肺部真菌感染臨床上并不少見，隨著免疫功能低下患者人數(shù)的增加，真菌感染的發(fā)病率也在不斷增長。但是臨床上肺部真菌感染的診斷和治療往往比細(xì)菌感染會更加復(fù)雜，療程更長。因此需要提高對肺部真菌感染的認(rèn)識，及早進(jìn)行預(yù)防。 什么是肺部真菌感染？肺真菌病，指由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支氣管的真菌性炎癥或相關(guān)病變，廣義地講包括胸膜甚至縱膈。肺部是內(nèi)臟真菌感染的首發(fā)部位，多發(fā)生于基礎(chǔ)免疫狀態(tài)較差的患者中，嚴(yán)重者治療難度高、病死率高。 肺真菌感染分為原發(fā)性感染和繼發(fā)性感染兩種。原發(fā)性感染以外源性為主，如積肥污染人們生活或生產(chǎn)環(huán)境，其中帶有真菌孢子侵入呼吸道而發(fā)??；繼發(fā)性真菌感染則是由于肺周圍器官感染的真菌直接蔓延而來，或?yàn)檫h(yuǎn)處器官感染的真菌經(jīng)血行或淋巴播散至肺部。多在糖尿病、血液病、惡性腫瘤、或其他慢性消耗性疾病基礎(chǔ)上發(fā)病，或因長期應(yīng)用抗菌藥物、激素、免疫抑制劑，使體內(nèi)菌群失調(diào)、免疫反應(yīng)低下而誘發(fā)。 近年來，隨著人口老齡化的加劇、慢性呼吸系統(tǒng)疾病患病人數(shù)增加、腫瘤及器官移植患者的顯著增多，各種廣譜、強(qiáng)效抗菌藥物及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，真菌感染的發(fā)病率逐年上升，已成為嚴(yán)重影響人們身體健康的公眾問題。然而關(guān)注肺部真菌感染的人卻比較少。 肺部真菌感染的治療(一)提高機(jī)體免疫功能，如糾正低蛋白血癥、改善營養(yǎng)狀態(tài)、糾正貧血和粒細(xì)胞減少等。 (二)由于真菌細(xì)胞和人類細(xì)胞相似，因此抗真菌藥物不良反應(yīng)較多。常用的抗真菌藥物有以下幾種。多烯類（兩性霉素B）、三唑類(如氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑)、棘白菌素類、嘧啶類（氟胞嘧啶）。 過去十年中，有大量新型抗真菌藥物問世。當(dāng)選擇抗真菌藥物時，我們首先要確定患者的臨床表現(xiàn)和感染的真菌是哪一種，同時通過真菌感染的嚴(yán)重程度、患者感染的特點(diǎn)及不同藥物之間的優(yōu)缺點(diǎn)來制定個體化的治療方案。 (三)在我國，常見的肺部真菌病病原體主要包括念珠菌、曲霉菌、隱球菌。少見的有毛霉菌、組織胞漿菌和球孢子菌。 (四如何進(jìn)行早期甄別：對于那些免疫功能低下、經(jīng)積極抗生素治療癥狀和影像學(xué)無好轉(zhuǎn)的患者，應(yīng)高度警惕真菌感染，盡早進(jìn)行病原學(xué)檢查。 肺部真菌感染的臨床特點(diǎn)肺部真菌感染可發(fā)生在免疫功能正常和免疫功能缺陷個體中。臨床醫(yī)生需關(guān)注那些可能提示為真菌感染的影像學(xué)表現(xiàn)，如：持續(xù)性肺部浸潤，伴或不伴縱隔淋巴結(jié)腫大。部分患者也可表現(xiàn)為肺部和脾臟彌漫性鈣化肉芽腫，特別是那些組織胞漿菌病患者。這些浸潤病灶對常規(guī)抗生素治療無效。 癥狀：肺部真菌感染最常見癥狀無明顯特異性，可有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、血痰或咯血等。 相關(guān)檢查：胸部CT是診斷肺部真菌病的重要手段。 病原學(xué)檢查：病原學(xué)檢查是肺真菌感染診斷的最重要依據(jù)。 如何預(yù)防肺部真菌感染（一）居家人群 1. 保持皮膚干燥和清潔 2. 避免濫用抗生素和糖皮質(zhì)激素 3. 避免共用發(fā)刷，梳子和毛巾，因?yàn)樗鼈兛赡芎信c皮膚真菌菌落片段 4. 為避免腳氣，應(yīng)該使用備用鞋，每2、3天換洗 5. 在真菌孢子較多環(huán)境中工作時戴口罩 6. 糖尿病患者應(yīng)控制血糖水平 7. 防止雞糞、鳥糞和鴿糞污染空氣 8. 在家吸氧或者霧化的朋友應(yīng)注意吸氧管或霧化器清潔和消毒 9. 提高免疫力：人體有良好的對抗真菌的機(jī)制，所以提高和保持免疫力是根本。注意充分休息，規(guī)律作息，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。 （二）住院患者： 加強(qiáng)醫(yī)院管理、控制廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素的使用、重癥監(jiān)護(hù)病房的空氣凈化、呼吸治療裝置的消毒、化療患者的層流病房等。

病例分析：患者男，閩侯人，45歲，飼養(yǎng)鴿子20余年，為當(dāng)?shù)仞B(yǎng)鳥達(dá)人，患有糖尿病。前段時間高燒不退，最高達(dá)40℃，且出現(xiàn)畏冷、乏力，咳嗽、咳少量白痰等癥狀。當(dāng)?shù)卦\所予以輸液治療，仍無法退燒。最后轉(zhuǎn)入第九〇〇醫(yī)院呼吸與危重癥科治療。 住院期間，患者血糖較高，達(dá)到17.3mmol/l。雙肺呼吸音粗，可聞及彌漫性濕性啰音。用厄他培南、奧司他韋等藥物治療起初體溫將至正常，初始以為是流感所致，5天后病情突然惡化，還出現(xiàn)了呼吸衰竭等癥狀，情況危急。 診治過程：仔細(xì)研究患者的職業(yè)和工作環(huán)境，我們發(fā)現(xiàn)患者長期與禽類相處，且長時間處于不通風(fēng)的空調(diào)房內(nèi)工作。根據(jù)這個背景，我猜測患者是動物疫源性疾病。 病人病情危重，病原學(xué)診斷刻不容緩，在和病人家屬溝通后，立即為病人進(jìn)行床邊氣管鏡肺泡灌洗送NGS（一種基因測序技術(shù)）病原學(xué)檢測，同時換用藥物治療，最終病人呼吸困難的情況緩解。而送檢的結(jié)果也證實(shí)，病人感染的是鸚鵡熱衣原體。 如圖所示：從上到下3張圖分別為發(fā)病時、治療1周后、治療1月后。隨著治療的進(jìn)行，病人胸部的磨玻璃樣病變逐漸減少。 鸚鵡熱性肺炎需與普通肺炎區(qū)別，病人胸片常出現(xiàn)磨玻璃樣病變鸚鵡熱衣原體肺炎是動物疫源性疾病，可通過吸入鸚鵡、鴿子等鳥類排泄物粉塵致病，也可在人際間傳播。鸚鵡熱衣原體經(jīng)吸入肺內(nèi)后，先入血液增殖，再由血播散至全身器官，可累及肺、肝脾、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。病人可能長期無癥狀，或以肺部受累為主要表現(xiàn)，常表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。最具特征的是，病人的胸片異常，常表現(xiàn)為實(shí)變影、結(jié)節(jié)影及磨玻璃影。 除特殊抗藥菌株外，鸚鵡熱衣原體對四環(huán)素、大環(huán)類酯、喹諾酮等都有效。 養(yǎng)鳥者日常需清掃鳥籠、投喂飼料，容易感染，再加上患者本身血糖較高，免疫力下降，才導(dǎo)致被擊倒。除了鸚鵡、鴿子等鳥類易感染鸚鵡熱衣原體，還有家禽如雞鴨、狗等動物會成為鸚鵡熱衣原體的宿主。 前段時間，一位81歲的老太太因?yàn)榉磸?fù)高熱10天，伴咳嗽、咳痰、全身乏力、肌肉酸痛入院。查胸部CT提示左下肺實(shí)變影，氣管鏡肺泡灌洗液NGS提示也是鸚鵡熱衣原體，改用抗生素種類后，體溫下降。仔細(xì)一問，老太太家中養(yǎng)了一只寵物狗，比老太太較早出現(xiàn)了感冒、咳嗽的癥狀。寵物醫(yī)院給狗狗做的胸片顯示，狗狗的胸部也出現(xiàn)了肺實(shí)變影。 如圖所示：ABCD是病人胸部CT不同的層面，E是狗的胸片顯示 鸚鵡熱衣原體目前各家醫(yī)院常規(guī)檢測方法無法檢測出來，目前主要還是依靠NGS檢測，福州各大醫(yī)院可送第三方檢測公司進(jìn)行檢測。但有的醫(yī)生對這種病原體認(rèn)識不深，以為是普通肺炎，缺少送檢的意識，再加上檢測費(fèi)一般需要3500-4000元，送檢的數(shù)量并不多，醫(yī)生一般依靠經(jīng)驗(yàn)診斷。 所以，大多數(shù)這類病例可能存在誤診或漏診。以往可能也存在鸚鵡熱衣原體感染的病例，但醫(yī)生常常按照普通肺炎用喹諾酮類藥物也可治愈，但對重癥患者，還是建議盡早行肺穿刺或氣管鏡做NGS檢測明確診斷，四環(huán)素類藥物為首選。她提醒，高危人群一定要做好衛(wèi)生與防護(hù)工作，定期清掃、消毒籠舍及用具，寵鳥和室內(nèi)飼養(yǎng)的禽類可長期于飼料和飲水中添加四環(huán)素類抗生素進(jìn)行預(yù)防。

慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q“慢阻肺”），目前已是世界第三大致死的疾病。慢阻肺是一組臨床綜合癥，它的主要表現(xiàn)是反復(fù)咳嗽、咳痰以及氣短。慢阻肺具有進(jìn)行性、不可逆的特征，早期會影響肺功能，后期可能影響到心功能，導(dǎo)致肺心病的產(chǎn)生，出現(xiàn)呼吸衰竭的癥狀，最后可能累及全身各系統(tǒng)。所以定期檢查是十分重要的。 慢阻肺確診需檢查慢阻肺是一種可以預(yù)防和治療的疾病，主要以持續(xù)氣流受限為特征，與氣道、肺組織對有害氣體和有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。慢阻肺最主要的癥狀表現(xiàn)是慢性和進(jìn)行性加重的呼吸困難、咳嗽、咳痰。當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)自身有了以上癥狀，是否就確定患上慢阻肺了呢？我們該如何準(zhǔn)確判斷自身是否患上慢阻肺？這就需要到醫(yī)院進(jìn)行檢查。 慢阻肺應(yīng)做的檢查項(xiàng)目有哪些？最重要的檢查項(xiàng)目是什么呢？為明確病情，進(jìn)一步確診慢阻肺，在臨床上對慢阻肺通常需要進(jìn)行一些輔助的檢查項(xiàng)目。一般的體格檢查包括系統(tǒng)的觸診、叩診、聽診等各項(xiàng)初步檢查。而其中最重要的檢查項(xiàng)目是肺功能檢查。 慢性阻塞性肺疾病的輔助檢查1、肺功能檢查：肺功能的檢查是判斷氣流持續(xù)受限的主要客觀指標(biāo)，對慢性阻塞性肺疾病診斷、嚴(yán)重程度評估、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。需要進(jìn)行的肺功能檢查有第一秒用力呼氣容積(FEV1)占用力肺活量( FVC )比值，F(xiàn)EV1/FVC，簡稱一秒率，是評價氣流受限的指標(biāo)；第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比是評估慢性阻塞性肺疾病嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)。 2、胸部X線檢查：慢性阻塞性肺疾病早期可無異常，但是會隨病情發(fā)展X線檢查會逐漸出現(xiàn)肺紋理增粗、紋理紊亂或者是肺氣腫樣改變。 3、胸部CT檢查：胸部CT較胸部X線分辨率更高，能更清晰的看清肺泡和肺泡間隔，對肺氣腫的診斷和其他肺疾病鑒別診斷有一定意義。 4、血?dú)鈾z查：對判斷有無呼吸衰竭、酸堿平衡失調(diào)以及類型有重要價值。 5、血常規(guī)：初步判斷是否有肺部感染，病毒還是細(xì)菌感染、診斷患者有無貧血，有無合并其他血液疾病。 6、痰液顯微鏡檢查和痰培養(yǎng)：因?yàn)槁璺位颊咭话愣及橛锌人?、咳痰，?jīng)過痰液的相 關(guān)檢查，可以對病原菌進(jìn)行篩查。 7、心電圖檢查：問診、叩診以后，需要再進(jìn)行心電檢查，有些目前有效的療法可能對心率過快或有心臟病史的慢阻肺患者，就不太適用。還有些慢阻肺患者晚期會并發(fā)肺心病，需要做心臟方面的檢查，如：心電圖或24小時動態(tài)心電圖及心臟彩超。 8、其他檢查：根據(jù)病情需要，部分患者需要進(jìn)行肝功、腎功、血糖、B超、電解質(zhì)分 析等。 哪些病人需要做慢阻肺檢查？據(jù)統(tǒng)計(jì)，慢阻肺20歲以上人群患病率在8.6%，特別是40歲以上吸煙人群，慢阻肺高發(fā)，患病率達(dá)到13.7%；但慢阻肺早期患者多無明顯癥狀，出現(xiàn)癥狀時肺功能已損傷50%；一旦因感冒發(fā)病，確診后為時己晚，建議40歲以上吸煙人群或存在爬樓梯或活動后胸憋、氣短的患者，盡早行肺功能檢查，及早進(jìn)行治療。