咳嗽是臨床最常見(jiàn)的癥狀之一?？人允且环N反射性防御動(dòng)作，通過(guò)咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。但是咳嗽也有不利的一面，例如咳嗽可以使呼吸道內(nèi)感染擴(kuò)散，劇烈的咳嗽咳導(dǎo)致呼吸道出血，甚至誘發(fā)自發(fā)性氣胸等。因此如果頻繁的咳嗽影響工作與休息，則為病理狀態(tài)。按其病程分為急性咳嗽時(shí)間<3周、亞急性咳嗽3~8周、慢性咳嗽（8周，胸片無(wú)明顯病變）。急性咳嗽病因診斷相對(duì)容易，常見(jiàn)病因?yàn)槠胀ǜ忻昂图毙灾夤苎?，以止咳化痰?duì)癥治療、抗感染為主。 慢性咳嗽的常見(jiàn)病因包括：CVA、UACS[又稱(chēng)鼻后滴流綜合征（postnasal drip syndrome,PNDS）]、EB和GERC,這些病因占呼吸內(nèi)科門(mén)診慢性咳嗽病因的70%~95%.其他病因較少見(jiàn)，但涉及面廣，不僅與呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)，還與其他系統(tǒng)的疾病有關(guān)。多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，無(wú)需使用抗菌藥物治療?？人栽虿幻骰虿荒艹飧腥緯r(shí)，慎用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素。（一）鼻后滴流綜合征 UACS 1、定義：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱(chēng)為PNDS.由于目前無(wú)法明確上呼吸道咳嗽感受器所致，200 6年美國(guó)咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS. UACS是引起慢性咳嗽最常見(jiàn)病因之一，除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。 2、臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：除咳嗽、咳痰外，可表現(xiàn)為鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著、鼻后滴流感。變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn)為鼻癢、打噴嚏、流水樣涕、眼癢等。鼻-鼻竇炎表現(xiàn)為黏液膿性或膿性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、頭痛）、嗅覺(jué)障礙等。變應(yīng)性咽炎以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽為主要特征，非變應(yīng)性咽炎常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。喉部炎癥、新生物通常伴有聲音嘶啞。（2）體征：變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見(jiàn)清涕或黏涕。非變應(yīng)性鼻炎鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部黏膜可見(jiàn)卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物。（3）輔助檢查：慢性鼻竇炎影像學(xué)表現(xiàn)為鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面等?？人跃哂屑竟?jié)性或提示與接觸特異性的變應(yīng)原（如花粉、塵螨）有關(guān)時(shí)，變應(yīng)原檢查有助于診斷。 3、診斷：UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病，癥狀及體征差異較大 ，且很多無(wú)特異性，難以單純通過(guò)病史及體格檢查作出明確診斷，針對(duì)基礎(chǔ)疾病治療能有效緩解咳嗽時(shí)方能明確診斷，并注意有無(wú)合并下氣道疾病、GERC等復(fù)合病因的情況。 4、治療：依據(jù)導(dǎo)致UACS/PNDS的基礎(chǔ)疾病而定。 對(duì)于下列病因，治療首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)海?）非變應(yīng)性鼻炎；（2）普通感冒。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至兩周內(nèi)產(chǎn)生療效。變應(yīng)性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療。避免或減少接觸變應(yīng)原有助于減輕變應(yīng)性鼻炎的癥狀。細(xì)菌性鼻竇炎多為混合性感染，抗感染是重要治療措施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌及厭氧菌，急性不少于2周，慢性建議酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)，建議咨詢(xún)專(zhuān)科醫(yī)師，必要時(shí)可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療 .（二）咳嗽變異型哮喘 CVA 1、定義：CVA是一種特殊類(lèi)型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。 2、臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。 3、診斷：診斷的原則是綜合考慮臨床特點(diǎn)，對(duì)常規(guī)抗感冒、抗感染治療無(wú)效，支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，以及支氣管舒張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或呼氣峰流速日間變異率>20%,或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）支氣管舒張劑治療有效。 4、治療：CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸人小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合 支 氣管舒張劑（β2-受體激動(dòng)劑或氨茶堿等）即可，或用兩者的復(fù)方制劑如布地奈德/福莫特 羅、氟替卡松/沙美持羅，必要時(shí)可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。治療時(shí)間不少于8周。有報(bào)道抗白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，但觀察例數(shù)較少。（三）慢性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 EB 1、定義：一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。 2、臨床表現(xiàn)：主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液 痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素?；颊邿o(wú)氣喘、呼吸困難等癥狀，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（PEFR）正常無(wú)氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。 3、診斷：EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分表現(xiàn)類(lèi)似CVA,體格檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查（附件2）。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳或伴少量黏痰。（2）X線胸片正常。（3）肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性，呼氣峰 流速日間變異率正常。（4）痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥2.5%。（5）排除其他嗜酸粒 細(xì)胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。 4、治療：EB對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松（每次250~500g）或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服，每天10~20mg，持續(xù) 3~5天。（四）胃食管反流病 GERC 1、定義：因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類(lèi)型，是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。發(fā)病機(jī)制涉及微量誤吸、食管 -支氣管反射、食管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)、植物神經(jīng)功能失調(diào)與氣道神經(jīng)源性炎癥等，目前認(rèn)為食管-支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起主要作用。除胃酸外，少數(shù)患者還與膽汁反流有關(guān)。 2 臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。 3、診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。（2）24h食管pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分 ≥12.70,和（或）SAP≥75%.（3）抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食管pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果未必異常，此類(lèi)患者可通過(guò)食管阻抗檢測(cè)或膽汁反流監(jiān)測(cè)協(xié)助診斷 . 對(duì)于沒(méi)有食管pH值監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考慮 進(jìn)行診斷性治療。（1）患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。（2）患者伴有典型的燒心、反酸等反流癥狀。（3）排除CVA、UACS及EB等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg,每天2次），治療時(shí)間不少于8周?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。 4、治療：（1）調(diào)整生活方式：體重超重患者應(yīng)減肥，避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、油膩食物，避免飲用咖啡類(lèi)飲料及吸煙。（2）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受體拮抗劑（雷尼替丁或其他類(lèi)似藥物），以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳。（3）促胃動(dòng)力藥：如有胃排空障礙者可使用多潘立酮等。單用制酸劑效果不佳者，加用促胃動(dòng)力藥可能有效。內(nèi)科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上，一般需 2~4周方顯療效。對(duì)上述治療療效欠佳時(shí)，應(yīng)考慮藥物劑量及療程是否足夠，或是否存在復(fù)合病因。必要時(shí)咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師共同研究治療方案，少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，抗反流手術(shù)治療可能有效，因術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)等問(wèn)題，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征。

誤診為肺癌的播散性新生隱球菌感染1例Misdiagnosed as lung cancer disseminated C. neoformans infection in 1 case【關(guān)鍵詞】隱球菌性腦膜炎；肺隱球菌??；肺癌；誤診key words:cryptococcal meningitis;pulmonary cryptococcosis;lung cancer;misdiagnosis患者男，45歲，農(nóng)民，因陣發(fā)性頭痛，嘔吐，伴咳嗽1個(gè)多月，于2011年2月11日入院?；颊咴?個(gè)月前“感冒”后出現(xiàn)頭痛，陣發(fā)性，不劇，伴輕度眩暈感及眼睛復(fù)視。嘔吐劇烈，每次5～10 分鐘，3～5次/天，食后即吐，無(wú)明顯惡心感，嘔吐時(shí)伴眼球充血及臉部其他部位充血明顯，近來(lái)加劇?；颊吲加邪l(fā)熱，口腔溫度最高達(dá)38 ℃，輕微咳嗽，無(wú)咳痰、咳血，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)畏寒。無(wú)腹痛、腹瀉。外院CT檢查左肺下葉占位性病變，外院以“左肺癌腦轉(zhuǎn)移？”轉(zhuǎn)來(lái)我院以明確診斷及治療。一般情況可，胃納差，睡眠尚可，大小便無(wú)殊，體質(zhì)量未見(jiàn)明顯下降?；颊咂剿伢w健，否認(rèn)“肺結(jié)核”病史，嗜煙，50支/天，持續(xù)20年，嗜酒，黃酒0.5斤/天，持續(xù)20年。入院查體：生命體征平穩(wěn)；視神經(jīng)乳頭水腫；雙側(cè)頸部、鎖骨上及腋窩未及淋巴結(jié)腫大；兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心律齊，未聞及病理性雜音；肝脾肋下未及；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。入院后頭顱CT檢查：未見(jiàn)明顯異常。本院胸部CT檢查顯示：左肺下葉3.6 cm×3.6 cm團(tuán)塊影，邊緣較光整，內(nèi)密度較均勻，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后病灶未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，余肺內(nèi)未見(jiàn)明顯密度異常影，縱膈內(nèi)未見(jiàn)淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)未見(jiàn)胸腔積液（圖1）。CT報(bào)告意見(jiàn)：左肺下葉團(tuán)塊影，肺癌不除外。第一次胸穿病理學(xué)診斷：較多胞漿透亮，細(xì)胞核溫和的上皮樣細(xì)胞。ECT影像：左第八肋間代謝異常增強(qiáng)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞8.2×109/L，中性粒細(xì)胞82%，C反應(yīng)蛋白1.7 mg/L，血沉18 mm/h，入院后治療方案以完善檢查，明確診斷為主，支持治療為輔。入院后第9天神經(jīng)科醫(yī)師再次會(huì)診，認(rèn)為頭痛和嘔吐明顯，不排除顱內(nèi)感染可能，有必要做腦脊髓液檢查，找隱球菌和抗酸桿菌。腦脊髓液檢查結(jié)果：腦脊液壓力＞300 mmH2O,葡萄糖2.8 mmol/L，細(xì)胞458×106/L，中性粒細(xì)胞占0.20，淋巴細(xì)胞占0.80，腦脊液墨汁染色檢到隱球菌，培養(yǎng)確定為新生隱球菌，胸穿病理切片PAS染色見(jiàn)真菌孢子（圖2）。更正診斷為播散性新生隱球菌感染：新生隱球菌腦膜炎、肺新生隱球菌病。遂轉(zhuǎn)入上海華山醫(yī)院，增加血及腦脊液隱球菌抗原乳膠凝集實(shí)驗(yàn)，結(jié)果均顯示＞1:1280強(qiáng)陽(yáng)性，首選兩性霉素B脂質(zhì)體抗真菌治療，兩性霉素脂質(zhì)體從50mg/d開(kāi)始應(yīng)用，逐漸加量到150mg/d，累計(jì)總藥量2.65g；并輔以?xún)尚悦顾谺鞘內(nèi)注射，累計(jì)總量1.6g；甘露醇降顱壓。治療20天后，患者頭痛緩解，復(fù)視明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱，生活完全能自理，復(fù)查肺部CT：左肺下葉團(tuán)塊影無(wú)明顯縮小，血及腦脊液隱球菌抗原乳膠凝集實(shí)驗(yàn)，仍顯示＞1:1280強(qiáng)陽(yáng)性，腦脊液檢查壓力＞300 mmH2O，仍能檢到隱球菌。但患者因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，自動(dòng)出院，囑患者堅(jiān)持應(yīng)用5-氟胞嘧啶和氟康唑抗真菌，定期檢測(cè)肝腎功能。討論 隱球菌屬在真菌分類(lèi)學(xué)上歸入半知菌亞門(mén)、芽孢菌綱、隱球酵母目、隱球酵母科，引起人類(lèi)感染的隱球菌主要是新生隱球菌和格特隱球菌[3]。新生隱球菌首度于1984年被發(fā)現(xiàn)，是一種產(chǎn)莢膜的酵母菌。在體外培養(yǎng)為無(wú)莢膜或僅有小莢膜，進(jìn)入人體內(nèi)后很快形成厚莢膜，有莢膜的隱球菌菌體直徑明顯增加，致病力明顯增強(qiáng)[1-3]。由于原發(fā)性隱球菌肺炎發(fā)病率低，癥狀不典型，與肺癌、肺炎、肺結(jié)核相似，故容易誤診。肺隱球菌感染的臨床表現(xiàn)多種多樣，從無(wú)癥狀的結(jié)節(jié)到嚴(yán)重的急性呼吸窘迫綜合征[4]。主要表現(xiàn)為咳嗽、咳少量黏液痰或血痰、伴發(fā)熱，部分患者可出現(xiàn)胸痛、咯血、乏力、盜汗等。尤其要注意的是，多數(shù)的免疫功能正常者，臨床常見(jiàn)慢性隱匿起病的無(wú)癥狀患者，僅在體檢時(shí)胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)，本病例即以頭痛為起病癥狀，檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)胸部有腫塊。肺是隱球菌感染的主要門(mén)戶(hù)，并且可以發(fā)展成為播散性新生隱球菌感染。本病例患者推測(cè)為肺部慢性隱匿起病已經(jīng)有很長(zhǎng)一段時(shí)間，頭痛出現(xiàn)時(shí)表明隱球菌已經(jīng)侵入顱內(nèi)。肺隱球菌感染患者胸部X線及CT表現(xiàn)多樣，通常分為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)塊狀影、片狀浸潤(rùn)影和彌漫混合病變等3種類(lèi)型，臨床常需與肺癌和肺轉(zhuǎn)移癌相鑒別[4]，確診主要依靠組織病理檢查和病灶內(nèi)膿液穿刺標(biāo)本的病原學(xué)涂片和培養(yǎng)，以及血清隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗(yàn)陽(yáng)性有臨床疑似診斷價(jià)值[1-5]。新生隱球菌孢子隨塵埃被吸入到肺臟存活下來(lái)后,往往隨血流轉(zhuǎn)移到腦，引發(fā)隱球菌腦膜炎。隱球菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染通常表現(xiàn)為腦膜炎或腦膜腦炎，極少數(shù)表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)局灶性腫塊損害[6]。新生隱球菌腦膜炎為機(jī)會(huì)性感染，早期癥狀很少為特異性，有如頭暈、頭痛或輕度發(fā)燒，早期診斷極不容易。隱球菌腦膜炎常常以陣發(fā)性頭痛伴嘔吐為表現(xiàn)，在該病例中，誤診斷為肺癌腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的癥狀。新生隱球菌引起的腦膜炎，常導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久的損傷，該病例中導(dǎo)致明顯的視神經(jīng)損傷。不管隱球菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是否伴發(fā)其他部位感染，其治療選擇是一樣的[1.5]。兩性霉素B脂質(zhì)體對(duì)人體細(xì)胞膜膽固醇親和力減低，而與隱球菌細(xì)胞膜上的膽固醇親和力較高，從而改善了兩性霉素B的體內(nèi)過(guò)程和毒理學(xué)特性，大大降低了腎毒性以及發(fā)熱、寒戰(zhàn)及惡心等輸液反應(yīng)。本患者治療后癥狀改善非常明顯，但是實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查無(wú)明顯改善，文獻(xiàn)提示播散性新生隱球菌病的治療持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，兩性霉素B 0.7～1mg / ( kg/d)聯(lián)合氟胞嘧啶100mg/( kg/d), 至少4周；再續(xù)用氟康唑200mg/d，6～12個(gè)月，血清隱球菌抗原持續(xù)陽(yáng)性不能作為維持治療指標(biāo)[1]。該患者以頭痛，咳嗽等類(lèi)似上呼吸道感染的癥狀發(fā)病，剛開(kāi)始診斷為“上呼吸道感染”，胸部發(fā)現(xiàn)團(tuán)塊陰影后，考慮為“肺癌腦轉(zhuǎn)移？”，第一次胸穿病理檢查診斷，未考慮到隱球菌感染，從而未及時(shí)做PAS染色，最后通過(guò)腰穿后腦脊液檢查、細(xì)菌檢查等明確診斷，誤診時(shí)間達(dá)一個(gè)多月，一定程度延誤病情及增加了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，誤診原因主要為播散性新生隱球菌感染發(fā)生率低，臨床表現(xiàn)不典型；臨床醫(yī)師包括病理科、放射科醫(yī)師等對(duì)播散性隱球菌感染的認(rèn)識(shí)不足；未能及時(shí)做胸穿標(biāo)本微生物培養(yǎng)以及血和腦脊液隱球菌抗體的乳膠凝集實(shí)驗(yàn)等其他一些輔助檢查。尤其需要指出的是微生物培養(yǎng)和乳膠凝集實(shí)驗(yàn)敏感性、特異性高，且簡(jiǎn)單易行，在隱球菌病的診斷中起重要作用[1.7]?？傊?，臨床各科醫(yī)師只要提高對(duì)該病的警惕性，隱球菌病是可以早期診斷及有效治療的。參 考 文 獻(xiàn)[1] 翁心華, 朱利平, 溫海, 等. 隱球菌感染診治專(zhuān)家共識(shí). 中國(guó)真菌學(xué)雜志, 2010, 5(2):65-68.[2] 徐作軍. 肺隱球菌的診斷與治療. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006, 2(5):295-296.[3] Barchiesi F, Cogliati M, Esposto MC, et al. 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病史：患者，男，64歲，農(nóng)民。因“膀胱癌術(shù)后1月，右腰酸痛4天伴發(fā)熱1天”于2014年8月7日收住入院?；颊?月前在我院診斷為“膀胱癌”，于2014年7月11日行“膀胱部分切除術(shù)+右側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)”，術(shù)中右側(cè)輸尿管留置雙“J”管，術(shù)后病理報(bào)告提示低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌。術(shù)后每周給吡柔比星針30mg膀胱灌注化療。4天前于排尿時(shí)出現(xiàn)右腰酸痛，不劇，能忍，無(wú)他處放射痛，無(wú)尿急尿痛，無(wú)排尿困難，無(wú)肉眼血尿，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，排尿后可自行緩解，未重視，未治療。1天前于洗澡后出現(xiàn)畏寒，無(wú)寒戰(zhàn)，自測(cè)體溫38.1℃，無(wú)頭暈眼花，無(wú)胸悶氣促，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)尿急尿痛，無(wú)肉眼血尿，未予治療。今再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.6℃，門(mén)診擬“膀胱腫瘤術(shù)后，復(fù)雜性尿路感染”再次收入我院治療。病來(lái)意識(shí)清，精神可，胃納可，夜眠安，小便如上述，大便無(wú)殊。檢查：T：39.6℃，R：22次/分，P：90次/分，BP：120/85mmHg。體格檢查：查體意識(shí)清楚，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率齊，未聞及心臟雜音，下腹部可見(jiàn)一長(zhǎng)約10cm手術(shù)疤痕，全腹軟無(wú)腰痛及反跳痛，右腎區(qū)叩痛（＋）。輔助檢查：前列腺B超：II度增大,中央溝消失,表面欠光滑，未及結(jié)節(jié)，無(wú)觸痛。診療經(jīng)過(guò)：患者入院后給吡柔比星針30mg膀胱灌注化療，查尿常規(guī)：白細(xì)胞酯酶：500(+++)/μL，尿亞硝酸鹽（＋），尿潛血：50(+++)/μL，紅細(xì)胞（鏡檢)：2～4/HP，白細(xì)胞(鏡檢)：+++/HP。查急診血常規(guī)+CRP：WBC：32.6×109/L，N：87.5%，CRP：40.09mg/L。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、血常規(guī)及尿常規(guī)，復(fù)雜性尿路感染診斷明確。在應(yīng)用抗菌藥物之前，先留取尿標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)?；颊?月前在我院住院期間，尿培養(yǎng)提示弗勞地枸櫞酸桿菌，細(xì)菌定量：2300 CFU/ml，僅對(duì)阿米卡星、呋喃妥因、復(fù)方新諾明敏感。因當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)熱及尿常規(guī)無(wú)異常，未予抗菌藥物治療。本次入院尿常規(guī)提示尿亞硝酸鹽（＋），革蘭陰性菌感染可能性較大，予替加環(huán)素50mg ivgtt q12h聯(lián)合復(fù)方新諾明960mg tid抗感染治療。應(yīng)用抗菌藥物第2天，患者體溫正常，精神較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)抗感染治療。第3天尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)弗勞地枸櫞酸桿菌（詳見(jiàn)圖1），細(xì)菌定量：≥105CFU/ml（藥敏結(jié)果與1月前一致），患者弗勞地枸櫞酸桿菌感染診斷成立。8月12日行膀胱鏡檢查，可見(jiàn)膀胱內(nèi)粘膜光滑，無(wú)出血，無(wú)異常腫塊，右側(cè)輸尿管口可見(jiàn)雙“J”管，異物鉗拔除雙“J”管順利，膀胱鏡檢查順利，安返病房，無(wú)不適?；颊呓鼇?lái)體溫平穩(wěn)，8月13日停替加環(huán)素，繼續(xù)應(yīng)用阿米卡星和復(fù)方新諾明。8月21日復(fù)查血常規(guī)，尿常規(guī)及尿培養(yǎng)均未見(jiàn)明顯異常，予出院，出院后繼續(xù)復(fù)方新諾明960mg bid治療，門(mén)診隨訪。 圖1尿培養(yǎng)細(xì)菌定量及藥敏結(jié)果分析與體會(huì)：1.患者“膀胱癌術(shù)后，右腰酸痛伴發(fā)熱1天”，尿常規(guī)白細(xì)胞增加，血常規(guī)+CRP：WBC：32.6×109/L，N：87.5%，CRP：40.09mg/L。膀胱腫瘤術(shù)后，急性腎盂腎炎診斷明確，并且病原菌為多重耐藥的弗勞地枸櫞酸桿菌。2.該患者診斷明確，最主要問(wèn)題是在病原學(xué)未確定時(shí)，早期如何選擇抗菌藥物，也即早期判斷為何種病原菌感染。首先，患者尿亞硝酸鹽（＋），提示革蘭陰性菌的感染；其次，患者1月前在我院住院期間，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯尿路感染，尿培養(yǎng)提示弗勞地枸櫞酸桿菌，細(xì)菌定量：2300 CFU/ml，藥敏結(jié)果提示僅對(duì)阿米卡星、呋喃妥因、復(fù)方新諾明敏感，以上信息為選擇抗菌藥物提供重要的依據(jù)。對(duì)于多重耐藥菌的感染，我們采用聯(lián)合抗菌藥物治療，取得良好的效果。同時(shí)在應(yīng)用抗菌藥物之前，留取標(biāo)本行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)以明確病原菌，可以在后續(xù)的治療中掌握主動(dòng)，這一點(diǎn)也需引起臨床醫(yī)生的重視。3.弗勞地枸櫞酸桿菌為腸桿菌科枸櫞酸桿菌屬細(xì)菌，有周身鞭毛，無(wú)芽孢，無(wú)莢膜。本菌是條件致病菌，可引起胃腸道感染、敗血癥、尿路感染、顱內(nèi)感染等。弗勞地枸櫞酸桿菌罕見(jiàn)表現(xiàn)對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物耐藥，國(guó)內(nèi)報(bào)道主要耐藥機(jī)制為產(chǎn)肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(Klebsiella pneumoniaeCarbapenemase,KPC)及金屬酶IMP。我院在今年的耐藥監(jiān)測(cè)中，僅發(fā)現(xiàn)此1株碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥且產(chǎn)KPC的弗勞地枸櫞酸桿菌。但該菌表現(xiàn)對(duì)替加環(huán)素、阿米卡星、呋喃妥因、復(fù)方新諾明敏感，聯(lián)合治療后取得良好的效果。參考文獻(xiàn)：1.駱俊,朱德妹,徐曉剛,等.泛耐藥弗勞地檸檬酸桿菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶及同源性.中華傳染病雜志,2006,24(5):291-295.2.王彩虹,陳堅(jiān),黃金偉,等.質(zhì)粒介導(dǎo)KPC-2型碳青霉烯酶弗勞地檸檬酸鹽桿菌的研究.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,32(11):1233-1236.3.王輝,俞云松,王明貴,等.替加環(huán)素體外藥敏試驗(yàn)操作規(guī)程專(zhuān)家共識(shí).中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,36(7):584-587.