高分辨率超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)的重要檢測手段，本例患者在超聲報告顯示：甲狀腺雙側(cè)葉低回聲結(jié)節(jié)TI-RADS 5類，左側(cè)有混合回聲（大小為4.5×4），這里有一個甲狀腺結(jié)節(jié)的TI-RADS分級問題。 TI-RADS甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)是由ACR乳腺BIRADS衍生而來。 TI-RADS1級：正常甲狀腺，無甲狀腺結(jié)節(jié)，建議常規(guī)隨訪。 TI-RADS2級：良性病變，具有單純性囊腫、分割型囊腫、個別鈣化、回音型海綿狀結(jié)節(jié)的特點，建議常規(guī)隨訪 TI-RADS3級：良性結(jié)節(jié)可能，呈橢圓形，常規(guī)邊界，超聲顯示等回聲或強(qiáng)回聲，無其他可疑特征，建議短期隨訪。 TI-RADS4級：①4a——可疑結(jié)節(jié)， 呈橢圓形，常規(guī)邊界，超聲顯示輕度低回聲，建議穿刺活檢，結(jié)果良性則建議隨訪；②4b——可疑結(jié)節(jié)，密實，超聲顯示低回聲，建議活檢，如為乳頭狀瘤建議切檢；③4c——可疑結(jié)節(jié)，堅固，低回聲，邊界不規(guī)則，形狀更高更寬，建議活檢，如為乳頭狀瘤建議切檢。 TI-RADS5級：惡性結(jié)節(jié)可能，密實，低回聲，邊界不規(guī)則，鈣化，形狀更高更寬，建議適當(dāng)處理。

真菌性外耳道病的療程需要1個月（數(shù)百例證實）。徹底治愈不能只依靠抗真菌藥，而是禁挖耳及保持外耳道干燥，75%醫(yī)用灑精灌耳（禁用棉簽灑精涂耳），可保持外耳道干燥，使用前必須明確已無外耳道創(chuàng)面且鼓膜完整。標(biāo)準(zhǔn)治療方法：1.耳內(nèi)鏡檢查見外耳道真菌或污濁干酪樣分泌物后，為避免痛苦，不予清理，用5％碳酸氫鈉耳浴，每日2~3次，連續(xù)2天，復(fù)診，沖洗干凈后，耳內(nèi)鏡復(fù)查排除鼓膜穿孔。2.用潔爾陰洗液溫水1比1稀釋，每日2~3次耳浴，連續(xù)9天，復(fù)診（外耳道滲出嚴(yán)重者3天復(fù)診沖洗1次），洗凈外耳道，耳內(nèi)鏡復(fù)查。3. 9天后滴入65%~75%酒精，無痛（表明外耳道無皮損），每日灌耳1~2次，持續(xù)2秒，連續(xù)20天。治愈。這樣可以大幅度降低復(fù)發(fā)率。 當(dāng)然，不用潔爾陰可改用抗真菌藥膏外涂，但比用潔爾陰更麻煩。而且用潔爾陰未發(fā)現(xiàn)無效者，抗真菌藥膏有的病例無效。

2018-08-20 “咳嗽用什么藥好？”，這是臨床上和生活中被咨詢最多的一句話。 “咳嗽用什么藥好？”，這是臨床上和生活中被咨詢最多的一句話。關(guān)于咳嗽的治療，針對病因是根本，但很多時候也需要同時對咳嗽進(jìn)行對癥處理。那么，咳嗽該如何對癥用藥呢？ 醫(yī)學(xué)上普遍存在“同癥異病”的現(xiàn)象，也就是說，同一個癥狀不同的疾病可以引起?？人哉亲罹哂械湫偷摹昂唵伟Y狀，不簡單病因”的特點。不同的咳嗽類型可能病因不同，所選的對癥藥物也往往有所不同——這次重點分享的是關(guān)于咳嗽的對癥用藥。 咳嗽按其性質(zhì)可分為干咳與濕咳。每天痰量>10 ml作為濕咳的標(biāo)準(zhǔn)，≤10 ml為干咳。所有的咳嗽都需要對癥治療嗎？未必！ 1. 咳嗽是人體清除呼吸道內(nèi)的分泌物或異物的保護(hù)性反射動作。如果是單純咳嗽，且不頻繁，不影響生活、睡眠等情況，也沒有因為咳嗽引起其他不適，這種情況往往不需要鎮(zhèn)咳治療，尋找病因并針對病因即可。 2. 如果咳嗽頻繁，比較劇烈，但無咳痰，或痰量很少，無鼻塞、流鼻涕、咽癢、反酸、噯氣等癥狀。那么，建議使用單一成份的鎮(zhèn)咳藥物即可，常用的藥物有右美沙芬、苯丙哌林、噴托維林。比如劇烈咳嗽建議首選苯丙哌林，次選右美沙芬；刺激性干咳建議選用苯丙哌林、噴托維林等；主要是白天咳嗽宜用苯丙哌林，主要是夜間咳嗽者則選用右美沙芬。 咳嗽雖然是機(jī)體的防御性神經(jīng)反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽會因此引起胸部不適等癥狀，還會對患者的工作、生活和社會活動造成嚴(yán)重影響。因此，需要鎮(zhèn)咳治療，沒有其他伴隨癥狀時，盡量選用單一成分的藥物是因為以減免副作用。 3. 咳嗽伴有痰不易咳出或多痰的患者，應(yīng)以祛痰劑或黏痰溶解劑為主（如氨溴索、溴已新、氯化銨、乙酰半胱氨酸等），以利于痰液的排出和鎮(zhèn)咳效果，不宜單純使用鎮(zhèn)咳藥，更應(yīng)避免應(yīng)用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥物，以免因抑制痰液排出而加重感染，甚至發(fā)生窒息等風(fēng)險，尤其是年老體弱者。 4. 咳嗽伴有流鼻涕和（或）鼻塞、噴嚏等鼻部癥狀，且為干咳或痰量很少者，則建議使用復(fù)方磷酸可待因口服溶液或復(fù)方福爾可定口服液。因為該復(fù)方成份同時具有鎮(zhèn)咳和治療鼻部癥狀的作用。 臨床上，復(fù)方磷酸可待因口服溶液效果更佳，其成份及其藥理作用：馬來酸溴苯那敏是一種抗組胺藥，可競爭性拮抗組胺 H1 受體而消除組胺導(dǎo)致的過敏反應(yīng)，有效舒緩打噴嚏、流鼻涕及淚眼等癥狀；磷酸可待因是一種阿片受體激動劑，作為鎮(zhèn)咳藥，能直接作用于延髓咳嗽中樞選擇性抑制咳嗽反射；鹽酸麻黃堿是一種擬交感神經(jīng)藥，也是一種有效的鼻充血消除劑，能使鼻黏膜血管收縮，迅速解除鼻炎或感冒時的鼻塞癥狀；愈創(chuàng)木酚甘油醚是一種祛痰藥，通過擴(kuò)張支氣管及降低支氣管分泌物粘度，從而化痰緩咳。 但是，磷酸可待因能起到興奮呼吸中樞神經(jīng)的作用，大量服用會產(chǎn)生快感、幻覺、暈眩、心跳過速等不良反應(yīng)，長期使用會像鴉片、海洛因等毒品一樣上癮。鹽酸麻黃堿除了具有平喘外，還具有興奮和麻醉作用，屬于精神藥品，長期或大量服用也易上癮，麻黃堿也是制冰毒和搖頭丸的原材料，有不法分子將其“改裝”為“毒品”過量使用。 2017年01月04日，國家食藥監(jiān)總局發(fā)布關(guān)于修訂含可待因藥品說明書公告，12歲以下兒童和哺乳期婦女禁用含可待因藥品！患有慢性呼吸疾病的12~18歲兒童和青少年不宜使用含可待因藥品。 2018年6月27日，國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心發(fā)布《藥審中心關(guān)于征求“含可待因類感冒藥說明書修訂要求”意見的通知》：擬將含可待因的阿片類感冒鎮(zhèn)咳處方藥的適應(yīng)癥范圍限制在18歲及以上成人，即：18歲以下兒童禁用含可待因的藥物。 因此，現(xiàn)在藥店和很多醫(yī)院都不易買到復(fù)方磷酸可待因口服溶液（備注：正確使用時，它的療效是非常不錯的），故上述癥狀患者，現(xiàn)多選用復(fù)方福爾可定口服液。 5. 咳嗽伴有氣短或氣喘，或咳嗽明顯時伴有呼吸不暢感，無鼻部癥狀，則建議選用復(fù)方甲氧那明膠囊。該藥的成份及其藥理作用：鹽酸甲氧那明可抑制支氣管痙攣，緩解哮喘發(fā)作時的咳嗽；那可丁為外周性止咳藥，可抑制咳嗽；氨茶堿亦可抑制支氣管痙攣，還可抑制支氣管粘膜腫脹，緩解哮喘發(fā)作時的咳嗽，使痰易咳出；馬來酸氯苯那敏具抗組胺作用。本品的配伍不僅可以減輕咽喉及支氣管炎癥等引起的咳嗽，而且可緩解哮喘發(fā)作時的咳嗽，有利于排痰。 要注意的是，此類病人有時因為考慮有支原體感染，要應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物（如阿奇霉素）或喹諾酮類藥物（如左氧氟沙星）針對病因治療時，因復(fù)方甲氧那明膠囊含有氨茶堿，大環(huán)內(nèi)酯類藥物和喹諾酮類藥物可減緩茶堿的排泄，可引起氨茶堿中毒。當(dāng)然了，這是理論上以及個案文獻(xiàn)報道，不是絕對會出現(xiàn)，很多人這樣聯(lián)用也無因此出現(xiàn)不良反應(yīng)，但需要做好溝通，以及說明注意觀察和處理事項。如果有所顧忌，可以換為其他的鎮(zhèn)咳藥或同時具有鎮(zhèn)咳及平喘作用的復(fù)方藥物。 6. 咳嗽伴有反酸、噯氣、胸骨后燒灼感、上腹部飽脹感等典型反流癥狀中的一個或多個癥狀者，此類病人為胃食管反流性咳嗽，一般不需要鎮(zhèn)咳治療，主要是針對病因治療。 胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽常見病因之一，要注意的是有不少患者僅以咳嗽為唯一的表現(xiàn)，而無明顯消化道癥狀。此類病人的咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位以及體位變換時，干咳或咳少量白色黏痰，進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。 7. 眾所周知，“支氣管哮喘”名稱的來源是因為該病主要病變發(fā)生在“支氣管”的一種疾病，具有“哮”鳴音的體征和氣“喘”的臨床癥狀，故而得名。需要注意的是，支氣管哮喘有一種特殊類型，它無明顯哮鳴音，也無明顯喘息、氣促、氣急等表現(xiàn)，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，臨床上稱之為“咳嗽變異型哮喘（CVA）”，它是慢性咳嗽最常見的病因。 咳嗽變異型哮喘和嗜酸粒細(xì)胞支氣管炎（EB）的主要鑒別要點是后者的支氣管激發(fā)試驗陰性及支氣管舒張劑治療無效。 換句話說，咳嗽變應(yīng)型哮喘、嗜酸粒細(xì)胞支氣管炎、變應(yīng)性咳嗽、咽喉炎、藥物性咳嗽、心因性咳嗽等疾病，很多時候不需要鎮(zhèn)咳治療，最主要和最根本的就是積極尋找病因，針對病因治療。 因此，提醒廣大朋友，不要一遇到咳嗽，先想到的是用什么鎮(zhèn)咳藥物效果好，正確的做法是，先積極去弄清楚引起咳嗽的病因是什么，只有正確的診斷才能取得最好的效果，少走彎路，少花錢。 可能有些朋友注意到了，上面我建議選用的藥物中，沒有寫到中藥（中成藥），那是因為我作為西醫(yī)醫(yī)生，不敢斗膽隨便“越俎”，另外，中國咳嗽診治指南中指出，中醫(yī)中藥治療有一定的療效，但缺乏高質(zhì)量的臨床研究數(shù)據(jù)。 如果想通過中成藥治療咳嗽，首先一定要辯證，從中醫(yī)角度來看，咳嗽分寒、熱、痰、燥、表、里——就拿川貝來說吧，川貝是針對熱性咳嗽，若是寒性咳嗽，服用川貝不但不會好轉(zhuǎn)，甚至?xí)┥霞铀?，加重病情。比如，臨床上常用且正確使用時療效不錯的川貝止咳露、強(qiáng)力枇杷露，因其性偏寒，所以不適合風(fēng)寒咳嗽者服用。 另外，之前看過好幾篇關(guān)于“蜂蜜治療咳嗽”的文章，引用的是國外的文獻(xiàn)。首先，我不否定它的療效性，但要提醒大家的是，蜂蜜當(dāng)作藥物時屬于中藥，講究辯證是中醫(yī)的精髓，“一概而用”倒不如“辯證而用”更合理一些！ 也就是說，我不排斥中醫(yī)中藥，甚至在一些方面，我非常贊崇它的療效，但我想提醒大家的是，中醫(yī)特別講究辯證，不要隨意或盲目應(yīng)用，應(yīng)在真正是中醫(yī)專業(yè)的醫(yī)師或藥師指導(dǎo)下使用。 以上所述，是我結(jié)合中國咳嗽診治指南和一些重要文獻(xiàn)并分享我的個人經(jīng)驗和見解。每個人的經(jīng)歷和經(jīng)驗是不可能完全一樣，世上也沒有兩片相同的葉子，因此，這些“謹(jǐn)”供參考和交流。如果對大家有所幫助，不勝榮幸！ 版權(quán)聲明 醫(yī)生匯所屬平臺（醫(yī)生匯APP、醫(yī)學(xué)V直播網(wǎng)站、醫(yī)學(xué)V直播綜合學(xué)科微信服務(wù)號）所有內(nèi)容，凡注明“來源：醫(yī)生匯”的視頻、文字、圖片資料、音頻等所有作品，其版權(quán)均歸醫(yī)生匯所有，未經(jīng)合法授權(quán)，任何媒體、網(wǎng)站或個人不得轉(zhuǎn)載、鏈接、轉(zhuǎn)帖或以其他方式使用上述作品，經(jīng)醫(yī)生匯書面授權(quán)的媒體、網(wǎng)站、個人在使用上述作品時，應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)使用，并注明“來源：醫(yī)生匯”，違者醫(yī)生匯將依法追究其相關(guān)法律責(zé)任。醫(yī)生匯所屬平臺注明來源為其他媒體的內(nèi)容均為轉(zhuǎn)載自其它媒體，轉(zhuǎn)載僅作觀點分享，不代表醫(yī)生匯贊同該觀點或證實其內(nèi)容的真實性，轉(zhuǎn)載作品版權(quán)歸原作者所有，如有版權(quán)、內(nèi)容等問題，請及時聯(lián)系我們。