摘要 目的：提高對蝶竇囊腫的認識，以利于其診斷和治療。方法：回顧性分析蝶竇囊腫47例，總結其發(fā)病趨勢、臨床表現(xiàn)、影像學特征及治療效果。結果：蝶竇囊腫最主要的臨床癥狀為頭痛，約占64％；其次為眼部癥狀，再次為鼻部癥狀。蝶竇囊腫最易累及視神經(jīng)，影響患者視力，早期手術有利于視力的恢復。顯微鏡下蝶竇囊腫摘除術有損傷小，出血少，痛苦輕，手術時間短，安全，術后恢復快等優(yōu)點。結論：CT、MRI和顯微鏡的應用，提高了對蝶竇囊腫的診斷水平。顯微鏡下蝶竇囊腫摘除術是治療蝶竇囊腫的優(yōu)選術式，蝶竇囊腫致視力下降者，應盡早施行視神經(jīng)減壓術。 蝶竇囊腫發(fā)病率較低，國外文獻報道蝶竇囊腫占鼻竇囊腫的1%，占蝶竇病變的15%～29%。由于蝶竇位于顱底，部位較隱蔽，解剖關系復雜，其早期病變局限于蝶竇內(nèi)，常無癥狀或癥狀不典型，因此臨床上蝶竇囊腫最易被忽視和漏診。本文分析了47例蝶竇囊腫，總結其發(fā)病趨勢、臨床表現(xiàn)、影像學特點及治療效果，以提高對本病的認識。 1 臨床資料 收集了蝶竇囊腫47例，男22例，女25例，男女比例為1∶1.14。年齡18～67歲，平均44.7歲。左側囊腫28例，右側囊腫19例。所有病例診斷根據(jù)其臨床癥狀、體征、鼻內(nèi)窺鏡檢查及CT或MRI檢查，并經(jīng)術后病理證實。27例行鏡下蝶竇囊腫摘除術，3例經(jīng)鼻內(nèi)徑路蝶竇囊腫摘除術，15例行鼻側切開蝶竇囊腫摘除術，2例放棄手術。所有病例均隨訪6個月以上。 2 結果 蝶竇囊腫臨床表現(xiàn)見表1，其中9例以頭痛為其唯一臨床表現(xiàn)，部分患者因頭痛首診于神經(jīng)科或以視力下降首診于眼科，僅15%的病例出現(xiàn)鼻部癥狀。 所有病例均行鼻腔常規(guī)檢查。47例蝶竇囊腫中，5例發(fā)現(xiàn)中鼻道后端、嗅溝或鼻咽部有膿涕，未見明顯新生物。32例術前行鼻內(nèi)窺鏡檢查，發(fā)現(xiàn)蝶竇前壁膨隆7例，蝶篩隱窩充血水腫13例，嗅溝或鼻咽部積膿8例。術中均證實為膿囊腫或粘液囊腫，并經(jīng)病理證實。 蝶竇囊腫往往表現(xiàn)為在蝶竇內(nèi)均勻低密度軟組織，無增強，膨脹性改變者可伴有骨質吸收變薄，可侵及篩竇、眶內(nèi)，表現(xiàn)為眼球突出，甚至可累及斜坡和鞍底。表1 蝶竇囊腫術前、術后臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)頭痛視力改變腦神經(jīng)麻痹眼球突出鼻出血鼻阻塞鼻涕 術前例數(shù)30271214342發(fā)病率/%64572630694 術后例數(shù)0830000緩解率/%1007075100100100100 47例蝶竇囊腫中，27例行顯微鏡下囊腫摘除術，出血30～100 ml不等，隨訪發(fā)現(xiàn)有4例囊腫復發(fā)。3例經(jīng)鼻內(nèi)徑路囊腫摘除術，15例行鼻外徑路囊腫摘除術，術中出血約200～500 ml，術后各有1例囊腫復發(fā)。復發(fā)病例經(jīng)再次手術時發(fā)現(xiàn)蝶竇造口封閉，經(jīng)擴大造口后不再復發(fā)。所有手術病例術后癥狀明顯好轉見表1，其中9例失明患者有7例術后視力有明顯提高，其病程在1個月以內(nèi)。2例術后視力無提高，其病程在1個月以上。沒有出現(xiàn)腦脊液漏、視力下降、大出血等并發(fā)癥。 3 討論 頭痛為蝶竇囊腫最常見的臨床表現(xiàn)，本文47例中，64%出現(xiàn)頭痛，9例以頭痛為其唯一臨床表現(xiàn)，部分病例因頭痛首診于神經(jīng)科，經(jīng)影像學檢查發(fā)現(xiàn)蝶竇囊腫轉我科治療，因此對頭痛患者要警惕蝶竇囊腫可能。Bauer等曾報道1例蝶竇囊腫因頭痛而誤診為三叉神經(jīng)痛，長期治療無效后行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)蝶竇囊腫，手術后癥狀消失。因此，臨床上頭痛患者藥物治療無效，有必要行鼻竇CT檢查。Lawson等和Gilain等發(fā)現(xiàn)孤立性蝶竇病變最常見癥狀為頭痛，分別為89%和66%，其中良惡性腫瘤的頭痛分別為90%和71%。他們也認為頭痛位于雙側顳部、前額、球后，頭痛部位無特異性。 由于在蝶竇側壁有動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、視神經(jīng)，蝶竇同眶尖關系密切，蝶竇囊腫?？衫奂?，出現(xiàn)相應的眼部癥狀，同時蝶竇囊腫易向篩竇、眶內(nèi)發(fā)展，因此易出現(xiàn)眼部癥狀。視神經(jīng)受累導致視力改變，表現(xiàn)為視力下降甚至失明；而動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)受累，可致眼球運動障礙，表現(xiàn)為上瞼下垂，眼球活動受限，甚至固定等。本文57%的患者出現(xiàn)視力下降，26%的患者有復視，上瞼下垂及眼球運動障礙。因此蝶竇囊腫患者視神經(jīng)較其它腦神經(jīng)易受累，其中有不少患者以視力下降首診于眼科，治療無效后經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)蝶竇囊腫。國外文獻也報道蝶竇病變視神經(jīng)最易受累，約為24%～50%，可能由于視神經(jīng)同蝶竇關系密切，視神經(jīng)?？赏蝗敫]腔，骨管薄甚至裂開、缺如。視力下降可能由于視神經(jīng)炎癥或受壓迫水腫所致。27例視力下降患者經(jīng)手術后19例有不同程度的視力提高，其中9例失明患者有7例術后視力好轉，其病程在1個月以內(nèi)。2例失明患者術后視力無提高，其病程在1個月以上，可能由于視神經(jīng)長期受壓產(chǎn)生不可逆性變所致。在臨床上一旦蝶竇病變導致失明，應立即行視神經(jīng)減壓術，以避免因視神經(jīng)長期受壓產(chǎn)生不可逆性變。另一易受累的腦神經(jīng)為外展神經(jīng)，外展神經(jīng)麻痹所致復視已成為蝶竇囊腫的早期癥狀。 蝶竇囊腫較少累及鼻腔，因此鼻部癥狀較少。Lawson等認為孤立性蝶竇病變患者鼻出血為4％。 蝶竇囊腫臨床表現(xiàn)為非特異性，體檢又不易發(fā)現(xiàn)。臨床主要依賴影像學檢查，以判斷病變部位、病變性質和范圍。特別是近年來CT及MRI的應用，能更直觀地觀察蝶竇解剖結構、蝶竇病變及周圍骨質破壞,及病變向顱內(nèi)、眶內(nèi)侵犯情況。 同常規(guī)檢查相比，顯微鏡由于視野好，能更清晰地觀察蝶篩隱窩、嗅溝、蝶竇前壁及其開口，獲得更多的信息，以提示病變。同傳統(tǒng)蝶竇手術相比，顯微鏡下蝶竇囊腫摘除術有損傷小、出血少、痛苦輕、安全、手術時間短、術后恢復快等優(yōu)點。本文還提示術中蝶竇造口開放應足夠大，以免術后復發(fā)。

目前鞍區(qū)腫瘤術后復發(fā)的診斷標準尚不統(tǒng)一,有專家認為只要術后(影像學)發(fā)現(xiàn)腫瘤再次增大,即可診斷為復發(fā);有人認為術后已經(jīng)消失的癥狀體征再次出現(xiàn)才可診斷為復發(fā);也有作者認為術后殘留腫瘤組織繼續(xù)生長屬于“殘余腫瘤再燃”,不應該診斷為復發(fā),只有原有腫瘤切除干凈,重新發(fā)生新的腫瘤才能診斷為復發(fā)。垂體腺瘤的復發(fā)與以下因素有關:①手術切除不徹底,腫瘤組織殘留;②腫瘤侵蝕性生長,累及硬膜、海綿竇或骨組織;③多發(fā)性垂體微腺瘤;④垂體細胞增生(結節(jié)性和彌漫性增生)。 切除不徹底是主要復發(fā)的因素(75.0%),尤其是經(jīng)蝶手術腫瘤的復發(fā)率較高(66.6%)。應嚴格控制經(jīng)蝶手術的適應證,注意手術的細節(jié)是解決復發(fā)的關鍵因素。如果腫瘤超過鞍隔過多,不應期望腫瘤塌陷而全切,應改為其他入路如翼點入路等。經(jīng)蝶入路顯微手術應注意層層切除,避免因為腫瘤的塌陷而漏切環(huán)形外周腫瘤。部分腫瘤累及海綿竇,建議選擇擴大經(jīng)蝶入路顯微手術,該術式可以切除大部分海綿竇侵襲性垂體瘤。但對術者經(jīng)驗、操作及解剖知識要求很高。二次經(jīng)鼻蝶入路,由于入路途經(jīng)的組織結構已經(jīng)喪失了正常的解剖關系,術中難以分離,定位困難。如定位準確,則腫瘤的全切除率比較高。定位錯誤會導致各類并發(fā)癥。

頸椎病可發(fā)生于任何年齡，以中老年人居多，但隨著現(xiàn)代科技電腦辦公的進步，頸部長時間置于一個姿勢，導致頸椎生理弧度喪失，椎管容積縮小，脊髓血管、神經(jīng)受累，促使頸椎病發(fā)生，并且發(fā)病年齡逐漸年輕化，成為一種常見的職業(yè)病。 主要病因頸椎病好發(fā)部位為C4 ～ C5、C5 ～ C6、C6 ～ C7，以C5 ～ C6居多，頭顱是一底邊朝上的倒三角形，而C5 ～ C6正是三角形的頂點，最早受損。文秘、科研、會計、計算機操作者、醫(yī)務工作者，長時間低頭工作或處于某種特定的體位，頸部肌肉過度疲勞、關節(jié)過度反張，處于僵直狀態(tài)，使頸椎間隙內(nèi)椎間盤變性及椎管內(nèi)容積改變，鉤椎關節(jié)增生，發(fā)生了脊髓型、神經(jīng)根型、椎動脈型、混合型、頸型頸椎病。臨床表現(xiàn)頸椎病的臨床表現(xiàn)，以其分型不同而異，主要表現(xiàn)為: 頭痛、頭暈、頸部僵硬疼痛并向肩背部及上肢放射及活動不靈活，手掌或手臂麻木、疼痛、握力減退，嚴重時四肢無力、步態(tài)異常、感覺異常、視力障礙、聽覺障礙。 頸椎病性眩暈是指椎動脈型、混合型,因頸椎病所致椎動脈血循環(huán)障礙, 并由此引起延髓和前庭系統(tǒng)缺血而發(fā)生的眩暈, 也稱頸性眩暈。多曾分別誤診為前庭神經(jīng)炎或美尼爾病。頸椎病性眩暈并非罕見, 其臨床特征如下: 多見于中年以上, 以50~ 60歲者; 頸椎拍片有頸椎病變(曲度變直、骨質增生、椎間隙變窄、韌帶鈣化), 且以第四、五、六頸椎改變?yōu)槎嘁? 眩暈具有旋轉、搖晃感等真性眩暈的特點, 且于頸部活動時誘發(fā), 但持續(xù)時間短暫( 多為數(shù)分鐘); 常伴有頸椎或肩臂部麻痛 以及惡心、嘔吐、面色蒼白等植物神經(jīng)癥狀 ; 部分病例伴有耳鳴、眼球震顫、一過性面部感覺障礙和霍納征。頸椎病性眩暈可反復發(fā)作, 除眩暈外, 少有腦干、小腦受累的體征, 需與下列疾病鑒別: 前庭神經(jīng)炎: 該病多有近期上呼吸道感染史, 不伴有耳鳴, 病程10天至2周左右, 不復發(fā)。美尼爾病: 多起病于青、中年, 女性多見, 均有耳鳴, 反復發(fā)作, 有聽力減損。\u0001 延髓背外側梗塞:有交叉性感覺障礙、共濟失調、霍納征. 預防與保健方法首先端正姿勢除退行性疾變外頸椎病的主要誘因是端坐姿勢不正確，要注意調節(jié)頸部的姿勢。在站立和行走時，保持頸椎的前凸生理曲線，上身正直，頭略后仰。伏案工作時間＞ 1h應站起來休息幾分鐘，可將頭向后仰，并做頸肩部肌肉的鍛煉，動作應輕柔、緩慢，改善頸椎缺血狀態(tài)，使頸部肌肉得到適度的松弛以增加頸椎平衡穩(wěn)定性和順應性。二注意保暖頸椎病常與風寒、潮濕等季節(jié)氣候變化有關。寒冷刺激會使肌肉血管收縮痙攣，血流速度減慢，降低組織的代謝和循環(huán)，導致頸部肌肉及頸椎小關節(jié)功能改變而誘發(fā)或加重頸椎病。在秋冬季節(jié)外出應戴圍巾或穿高領衣服; 夜間睡眠時應防止頸肩部受涼; 夏季空調和電扇不要對著頸部直吹。三改善睡眠枕頭的高低、軟硬對頸椎也有直接影響，用高枕頭、軟床或靠在床頭看書、看電視會破壞頸椎的正常生理曲度，增加頸部組織的張力，牽拉頸椎致使頸部長期壓迫受損。睡眠時最好采用側位或仰臥位，以保持頸、胸、腰椎自然曲度，髖膝部略屈為佳。枕頭以軟硬適中，要有彈性，高度一般為10 ～ 15cm，呈“元寶狀”，即一個拳頭高，即自頸背測量的距離減去頸寬的距離再除以2 為枕頭的高度，使枕后隆突略離床面以感覺舒適為度。四是避免損傷頸部受傷感染也會誘發(fā)頸椎病，及早治療頸、肩、背軟組織損傷，防止其發(fā)展為頸椎病。劇烈運動或體育比賽時應避免頸椎損傷; 頸椎病急性期，減少頸部活動，特別是快速的轉頭，以免加劇損傷的程度。如頸部向右轉時頭暈明顯，說明左側椎動脈狹窄，向右轉壓迫了代償?shù)挠覀茸祫用}，減少了頸部的血液供應。五 補充營養(yǎng)頸椎病是椎體骨質增生、退化和疏松引起的，飲食上應以富含鈣、蛋白質、維生素B 族、維生素C 和維生素E的飲食為主。以牛奶、魚、黃豆、黑豆等含量為多。對癥進食，有利于頸椎病的康復。老年人要多曬太陽，以利維生素D 的合成，促進鈣的吸收。六“米”字保健法端坐于椅上，背貼椅背，以頭為“筆”按筆劃書寫“米”字，每日數(shù)次，以不疲勞為止，每次5 ～ 10min，使頭頸部肌肉得到放松，關節(jié)突關節(jié)，鉤椎關節(jié)得以運動而不粘連。七是運動按摩的方法，首先活動脖頸，拍打頸部。不管坐著或是站著，只要有空閑就閉上眼睛，左右轉動頸部50 次，前俯后仰50 次，動作要輕柔。做完后，可用手掌從頸肩盡量往后甩拍打頸項，雙手交替拍打各50 次。其次捏拿頸椎，揉摩后腦。先把右手拇指和食指岔開，用力從枕骨往下捏拿至頸椎，從上到下來回一捏一松1 分鐘，再換左手。左右手各捏3次。揉摩后腦，用兩手拇指腹分別按壓在枕骨下發(fā)際陷中風池穴上，余四指并攏摟抱頭兩側，兩拇指同時用力先外揉摩旋轉20 次，再向內(nèi)揉摩旋轉20 次。再次捏拿肩井(肩膀高骨內(nèi)側) ，拍打肩背。先用右手拇指、食指岔開捏拿左肩井兩分鐘，再用左手捏拿右肩井兩分鐘。如此兩手輪換各兩次；然后用右手掌拍打左肩背，再換左手掌拍打右肩背。兩手交替拍打。最后摩擦頸項。解開衣袖，兩手掌分按脖子兩側，一手在枕骨下，一手在頸椎。兩手同時用力向對側按摩2 分鐘，可疏通經(jīng)絡、活血化淤，促進頸項血液循環(huán)。以上方法，只要持之以恒，每天晚睡前、早醒后各按摩一遍，休閑看電視時亦可多按摩幾遍。 對于癥狀明顯而出現(xiàn)病理神經(jīng)反射者，要及時到正規(guī)醫(yī)院治療，做影像學檢查，及時治療，剔除脊髓、神經(jīng)、血管受壓的直接因素，有效地緩解頸椎管的容積?？傊?，頸椎病是一種常見病、多發(fā)病，尤其是長期伏案工作者，嚴重影響人們的正常生活、工作。其退行性病變是一個長期而緩慢的過程，主要以預防和非手術治療為主。平時注意正確的體位和勞逸結合也可起到預防作用，針對各種發(fā)病誘因采取措施，有效地降低發(fā)病率和防止復發(fā)。