現(xiàn)實(shí)生活中有些人“不拘小節(jié)”，凡事大大咧咧，隨心所欲，比如衣衫不整、滿口臟話、排隊(duì)加塞等等，無(wú)視周圍人的感受，結(jié)果給人粗俗淺薄的人格形象，招致信譽(yù)掃地，可見“不拘小節(jié)”要不得。其實(shí)，我們?nèi)松羞€會(huì)碰到另一種“小節(jié)”，醫(yī)學(xué)上稱“肺結(jié)節(jié)”，其中有一部分是早期肺癌，因而更不容忽視。這種肺小結(jié)節(jié)通常沒有臨床癥狀，多在正常體檢，或者因?yàn)橥鈧约捌渌膊∽鲂夭縓線片或CT檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，如果檢查醫(yī)生、接診醫(yī)生“不拘小節(jié)”，很容易漏診、誤診；如果患者“不拘小節(jié)”，思想上麻痹大意或有僥幸心理，沒有進(jìn)一步檢查或按期復(fù)查，直到結(jié)節(jié)很大或出現(xiàn)咳嗽、咳血、胸痛等才引起重視，往往為時(shí)已晚失去最佳治療時(shí)機(jī)。進(jìn)入新世紀(jì)，肺癌已是世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤；隨著工業(yè)化進(jìn)程加快、環(huán)境污染加重，我國(guó)肺癌的發(fā)病率和死亡率也已躍居惡性腫瘤首位并仍在繼續(xù)攀升，尤其是沿海發(fā)達(dá)地區(qū)、城市人口中發(fā)病率更高，女性發(fā)病率增加更快以及患病更年輕的趨勢(shì)明顯。與此同時(shí)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展使醫(yī)學(xué)檢查圖像分辨率更高，更容易發(fā)現(xiàn)過去無(wú)法發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)，為臨床早期發(fā)現(xiàn)肺癌提供了現(xiàn)實(shí)可能性。事實(shí)上，不用說(shuō)在南京的各大醫(yī)院，即使普通縣級(jí)醫(yī)院里CT、核磁共振等檢查設(shè)備也已十分普及，臨床發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)也越來(lái)越多，而且隨著經(jīng)驗(yàn)積累和重視程度提高，許多微小結(jié)節(jié)也被識(shí)別出來(lái)并出現(xiàn)在診斷報(bào)告里，成為胸外科醫(yī)生常常需要面對(duì)的一大難題。之所以稱為難題，是因?yàn)榕袛喾谓Y(jié)節(jié)尤其小結(jié)節(jié)的良、惡性十分困難，而結(jié)節(jié)的良、惡性恰恰是決定如何進(jìn)一步應(yīng)對(duì)的關(guān)鍵。良性結(jié)節(jié)常見有結(jié)核瘤、炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、肺內(nèi)淋巴結(jié)、纖維性小結(jié)等，往往長(zhǎng)期沒有變化甚至自行消散；而惡性結(jié)節(jié)就是早期肺癌，必須盡可能手術(shù)治療。影像上直徑大于3cm的肺部病灶通常稱為腫塊，根據(jù)腫塊的影像學(xué)特征例如有無(wú)鈣化、胸膜牽拉征、毛刺征、分葉征等較容易判斷良惡性，纖維支氣管鏡、經(jīng)皮穿刺肺活檢等也容易取得活檢標(biāo)本、獲取病理診斷。直徑小于或等于3cm的類圓形病灶稱為肺結(jié)節(jié)，小于8mm的稱為亞厘米結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)。研究表明，肺結(jié)節(jié)多數(shù)為良性病變，但惡性比例也占20％～40％，即使小結(jié)節(jié)的惡性比例也達(dá)15%左右，其中除直徑小于5mm的實(shí)性結(jié)節(jié)惡性的可能性很小容易判斷外，大大小小的肺結(jié)節(jié)如何定性？觀察還是手術(shù)？不僅是患者的夢(mèng)魘，也是胸外科醫(yī)生的困境。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的快速發(fā)展，胸腔鏡的應(yīng)用日益普及，尤其在一些肺癌診療中心，胸腔鏡手術(shù)已基本取代既往常規(guī)開胸手術(shù)，在完全腔鏡下完成肺癌根治、淋巴結(jié)清掃等，療效與開放手術(shù)相似。對(duì)于肺結(jié)節(jié)的活檢，胸腔鏡手術(shù)具有診斷和治療同期完成，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)問短，傷口美觀等諸多優(yōu)勢(shì)，患者更容易接受，可以說(shuō)是解決肺結(jié)節(jié)診治困境的最佳選擇。對(duì)于肺結(jié)節(jié)，還有一部分人不是“不拘小節(jié)”，而是“謹(jǐn)小慎微”，過分擔(dān)憂而寢食難安，或不信任醫(yī)生，到處咨詢或反復(fù)檢查，反而延誤診治，這也是不可取的。大量臨床實(shí)踐和研究數(shù)據(jù)都說(shuō)明，肺癌早診早治事半功倍；因此，面對(duì)肺癌高發(fā)及高致死的現(xiàn)狀，醫(yī)務(wù)人員和廣大人民群眾都要重視肺癌早期發(fā)現(xiàn)的重要性，依靠各種現(xiàn)代化診斷方法，開展早期篩查、早期診斷，尤其對(duì)偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)要警惕肺癌的可能性，不能“馬大哈”，應(yīng)交由正規(guī)醫(yī)院、專業(yè)團(tuán)隊(duì)評(píng)估肺癌的風(fēng)險(xiǎn)，作最準(zhǔn)確的抉擇。

肺癌微創(chuàng)治療的再次升華目前，肺癌的切除可通過傳統(tǒng)切口、小切口開胸、電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)、機(jī)器人手術(shù)等術(shù)式完成。VATS肺癌切除術(shù)極大地減少了傳統(tǒng)開胸手術(shù)的創(chuàng)傷，并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率更低，術(shù)后疼痛程度輕且緩解快，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能影響小，更好地保護(hù)肺功能，減少了術(shù)后創(chuàng)傷因子的產(chǎn)生，更好地保護(hù)了免疫功能，患者術(shù)后輔助化療耐受性更好，明顯改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。同時(shí)，大量研究表明胸腔鏡肺癌切除在遠(yuǎn)期生存方面，并不亞于開胸手術(shù)，甚至更優(yōu)。以VATS為代表的微創(chuàng)手術(shù)已成為肺癌切除的主流。 傳統(tǒng)的多孔VATS(包括四孔、三孔、兩孔)已覆蓋幾乎所有肺癌切除方式。單孔VATS只需一個(gè)切口完成手術(shù)(2.5-5cm)，與傳統(tǒng)多孔VATS相比，能最大程度地減輕胸壁損傷，在減輕術(shù)后切口疼痛和胸壁感覺異常方面有明顯的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)單孔胸腔鏡下已能完成肺段、肺葉、全肺切除和袖狀肺葉切除等肺癌所有術(shù)式。

作為臨床醫(yī)生，經(jīng)常會(huì)遇到一些年齡較大的腫瘤患者，家屬對(duì)治療選擇非常猶豫，既想得到有效的治療，又害怕治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在手術(shù)治療時(shí)，更是憂心忡忡；有的高齡腫瘤患者在得知自己的病情后，竟執(zhí)意放棄治療。每當(dāng)這時(shí)，我們都會(huì)感到很遺憾也很無(wú)奈。誠(chéng)然，無(wú)論手術(shù)治療，還是放療、化療，均會(huì)對(duì)身體造成一定程度的傷害。但是，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展日新月異，已使傳統(tǒng)的治療手段發(fā)生了根本性的變化，也使治療的風(fēng)險(xiǎn)、傷害大幅度減低。例如，小切口手術(shù)、器械吻合的應(yīng)用已使開胸手術(shù)損傷較傳統(tǒng)方式明顯減輕，而微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，更使傳統(tǒng)需要開胸、開腹完成的手術(shù)，僅需在體表打幾個(gè)小孔即可完成；再比如，過去營(yíng)養(yǎng)支持的手段不完善，胃腸道手術(shù)后需要靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，花費(fèi)大而效果差，現(xiàn)在通過腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)的結(jié)合，病人的營(yíng)養(yǎng)狀況得到保證，恢復(fù)自然加快。現(xiàn)代放療技術(shù)已發(fā)展到精確的立體定向放射治療、三維適形及調(diào)強(qiáng)放射治療、TOMO放射治療等，這些手段能夠滿足身體任何部位腫瘤的治療需要，定位準(zhǔn)確，對(duì)腫瘤區(qū)域的照射劑量做到精確調(diào)控，對(duì)腫瘤的打擊力度大而準(zhǔn)，療效好，而對(duì)正常組織的損傷越來(lái)越小?；熞彩侨绱耍壳芭R床應(yīng)用的化療藥物多是近年開發(fā)上市的，如紫杉醇、培美曲塞等，效果好，副作用小，其他輔助用藥的開發(fā)應(yīng)用也使化療副作用變得容易預(yù)防、控制。還有靶向藥物治療以及生物治療技術(shù)，也已在臨床廣泛應(yīng)用，被證實(shí)副作用輕微。所以，老齡以及高齡病患，對(duì)于治療風(fēng)險(xiǎn)的過分擔(dān)心是不必要的，治療手段的選擇也是多種多樣的。其次，老齡、高齡是一個(gè)動(dòng)態(tài)的概念，過去講“七十古來(lái)稀”，現(xiàn)在應(yīng)該說(shuō)“七十不稀奇”，那么將來(lái)呢？ 2009年，全國(guó)60歲以上老年人口達(dá)到1．6714億，有關(guān)方面預(yù)計(jì)，“十二五”期間，全國(guó)老年人口將突破2個(gè)億，老年人口占總?cè)丝诒壤龑⒊^15%。生活水平的提高，保健意識(shí)的增強(qiáng)，使人們的平均壽命明顯延長(zhǎng)了，老年人的身體狀況也好于以往。現(xiàn)在醫(yī)學(xué)上一般把65歲以上稱為老齡，75歲以上稱為高齡，盡管專門研究老年腫瘤患者治療的資料仍然不充分，但是，已有一些研究證實(shí)，大多數(shù)老齡甚至高齡患者能夠耐受抗腫瘤治療，而且可能在長(zhǎng)期效果方面好于較年輕病人。另外，人的生理年齡可以與真實(shí)年齡不相符合，一些高齡老人生理年齡也許就是60歲左右，心臟、肺臟、肝臟、腎臟等重要臟器功能很正常，平素也是很健康的狀態(tài)。所以，年齡只是選擇治療方式需要考慮的一個(gè)因素，而不應(yīng)把超過某個(gè)年齡作為決定因素。惡性腫瘤是人類健康的大敵，放棄治療必然意味著生命之樹在有限的時(shí)間內(nèi)枯萎，積極治療則使生命之旅能得以不斷延續(xù)?；氐轿覀兪煜さ男夭磕[瘤領(lǐng)域，肺癌、食管癌、賁門癌都是常見的惡性腫瘤，在65歲以上老年人中發(fā)病率很高，80歲以上人群中也不少見，所以，高齡腫瘤患者是我們經(jīng)常要面對(duì)的，我們的經(jīng)驗(yàn)是，經(jīng)過手術(shù)之前的身體狀況評(píng)估和精心準(zhǔn)備，手術(shù)中、手術(shù)后的積極穩(wěn)妥處理，大多數(shù)胸部腫瘤病人能夠接受手術(shù)治療并很好地康復(fù)。我們團(tuán)隊(duì)有90歲的開胸手術(shù)病例，同樣恢復(fù)的很理想，2周前我們還做了1例82歲的賁門癌患者的根治手術(shù)，現(xiàn)已順利康復(fù)出院。 對(duì)高齡腫瘤病患的治療，需要醫(yī)護(hù)人員傾注更多的心血。但是，作為患者家人、患者本人，要對(duì)治療有信心、決心以及信任，客觀地認(rèn)識(shí)治療風(fēng)險(xiǎn)，克服恐懼心理，作出理性的選擇。