老年小關(guān)節(jié)源性腰痛微創(chuàng)治療 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院脊柱外科 王大林 腰痛是脊柱外科常見的臨床癥狀，致病因素復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣。疼痛可來源于椎間盤、韌帶、肌肉、骶髂關(guān)節(jié)以及腰椎小關(guān)節(jié)等部位。腰椎骨關(guān)節(jié)炎也稱小關(guān)節(jié)炎、小關(guān)節(jié)綜合征、小關(guān)節(jié)病等，是腰椎小關(guān)節(jié)的退變、炎癥等刺激周圍的感覺神經(jīng)纖維或關(guān)節(jié)囊的傷害性感受器，從而引起的以腰椎小關(guān)節(jié)疼痛為主的定位不準(zhǔn)確的腰痛。是老年人腰痛較常見的原因之一。 據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，約60%的老年患者慢性腰痛是由腰椎骨關(guān)節(jié)炎引起的，因肥胖、過度體力勞動、及體育運(yùn)動原因所造成的小關(guān)節(jié)負(fù)重增加是發(fā)病的主要原因。 腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛臨床癥狀可概括為：①鈍痛性下腰痛，多向髖、臀部放射；②痙攣樣腿痛一般不超過膝關(guān)節(jié)；③腰僵硬，特別在晨起或靜息時(shí)重，活動后可減輕；④腰椎后伸活動可加重疼痛，前屈則疼痛緩解；⑤無感覺異常。體征：①腰肌痙攣，脊旁局限性壓痛；②下肢無神經(jīng)缺失癥狀；③無神經(jīng)牽拉痛；④直腿抬高實(shí)驗(yàn)可為陽性。 影像學(xué)表現(xiàn)：CT較MRI、X 線能更好地發(fā)現(xiàn)腰椎小關(guān)節(jié)肥大增生內(nèi)聚、小關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)囊囊腫及鈣化、小關(guān)節(jié)真空征、腰椎椎間小關(guān)節(jié)半脫位現(xiàn)象。MR則在顯示早期小關(guān)節(jié)軟骨面及滑膜囊退變情況、小關(guān)節(jié)積液、滑液囊腫上具有CT和X線檢查所不具備的優(yōu)勢。 腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛治療一般也遵循階梯治療原則（非藥物治療 藥物治療 介入封閉治療 微創(chuàng)內(nèi)鏡治療）。 通常首先采取非藥物治療。非藥物治療可包括改變生活方式、支具保護(hù)、物理治療和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療。對于腰椎骨關(guān)節(jié)炎源性腰痛患者，首先可采取改變生活方式以緩解疼痛。教育患者正確的站、坐姿，減少小關(guān)節(jié)進(jìn)一步損傷，包括避免久站久坐，坐位時(shí)保持骨盆前傾姿勢，搬動物品時(shí)使用下蹲姿勢。減肥、平衡飲食以及適宜運(yùn)動也有一定的保健和緩解作用。同時(shí)，對一些患者采用腰圍或支具固定，限制腰部活動，減少局部疼痛，預(yù)防腰椎不穩(wěn)。使用夾克式背架能有效限制腰部活動，但不適宜長期使用，以免腰部肌肉廢用性萎縮。 冷敷或熱效應(yīng)物理治療也能有效改善部分患者的癥狀。在活動前使用熱效應(yīng)處理可改善脊柱僵硬感，劇烈運(yùn)動后使用冷敷處理有利于小關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。 廣大社區(qū)醫(yī)院應(yīng)用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療腰痛較為廣泛。使用針灸、按摩及磁療等各種傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方式治療，有時(shí)能短暫性部分緩解疼痛，但中醫(yī)治療有濫用、盲目化的普遍現(xiàn)象，且單憑手感和運(yùn)氣，缺乏理論依據(jù)和安全性的特點(diǎn)決定了療效不明確是必然的。 藥物治療:口服非甾體類抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛劑的藥物治療。但常用的止痛藥多數(shù)傷胃，不宜長期使用，老年患者多數(shù)胃腸功能不太好，故不建議長期使用。如果胃腸功能不太好的患者建議可服用對胃腸道無刺激的進(jìn)口藥物西樂葆（塞來昔布）。 介入封閉治療：目前，腰椎小關(guān)節(jié)診斷性治療是診斷和治療腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛的金標(biāo)椎，用藥物局部關(guān)節(jié)外緣注射及神經(jīng)后內(nèi)支阻滯是最常用方法（即在手術(shù)室透視下精確定位從腰椎背外側(cè)、斜位方向上進(jìn)針，直到橫突和上關(guān)節(jié)突的連接處，選用藥物進(jìn)行規(guī)定劑量的局部封閉注射），有的患者腰痛消失或明顯緩解持續(xù)一個(gè)月到3個(gè)月左右，部分病人(約50%)腰痛不會復(fù)發(fā)。即使出現(xiàn)腰痛復(fù)發(fā)，也沒有關(guān)系，可以使用微創(chuàng)椎間孔鏡進(jìn)行終極治療，將支配小關(guān)節(jié)疼痛的末梢神經(jīng)進(jìn)行內(nèi)鏡下切斷，可徹底根除腰痛。各位病友不必驚慌害怕，將神經(jīng)切斷還了得？此末梢神經(jīng)除了讓您疼痛沒有其他生理作用，在內(nèi)鏡下放大十倍以上才達(dá)到頭發(fā)絲粗細(xì)。此種內(nèi)鏡治療是目前世界上治療此種疾病最先進(jìn)的方法，筆者在美國學(xué)習(xí)期間了解到30%以上的美國老年人腰痛會選擇此種治療方案，僅需6毫米的切口，類似于中醫(yī)小針道治療原理，是一種可視化精準(zhǔn)治療，但既往傳統(tǒng)中醫(yī)中醫(yī)小針道治療濫用、盲目化，單憑手感和憑手感和運(yùn)氣，缺乏理論依據(jù)和安全性，此方法可稱為西醫(yī)化、可視化的小針刀治療，安全可靠，有充分的解剖依據(jù)和理論依據(jù)。目前世界上最權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)評價(jià)小關(guān)節(jié)背內(nèi)支神經(jīng)消融術(shù)在腰椎小關(guān)節(jié)源性疼痛（可信證據(jù)等級：強(qiáng)/ II級）。