早期康復(fù)介入的意義 康復(fù)的重要原則之一：早期介入 ·康復(fù)目標：改善和提高功能 ·康復(fù)干預(yù)的原則 ·早期介入 ·功能為核心 ·整體化 ·綜合性 ·個體化 ·主動參與 何謂早期康復(fù)（early rehabilitation） ·只要患者病情許可，即開始康復(fù)介入 ·因病因人而異 為何早期介入：理論依據(jù) ·中樞神經(jīng)損傷 ·神經(jīng)生理學(xué)理論認為中樞神經(jīng)損傷后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有重新組織能力或可塑性，在條件適宜時部分神經(jīng)元可以再生→→因此，康復(fù)治療中可通過輸入正常的運動模式來影響輸出，促進正常功能模式的形成，達到運動功能最大程度恢復(fù)的目的。 ·正規(guī)康復(fù)治療不但可導(dǎo)致大腦皮層功能區(qū)模式整合的完成，在運動過程中協(xié)調(diào)性也得到訓(xùn)練肌肉和關(guān)節(jié)的運動反過來又向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供了大量的淺、深感覺沖動的輸入，起到激活作用，而且能有效地防止廢用綜合征的產(chǎn)生，避免肢體痙攣及非麻痹側(cè)的肌萎縮，使患者的肢體運動盡可能達到協(xié)調(diào)和自然，提高生活自理程度。 為何早期介入：理論依據(jù) ·骨關(guān)節(jié)損傷：軟組織的繼發(fā)性變化 ·PNI：神經(jīng)損傷后的黃金恢復(fù)期 ·疼痛：中樞效應(yīng) 為何早期介入：作用 ·最大限度恢復(fù)功能、減輕殘疾 ·預(yù)防繼發(fā)殘疾：DVT、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 ·預(yù)防復(fù)發(fā) ·縮短住院日 ·降低醫(yī)療費用、優(yōu)化醫(yī)療資源配置 ·提高生活質(zhì)量 ·減輕家庭和社會負擔 早期康復(fù)介入的時機？ ·不同疾病時機不同 ·NS疾患：腦卒中、TBI、SCI、CP ·骨關(guān)節(jié)：骨折、關(guān)節(jié)置換術(shù)后 ·軟組織疼痛：LBP 、MPS 顱腦損傷早期康復(fù) ·世界衛(wèi)生組織報道，三分之一的嚴重腦外傷患者可能遭受長期的認知和行為障礙。20％的腦外傷會合并多系統(tǒng)疾病，包含復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)醫(yī)學(xué)并發(fā)癥。 ·在美國，估計每年發(fā)病住院的腦外傷患者每十萬人中有200人。重型顱腦損傷死亡率約為33％，中度腦損傷為2.5％。TBI造成殘疾約占人口的2％。 ·受傷是45歲以下人群死亡的首要原因，而TBI導(dǎo)致的死亡占大多數(shù)。 ·TBI也往往伴隨多發(fā)傷，如骨折、脊髓損傷、周圍神經(jīng)損傷和截肢 ·TBI的后果是多方面的，涵蓋身體受損、認知、心理、行為和情感障礙等，這往往造成年輕人群沉重的心理和經(jīng)濟負擔。 早期康復(fù)的目標 穩(wěn)定病情，保留身體整體功能，預(yù)防并發(fā)癥，促進功能的恢復(fù)。由于早期顱腦損傷患者的病情變化是快速的，數(shù)天、數(shù)周之內(nèi)會發(fā)生較大的變化，因此治療師應(yīng)和醫(yī)生、護士共同組成康復(fù)治療小組，通力合作，相互協(xié)調(diào)在功能評定基礎(chǔ)上制定切實可行的目標。 早期介入—腦外傷 ·治療 ·藥物治療 ·促醒治療 ·維持合理體位 患者應(yīng)處于感覺舒適的對抗痙攣模式的體位，頭的位置不宜過低，以利于顱內(nèi)靜脈回流，患側(cè)上肢保持肩胛骨向前，肩前伸，伸肘；下肢保持稍屈髖、屈膝，踝中立位。 ·運動療法 每天定期有計劃的活動四肢，防止關(guān)節(jié)痙攣和肌肉萎縮肢體。被動活動肢體時，用力要緩和，以免暴力造成骨折。特別是臥床時間較長的患者，肢體存在不同程度的骨質(zhì)疏松，如活動不當，容易在活動時骨折。 ·物理因子療法 ·高壓氧治療 ·支具治療 用低溫熱塑板材，設(shè)計、制造作用于患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)的矯形支具，保持關(guān)節(jié)處于功能最佳的位置。 ·在腦損傷動物實驗中，通過運動訓(xùn)練結(jié)合豐富的環(huán)境及多感官（視覺，聲學(xué)和嗅覺）的刺激，腦損傷大鼠中模擬早期康復(fù)模式。使用復(fù)合neuroscore量表評估運動功能障礙，在腦損傷7天及15天后接受早期康復(fù)的模型組動物與對照組在神經(jīng)運動功能測試的分數(shù)上都有顯著性差異。同時利用氟玉石染色分辨神經(jīng)細胞的退化和進程，模型組動物顯示了神經(jīng)運動功能的增加和神經(jīng)損失的減少。這種多感官刺激療法將可改善腦損傷患者神經(jīng)可塑性和恢復(fù)大腦的整合功能。 ·效果評估 ·運動功能神經(jīng)學(xué)評估：Composite Neuroscore ·組織學(xué)效應(yīng)：Fluoro-Jade staining 腦卒中早期康復(fù) 急性腦卒中后造成的偏癱、失語等致殘率高，約有3/4的病人有不同程度的勞動力喪失，而在藥物治療上近年來除對腦梗塞早期溶栓治療外，尚無重大突破。 因此早期康復(fù)治療應(yīng)作為急性腦卒中治療方案的重要組成部分。 目的和意義 ·預(yù)防腦卒中繼發(fā)障礙的發(fā)生與發(fā)展 ·促進其功能障礙的恢復(fù)，并為以后的系統(tǒng)康復(fù)打下基礎(chǔ)。 ·顯著提高腦卒中的療效 ·大大降低致殘率 ·顯著提高腦卒中人的生活質(zhì)量，并使他們能早日回歸社會 ·減輕家庭和社會的負擔，因而有巨大的社會效益和經(jīng)濟效益 原則 ·早期康復(fù)開始的時間：生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)學(xué)癥狀不再進展后48小時開始。 ·強化訓(xùn)練：根據(jù)美國學(xué)者的經(jīng)驗，每天訓(xùn)練1小時以上（強化訓(xùn)練），訓(xùn)練28天后有顯著療效。 ·保證訓(xùn)練的時間和訓(xùn)練質(zhì)量，是早期康復(fù)成功的重要環(huán)節(jié)。 早期康復(fù)開始的標準 ·生命體征平穩(wěn) ·病情48小時內(nèi)無進展 早期康復(fù)的原則 ·抑制異常、原始反射活動，改善運動模式，重建正常運動模式 ·痙攣的管理：軟組織的活動；修正休息和活動時異常、不對稱的姿勢；4小時體位的處理 ·其次加強軟弱肌肉力量訓(xùn)練 初始康復(fù)介入 ·呼吸道的護理 ·保持呼吸道的通暢 ·幫助清除分泌物 急性期（臥床期） ·體位擺放、關(guān)節(jié)活動范圍被動訓(xùn)練、早期坐位訓(xùn)練、健側(cè)肌力增強訓(xùn)練、主動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、坐位耐力訓(xùn)練、翻身、坐起訓(xùn)練、進食訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、心理治療 恢復(fù)期（離床期） ·坐位平衡訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、立坐平衡訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、行走訓(xùn)練 ·偏癱側(cè)上肢機能訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練（整容、移動、更衣、上廁所動作訓(xùn)練） 其它 ·針刺方法：通過傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的辯證施治選擇不同的部位和手法 ·抗痙攣藥物：對肌張力增高者使用小劑量巴氯芬或力奧來素，降低肌張力，緩解痙攣。 ·生物肌電反饋：用于早期肌張力低，無主動運動者。 ·部分減重平板運動：用于肌力二級 （不能抵抗重力）患者，使用部分減重平板儀盡早進行肢體功能訓(xùn)練。 ·失語癥的康復(fù)：用Schuell刺激治療法。 ·抑郁癥的康復(fù)：使用抗抑郁藥物治療。 經(jīng)濟效益和社會效益分析 ·康復(fù)治療投入少，含金量高，我國腦卒中治療中藥物費用占60％以上，而早期康復(fù)的開展可使藥物減少一半，節(jié)省大量費用，減少衛(wèi)生資源的浪費。 ·WHO的資料表明，腦卒中病人經(jīng)康復(fù)后，第一年末約60%可達到日常生活活動自理，20%只有在康復(fù)活動中需要幫助，15%需要較多幫助，僅5%需要全部幫助，約30%在工作年齡的病人在病后一年末可以恢復(fù)工作。 ·挪威學(xué)者進行的隨機對照實驗表明，在卒中單元中接受早期康復(fù)的患者中有64%的患者不會死亡或造成殘疾；早期康復(fù)可以改善預(yù)后并有助于血壓的良好控制；分析證明，早期干預(yù)占卒中單元康復(fù)效果的78%，腦卒中早期的康復(fù)運動可降低殘疾的程度并減少出院后需要家庭護理的病人數(shù)。 脊髓損傷康復(fù) 脊髓損傷患者大多是青壯年，正處在年富力強之時，傷病的困擾給自身和家庭造成殘酷的打擊，隨之而來給家庭和社會帶來沉重的負擔。為此世界各地投入了大量的人力、物力和財力，從基礎(chǔ)研究到臨床急救，從早期康復(fù)到恢復(fù)期康復(fù)，開展了大量的工作，以期盡可能地改善患者日常生活活動能力，盡早地回歸社會。 時機 早期康復(fù)是指損傷開始到脊柱可負重為止，其基本目的就是骨折復(fù)位，穩(wěn)定病情，恢復(fù)或至 少保持現(xiàn)有的神經(jīng)功能。 早期康復(fù)原則 ·盡早（傷后6小時內(nèi)）、預(yù)防并發(fā)癥、有效制動固定、重建穩(wěn)定（早期手術(shù)），盡可能保留殘存功能。 ·多數(shù)患者骨折復(fù)位及愈合需要10周左右時間，長時間的臥床會產(chǎn)生許多不良的生理和心理問題。成功有效的康復(fù)治療必須盡早進行以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。神經(jīng)外科與骨科處理。 早期解除脊髓壓迫骨科處理 ①對骨折進行復(fù)位，糾正畸形。②椎管減壓：有利于功能恢復(fù)。③堅強內(nèi)固定，重建脊髓穩(wěn)定性。 內(nèi)科治療 ①8小時之內(nèi)應(yīng)用甲基強的松龍（MP）。②并發(fā)癥處理。 早期康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容 急性不穩(wěn)定期（臥床期） 床上ROM訓(xùn)練 床上肌力加強訓(xùn)練 呼吸功能訓(xùn)練 膀胱功能訓(xùn)練 床上體位變換訓(xùn)練 急性穩(wěn)定期（輪椅期） ROM訓(xùn)練和肌力加強訓(xùn) 膀胱功能訓(xùn)練 坐位平衡訓(xùn)練 斜臺站立訓(xùn)練 輪椅使用訓(xùn)練（C6以上電動輪椅） 初步轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（床、椅、平臺） 初步生活自理訓(xùn)練 C6以下：進食，洗漱，穿衣 C4以下：進食，洗漱，穿衣，排便

1 高血壓患者的血壓管理 按照我國現(xiàn)行的高血壓防治指南，一般高血壓患者應(yīng)在4～12周內(nèi)將血壓控制在140/90mmHg以下；合并糖尿病、腎病、既往有心肌梗死或腦卒中病史的患者，若其能夠耐受應(yīng)將其血壓控制在130/80mmHg以下；年齡≥65歲的老年高血壓患者可將收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低。 積極改善生活方式適合于每位高血壓患者，應(yīng)被視為控制高血壓的基石。有效地改善生活方式可能使血壓下降10～20mmHg，可以使部分輕度血壓增高者免于服用降壓藥物。對于血壓顯著升高、必須服藥治療的患者，改善生活方式則有助于增進降壓藥物的療效、減少所需藥物的劑量與種類。 2 選擇降壓藥物應(yīng)該考慮哪些因素 目前常用的降壓藥物主要有以下5類：利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣通道阻滯劑(CCB)以及β受體阻滯劑(BB)。由于α受體阻滯劑(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)不良反應(yīng)較多，并且靶器官保護作用較差，所以不再用作一線降壓藥物，但在某些患者(如難治性高血壓、妊娠高血壓、前列腺增生癥者)仍可考慮使用。 若患者血壓增高幅度較小(＜160/100mmHg)，起始治療可選用一種降壓藥物。若治療2～4周后血壓控制不滿意，可以考慮聯(lián)合用藥。如果患者血壓就診時明顯升高(超過目標值20/10mmHg以上)，初始治療即應(yīng)選擇2種降壓藥或選用新型固定復(fù)方制劑，這是因為在一般情況下，單藥治療的最大降壓幅度約為20/10mmHg，此時應(yīng)用一種藥物很難使血壓達標。臨床研究證實，大多數(shù)患者需要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物。 聯(lián)合用藥的基本原則是作用機制互補、降壓作用相加、不良反應(yīng)抵銷。我國高血壓防治指南推薦以下6種聯(lián)合用藥方案作為首選：ACEI與利尿劑，ARB與利尿劑，ACEI與二氫吡啶類CCB，ARB與二氫吡啶類CCB，二氫吡啶類CCB與利尿劑，二氫吡啶類CCB與BB。 一般不宜聯(lián)合使用的組合包括：ACEI與ARB，ACEI與BB，ARB與BB，非二氫吡啶類CCB與BB，中樞降壓藥物與BB。這些組合方式或不能起到降壓效果相加的作用，或容易發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，故應(yīng)避免。部分患者經(jīng)過兩種藥物聯(lián)合治療后血壓仍不能達標，可考慮3種藥物聯(lián)合，此時ACEI/ARB與二氫吡啶類CCB和利尿劑的組合方式適合于大多數(shù)患者。 3 哪些患者需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治? 患者是否堅持進行了有效的生活方式干預(yù)?如前所述，減輕體重與限制食鹽攝入量是降低血壓的有效措施。如果患者不能有效改善生活方式，可能會在很大程度上降低降壓藥物的療效。經(jīng)過上述處理后若患者血壓仍不能滿意控制，應(yīng)建議患者去上級醫(yī)院或高血壓專科進一步診治。 以下患者病情較復(fù)雜或危重，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診： ①難治性高血壓； ②疑診繼發(fā)性高血壓患者往往需要特殊檢查或治療措施； ③高血壓合并心臟、腦、腎臟、外周血管等嚴重疾患(例如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死或腦出血、腎衰竭、動脈閉塞性脈管炎等)時； ④高血壓急癥和亞急癥。高血壓急癥是指血壓嚴重升高(一般＞180/120mmHg)并伴發(fā)進行性靶器官損害的表現(xiàn)，如高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層等;高血壓亞急癥是指血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。 緊急處理措施主要包括靜脈應(yīng)用降壓藥物(如硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等)，使患者血壓盡快降低，但每小時血壓下降不超過25%，并在以后的2～6h內(nèi)將血壓降至約160/(100～110)mmHg。急性缺血性卒中患者不宜緊急降低血壓，應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診。很多醫(yī)生常為患者舌下含服硝苯地平(心痛定)治療高血壓急癥和亞急癥，這是很危險的做法，可因血壓迅速而顯著的降低而導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死或腦卒中，故不應(yīng)采用這種給藥方法。 老年高血壓常以收縮壓增高為主要表現(xiàn)，舒張壓不高甚至偏低,即單純收縮期高血壓。因此在降壓治療時應(yīng)強調(diào)收縮壓達標，同時避免舒張壓過度降低。老年高血壓與妊娠期高血壓者的血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。若患者表現(xiàn)為單純收縮期高血壓，當舒張壓＜60mmHg時，如收縮壓＜150mmHg，可暫不用降壓藥物治療；如收縮壓150～179mmHg，可謹慎用小劑量降壓藥；如收縮壓≥180mmHg,則用小劑量降壓藥； 妊娠期高血壓主要包括兩種類型，即妊娠期高血壓疾病與妊娠合并慢性高血壓。這里的高血壓是指兩次測量收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，且至少相隔6h。妊娠合并慢性高血壓是指妊娠20周前(包括未妊娠時)所發(fā)生的高血壓。這兩種類型的高血壓處理原則基本相同。血壓輕度升高的孕婦(血壓＜150/100mmHg)可密切觀察，暫不應(yīng)用降壓藥物治療。只有當收縮壓≥150mmHg和/或舒張壓≥100mmHg或出現(xiàn)靶器官受損時方考慮應(yīng)用藥物治療。 4 高血壓合并其他疾病時如何降壓? 當高血壓患者同時存在糖尿病或慢性腎病時，應(yīng)更為積極地控制血壓。此類患者的血壓目標值為＜130/80mmHg。對于高齡、一般健康狀況較差、存在明顯靶器官損害的患者，其目標值可放寬至＜140/90mmHg。在藥物選擇方面，應(yīng)首選ARB或ACEI，必要時可聯(lián)合CCB或噻嗪類利尿劑。 病情穩(wěn)定的卒中患者的血壓控制目標為＜140/90mmHg，降壓藥物可選擇利尿劑、CCB、ACEI/ARB單用或聯(lián)合應(yīng)用。但高齡患者、雙側(cè)頸動脈或顱內(nèi)動脈嚴重狹窄患者、嚴重體位性低血壓患者應(yīng)謹慎降壓治療。此時降壓藥應(yīng)從小劑量開始，密切觀察血壓水平與不良反應(yīng)，根據(jù)患者耐受性調(diào)整降壓藥及其劑量。 在出現(xiàn)頭暈等明顯不良反應(yīng)時，應(yīng)減少劑量或停用降壓藥。盡可能將血壓控制在安全范圍(160/100mmHg內(nèi))。急性卒中患者的降壓治療策略較為復(fù)雜,建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。