2017--4--28 成功完成山東省首例“微創(chuàng)跟腱斷裂通道吻合術(shù)”，傳統(tǒng)術(shù)式10cm切口，此術(shù)式只需2cm即可順利完成，創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，已成為跟腱斷裂的首選術(shù)式。 國(guó)家籃球隊(duì)隊(duì)員李曉旭就是通過(guò)本術(shù)式修復(fù)跟腱，175天重返球場(chǎng)，劉翔和姚明的美國(guó)康復(fù)訓(xùn)練師都對(duì)此盛贊不已。 “微創(chuàng)”理念蓬勃發(fā)展，正是因?yàn)槠鋭?chuàng)傷小，恢復(fù)快，幾乎可以忽略的小切口，為病患早日恢復(fù)健康 重返正常生活工作創(chuàng)造了可能。相信“微創(chuàng)跟腱斷裂通道吻合術(shù)”必將為更多跟腱斷裂的患者帶來(lái)福音

梨狀肌綜合征是引起急慢性坐骨神經(jīng)痛的常見(jiàn)疾病。一般認(rèn)為，腓總神經(jīng)高位分支，自梨狀肌肌束間穿出或坐骨神經(jīng)從梨狀肌肌腹中穿出。當(dāng)梨狀肌受到損傷，發(fā)生充血、水腫、痙攣、粘連和攣縮時(shí)，該肌間隙或該肌上，下孔變狹窄，擠壓其間穿出的神經(jīng)、血管，因此而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀和體癥稱(chēng)為梨狀肌損傷綜合征 就診科室 骨科 病因 臀部外傷出血、粘連、瘢痕形成；注射藥物使梨狀肌變性、纖維攣縮；髖臼后上部骨折移位、骨痂過(guò)大均可使坐骨神經(jīng)在梨狀肌處受壓。 此外，少數(shù)患者因坐骨神經(jīng)出骨盆時(shí)行徑變異，穿行于梨狀肌內(nèi)，但髖外旋時(shí)肌強(qiáng)力收縮，可使坐骨神經(jīng)受到過(guò)大壓力，長(zhǎng)此以往產(chǎn)生坐骨神經(jīng)慢性損傷。 臨床表現(xiàn) 坐骨神經(jīng)痛是本病的主要表現(xiàn)。 以臀部為主，并可向下肢放射，嚴(yán)重時(shí)不能行走或行走一段距離后疼痛劇烈，需休息片刻后才能繼續(xù)行走?；颊呖筛杏X(jué)疼痛位置較深，放射時(shí)主要向同側(cè)下肢的后面或后外側(cè)，有的還會(huì)伴有小腿外側(cè)麻木、會(huì)陰部不適等。嚴(yán)重時(shí)臀部呈現(xiàn)“刀割樣”或“灼燒樣”的疼痛，雙腿屈曲困難，雙膝跪臥，夜間睡眠困難。大小便、咳嗽、打噴嚏時(shí)因腹壓增加而使患側(cè)肢體的竄痛感加重。 檢查 聽(tīng)語(yǔ)音 1.直腿抬高試驗(yàn) 直腿抬高在60°以前出現(xiàn)疼痛為試驗(yàn)陽(yáng)性。 2.梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn) 仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。 鑒別診斷 注意與腰椎間盤(pán)突出引起的腰腿疼鑒別，后者一般有腰痛伴下肢放射痛，腰椎棘間有壓痛叩擊痛，直腿抬高試驗(yàn)（+），但梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)不典型，CT檢查常發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)突出表現(xiàn)。 治療 多數(shù)可以采取非手術(shù)方法治療：包括手法、局部封閉、肌注、理療、中草藥、針灸等。 保守治療無(wú)效并排除腰椎引起的坐骨神經(jīng)痛，應(yīng)當(dāng)選擇手術(shù)治療。

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 （濟(jì)南 250011）畢榮修 【主題詞】脛骨平臺(tái)骨折治療 骨折內(nèi)固定術(shù) 臨床研究脛骨平臺(tái)骨折是一種嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床治療非常困難，且容易產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及功能障礙。因此，選擇正確的治療方法對(duì)于減少并發(fā)癥的發(fā)生有著重要的意義。本文回顧了資料完整的67例并進(jìn)行分析。自1999～2004年，作者先后收治脛骨平臺(tái)骨折206例，其中Schatker分型，Ⅳ~(yú)Ⅵ型骨折共67例。為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)做回顧性分析如下。1．臨床資料 本組67例，男51例，女16例。年齡18歲～65歲，平均42.5歲。右側(cè)損傷35例，左側(cè)32例。致傷原因車(chē)禍傷43例，高處墜落傷14例，砸傷12例。Schatker分型，Ⅳ型34例，Ⅴ型11例，Ⅵ型22例。合并腘動(dòng)脈損傷者4例，半月板損傷21例，前交叉韌帶損傷12例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷6例，外側(cè)副韌帶損傷3例。2．手術(shù)方法術(shù)前認(rèn)真分析X線片，明確塌陷部位，對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷和平臺(tái)骨折后移位嚴(yán)重者，進(jìn)行CT掃描和三維重建，以了解移位情況，做好充分的術(shù)前評(píng)估。根據(jù)骨折移位和類(lèi)型，采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)“S”狀皮膚切口。對(duì)于塌陷的關(guān)節(jié)面小心將其撬起，與對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)面持平，有較小的骨塊時(shí)可先用克氏針臨時(shí)固定，防止出現(xiàn)移位。骨缺損處給與植骨并完全壓實(shí)。用復(fù)位鉗將移位的平臺(tái)骨塊夾持復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位情況，滿意后將塑好形的支持鋼板置于干骺端。近端擰入松質(zhì)骨螺釘，遠(yuǎn)端用皮質(zhì)骨螺釘。對(duì)于Ⅴ型骨折單鋼板固定不穩(wěn)定者，可用內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定。對(duì)于合并的軟組織損傷，視損傷類(lèi)型進(jìn)行處理。3．治療結(jié)果本組67例，術(shù)后X線片示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定可靠，切口一期愈合。全部得到隨訪，隨訪時(shí)間最短1年，最長(zhǎng)6年。骨折全部愈合，愈合時(shí)間35~63天，平均42天。無(wú)感染、鋼板螺釘松動(dòng)和斷裂病例。按Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)（90分以上）45例，良（80分以上）15例，可（60分以上）4例，差（60分以下）3例。優(yōu)良率91％。4．討論復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折其骨折的移位形式復(fù)雜，容易出現(xiàn)合并損傷，因此術(shù)前對(duì)其損傷機(jī)制、分型、出現(xiàn)的合并癥進(jìn)行正確的分析和評(píng)估是確定治療方案的前提條件。由于普通X光片圖像的重疊，難以對(duì)骨折的具體情況作出客觀的分析，而螺旋CT及三維重建能避免影像的重疊，還可以顯示清晰、逼真、直觀、立體的骨折圖像，除了能從外部立體顯示骨折情況外，還能通過(guò)解體關(guān)節(jié)俯視觀察平臺(tái)劈裂和塌陷的準(zhǔn)確位置及評(píng)估平臺(tái)塌陷的面積等，能直觀的顯示骨折的特征、準(zhǔn)確判斷骨折的性質(zhì)和程度，為臨床醫(yī)生選擇合適的治療方案，決定手術(shù)路徑和固定方式提供可靠的依據(jù)。脛骨平臺(tái)骨折嚴(yán)重的合并損傷是腘動(dòng)脈損傷，本組發(fā)生4例。最常見(jiàn)于Schatker分型的Ⅳ型骨折[1]，即在內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折的時(shí)候最容易發(fā)生血管損傷。這是因?yàn)閮?nèi)側(cè)平臺(tái)本身骨質(zhì)較外側(cè)堅(jiān)固，受傷時(shí)暴力大，同時(shí)內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折時(shí)膝關(guān)節(jié)十分不穩(wěn)定，并可能在損傷時(shí)發(fā)生膝關(guān)節(jié)脫位。腘動(dòng)脈損傷時(shí)出現(xiàn)斷裂情況少見(jiàn)，多是由于血管內(nèi)膜的部分或完全損傷而出現(xiàn)急性或慢性的血管栓塞。因此，傷后仔細(xì)的檢查足背動(dòng)脈和和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如果出現(xiàn)減弱或消失應(yīng)高度懷疑有腘動(dòng)脈損傷，切不可只重視骨折，不注意臨床查體而出現(xiàn)血管損傷漏診的情況發(fā)生。超聲檢查是常用的檢查方法，應(yīng)用方便，有助于血管損傷的診斷。有條件的話可行DSA檢查，但操作復(fù)雜且為有創(chuàng)檢查。一旦懷疑或確診為腘動(dòng)脈損傷，應(yīng)做好手術(shù)探查或血管移植的準(zhǔn)備，但血供重建后容易出現(xiàn)再灌注損傷而出現(xiàn)水腫，應(yīng)及時(shí)給予藥物治療或切開(kāi)減張，以預(yù)防筋膜間隔室綜合癥的發(fā)生[2]。半月板損傷在脛骨平臺(tái)骨折中較為常見(jiàn)，本組的發(fā)生率為31.3％，而嚴(yán)重的Ⅳ型骨折則高達(dá)81％，由于半月板在脛骨平臺(tái)骨折發(fā)生時(shí)受到嚴(yán)重的擠壓，損傷的類(lèi)型以邊緣處撕裂為多見(jiàn)，予以修補(bǔ)縫合即可。而對(duì)于白區(qū)的撕裂因無(wú)血運(yùn)，可給予部分切除。對(duì)于嚴(yán)重的碎裂無(wú)法修復(fù)重建者，只能行切除術(shù)。側(cè)副韌帶的損傷與損傷機(jī)制關(guān)系密切，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷多發(fā)生于外翻應(yīng)力時(shí)，發(fā)生損傷的幾率遠(yuǎn)大于外側(cè)副韌帶。外側(cè)副韌帶為條索狀結(jié)構(gòu)，單獨(dú)損傷的幾率很小，在脛骨平臺(tái)骨折時(shí)多發(fā)生在骨折脫位型。內(nèi)側(cè)副韌帶為膜狀結(jié)構(gòu)，愈合能力強(qiáng)，且愈合后可出現(xiàn)瘢痕攣縮，故內(nèi)側(cè)副韌帶損傷一般不需要手術(shù)修復(fù)[2]。而外側(cè)副韌帶的損傷多伴有后側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，因此，外側(cè)副韌帶的損傷要求手術(shù)修復(fù)。前交叉韌帶損傷并不少見(jiàn)，多數(shù)是止點(diǎn)處的髁間隆突撕脫骨折。一般骨折的復(fù)位固定也就達(dá)到了前交叉韌帶重建的目的，可采用鋼絲來(lái)固定骨塊。對(duì)于實(shí)質(zhì)部斷裂者可行二期韌帶重建。嚴(yán)重的脛骨平臺(tái)骨折不單關(guān)節(jié)軟骨受到損傷，而且平臺(tái)的松質(zhì)骨出現(xiàn)壓縮和塌陷，在恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整后會(huì)遺留平臺(tái)部位較大的骨缺損，因此，為了維持關(guān)節(jié)面的平整，防止再塌陷，在內(nèi)固定的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行植骨。骨的來(lái)源有自體骨、異體骨、人工合成骨替代物等。自體骨數(shù)量有限，并可產(chǎn)生供區(qū)后遺癥，但仍是目前最好的植骨材料。在無(wú)法獲得自體骨時(shí)，可采用異體凍干骨、人工陶瓷骨等。采用非自體骨植骨材料時(shí)，最好與骨髓混合或與有限的松質(zhì)骨混合使用，以提高其成骨活性。膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練是保證治療效果的重要步驟，以循序漸進(jìn)，不影響骨折部位的穩(wěn)定性，不出現(xiàn)內(nèi)固定物的松動(dòng)，同時(shí)保持修復(fù)后的韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的完整性為原則。術(shù)后第二天開(kāi)始CPM活動(dòng)，初次活動(dòng)范圍0°～45°，每天活動(dòng)6小時(shí)，每天活動(dòng)范圍10°，出院前力爭(zhēng)達(dá)到90°。對(duì)于前交叉韌帶損傷，早期盡量避免從30°到全伸的這一范圍內(nèi)進(jìn)行?，F(xiàn)已證明CPM有刺激具有雙重分化能力的細(xì)胞向關(guān)節(jié)軟骨轉(zhuǎn)化；緩解滑膜關(guān)節(jié)損傷后的自身免疫性損害；緩解關(guān)節(jié)損傷或手術(shù)后的疼痛；促進(jìn)局部血液循環(huán)；改善關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)和代謝等作用[3]。5．參考文獻(xiàn)：[1]．Young MJ,Barrack RL. Complications of internal fixation of tibial plateau fractures[J]. Orthop Rev,1994,23:149-154.[2]．宋文奇，陸男吉，羅從風(fēng),等. 脛骨平臺(tái)骨折伴軟組織損傷的臨床分析[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，10：1102－1104.[3]．李素明，杭柏亞. 小型內(nèi)固定系統(tǒng)在脛骨平臺(tái)骨折治療中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)骨傷，2005，6：332－334.