育工具包括印刷材料、視聽節(jié)目、網(wǎng)絡(luò)在線宣傳、社區(qū)宣講、板報(bào)以及電視廣告。卒中教育不應(yīng)僅針對潛在的患者，也應(yīng)包括他們的親屬、公共服務(wù)部門比如警察以及醫(yī)護(hù)人員，使他們能夠在必要時(shí)啟動(dòng)急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。公眾教育的關(guān) 鍵是當(dāng)可疑卒中發(fā)生時(shí)應(yīng)立即撥打 120 等急救電話。推薦：應(yīng)積極開展針對大眾的科普宣傳和對醫(yī)生進(jìn)行腦卒中規(guī)范化診治的相關(guān)培訓(xùn)，加強(qiáng)全社會腦卒中應(yīng)盡早救治的意識， 減少腦卒中就醫(yī)的時(shí)間延誤，盡可能提高急性缺血性腦卒中患者的靜脈溶栓使用率。院前處理院前處理范圍包括 120 等急救電話系統(tǒng)的啟動(dòng)與派遣、急救醫(yī)療應(yīng)答、現(xiàn)場分診，安置以及轉(zhuǎn)運(yùn)。院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院，目的是避免腦卒中患者在到達(dá)醫(yī)院前不必要的時(shí)間延誤，從而盡快對適合溶栓的急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行溶栓治療。1. 院前腦卒中的識別若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：（1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；（2）一側(cè)面部麻木或口角歪 斜；（3）說話不清或理解語言困難；（4）雙眼向一側(cè)凝視；（5）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；（6）眩暈伴嘔吐；（7）既往少見的嚴(yán)重頭痛、 嘔吐；（8）意識障礙或抽搐。2. 現(xiàn)場處理及運(yùn)送現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評估和必要的急救處理，主要包括：（1）處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；（2）心臟監(jiān)護(hù)；（3）建立靜脈 通道；（4）吸氧；（5）評估有無低血糖；（6）有條件時(shí)可進(jìn)行院前卒中 評分，比如辛辛那提院前卒中評分或洛杉磯院前卒中評估。應(yīng)避免：（1）非低血糖患者輸含糖液體；（2）過度降低血壓；（3）大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：（1）癥狀開始時(shí)間，若于睡眠中 起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間；（2）近期患病史；（3）既往病史；（4）近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（應(yīng)包括能在 24 h 內(nèi)行頭顱 CT 檢查和具備溶栓條件）。急診室診斷及處理由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評估病清和做出診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。表 1 是美國指南關(guān)于急診室處理時(shí)間期望達(dá)到的目標(biāo)國內(nèi)可作為今后努力方向的參考。1. 診斷急性缺血性腦卒中的診斷可根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性起??；（2）局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性 病灶時(shí)），或持續(xù) 24 h 以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）；（4）排除非血管性病因；（5）腦 CT/MRI 排除腦出血。溶栓患者的選擇應(yīng)參考后面（靜脈溶栓部分）適應(yīng)證和禁忌證。A. 盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查a. 病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。特別注意睡眠中起病的患者，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間。其他病史包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征，血管及心臟病危險(xiǎn)因素，用藥史、藥物濫用、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。b. 一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。c. 用卒中量表評估病清嚴(yán)重程度。常用量表有: 中國 腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表 (1995)；美國國立衛(wèi)生院卒中量表 (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) , 是目前國際上最常用量表（見附表）；斯堪的那維亞卒中量表 (Scandinavian Stroke Scale, SSS)。B. 診斷和評估步驟a. 是否為腦卒中？根據(jù)起病形式、發(fā)病時(shí)間，輔助檢查等排除腦外傷、中毒、 瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。對疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：平掃頭顱 CT(盡可能在到達(dá)急診室后 30～60 min 內(nèi)完成）或 MRI；血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；全血計(jì)數(shù)；凝血酶原時(shí)間 ( PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率 (INR) 和活化部分凝血活酶時(shí)間 (APTT) ; 動(dòng)脈血?dú)夥治?。部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：毒理學(xué)篩查；血液酒精水平；妊娠試驗(yàn)；胸部 X 線檢查（若懷疑肺部疾?。?；腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)感染性疾?。?；腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）。b. 是缺血性還是出血性腦卒中？所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭顱影像學(xué) (CT /MRI) 檢查，以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中。c. 是否適合溶栓治療？發(fā)病時(shí)間是否在 3 h、4.5 h 或 6 h 內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證（見下靜脈溶栓部分）。2. 溶栓相關(guān)處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能（包括 T、P, R、BP 和意識狀態(tài)），需緊急處理的清況有顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。A. 呼吸與吸氧a. 必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度 >94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。b. 無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。B. 心電監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后 24 h 內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 24 h 或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。C. 體溫控制a. 對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。b. 對體溫 >38°C 的患者應(yīng)給予退熱措施。D. 血壓控制高血壓：準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180 mmHg、 舒張壓 <100 mmHg。約 70% 的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高 ，多數(shù)患者在腦卒中后 24 h 內(nèi)血壓自發(fā)降低。E. 血糖控制a. 高血糖：約 40% 的患者存在腦卒中后高血糖，對預(yù)后不利。血糖超過 l0 mmol/L 時(shí)給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖值可控制在 7.7～10 mmol/L。b. 低血糖：血糖低于 3.3 mmol/L 時(shí)，可給予 10%～20% 葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。靜脈溶栓溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施之一，重組組織型纖溶酶原激活劑 (rt-PA) 和尿激酶 (UK) 是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為 4.5 h 內(nèi)或 6 h 內(nèi)。 本指導(dǎo)規(guī)范主要涉及靜脈溶栓。1. 現(xiàn)有證據(jù)目前國內(nèi)外關(guān)于使用 rt-PA 和尿激酶靜脈溶栓的研究證據(jù)較多，以下僅簡單介紹，詳細(xì)內(nèi)容可參見《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》。（1）rt-PA：已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對急性缺血性腦卒中 rt-PA靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評價(jià)。研究的治療時(shí)間窗包括發(fā)病后 3 h 內(nèi)、3～4.5 h 及 6 h 內(nèi)。NINDS 試驗(yàn)提示 3 h 內(nèi) rt-PA 靜脈溶栓組 3 個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組， 兩組病死率相似， 癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對照組； ECASS III 試驗(yàn)提示發(fā)病后 3～4.5 h 靜脈使用 rt-PA 仍然有效。2012 年發(fā)表的 IST-3 試驗(yàn)提示發(fā)病 6 h 內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中可能是安全有效的，80 歲以上患者發(fā)病 3 h 內(nèi)溶栓的療效和安全性與 80 歲以下患者相似，但 80 歲以上患者發(fā)病 3～6 h 溶栓的療效欠佳。最新發(fā)表的包括 IST-3 試驗(yàn)的蕓萃分析表明， 發(fā)病 6 h 內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中是安全有效的，其中發(fā) 病 3 h 內(nèi) rt-PA 治療的患者獲益最大。（2）尿激酶：我國九五攻關(guān)課題「急性缺血性腦卒中 6 h 內(nèi)的 尿激酶靜脈溶栓治療」試驗(yàn)顯示 6 h 內(nèi)采用尿激酶溶栓相對安全、有效 。2. 推薦意見根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》提出靜脈溶栓推薦意見如下：（1）對缺血性腦卒中發(fā)病 3 h 內(nèi) (I 級推薦，A 級證據(jù)）和 3～4. 5 h ( I 級推薦，B 級證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證（見表 2、3) 嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予 rt-PA 溶栓治療。用藥期間及用藥 24 h 內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見表 5 )( 1 級推薦，A 級證據(jù)）。注：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑，表 3 同；INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；AP TT：活化部分凝血酶時(shí)間；ECT：蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間（2）如沒有條件使用 rt-PA，且發(fā)病在 6 h 內(nèi)，可參照表 4 適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。用藥期間應(yīng)如表 5 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 ( II 級推薦，B 級證據(jù)）。（3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物 ( I 級推薦，C 級 證據(jù)）。（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗疑治療者，應(yīng)推遲到溶栓 24 h 后復(fù)查頭 CT 或 MRI 后再開始 ( I 級推薦，B 級證據(jù)）。3. rt-PA 的使用方法（1）3 h 內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證禁忌證、相對禁忌證見表 2。3～4.5 h 內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對禁忌證及補(bǔ)充內(nèi)容見表 3。注：NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（2）劑量與給藥方法： rt-PA 0. 9 mg/kg(最大劑量為 90 mg) 靜脈滴注，其中 10% 在最初 1 min 內(nèi)靜脈推注，其余 90% 藥物溶于 100 ml 的生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注 1 h, 用藥期間及用藥 24 h 內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見表 5)。4. 尿激酶的使用方法（1）6 h 內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證見表 4（2）給藥方法：尿激酶 100 萬～150 萬 I U，溶于生理鹽水 100～200 ml，持續(xù)靜脈滴注 30 min，用藥期間應(yīng)如表 5 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。5. 靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理參考資料：關(guān)于怎樣更精準(zhǔn)選擇溶栓患者研究的新動(dòng)向此部分是美國共識僅供參考。根據(jù)有關(guān)靜脈溶栓后出血及其他問題的當(dāng)前研究現(xiàn)狀，美國 AHA/ASA 近期發(fā)布了靜脈溶栓專家共識性聲明現(xiàn)介紹如下，因研究證據(jù)尚不充分僅供參考， 臨床應(yīng)根據(jù)我國國情個(gè)體化處理，建議關(guān)注和使用今后中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會及其腦血管病學(xué)組的指南更新和修訂文件。以下為美國共識對靜脈溶栓的特殊問題提出的參考意見：1. 兒童卒中對兒童（新生兒、兒童、和小于 18 歲的青春期人群）卒中患者靜脈使用 rt-PA 的效果和風(fēng)險(xiǎn)尚不明確 ( Ilb 級推薦，B 級證據(jù)）。2. 輕型卒中（1）對發(fā)病 3 小時(shí)內(nèi)輕型卒中，伴有致殘性癥狀的患者，靜脈使用 rt-PA 可能獲益，故不應(yīng)排除這些患者 ( I 級推薦，A 級證 據(jù)）。（2）對發(fā)病 3 小時(shí)內(nèi)的輕型卒中，不伴致殘性癥狀的患者，靜脈使用 rt-PA 治療必須權(quán)衡收益和風(fēng)險(xiǎn)。目前尚需要更多的研究 來確定風(fēng)險(xiǎn)收益比 ( Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）。3. 妊娠和產(chǎn)后卒中（1）妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮 出血風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮靜脈使用 rt-PA(Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）。（2）產(chǎn)后早期（分娩后<14 天）的卒中患者，其靜脈使用 rt-PA 的安全性及有效性尚不明確 (Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）；推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生會診，并協(xié)助母親及胎兒的長期管理 ( I 級推薦，C 級 證據(jù)）。4. 月經(jīng)期卒中（1）月經(jīng)期卒中患者，若既往無月經(jīng)過多史，靜脈使用 rt-PA 可能獲益，同時(shí)告知患者靜脈溶栓治療期間月經(jīng)量可能增加 ( Ila 級推薦，C 級證據(jù)）。（2）對于既往有月經(jīng)過多史，但無貧血和低血壓的月經(jīng)期卒中患者，靜脈使用 rt-PA 收益大于嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn) ( Ilb 級推薦， C 級證據(jù)）。（3）若患者有近期或活動(dòng)性陰道流血，且致嚴(yán)重貧血，在靜脈使用 rt-PA 之前需聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)師會診 ( Ila 級推薦，C 級證據(jù)）。（4）對于月經(jīng)期或陰道流血的卒中患者，靜脈使用 rt-PA 后，至少應(yīng)該監(jiān)測陰道的流血程度 24 小時(shí)以上 ( I 級推薦，C 級證 據(jù)）。5. 伴急性心肌梗死或近期 (3 月內(nèi)）有心肌梗死病史的卒中（1）對于并發(fā)卒中和急性心肌梗死的患者，靜脈使用 rt-PA 溶栓后，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)，若有適應(yīng)癥，可植入支架 ( Ila 級推薦，C 級證據(jù)）。（2）對近 3 月內(nèi)發(fā)生心肌梗死的卒中患者，若既往為非 ST 段抬高心肌梗死或 ST 段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，靜脈使用 rt-PA 治療卒中是合理的 ( Ila 級推薦，C 級證據(jù)）；若既往 ST 段抬高心肌梗死累及左前壁時(shí)靜脈使用 rt-PA 治療卒中可能合理 （Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）。6. 伴心包炎的卒中（1）對伴急性心包炎的重度卒中患者，需與心血管醫(yī)師進(jìn)行磋商，靜脈使用 rt-PA 治療卒中可能合理 （Ilb 級推薦，C 級證 據(jù)）（2）對伴急性心包炎的中度卒中可能輕度殘疾的患者，靜脈 使用 rt-PA 治療卒中獲益尚不明確 ( Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）。7. 左室血栓的卒中（1）對伴左心室 / 左心房血栓的致殘性重度卒中患者，靜脈使用 rt-PA 治療卒中可能合理 ( Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）。（2）對伴左心室 / 左心房血栓的中度卒中可能輕度殘疾的患者，若，靜脈使用 rt-PA 治療卒中獲益尚不明確 ( Ilb 級推薦，C 級 證據(jù)）。8. 心內(nèi)膜炎的卒中心內(nèi)膜炎引起的卒中，靜脈使用 rt-PA 會增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦使用 ( III 級推薦，C 級證據(jù)）。9. 伴心內(nèi)占位的卒中伴心臟粘液瘤或者乳頭狀彈力纖維瘤的重度卒中患者，若可能致嚴(yán)重殘疾，靜脈使用 rt-PA 治療卒中可能是合理的 (Ilb級推 薦，C 級證據(jù)）。10. 伴顱內(nèi)微出血的卒中伴顱內(nèi)微出血的卒中患者，靜脈使用 rt-PA 不增加癥狀性 腦出血的發(fā)生率，靜脈使用 rt-PA 是合理的 ( Ila 級推薦，B 級證 據(jù)）。11. 伴未破顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和顱內(nèi)血管畸形的卒中（1）體內(nèi)存在小或者中等程度大小 (<lOmm) 的未破裂顱內(nèi) 動(dòng)脈瘤的卒中患者，靜脈使用 rt-PA 是合理的，可以推薦使用 (Ila 級推薦，C 級證據(jù)）。（2）體內(nèi)存在巨大的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的卒中患者，靜脈使 用 rt-PA 的獲益和風(fēng)險(xiǎn)尚不確定 (Ila 級推薦，C 級證據(jù)）。（3）體內(nèi)存在未破裂和未干預(yù)的顱內(nèi)血管畸形的卒中患者， 靜脈使用 rt-PA 的獲益和風(fēng)險(xiǎn)尚不確定 (Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）。（4）伴有顱內(nèi)血管畸形的卒中患者，若其存在嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損或其死亡風(fēng)險(xiǎn)超過其繼發(fā)性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮靜脈使 用 rt-PA 治療卒中 (Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）。12. 伴顱內(nèi)腫瘤或者系統(tǒng)性惡性腫瘤的卒中（1）伴軸外顱內(nèi)腫瘤的卒中患者，靜脈使用 rt-PA 治療卒中 可能獲益 ( Ila 級推薦，C 級證據(jù)）。（2）伴軸內(nèi)顱內(nèi)腫瘤的卒中患者，靜脈使用 rt-PA 可能是有 害 ( III 級推薦，C 級證據(jù)）。（3）患系統(tǒng)性惡性腫瘤的卒中患者，靜脈使用 rt-PA 治療卒 中安全性和有效性尚不確定 (Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）；若患者預(yù)期壽命大于 6 個(gè)月，且無如疑血功能異常，近期手術(shù)，系統(tǒng)性出血等禁忌證并存的清況，靜脈使用 rt-PA 可能會獲益。13. 確診或懷疑主動(dòng)脈弓夾層或頭頸部動(dòng)脈夾層的卒中（1）若確診或懷疑主動(dòng)脈弓夾層的卒中患者，不推薦靜脈使 用 rt-PA，且可能是有害的 ( III 級推薦，C 級證據(jù)）。（2）若確診或懷疑顱外頸部動(dòng)脈夾層的卒中患者，靜脈使 用 rt-PA 治療卒中是安全的，可以推薦使用 ( Ila 級推薦，C 級證 據(jù)）。（3）若確診或懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的卒中患者，靜脈使用 rt-PA 治療卒中獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚 ( Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）。14. 正在服用抗血小板藥物的卒中（1） 除非是臨床試驗(yàn)，不推薦同時(shí)使用靜脈 rt-PA 溶栓和靜 脈注射抑制糖蛋白 Ilb/ Illa 受體的抗血小板藥物 ( III 級推薦，B 級 證據(jù)）。（2）正在服用單一抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使用 rt-PA 治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以推薦使用 ( I 級 推薦，A 級證據(jù)）。（3）正在服用雙聯(lián)抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使用 rt-PA 治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以推薦使用 ( I 級 推薦，B 級證據(jù)）。

胃病與頭痛病的關(guān)聯(lián)性 臨床上遇有許多急性、慢性頭痛的患者，頭痛癥狀重、持續(xù)時(shí)間長、一般藥物作用效果不佳，癥狀反復(fù)發(fā)作、反復(fù)長期服用止痛藥。詳細(xì)詢問病史：大多患者主訴有慢性胃病史，或有急性的胃部不適感，并有許多患者有嘔心感、怕冷、尤其許多患者頭痛在晚間癥狀明顯，尤其是入睡前，頭痛部位比較廣泛、或局限于半側(cè)頭部。通常完善了許多理化檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)。 查看舌苔：多見薄白、或薄膩、舌質(zhì)多暗。脈象多弦、緊、細(xì)。左關(guān)脈小緊病情分析：人體之胃多喜溫、怕涼，許多患者喜食寒涼之物，傷及脾胃、脾胃受傷反克肝經(jīng)，肝經(jīng)受寒，因而頭痛甚，且入夜陽氣減弱，癥狀尤重。而且病久寒凝絡(luò)瘀，癥狀遷延反復(fù)。擬方：《金匱》吳茱萸湯加減，可以選川芎、僵蠶、地龍、曼荊子、白芷等，抽痛明顯可選全蝎等 。

缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防中抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用專家共識：大量臨床研究證明了抗血小板治療在缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）二級預(yù)防的療效，各國的循證指南亦強(qiáng)力推薦抗血小板治療為缺血性卒中/TIA 二級預(yù)防的主要措施，并將依據(jù)新的證據(jù)而不斷更新。但是臨床實(shí)踐與指南仍然存在很大差距。首先，指南推薦多來自大規(guī)模臨床研究證據(jù)的總結(jié)，而有時(shí)大規(guī)模臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的特點(diǎn)往往決定其無法體現(xiàn)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的差異性，使得臨床實(shí)踐與指南依從之間存在差異。其次，精讀大規(guī)模臨床研究證據(jù)，尤其是有代表意義的事后亞組分析結(jié)果，因?yàn)槠潴w現(xiàn)了個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的差異性，從而使指南的內(nèi)容更為清晰易于操作。 2002 年國際抗栓臨床試驗(yàn)協(xié)作組（ATT）對既往有缺血性卒中/TIA病史人群，平均發(fā)病29 個(gè)月進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示每治療 1000 例患者可減少（36±6）例嚴(yán)重血管性事件的發(fā)生，其中每治療 1000 患者可減少（25±5）例非致死性卒中復(fù)發(fā)，獲益遠(yuǎn)大于出血風(fēng)險(xiǎn) 。因此，對于非心源性缺血性卒中，建議使用抗血小板藥物預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，而不能用其他任何藥物替代。 已有的研究顯示，TIA/小卒中后 7d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為 8%~12% ，提示TIA或小卒中患者卒中預(yù)防應(yīng)盡早開始。急性期應(yīng)用抗血小板藥物的循證依據(jù)來源于國際卒中試驗(yàn)（IST）和中國急性卒中試驗(yàn)（CAST） 。這 2 項(xiàng)試驗(yàn)各包括約 20 000 例急性缺血性卒中患者，患者在發(fā)病后 48h內(nèi)開始服用阿司匹林 160mg/d或 300mg/d。上述 2 項(xiàng)試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果表明，每治療 1000 例可減少非致死性缺血性卒中 7 例，死亡 4 例，但增加出血 2 例，綜合分析凈獲益約 1% 。近期一項(xiàng)回顧性研究證實(shí)，盡早啟動(dòng)卒中二級預(yù)防措施，能使TIA和小卒中患者 90d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低約 80%，急性期處理包括卒中的評估、降壓治療、抗血小板治療和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等 。上述研究提供了早期使用抗血小板藥物可以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的依據(jù)。牛津社區(qū)中規(guī)劃研究對 290 例TIA患者的研究顯示，TIA后 10 年主要血管事件仍維持在高水平 。北京一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，1984-2004 年，首次或復(fù)發(fā)缺血性卒中的發(fā)病率以平均每年 8.7%的速度遞增 ，上述研究提示抗血小板藥物應(yīng)長期應(yīng)用。 建議一 ⒈ 非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA 患者（腦動(dòng)脈粥樣硬化性、腔隙性和病因不明性），為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代。⒉ 缺血性卒中/TIA 后應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治療⒊ 如果沒有禁忌證，應(yīng)該長期使用抗血小板藥物以下為各種不同抗血小板藥物的主要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)： 1.阿司匹林：在與安慰劑對照的眾多不同研究中，阿司匹林（50-325mg/d）預(yù)防血管事件的療效為 13%（6%-19%），增加劑量并不能增加療效卻會增加出血風(fēng)險(xiǎn) 。表明阿司匹林在預(yù)防卒中復(fù)發(fā)及主要血管事件上的療效上有一定的局限性，此外，還有胃腸道反應(yīng)和阿司匹林哮喘等不良反應(yīng)，因此需要尋找更有效更安全的治療藥物 。 2.緩釋雙嘧達(dá)莫與阿司匹林復(fù)方制劑：歐洲卒中預(yù)防研究-2（ESPS-2）入組 6602 例缺血性卒中/TIA患者，證實(shí)與單用阿司匹林比較，緩釋雙嘧達(dá)莫（200 mg）與阿司匹林（25 mg）復(fù)方制劑（2次/d）使卒中復(fù)發(fā)的RR降低 23%（P=0.006），出血風(fēng)險(xiǎn)無顯著性增加 。頭痛是緩釋雙嘧達(dá)莫與阿司匹林復(fù)合制劑的常見不良反應(yīng)。 3.氯吡格雷：非心源性缺血性卒中并非由同一病因所致，顱內(nèi)外腦動(dòng)脈粥樣硬化在我國缺血性卒中/TIA患者中的發(fā)生頻率很高，約 40%~50% ，而且是缺血性卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患者，在應(yīng)用阿司匹林或華法林的情況下，第 1 年缺血性卒中復(fù)發(fā)率在 12%-24%，第2年和第 3 年可高達(dá) 14% ~ 30% 13，提示對這些患者應(yīng)給予更有效的抗血小板藥物。 氯吡格雷與阿司匹林預(yù)防缺血性事件比較（CAPRIE）研究入選了有心肌梗死（MI）、缺血性卒中（1 周至 6 個(gè)月內(nèi)有缺血性卒中事件者 6431 例，占總數(shù) 33.5%）或周圍血管病的患者 19 185 例，比較氯吡格雷（75 mg/d）與阿司匹林（325mg/d）的二級預(yù)防效果，發(fā)現(xiàn)氯吡格雷療效略優(yōu)于阿司匹林，氯吡格雷比阿司匹林進(jìn)一步下降缺血性事件RR 8.7%（P=0.043），其整體安全性至少與中等劑量阿司匹林相當(dāng) 。對之事后亞組分析顯示，在4496 例有MT或缺血性卒中的嚴(yán)重缺血時(shí)間患者（占全部患者的 23.4%）中，與阿司匹林相比，氯吡格雷治療 3 年使MI、卒中或血管性死亡的RR降低 14.9%，絕對危險(xiǎn)（AR）下降 3.4%（P=0.045），提示氯吡格雷對高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的癥狀性動(dòng)脈粥樣患者有明顯的優(yōu)勢 。此外，在糖尿病患者中，氯吡格雷比阿司匹林進(jìn)一步下降MI、卒中事件和血管性死亡（RR11.9% ，P=0.042）,也顯示出優(yōu)勢 。而新近完成的入組缺血性卒中/TIA患者 20332例的卒中二級預(yù)防有效性試，該研究并沒有達(dá)到預(yù)設(shè)的非劣性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，緩釋雙嘧達(dá)莫與阿司匹林復(fù)方制劑與氯吡格雷預(yù)防卒中及血管性事件療效相當(dāng) 。緩釋雙嘧達(dá)莫與阿司匹林復(fù)方制劑的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于氯吡格雷（風(fēng)險(xiǎn)比為 1.42）；頭痛是其常見的不良事件，從而降低患者的依從性 ，氯吡格雷的副作用有胃腸道反應(yīng)，但較阿司匹林稍低，噻氯匹定是與氯吡格雷相似的另一噻吩吡啶衍生物，也能降低嚴(yán)重血管事件的復(fù)發(fā)率，且優(yōu)于阿司匹林，但會增加皮疹和腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)，特別是顯著增加粒細(xì)胞減少癥的風(fēng)險(xiǎn) 。 4. 氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用：高?；颊咝陆毖宰渲谢騎IA后聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷與單用氯吡格雷比較（MATCH）研究入組了 7599 例近期有缺血性卒中或TIA患者，入選的病人至少有一項(xiàng)下列危險(xiǎn)因素：缺血性卒中史、MI、心絞痛、確診的外周動(dòng)脈疾病或糖尿病，結(jié)果顯示與單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷相比，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷并不能進(jìn)一步降低缺血性卒中、MI、血管性死亡或再住院的風(fēng)險(xiǎn)，卻增加了危及生命或嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn) 。 氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用比較單用阿司匹林預(yù)防動(dòng)脈血栓事件（CHARISMA）研究入組了15609 例有癥狀性血管病（冠心病、缺血性卒中或外周動(dòng)脈疾?。┗驘o癥狀的高?；颊?，結(jié)果顯示與單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林相比，聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷并不能進(jìn)一步降低MI、卒中或血管原因死亡的風(fēng)險(xiǎn)。對之進(jìn)行亞組分析，顯示在無癥狀的高危患者中，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷的效果不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林；但在 12 153 例有MI、缺血性卒中或外周動(dòng)脈疾病的患者（占總體 78%，其中 37%是缺血性卒中或TIA）中，聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷可使MI、缺血性卒中或血管性死亡的RR下降 12%（P = 0.04），中等程度出血有顯著性增加，但嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)未增加 。上述兩項(xiàng)結(jié)果告訴我們:CHARISMA研究說明對高危缺血性卒中患者在阿司匹林的基礎(chǔ)上加氯吡格雷能增加療效；而MATCH研究結(jié)果則顯示,對高危缺血性卒中患者在氯吡格雷的基礎(chǔ)上加阿司匹林并不能再增加療效。而CAPRIE研究已經(jīng)證實(shí)對于高?；颊呗冗粮窭椎寞熜?yōu)于阿司匹林，從總體獲益角度我們只能得出一個(gè)結(jié)論，那就是對高?；颊邞?yīng)該用氯吡格雷，無需長期雙重抗血小板治療。 斑塊易損或動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞是導(dǎo)致腦動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的重要發(fā)病機(jī)制，此類患者的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)高。臨床研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患者腦血流中微栓子信號的存在是缺血性卒中復(fù)發(fā)，尤其是早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 ，有效和盡快穩(wěn)定斑塊降低栓子的發(fā)生則有利于預(yù)防缺血性卒中復(fù)發(fā)。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林降低癥狀性頸動(dòng)脈狹窄栓子研究（CARESS）用阿司匹林（75mg）與氯吡格雷（首劑量 300 mg，此后 75 mg/d）聯(lián)合治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄且有微栓子信號的 107例患者，與單用阿司匹林組相比，聯(lián)合治療組患者出現(xiàn)微栓子信號的RR在24h時(shí)降低25.2%（P=0.078），第7天時(shí)降低37.3% ( P = 0.011) ，每小時(shí)微栓子頻率風(fēng)險(xiǎn)在 24 h時(shí)降低 62.17% ( P < 0.001 ) , 第 7 天時(shí)降低 61.2% ( P =0.001)，短期隨訪缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)有降低的趨勢，且未增加出血風(fēng)險(xiǎn) 。 氯吡格雷預(yù)防非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈（冠脈）綜合征復(fù)發(fā)事件（CURE）聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與阿司匹林比較單用阿司匹林的療效，結(jié)果顯示治療3-12個(gè)月，可使MI、非致死性卒中和血管性死亡的RR降低20.1% 。隨機(jī)對照證實(shí)，與單用阿司匹林比較，聯(lián)合阿司匹林與氯吡格雷治療可明顯降低冠脈支架置入后的MI和死亡事件(OR 0.23, 95% CI 0.11-0.49, P=0.0001) 。 5.西洛他唑：日本一項(xiàng)與安慰劑對照進(jìn)行西洛他唑預(yù)防缺血性卒中復(fù)發(fā)研究，對1067例患者的意向（ITT）分析顯示RR顯著減低（OR 42.3，95%，CI：10.3-62.9，p=0.0127），且未發(fā)現(xiàn)西洛他唑明顯的臨床不良藥物反應(yīng) 。我國近期的一項(xiàng)720例隨機(jī)雙盲對照研究證實(shí)西洛他唑預(yù)防缺血性卒中的作用與阿司匹林相同，但出血風(fēng)險(xiǎn)顯著減少 。但上述兩項(xiàng)研究的樣本量均偏小，需更大樣本量的進(jìn)一步研究。 6.其他：口服抗凝藥物[國際標(biāo)準(zhǔn)化比率 (INR) 2.0–3.0]能夠降低非瓣膜性心房纖顫(無論永久性、慢性或陣發(fā)性)和大多數(shù)其他類型心源性栓塞患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) ，但有禁忌證者可考慮給予相對低劑量的抗血小板藥物。 建議二 ⒈ 氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50~325 mg/d），緩釋雙嘧達(dá)莫（200 mg）與阿司匹林（25 mg）復(fù)方制劑（2 次/d）均可作為首選的抗血小板藥物⒉ 依據(jù)各種抗血小板治療藥物的獲益、相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用進(jìn)行個(gè)體化治療⒊ 動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA 以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯吡格雷（75mg/d ⒋ 伴有不穩(wěn)定性心絞痛、無 Q波 MI或冠脈支架置入術(shù)者，可給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用(氯吡格雷 300mg 首劑量，此后 75mg/d)+阿司匹林(75~150mg/d)，治療應(yīng)持續(xù) 9~12 個(gè)月⒌ 近期腦動(dòng)脈支架置入術(shù)者，首次給予氯吡格雷 300mg，此后氯吡格雷（75mg/d）聯(lián)合阿司匹林(75~150mg/d)治療，治療 30d，改為單用氯吡格雷（75mg/d）9~12 個(gè)月，重新評估風(fēng)險(xiǎn)后再決定下一步抗血小板藥物的選擇(Ⅱa，C)。⒍ 不適于抗凝的心源性腦栓塞患者，應(yīng)給予抗血小板治療 。