定義：顱腦外傷是外界暴力直接作用或間接作用于頭部所導(dǎo)致的損傷，包括頭皮損傷、顱骨損傷、顱內(nèi)腦組織損傷等等。顱腦外傷是35歲以下男性死亡的第二位原因。大約50%的嚴(yán)重腦外傷的患者不能存活。護(hù)理重點(diǎn)：腦外傷可引起長期昏迷，對于這類患者，昏迷期間可出現(xiàn)各種狀況，護(hù)理和治療尤其重要，在整個(gè)治療過程中需要注意以下護(hù)理重點(diǎn)：1.呼吸道：保證患者呼吸平穩(wěn)，防治窒息、憋喘，及時(shí)清除患者口腔內(nèi)的痰液、嘔吐物；當(dāng)患者出現(xiàn)嘔吐的時(shí)候，需要將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使嘔吐物能夠順利排出。2.體位：頭部抬高有助于血液循環(huán)，保護(hù)腦組織，應(yīng)當(dāng)創(chuàng)造機(jī)會(huì)，將頭部抬高在15-30度之間；為了預(yù)防皮膚壞死、長期皮膚壓迫，必須要定時(shí)翻身，不斷變更體位，以避免骨突出部位的皮膚持續(xù)受壓缺血。3.營養(yǎng)：營養(yǎng)供應(yīng)不足將導(dǎo)致患者免疫力下降、修復(fù)功能下降，使得病情惡化；在整個(gè)治療過程中，如果患者能夠經(jīng)口進(jìn)食，需要積極補(bǔ)充各種營養(yǎng)物質(zhì)，如果不能經(jīng)口進(jìn)食，需要盡早行胃管置入，鼻飼營養(yǎng)。4.尿潴留：腦外傷患者自身排尿失控，需要留置導(dǎo)尿管，但長期留置導(dǎo)尿管容易感染，因此，盡可能采用非導(dǎo)尿方法就很重要。如果是非導(dǎo)尿狀態(tài)，需要注意觀察下腹部情況，避免膀胱過度充盈、未能及時(shí)排尿。5.促蘇醒：腦外傷后患者可能會(huì)持續(xù)昏迷，在整個(gè)過程中，可使用相藥物促蘇醒，同時(shí)避免高熱、癲癇、感染發(fā)炎等不良因素對大腦造成的進(jìn)一步損傷也很重要。對于有條件的，可嘗試高壓氧治療。并發(fā)癥的治療：腦外傷后患者因自身顱腦功能調(diào)節(jié)障礙，可出現(xiàn)各種各樣的自我調(diào)節(jié)失控，引起各種各樣的癥狀，在治療過程中，并發(fā)癥的治療很重要，常見的并發(fā)癥有以下情況：1.發(fā)熱、高熱：腦外傷后患者體溫自我調(diào)控障礙，可引起中樞性高熱，甚至可超過40℃；同時(shí)，如果患者合并有感染類的并發(fā)癥，也可引起體溫升高，這時(shí)候必須控制體溫，防治腦細(xì)胞因高熱進(jìn)一步損傷。降溫措施有：放置冰塊、使用退燒藥物，如果各種降溫效果不佳，需要使用冰毯之類的強(qiáng)有力的降溫手段。2.躁動(dòng)：腦外傷后患者失去自我意識，神志昏迷，因顱內(nèi)受傷可有劇烈頭痛，這類患者會(huì)很躁動(dòng)，躁動(dòng)會(huì)導(dǎo)致患者呼吸受限、血壓難以控制，加重進(jìn)一步的損傷。這時(shí)候需要使用一些鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，緩解患者躁動(dòng)情況，使得治療能夠順利進(jìn)行。3.癲癇、抽搐：任何部位的腦損傷均可引起癲癇，患者會(huì)持續(xù)抽搐。這時(shí)候，藥物治療尤其重要。使用一些抗癲癇的藥物積極控制癥狀，減少發(fā)作。需要強(qiáng)調(diào)的是，癲癇藥物應(yīng)當(dāng)避免停藥，驟然的停藥會(huì)引起癲癇的復(fù)發(fā)。4.消化道出血、吐血、便血：這類患者通常處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致胃腸道缺血，因而容易出現(xiàn)消化道缺血壞死，引起大出血，可使用一些護(hù)胃的藥物，必要時(shí)輸血治療。5.小便增多：這類患者因?yàn)樽晕艺{(diào)控障礙，可引起小便異常增多，體內(nèi)水分嚴(yán)重缺失，導(dǎo)致一系列化驗(yàn)結(jié)果異常。腦外傷治療過程中需要嚴(yán)密監(jiān)測患者的小便量，通常每小時(shí)100-200ml比較合適。以下介紹幾種常見的腦外傷后腦出血的類型。這是典型的腦外傷后出血的一種，圖中紅筆標(biāo)記的地方就是出血部位，較大的出血壓迫了旁邊的正常的腦組織，使得患者出現(xiàn)一系列的癥狀和體征，導(dǎo)致昏迷、頭痛、嘔吐等等，這種出血臨床上稱為硬膜外出血，這種類型的出血手術(shù)治療后效果較好。這也是典型的腦外傷后出血的一種，左邊紅筆標(biāo)記的就是出血部位，臨床上稱為硬膜下出血，出血點(diǎn)在顱骨以下，形狀像月牙。這種類型的出血通常暴力較大、腦損傷重，病人會(huì)持續(xù)昏迷，治療效果偏差。這是腦外傷后引起的腦內(nèi)血腫。血腫約成圓形。腦出血后腦組織的變化：腦組織正常情況下被顱骨包繞，在密閉的環(huán)境之中，受到顱骨的保護(hù)。當(dāng)外傷出血后，血腫在密閉的顱骨環(huán)境中會(huì)擠壓旁邊的腦組織，就如同一個(gè)狹小的房間內(nèi)突然擠入一個(gè)龐然大物，會(huì)使旁邊的腦組織受壓、壞死。同時(shí)，血腫會(huì)刺激周圍腦組織，引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腦水腫出現(xiàn)。腦細(xì)胞水腫、體積增大，也會(huì)導(dǎo)致這個(gè)密閉的房間內(nèi)過于擁擠，加重腦損傷。這就是通常所說的腦出血的占位效應(yīng)和腦水腫。腦水腫通常是緩慢發(fā)生的，在外傷后3-5天達(dá)到高峰。而腦出血也不是剛開始就會(huì)有很大很多，同樣也是緩慢增加的，一般在受傷6-8小時(shí)內(nèi)出血量最容易增加，超過24小時(shí)后會(huì)趨于穩(wěn)定。這是一般腦外傷出血的病情發(fā)展過程。腦外傷患者的一般救治過程中：1.腦外傷患者收入院，完善頭顱CT檢查，明確出血量、出血類型；2.積極使用相關(guān)藥物，避免出血量增加，在6小時(shí)復(fù)查CT明確出血量有無增加，24小時(shí)后再次復(fù)查CT；3.如果患者出血量巨大、神志昏迷，需要手術(shù)治療，如果出血小，患者反應(yīng)好，可保守治療；4.治療過程中需要嚴(yán)格觀察患者的呼吸等情況，如果呼吸不好，需要及時(shí)的氣管插管、呼吸機(jī)應(yīng)用，防治窒息；同時(shí)積極的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，避免躁動(dòng)，使治療能夠順利完成；5.隨著病程進(jìn)展，腦水腫會(huì)逐步加重，這時(shí)候需要積極防治腦水腫，包括使用藥物治療和亞低溫治療。亞低溫指的是將患者的體溫調(diào)控在32-34℃之間，降低腦組織的溫度，使得腦細(xì)胞代謝減少、水腫減輕。6.腦水腫消退后觀察患者情況，如果反應(yīng)情況尚可，可進(jìn)行后續(xù)康復(fù)鍛煉；如果患者仍昏迷程度較深，無法拔出氣管插管，應(yīng)當(dāng)盡快氣管切開。其他的護(hù)理和注意事項(xiàng)，已在文章開始敘述，不再重復(fù)。本人所在的ICU常年收治各種腦外傷、腦出血的患者，救治經(jīng)驗(yàn)豐富，歡迎咨詢。

定義：大面積腦梗塞是指腦組織的梗塞灶巨大，大多為動(dòng)脈系統(tǒng)主干完全性閉塞所致。特點(diǎn)：起病急，短時(shí)間內(nèi)起病，迅速進(jìn)展，病情危重。臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐，不同程度的昏迷、語言和運(yùn)動(dòng)功能障礙等。病情發(fā)展：腦梗塞壞死區(qū)域會(huì)逐漸出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，引起腦組織水腫，水腫組織會(huì)進(jìn)一步壓迫非壞死組織，加重病情，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。治療：大面積腦梗塞因梗塞灶巨大，腦水腫迅速進(jìn)展，且因?yàn)楣Ｈ麎乃滥X組織無法修復(fù)，治療主要體現(xiàn)在脫水消腫、預(yù)防并發(fā)癥上。早期足量、聯(lián)合使用脫水劑如甘露醇是關(guān)鍵。對脫水藥物不能控制的惡性高顱壓，病情逐漸加重，可考慮手術(shù)治療。防治腦梗塞進(jìn)一步增加主要是使用抗血小板聚集藥物如阿司匹林和氯吡格雷。并發(fā)癥：大面積腦梗塞病情危重，多半需在ICU治療，臥床時(shí)間長，在治療過程中可并發(fā)有以下并發(fā)癥：1.感染相關(guān)并發(fā)癥如重癥肺部感染；2.臟器功能損傷如肝腎功能不全；3.血栓性并發(fā)癥：患者長期臥床，活動(dòng)少，下肢血流緩慢，很容易出現(xiàn)下肢靜脈血栓，如血栓脫落游走，可進(jìn)入肺部，出現(xiàn)肺栓塞；4.出血性并發(fā)癥：因需預(yù)防梗塞進(jìn)一步增加，需要使用抗血小板聚集藥物，在使用過程中會(huì)引起出血。一般治療過程：1.CT或磁共振檢查明確為大面積腦梗塞；2.收入ICU行重癥監(jiān)護(hù)治療，包括監(jiān)測患者呼吸、血壓、血糖等情況；如患者出現(xiàn)意識障礙，呼吸受限，需氣管插管使用呼吸機(jī)輔助通氣；3.早期積極防治腦水腫，如水腫加重，梗塞進(jìn)展，藥物治療無效，可行手術(shù)治療甚至低溫保護(hù)治療（將人體溫度控制在32-34℃之間），降低腦組織氧耗；4.水腫期消退，評估患者病情，如無法撤離呼吸機(jī)，則需行氣管切開。5.逐漸撤離呼吸機(jī)，成功撤機(jī)后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。6.整個(gè)治療過程中注意并發(fā)癥防治。本科室情況：本科室常年收治大面積腦梗塞病人，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，具備床邊經(jīng)皮氣管切開、纖維支氣管鏡、低溫治療、下肢氣壓治療防治血栓等各種資質(zhì)，治療大量病人，并有患者恢復(fù)意識。CT圖：下圖為大面積腦梗塞患者CT顯示，梗塞灶顏色更深，漆黑一團(tuán)。

腦出血為重癥監(jiān)護(hù)室經(jīng)常收治的病人類型之一，目前大多數(shù)醫(yī)院能夠治療該類疾病。但該類疾病治療過程長、并發(fā)癥多，在整個(gè)治療過程中容易出現(xiàn)各種問題。陣發(fā)性交感神經(jīng)興奮過度就是其中之一，該類并發(fā)癥大大增加ICU治療時(shí)間，加重病情。陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮（paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH）是腦損傷后的臨床綜合征，英文縮寫是PSH，它的臨床表現(xiàn)包括：陣發(fā)性躁動(dòng)、高熱、大汗、血壓升高、心率增快、呼吸急促伴有肌張力障礙，患者在發(fā)作的時(shí)候全身抽搐、肌肉強(qiáng)直難以活動(dòng)，甚至?xí)鸬脱跹Y。PSH的癥狀呈發(fā)作性，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至半小時(shí)，發(fā)作頻率為1-10次/天，無晝夜規(guī)律性，疼痛、翻身、吸痰等刺激可引起PSH發(fā)作。PSH在腦損傷后發(fā)生率為15-33%，與腦損傷的嚴(yán)重程度無關(guān)，最常見的為創(chuàng)傷性腦外傷，其次為腦缺氧，第三為腦卒中。2007年的Rabinstein提出新的標(biāo)準(zhǔn)，滿足6項(xiàng)中的4項(xiàng)可以診斷：體溫＞38.3℃，心率＞120次/min，收縮壓＞160mmHg或脈壓差＞80mmHg，呼吸＞30次/分，多汗，伸肌強(qiáng)直或嚴(yán)重肌張力障礙。PSH的治療主要為對癥治療，減少交感神經(jīng)持續(xù)興奮狀態(tài)引起的并發(fā)癥。目前常用的藥物有：1.阿片類藥物如嗎啡；非選擇性β受體阻滯劑如普萘洛爾；2.苯二氮卓類藥物如咪達(dá)唑侖、地西泮、氯硝西泮；3.GABA類藥物包括巴氯芬和加巴噴??；4.α2受體激動(dòng)劑包括可樂定和右美托咪定；5.多巴胺受體激動(dòng)劑如溴隱亭，可抑制高熱及自主神經(jīng)功能異常的作用，控制肌張力增高；6.肌松劑如丹曲林，使用過程中需注意肝功能。在PSH的治療過程中，聯(lián)合用藥可起到協(xié)同作用，如加巴噴丁和β受體阻滯劑聯(lián)合用藥，達(dá)到快速控制癥狀的目的。本科室常年收治各種腦損傷患者，包括腦出血及腦梗塞、腦外傷等，曾診斷并治愈重度交感神經(jīng)過度興奮患者，具有一定的經(jīng)驗(yàn)，歡迎前來咨詢