2019年是建國70 周年，我們不僅看到了祖國發(fā)展日新月異，繁榮富強，同樣也感受到了人民生活水平和全民素質(zhì)的提高。隨著科學(xué)的進步，醫(yī)學(xué)事業(yè)也蓬勃發(fā)展，尤其CT的普及使我國顱腦損傷的診治水平得到了質(zhì)的提高。 在神經(jīng)外科診治水平提高的同時，醫(yī)務(wù)工作者迫切感到醫(yī)學(xué)知識普及的重要性，因為很多神經(jīng)外科疾病需要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，這樣才能有很好的預(yù)后。人民的健康意識普遍提高，對健康問題也是越來越關(guān)注，也希望更多的患者在疾病發(fā)生早期能夠做到正確自我判斷，及時就醫(yī)，從而更加健康地工作和生活。 眾所周知，當人的頭部受到重創(chuàng)后，出現(xiàn)疼痛出血、惡心嘔吐、肢體抽搐、意識模糊等癥狀，這類明顯的顱腦外傷，大家都會去醫(yī)院及時救治。然而對于輕微的頭部外傷，一些人通常都不在意，也有人會選擇去醫(yī)院，做一項系統(tǒng)的頭顱CT檢查，但是未見到明顯的異常，也就淡忘了此事。然而今天，我要告訴大家，如遇到此類情況，一定要重視起來，如果頭部外傷一段時間后出現(xiàn)難以緩解的頭痛，可能是出現(xiàn)了慢性硬膜下血腫，這是一種很容易被人忽視的頭部外傷性疾病。 2017年的夏天，南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院神經(jīng)外科診室里來了一名患者，癥狀是頭痛，且逐漸加重。經(jīng)過追問病史了解，大概一月前，他的頭部曾不慎撞到車門框上，由于并未引起任何不適，也就沒有重視，更沒有到醫(yī)院檢查。但是近幾日，突然出現(xiàn)頭痛癥狀，吃了止痛藥也沒有任何緩解。頭顱CT檢查顯示，他的左側(cè)腦表面有一個巨大的硬膜下血腫，壓迫了腦組織，腦的正常結(jié)構(gòu)都變形了，便緊急通知患者住院手術(shù)治療。在實施手術(shù)的過程中，給患者采取了頭顱鉆孔沖洗引流術(shù)的方法，將顱內(nèi)的巨大液態(tài)血腫引流出來?；颊咴诮?jīng)過治療后，頭痛癥狀消失。復(fù)查頭顱CT，血腫引流徹底，腦的結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，出院時患者說“這么大一個血腫真可怕！以后一定要注意了”。今天我們就來討論一下：容易被忽視的頭部外傷性疾病—慢性硬膜下血腫。 1.慢性硬膜下血腫 慢性硬膜下血腫和急性硬膜下血腫的區(qū)別是：急性硬膜下血腫發(fā)生在頭部受傷3 d內(nèi)，而慢性硬膜下血腫通常發(fā)生在頭部受傷3 周以后。在頭部受到輕微外傷后腦表面的橋靜脈或小血管損傷，出現(xiàn)緩慢滲血，出血積聚在硬膜下腔，逐漸增大，緩慢壓迫腦組織而出現(xiàn)癥狀。有的患者會出現(xiàn)頭痛，頭部悶脹感或反應(yīng)遲鈍，病情發(fā)展后期甚至出現(xiàn)言語含混、肢體偏癱、尿失禁甚至昏迷等。因此，慢性硬膜下血腫是一種緩慢起病、嚴重可危及生命的外傷性疾病。 從醫(yī)二十余年，遇到過很多慢性硬膜下血腫的病例，其中不乏年輕人，中年人，但是大部分還是老年人居多。這和老年人的解剖生理有直接關(guān)系，老年人通常存在不同程度的腦萎縮及腦血管硬化，在受傷后腦表面血管更容易撕裂；由于腦萎縮造成腦內(nèi)空間增大，因此腦表面更容易發(fā)生出血集聚的現(xiàn)象；與此同時，腦內(nèi)空間增大使老年人比年輕人出現(xiàn)癥狀的時間延遲，并且更重、更兇險。很多老年人是出現(xiàn)了肢體偏癱或昏迷癥狀，家人以為是急性腦卒中，才急診就醫(yī)的。因此老年人更應(yīng)該重視。 2.慢性硬膜下血腫的治療 大部分患者在傷后3 周出現(xiàn)頭痛、頭暈、言語遲鈍、抽搐、肢體活動不靈、尿失禁等癥狀，出現(xiàn)癥狀及時就醫(yī)治療效果較好。 大多數(shù)患者，被診斷為慢性硬膜下血腫時，會顯得相當驚訝，“我頭部沒有受過傷??！怎么會有血腫？”這是因為，頭部輕微的外傷，在記憶中沒有被當回事，時間長了也就容易忘掉受傷的情節(jié)，而造成記憶深處沒有受過傷的假象。因此即使記憶中沒有頭部外傷史，出現(xiàn)頭痛及惡心嘔吐等癥狀也應(yīng)該引起重視。 慢性硬膜下血腫由于發(fā)病時間長，常超過3 周，腦表面的慢性滲血會隨著時間逐漸液化，這和急性硬膜下血腫不同，后者在頭部受傷后短時間內(nèi)由于腦組織損傷合并腦血管破裂出血，因此形成的血腫均為血凝塊，起病急，臨床癥狀較重，并迅速惡化，往往需要開顱手術(shù)清除血腫來挽救生命。而慢性硬膜下血腫由于發(fā)生機制不同，故血腫大部分為液化的血腫，且沒有腦組織挫傷，僅為腦受壓癥狀，因此治療上相對簡單，大部分患者僅需要做顱骨鉆孔沖洗引流就可以治愈，手術(shù)效果好，可以說是立竿見影。但也有少部分患者由于發(fā)病時間長，血腫表面形成很厚的包膜，仍需要開顱手術(shù)來治療。 慢性硬膜下血腫也有部分由于出血量較少，可以保守治療，服用他汀類藥物促進血腫吸收，但仍要嚴密隨訪，血腫增大仍需手術(shù)治療。 3.注意事項 （1）盡量避免頭部受傷；（2）頭部外傷后及時到醫(yī)院診治，并聽從醫(yī)師建議復(fù)診。雖然慢性硬膜下血腫起病較慢，但是由于顱內(nèi)壓的增加有一個臨界值，當臨界值突破顱內(nèi)壓后，會迅速升高，從而引起腦疝，表現(xiàn)為昏迷，呼吸循環(huán)紊亂，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大等癥狀，需要爭分奪秒進行手術(shù)治療，否則患者可能錯失救治良機。因此，即使慢性硬膜下血腫癥狀較輕也應(yīng)及時就診，不能大意或者拖延就診時間。 曾有一位老年男性患者，一開始出現(xiàn)頭痛頭暈癥狀時，家屬未曾注意，當患者出現(xiàn)尿失禁時，家屬誤解為是老年癡呆，仍未送醫(yī)就診?？僧?shù)?天老人未醒時，家屬慌了，匆忙送至醫(yī)院急診室，經(jīng)醫(yī)師檢查兩側(cè)瞳孔已經(jīng)散大，雖然經(jīng)實施緊急手術(shù)，但是患者仍未搶救過來。 4.總結(jié) 在生活中可以做到的就是不忽視任何一個傷后出現(xiàn)的輕微癥狀，及時到醫(yī)院就診，有效避免慢性血腫的惡性進展。通過本文想告訴大家，在輕微頭部受傷后，出現(xiàn)頭痛、頭暈等不典型癥狀時，我們一定不要大意，到醫(yī)院做一個頭顱CT檢查，并聽從醫(yī)師建議隨診，是很重要的，因為這樣做可以有效鑒別和排除顱內(nèi)遲發(fā)性血腫，對于遲發(fā)的慢性硬膜下血腫也能做到早期發(fā)現(xiàn)和及時治療，避免耽誤最佳救治時機，并減少由于腦組織持續(xù)受壓引起的后遺癥。 發(fā)現(xiàn)科技的力量，珍愛生命和健康，讓醫(yī)學(xué)科學(xué)的常識幫助大家更美好地生活和工作，是我們醫(yī)務(wù)工作者的初衷和愿望，希望本文能夠普及慢性硬膜下血腫這一常見疾病的基本知識，為人們的健康提供一些幫助。 ---本文發(fā)表于《國際外科學(xué)雜志》2019年第46卷第7期。 第一作者，通訊作者：傅西安