顱內(nèi)動脈瘤的特點(diǎn)顱內(nèi)動脈瘤的三大特點(diǎn)：發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高。這種疾病多是隱性存在（無癥狀），一旦發(fā)生破裂出血，如撒旦幽靈釋放出來，或者說是潘多拉魔盒被打開，情況危急時，即使醫(yī)生待在醫(yī)院都救不了自己，危害極大。對于這顆“不定時炸彈”，我們必須要敲響警鐘！一般認(rèn)為人群中顱內(nèi)未破裂動脈瘤（UIA）的患病率約為1％～8％。而我國的UIA患病率約為8.61％，這是國內(nèi)上海李明華教授的一項(xiàng)基于上海社區(qū)調(diào)查的普通人群顱內(nèi)未破裂動脈瘤流行病學(xué)研究報(bào)告。我國顱內(nèi)動脈瘤患者逐年增加，平均100個人中就有7-8個人是動脈瘤攜帶者。這表明我國約有4千萬顱內(nèi)動脈瘤攜帶者。顱內(nèi)動脈瘤的破裂率約為每年1-2%，而顱內(nèi)動脈瘤第一次破裂后致殘致死率大約為30~40%。更嚴(yán)重的是，出過血的動脈瘤再次破裂的機(jī)會及危險(xiǎn)程度均大大增加，大約有40~60%的病人會在動脈瘤出血后的一個月內(nèi)再次發(fā)生破裂，而第二次破裂后致殘致死率約為60~80%。所以顱內(nèi)動脈瘤就像是埋藏在人腦中的一顆“不定時炸彈”，隨時都有爆炸的危險(xiǎn)，一旦引爆，后果不堪設(shè)想。顱內(nèi)動脈瘤可以提前發(fā)現(xiàn)嗎？顱內(nèi)動脈瘤是腦血管上的異常膨出，一般的抽血化驗(yàn)查不出。但可以通過腦血管CTA、MRA和DSA等血管成像技術(shù)來發(fā)現(xiàn)。雖然數(shù)字減影血管造影術(shù)是動脈瘤確診的金標(biāo)準(zhǔn)，CTA和MRA是無創(chuàng)性檢查，作為篩查手段更為合理。CTA對于直徑10mm以上的動脈瘤敏感率達(dá)100%，直徑4－9mm敏感率93%，3mm以下敏感率61%；MRA血管成像敏感率略低，增強(qiáng)MRA更佳，而有創(chuàng)DSA的敏感性最高。根據(jù)目前研究結(jié)果，動脈瘤的發(fā)生除了與遺傳有關(guān)外，還與血管形態(tài)有關(guān)；對正常血管形態(tài)學(xué)分析，甚至可以提前對動脈瘤發(fā)生的危險(xiǎn)度進(jìn)行預(yù)測。目前一般是怎么篩查顱內(nèi)動脈瘤呢？1、目前的常規(guī)體檢項(xiàng)目，對于發(fā)現(xiàn)頭部病變，尤其是腦動脈瘤，幾乎沒有任何意義。頭顱CT/MR平掃只能發(fā)現(xiàn)比較大的動脈瘤，而對更常見的中等大小動脈瘤檢出率幾乎為零。2、顱內(nèi)動脈瘤的篩查，目前只有頭顱CTA和頭顱MRA靠譜。如果頭顱CTA/MRA有疑問，可以考慮行全腦DSA術(shù)，行確定診斷。三維腦血管造影（3D-DSA）是腦血管病精準(zhǔn)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA一般不用于體檢，而用于最后的確診和介入治療。3、無創(chuàng)血管影像檢查（CTA、MRA）具有易操作性和低風(fēng)險(xiǎn)性，該篩查可以使檢查者明顯獲益，這些優(yōu)點(diǎn)使其作為一種可選擇體檢項(xiàng)目(或早期臨床項(xiàng)目)為醫(yī)生和大眾接受。4、何時篩查及再次篩查：人到中年請記?。好?～5年記得做個頭頸CTA/頭顱MRA。這項(xiàng)檢查并不是一勞永逸的。20歲以下兒童和青少年不建議進(jìn)行篩查；隨著年齡的增長，動脈瘤患病率增加，一次篩查未發(fā)現(xiàn)動脈瘤不代表此后不發(fā)生動脈瘤，建議至少每5年篩查一次。5、對于有頭痛及頭暈病史的患者，可以進(jìn)行腦血管的無創(chuàng)檢查以排查動脈瘤。有些動脈瘤的警哨性出血，表現(xiàn)為短暫性頭痛和頭暈。哪些人容易患顱內(nèi)動脈瘤？腦動脈瘤常見于35-60歲人群，但任何年齡均可發(fā)生。以下群體患動脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)更高：1家族遺傳：臨床研究表明，顱內(nèi)動脈瘤具有遺傳傾向，部分為家族性動脈瘤，尤其是多發(fā)顱內(nèi)動脈瘤患者的家屬更易發(fā)生動脈瘤。如果一個家族中有血緣關(guān)系的兩人或以上患有動脈瘤，其他有血緣關(guān)系的一二級家族成員患腦動脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。2012年版美國蛛網(wǎng)膜下腔與腦動脈瘤診治指南明確建議，應(yīng)該對腦動脈瘤導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的家庭成員（或者至少一級親屬）進(jìn)行無創(chuàng)血管影像檢查以篩查動脈瘤。2慢性病患者：有高血壓、糖尿病、高血脂的患者患腦動脈瘤疾病的風(fēng)險(xiǎn)會更大一些。3不良生活習(xí)慣：諸如抽煙、熬夜、生活不規(guī)律等的人，其中抽煙的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)得到確切證實(shí)。每周吸煙20根，患動脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)大大高出非吸煙人群，尼古丁在動脈瘤的發(fā)生與破裂中起重要作用。篩查出來了，怎么辦？當(dāng)未破裂顱內(nèi)動脈瘤被檢出時，我們面臨下一個重要問題是：未破裂顱內(nèi)動脈瘤如何處理？顱內(nèi)動脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)如何判斷？我們不做埋頭的駝鳥，也不要做談瘤色變的驚弓之鳥。1顱內(nèi)動脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)判斷，需要依賴有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的判斷，主要依據(jù)包括：A、風(fēng)險(xiǎn)與動脈瘤病變大小，位置及其他形態(tài)學(xué)特征有關(guān)，主要是與AR、SR、UI和NSI等形態(tài)學(xué)指標(biāo)有關(guān)；B、通過連續(xù)影像學(xué)檢查記錄病灶變化，短期內(nèi)變化明顯意味著高破裂風(fēng)險(xiǎn)；C、患者年齡；是否有動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病史；腦動脈瘤家族病史；是否存在多發(fā)性動脈瘤；是否存在并發(fā)的病理學(xué)改變，也是重要因素；D、未破裂顱內(nèi)動脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)量表，如PHASES等，但目前并沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)；E、顱內(nèi)動脈瘤是一種血管性疾病，其破裂與生長與血流動力學(xué)密切相關(guān)，因此CFD的相關(guān)研究成為大家關(guān)注的方向，但目前卻沒有廣泛接受的結(jié)果；F、高分辨MR可觀察顱內(nèi)動脈瘤瘤壁的結(jié)構(gòu)，有助于動脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測，并指導(dǎo)治療策略的制定。這是一個多因素的綜合分析過程，其中一個關(guān)鍵點(diǎn)是形態(tài)學(xué)與血流動力學(xué)。未來借助智能化動脈瘤形態(tài)學(xué)測量，結(jié)合CFD分析，通過人工智能模型來精確評測動脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，并指導(dǎo)下一步的治療與管理。2接受保守治療時，應(yīng)該注意的要點(diǎn)：基于對破裂風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測，大多數(shù)動脈瘤攜帶者是不需手術(shù)的。只需加強(qiáng)觀察就可。首先要明確它的發(fā)病機(jī)制或動脈瘤增大機(jī)制，其中高血壓是重要因子之一，對于高血壓病人應(yīng)當(dāng)控制好血壓。對于有動脈粥樣硬化的患者，應(yīng)當(dāng)防治本病，注意調(diào)整血糖血脂等，保護(hù)好血管。同時生活應(yīng)注意避免出現(xiàn)一些動脈瘤破裂誘因：a、血壓波動明顯；b、大便不通；c、緊張、性活動、過分激烈的運(yùn)動等破裂誘因，應(yīng)該引起人們的重視，因?yàn)檫@些因素在生活中大多是可以避免的。另一個就是要注意隨訪觀察，當(dāng)前低風(fēng)險(xiǎn)可能會轉(zhuǎn)換成遠(yuǎn)期的高風(fēng)險(xiǎn)。在近期密切應(yīng)用CTA或MRA觀察動脈瘤的大小和形態(tài)變化，如穩(wěn)定則可將隨訪時間逐漸由每半年轉(zhuǎn)至每1、2年等。

阿司匹林與青霉素、安定一起被認(rèn)為是醫(yī)藥史上三大經(jīng)典杰作。阿司匹林在疾病健康領(lǐng)域的作用很大，不僅解熱鎮(zhèn)痛，還能抗炎抗風(fēng)濕，早期主要用于治療感冒，發(fā)熱，頭痛牙痛，如今多用于預(yù)防心血管慢性疾病，尤其是廣大心腦血管病患者的福音，甚至一度被當(dāng)作一味神藥，防治腫瘤。120年前誕生的阿司匹林，據(jù)統(tǒng)計(jì)現(xiàn)在每年的使用量達(dá)到了驚人的1000億片！但一篇文章說，我們可能都用錯了，到底是怎么一回事呢？怎么會這樣呢？一、《柳葉刀》：阿司匹林吃錯了！在很多臨床證據(jù)的支持下，阿司匹林作為心血管疾病的預(yù)防措施也受到了“官方”的認(rèn)可，2017年，我國的心血管疾病預(yù)防指南將低劑量的阿司匹林（75-100mg/d）與生活方式干預(yù)，血壓、血脂和血糖的監(jiān)測與控制等幾點(diǎn)寫入了一級預(yù)防措施中?？梢哉f，低劑量阿司匹林在預(yù)防心血管疾病方面的地位是比較穩(wěn)了。然而事實(shí)真的如此嗎？最新發(fā)表在《柳葉刀》雜志上的一項(xiàng)研究就指出：低劑量的阿司匹林對心血管疾病的預(yù)防效果是要看體重的！75-100mg/d這個劑量對于50-69kg的人來說確實(shí)效果很好，能夠讓心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)下降25%，但是對于70kg以上、50kg以下的人就幾乎沒有明顯效果了，而且他們的發(fā)病或死亡風(fēng)險(xiǎn)還會有不同程度的增加！這個研究由牛津大學(xué)的研究人員完成，他們對過去的10個關(guān)于阿司匹林一級預(yù)防的臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行Meta分析，共包含117279名志愿者，其中有80%的男性和近50%的女性體重都達(dá)到了70kg以上。其實(shí)任何藥物均有體重相關(guān)性。大家都知道兒科患者用藥需要根據(jù)體重計(jì)算用藥劑量，體重越大的患兒用藥劑量越大，這是因?yàn)轶w重大小對于最佳用藥劑量影響很大。由于相對于兒童，成年人體重差異度較小，為了簡化治療方案，人們常常忽略體重對藥物劑量的影響，所以成年人用藥劑量相對固定。但是對于一些危重癥患者用藥、麻醉用藥都是要根據(jù)體重計(jì)算的。因此，根據(jù)體重確定阿司匹林的用藥劑量當(dāng)然是更合理的，不過這樣做會給實(shí)際操作帶來很多不便。出于服藥的簡易性、便利性，早期就按照一個特定劑量就給一個特定人群，這樣的方案甚至寫進(jìn)了一級預(yù)防和二級預(yù)防指南里。其實(shí)，從頭到尾，75-100mg這個量適合任何一個人，就是一個大烏龍。深究下來，我們對阿司匹林還有很多坑。二、服用阿司匹林，我們還有什么誤區(qū)？對于阿司匹林藥物，我們的疏忽的東西或者說是誤區(qū)還不少。1、常被人忽視的阿司匹林抵抗（AR）阿司匹林抵抗（AR)在人群中的發(fā)生率約 5%~45%，這個數(shù)字令人觸目驚心，但卻并沒有引起每一個服藥者或者相關(guān)人員的重視。阿司匹林抵抗包括：臨床阿司匹林抵抗是指長期服用阿司匹林治療，仍出現(xiàn)血栓栓塞事件；生化阿司匹林抵抗是指，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)仍不能達(dá)到預(yù)期的抑制血小板聚集效果。AR與基因多態(tài)性有關(guān)。環(huán)氧化酶（COX）基因，包括 COX-1、COX-2 和 COX-3 3 種亞型。阿司匹林主要通過抑制 COX-1 及 COX-2 來發(fā)揮作用的。 COX-1 、COX-2 的一些特定位點(diǎn)基因多態(tài)性就是 AR 的基礎(chǔ)。而血栓彈力圖檢測，可以通過血小板功能測定來判斷是否存在阿司匹林抵抗。同時阿司匹林的作用還受很多因素影響：劑型、是否規(guī)律服藥、合并用藥等。2、阿司匹林早上服用，還是晚上服用好？關(guān)于這個問題目前尚有爭議，到底是晚上還是早晨服藥各執(zhí)一詞。有人根據(jù)夜里2時到上午10時之間血小板更活躍，也是心血管病高發(fā)時段，認(rèn)為晚上吃阿司匹林更有效；也有研究顯示，早晨服用，夜間血中前列環(huán)素水平更高，對預(yù)防夜間心血管病發(fā)作更有效，提出建議應(yīng)早晨服藥。從藥效來講，目前專家們的共識是：長期服用阿司匹林就能獲得持續(xù)的血小板凝聚抑制效果，早晚沒有多大區(qū)別，關(guān)鍵是堅(jiān)持。3、阿司匹林是飯前還是飯后服用？關(guān)于這個觀點(diǎn)也有不一樣的看法，有的人覺得飯前好，有的人覺得飯后更好！如今阿司匹林已經(jīng)改良為腸溶膠囊，在酸性環(huán)境是不溶解的，而在堿性環(huán)境中卻能溶解，人體胃酸PH值在1.5左右，強(qiáng)酸！只要腸溶技術(shù)過關(guān)，飯前空腹服用不會對人體胃粘膜產(chǎn)生過多的刺激和傷害，如果飯后服用可以間隔幾個小時等胃排空之后再服用：當(dāng)然具體方法的以用藥說明書為準(zhǔn)。似乎各家都有各家的道理，但我認(rèn)為這些說法并不適合所有人，應(yīng)該有一個客觀的說法——個性化用藥。三、阿司匹林作用的監(jiān)測每個個體都是不一樣的，尤其是對人的健康也是如此。我們不能再相信一個絕對統(tǒng)一的，簡單的服藥劑量與方案了，而應(yīng)該強(qiáng)調(diào)服藥個性化。對于阿司匹林而言，我們需要的是服用一個推薦藥物及常用劑量后，穩(wěn)定服藥一周后行“血小板功能檢查”，這可以通過血栓彈力圖中的血小板圖來實(shí)現(xiàn)。血栓彈力圖的出現(xiàn)，彌補(bǔ)了在阿司匹林應(yīng)用后，血小板功能監(jiān)測方面的空白；同時也為神經(jīng)外科手術(shù)病人，尤其是服用阿司匹林的病人，起到了很好的用藥指導(dǎo)作用。血栓彈力圖（thromboela-stogram，TEG）是反映血液凝固動態(tài)變化（包括纖維蛋白的形成速度，溶解狀態(tài)和凝狀的堅(jiān)固性，彈力度）的指標(biāo)，影響血栓彈力圖的因素主要有：紅細(xì)胞的聚集狀態(tài)、紅細(xì)胞的剛性、血凝的速度，纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性的高低等。阿司匹林應(yīng)用于心腦血管病人的一二級預(yù)防中，主要作用機(jī)理是抑制血小板功能，而血栓彈力圖中的血小板功能檢測（血小板圖）可以直觀地顯示其作用，方便人們來觀察服用阿司匹林是否達(dá)到了有效的作用。因此對于國內(nèi)一般推薦阿司匹林的用藥劑量為每天75～150mg，應(yīng)該要慎重了。對于阿司匹林如何用藥，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)其個體性，否則不是有益，可能會反而有害了。四、個性化用藥是未來方向我們到底該如何用藥？對一群人采用相同藥物治療后，往往遇到這樣的情況：一部分人療效好，一部分人療效不好或無療效，甚至還有一部分人產(chǎn)生了毒副反應(yīng)。我們把這叫做藥物反應(yīng)的個體差異，這個差異部分源自于基因差異，也有部分源自于體內(nèi)環(huán)境。隨著人類對基因組和藥物基因組了解的深入，我們可能在不久的將來打破“千人一方”的局面，提供更多個性化的藥物治療方案。靶向化用藥時代已經(jīng)來臨，《我不是藥神》中的救命藥（格列寧），其實(shí)就是現(xiàn)實(shí)中治療白血病的特效靶向藥物格列衛(wèi)（甲磺酸伊馬替尼片）。截至2011年12月， 美國FDA已批準(zhǔn)了有約140個需要基因信息指導(dǎo)才能準(zhǔn)確治療的藥物，這其實(shí)已表明，臨床藥物基因組學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)療的時代已經(jīng)來臨。其實(shí)，個性化用藥是一個大方向，還包括其它常用藥物，如降壓藥（相關(guān)基因包括CYP450\ADRB1\ACE\CYP2C9\CYP2D6\AGTR1\MDR1）、降糖藥。對于腫瘤和常見的慢性病，高血壓、糖尿病、心腦血管病，個性化用藥將走在前列。

2016-04-28溫嶺市第一人民醫(yī)院近日，市一院腦外二病區(qū)成功獨(dú)立完成首例腦動脈瘤開顱夾閉術(shù)，目前患者恢復(fù)良好。該技術(shù)的成功開展，說明該院神經(jīng)外科顯微手術(shù)水平上了一個新臺階，使腦動脈瘤并出血病人能得到及時救治，大大降低了腦動脈瘤病人的致殘致死率。腦動脈瘤破裂 情況危急3月30日早上，48歲的張女士突發(fā)神志不清，約10分鐘后醒過來，但是仍然有持續(xù)性頭痛，伴惡心。至醫(yī)院急診頭顱CT檢查提示：蛛網(wǎng)膜下腔出血伴右側(cè)顳葉血腫。腦外科醫(yī)生會診后考慮顱內(nèi)動脈瘤破裂出血可能性大，及時與患者家屬談話，行頭顱CTA明確為右側(cè)大腦中動脈動脈瘤破裂出血，建議做進(jìn)一步治療或轉(zhuǎn)院。在談話過程中，患者再次出現(xiàn)神志不清，伴小便失禁和瞳孔散大，復(fù)查頭顱CT見血腫明顯增大伴腦疝形成，提示顱內(nèi)動脈瘤再次破裂出血，如不馬上手術(shù)，患者會因腦出血而死亡。紅色圈位置為腦動脈瘤“唯一的方案只有開顱夾閉動脈瘤頸和清除腦內(nèi)血腫?！蹦X外二病區(qū)的副主任醫(yī)師邵波告訴記者。隨后，邵波、陳慧慧等醫(yī)師馬上在顯微鏡下為患者實(shí)施開顱夾閉術(shù)和血腫清除減壓術(shù)。目前，張女士恢復(fù)良好，正在進(jìn)行針灸等康復(fù)治療。腦動脈瘤一旦發(fā)現(xiàn) 要及時果斷治療腦動脈瘤并非腫瘤，它是腦動脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)大，造成動脈壁的一種瘤狀突出。腦動脈瘤也被稱為顱內(nèi)的“不定時炸彈”。動脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因。邵波表示，在腦血管意外中，由動脈瘤引起的腦出血 （蛛網(wǎng)膜下腔出血）的發(fā)病率僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。在臨床上，腦出血患者中，有5-10%的患者病因是腦動脈瘤破裂，其發(fā)病急、病情變化快、致殘致死率較高。據(jù)介紹，目前治療顱內(nèi)動脈瘤的方法主要為開顱夾閉動脈瘤頸和血管內(nèi)栓塞治療?！皠用}瘤就像一個注水的氣球，夾閉就是把注水的龍頭關(guān)閉起來，介入栓塞就是把氣球用彈簧圈等介質(zhì)填滿。兩種方式都是防止血液繼續(xù)流入瘤腔，阻止動脈瘤破裂?！鄙鄄ㄕf，“開顱動脈瘤夾閉術(shù)”是神經(jīng)外科最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一，需要扎實(shí)的顯微神經(jīng)解剖基礎(chǔ)和嫻熟的顯微神經(jīng)外科手術(shù)技巧，術(shù)中要分離避開周圍重要的血管和神經(jīng)，保證載瘤動脈通暢和保護(hù)腦部組織完整。瘤頸夾閉后可拆除患者顱內(nèi)“不定時炸彈”，防止顱內(nèi)出血，挽救患者生命，大多數(shù)病人不會再復(fù)發(fā)。預(yù)防應(yīng)重視早期排查邵波表示，顱內(nèi)動脈瘤患者主要集中在40-60歲之間，他建議40歲以上人群體檢時加做頭顱CTA(CT血管造影)或MRA(核磁共振血管造影)，尤其是經(jīng)常熬夜、長期酗酒吸煙、患有高血壓、糖尿病等高危因素和有腦血管病家族史的人群，更應(yīng)排查腦動脈瘤。針對這種高發(fā)疾病的現(xiàn)狀，目前沒有有效的預(yù)防方法，對于高危人群，最好的辦法就是進(jìn)行頭顱血管的影像學(xué)篩查，一旦出現(xiàn)頭痛、惡心、乏力、嗜睡、眩暈等癥狀要及時就診，以免錯過最佳治療時機(jī)，危及生命。、本文系邵波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。