概述 肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae，MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎(Community－acquired pneumonia，CAP)的重要病原之一，肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)占住院兒童CAP的10%～40%[1,2]，是兒科醫(yī)師廣泛關(guān)注的臨床問(wèn)題。近年來(lái)，兒童MPP呈現(xiàn)不少新的特點(diǎn)，有關(guān)MPP的診斷、抗菌藥物的選擇和療程、激素使用等諸多問(wèn)題亟須規(guī)范。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組和《中華實(shí)用兒科臨床雜志》組織專(zhuān)家經(jīng)過(guò)充分討論，對(duì)兒童MPP的診治形成了如下共識(shí)，供臨床醫(yī)師參考。 1　病原及發(fā)病機(jī)制 MP屬于柔膜體綱，支原體屬，革蘭染色陰性，難以用光學(xué)顯微鏡觀察，電鏡下觀察由3層膜結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)外層為蛋白質(zhì)及多糖，中層為含膽固醇的脂質(zhì)成分，形態(tài)結(jié)構(gòu)不對(duì)稱(chēng)，一端細(xì)胞膜向外延伸形成黏附細(xì)胞器，黏附于呼吸道上皮。MP直徑為2～5 μm，是最小的原核致病微生物，缺乏細(xì)胞壁，故對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物固有耐藥。 MP感染致病機(jī)制復(fù)雜，可能與以下因素有關(guān)：(1)MP侵入呼吸道后，借滑行運(yùn)動(dòng)定位于纖毛之間，通過(guò)黏附細(xì)胞器上的P1黏附素等黏附于上皮細(xì)胞表面，抵抗黏膜纖毛的清除和吞噬細(xì)胞的吞噬；(2)MP黏附于宿主細(xì)胞后其合成的過(guò)氧化氫可引起呼吸道上皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激反應(yīng)，并分泌社區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征(CARDS)毒素等對(duì)呼吸道上皮造成損傷；(3)MP感染除引起呼吸系統(tǒng)癥狀外，同時(shí)也能引起其他系統(tǒng)的表現(xiàn)，提示免疫因素包括固有免疫及適應(yīng)性免疫的多個(gè)環(huán)節(jié)在MP感染的致病中起重要的作用[3]。 2　流行病學(xué) MP是兒童急性呼吸道感染的重要病原體，廣泛存在于全球范圍，從密切接觸的親屬及社區(qū)開(kāi)始流行，容易在幼兒園、學(xué)校等人員密集的環(huán)境中發(fā)生。經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期1～3周，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。每3～7年出現(xiàn)地區(qū)周期性流行，流行時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1年，流行年份的發(fā)病率可達(dá)到非流行年份的數(shù)倍[4,5]。MP感染可發(fā)生在任何季節(jié)，不同地區(qū)的流行季節(jié)有差異，我國(guó)北方地區(qū)秋冬季多見(jiàn)[6]，南方地區(qū)則是夏秋季節(jié)高發(fā)[7]。蘇州和杭州地區(qū)的研究均發(fā)現(xiàn)，MP檢出率與月平均溫度呈正相關(guān)，與其他氣象因素關(guān)系不大[8,9]。MPP好發(fā)于學(xué)齡期兒童，近年來(lái)5歲以下兒童MPP的報(bào)道有增多[10]。值得注意的是，MP進(jìn)入體內(nèi)不一定均會(huì)出現(xiàn)感染癥狀，有報(bào)道采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)檢測(cè)無(wú)呼吸道感染癥狀的兒童，發(fā)現(xiàn)MP攜帶率為21.2%[11]。 3　臨床表現(xiàn) 3.1　呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 起病可急可緩，以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。中高度發(fā)熱多見(jiàn)，也可低熱或無(wú)熱。部分患兒發(fā)熱時(shí)伴畏寒、頭痛、胸痛、胸悶等癥狀。病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會(huì)逐漸加劇，個(gè)別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周甚至更長(zhǎng)。多數(shù)患兒精神狀況良好，多無(wú)氣促和呼吸困難，而嬰幼兒癥狀相對(duì)較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難。年長(zhǎng)兒肺部濕啰音出現(xiàn)相對(duì)較晚，可有肺部實(shí)變體征。 MPP重癥病例可合并胸腔積液和肺不張，也可發(fā)生縱隔積氣和氣胸[12]、壞死性肺炎等[13]。少數(shù)患兒表現(xiàn)危重，發(fā)展迅速，可出現(xiàn)呼吸窘迫，甚至需要呼吸支持或體外膜肺支持，可導(dǎo)致死亡[14,15]。 3.2　其他系統(tǒng)表現(xiàn) 大約25%的MPP患兒有其他系統(tǒng)表現(xiàn)[16]，包括皮膚、黏膜系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等。常發(fā)生在起病2 d至數(shù)周，也有一些患兒肺外表現(xiàn)明顯而呼吸道癥狀輕微。有報(bào)道，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥的MP感染更易有其他系統(tǒng)表現(xiàn)[17]。 皮膚、黏膜損傷常見(jiàn)，皮膚受累的程度不一、表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見(jiàn)，重者表現(xiàn)為斯-瓊綜合征(Stevens－Johnson syndrome)[18]；黏膜損傷通常累及口腔、結(jié)膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水泡、糜爛和潰瘍。 心血管系統(tǒng)受累亦較常見(jiàn)，多為心肌損害[19]，也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎，可出現(xiàn)胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥狀。 血液系統(tǒng)以自身免疫性溶血性貧血常見(jiàn)，其他還有血小板減少性紫癜及單核細(xì)胞增多癥、噬血細(xì)胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等。 MP感染還可導(dǎo)致肺、腦、脾臟等器官及外周動(dòng)脈的栓塞。 神經(jīng)系統(tǒng)可有吉蘭-巴雷綜合征(Guillain－Barré syndrome)[20]、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等表現(xiàn)。 消化系統(tǒng)受累可引起肝大和肝功能障礙，少數(shù)患兒表現(xiàn)為胰腺炎。 其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎及橫紋肌溶解等。 3.3　難治性肺炎支原體肺炎臨床表現(xiàn) 難治性肺炎支原體肺炎(Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)尚無(wú)明確的定義，目前普遍接受的是指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物正規(guī)治療7 d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者，可考慮為RMPP[21,22]。RMPP年長(zhǎng)兒多見(jiàn)，病情較重，發(fā)熱時(shí)間及住院時(shí)間長(zhǎng)，常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等，胸部影像學(xué)進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴(kuò)大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫[23,24]。RMPP容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。 4　影像學(xué)表現(xiàn) MPP的早期肺部體征往往不明顯，因此，臨床上如懷疑MPP，應(yīng)及時(shí)行胸部X線檢查。單靠胸部X線很難將MPP與其他病原菌肺炎相鑒別，可表現(xiàn)以下4種類(lèi)型[25,26]：(1)與小葉性肺炎相似的點(diǎn)狀或小斑片狀浸潤(rùn)影；(2)與病毒性肺炎類(lèi)似的間質(zhì)性改變；(3)與細(xì)菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)影；(4)單純的肺門(mén)淋巴結(jié)腫大型。嬰幼兒多表現(xiàn)為間質(zhì)病變或散在斑片狀陰影，年長(zhǎng)兒則以肺實(shí)變及胸腔積液多見(jiàn)。 胸部CT檢查較普通胸片可提供更多的診斷信息，同時(shí)有助于與肺結(jié)核等其他肺部疾病相鑒別，但需要嚴(yán)格掌握CT檢查的適應(yīng)證[22]。MPP的CT影像可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹(shù)芽征、支氣管充氣征、支氣管擴(kuò)張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等[27,28]。部分MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎[13,29]。 肺實(shí)變較間質(zhì)病變吸收慢，合并混合感染時(shí)吸收亦慢。一般在4周時(shí)大部分吸收，8周時(shí)完全吸收；也有癥狀消失1年后胸部X線才完全恢復(fù)的報(bào)道[26]。 5　實(shí)驗(yàn)室診斷 5.1　病原學(xué)診斷 5.1.1　分離培養(yǎng) 從肺炎患兒咽喉、鼻咽部、胸水或體液中分離出MP是診斷MP感染的可靠標(biāo)準(zhǔn)，但常規(guī)培養(yǎng)需10～14 d甚至更長(zhǎng)時(shí)間，對(duì)臨床早期診斷的意義不大，常用于回顧性診斷和研究?？焖倥囵B(yǎng)敏感性和特異性均不高，價(jià)值有限。 5.1.2　血清學(xué)診斷 目前診斷MP感染的血清學(xué)方法包括特異性試驗(yàn)和非特異性試驗(yàn)，前者常用的有明膠顆粒凝集試驗(yàn)(PA)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)等。PA檢測(cè)的是IgM和IgG的混合抗體，單次MP抗體滴度≥1:160可作為診斷MP近期感染或急性感染的參考?；謴?fù)期和急性期MP抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時(shí)，可確診為MP感染[22]。ELISA可分別檢測(cè)IgM、IgG，單次測(cè)定MP-IgM陽(yáng)性對(duì)診斷MP的近期感染有價(jià)值，恢復(fù)期和急性期MP-IgM或IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時(shí)，同樣可確診為MP感染[30]。冷凝集試驗(yàn)(CA)屬于非特異性診斷，MP感染時(shí)陽(yáng)性率僅為50%左右，腺病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等感染也可誘導(dǎo)血清冷凝集素的產(chǎn)生，故僅作為MP感染的參考。 MP-IgM抗體盡管是感染以后出現(xiàn)的早期抗體，但一般感染后4～5 d才出現(xiàn)，持續(xù)1～3個(gè)月甚至更長(zhǎng)，嬰幼兒由于免疫功能不完善、產(chǎn)生抗體的能力較低，可能出現(xiàn)假陰性或低滴度的抗體，因此評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí)需要結(jié)合患兒的病程及年齡綜合考慮。此外還要注意目前市場(chǎng)上各種抗體檢測(cè)試劑盒生產(chǎn)廠家和檢測(cè)方法不同，判斷的陽(yáng)性結(jié)果值有所差異。 5.1.3　核酸診斷 核酸診斷技術(shù)特異性強(qiáng)、敏感、快速，可用于早期診斷[31,32]。目前實(shí)驗(yàn)室常用的方法有RT-PCR技術(shù)，環(huán)介導(dǎo)的等溫?cái)U(kuò)增(LAMP)技術(shù)，RNA恒溫?cái)U(kuò)增實(shí)時(shí)熒光檢測(cè)(SAT)技術(shù)等。RT-PCR可以定性定量分析，LAMP技術(shù)需要采用的恒溫條件易實(shí)現(xiàn)，并能滿(mǎn)足基層和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的需要，SAT能反映MP在人體內(nèi)的生存情況，為疾病分期提供參考。核酸擴(kuò)增診斷技術(shù)不受年齡、產(chǎn)生抗體的能力、病程早晚及用藥等因素的影響，在MP感染早期的檢出率最高，但要與MP感染后的攜帶狀態(tài)區(qū)別，有研究顯示，MP感染后1個(gè)月時(shí)其DNA的檢出率仍然高達(dá)50%，MP-DNA持續(xù)攜帶的中位數(shù)時(shí)間為7周，個(gè)別長(zhǎng)達(dá)7個(gè)月之久[33]。 研究顯示核酸和血清學(xué)2種方法的聯(lián)合檢測(cè)可以提高檢出率[34]，因此，建議有條件的單位開(kāi)展聯(lián)合檢測(cè)。 5.2　血氧飽和度測(cè)定 低氧血癥是肺炎死亡的危險(xiǎn)因素，因此在有條件的單位，對(duì)MPP患兒應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度。經(jīng)皮血氧飽和度測(cè)定提供了非侵入性檢測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度的手段，動(dòng)脈血?dú)夥治鰟t有助于判斷呼吸衰竭類(lèi)型、程度及血液酸堿失衡，可根據(jù)病情進(jìn)行選擇。 5.3　其他相關(guān)檢查 5.3.1　外周血細(xì)胞計(jì)數(shù) 白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)多正常，重癥患兒的WBC計(jì)數(shù)可>10×109/L或

藥物的發(fā)展是醫(yī)學(xué)進(jìn)展一個(gè)重要方面，為疾病的預(yù)防、治療和患者生命質(zhì)量的提高起了重要作用，但同時(shí)它也具有致病性。據(jù)估計(jì)在美國(guó)2%~5%的住院病人是因?yàn)樗幬锔弊饔枚朐旱模?.3%的院內(nèi)死亡與藥物有關(guān)。雖然早在1880年Willian Osler 就發(fā)現(xiàn)過(guò)量嗎啡可導(dǎo)致急性肺水腫，但是直到1972年Rosenow 才首先系統(tǒng)描述了20多種藥物和非損害的關(guān)系，之后藥源性肺病逐漸被重視。但是由于種種原因，目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制還知之甚少，需要進(jìn)一步的深入研究?，F(xiàn)在對(duì)已知的對(duì)肺臟損害的藥物大約有200多種，臨床醫(yī)師尤其是呼吸科醫(yī)師有義務(wù)了解這些藥物，以便減少患者死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥。 發(fā)病機(jī)制 除少數(shù)藥物外藥物性肺損害的發(fā)生機(jī)制尚不清楚。 藥物引起的肺損害的可能的發(fā)病機(jī)制主要有4種：氧化劑損傷，如慢性呋喃妥因吸收導(dǎo)致；細(xì)胞毒性藥物對(duì)肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的直接細(xì)胞毒損害（氧化劑可能會(huì)加重這種損害）；藥物引起的細(xì)胞內(nèi)磷脂沉積，如乙胺碘呋酮等；藥物性免疫介導(dǎo)損傷，比較明確的有藥源性系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 從損傷靶位來(lái)分可以分為直接損害肺組織的細(xì)胞損害和過(guò)敏性或免疫反應(yīng)引起的非細(xì)胞損害或過(guò)敏性損害兩大類(lèi)。細(xì)胞損害系直接損害肺泡上皮細(xì)胞、氣管上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管而發(fā)生炎癥，肺泡因間質(zhì)炎癥、慢性化而進(jìn)展為肺纖維化，這種損害與藥物濃度有關(guān)并呈不可逆，常見(jiàn)于抗癌藥、免疫抑制劑和干擾素等。而過(guò)敏性損害則是免疫細(xì)胞激活所致，藥物作為半抗原或抗原樣物質(zhì)而發(fā)揮作用，表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅲ和Ⅳ型過(guò)敏反應(yīng)。 實(shí)際上，由于多種背景因素的相互作用使得發(fā)生機(jī)制更加復(fù)雜化。 引起藥物性肺炎的常見(jiàn)藥物及臨床表現(xiàn) （一） 細(xì)胞毒藥物 細(xì)胞毒藥物引起的藥源性肺疾病非常復(fù)雜，主要因?yàn)檫@種疾病病情較重，致死率高；其次，它的臨床癥狀如發(fā)熱和影像學(xué)改變與肺部感染性等其他疾病表現(xiàn)相似，臨床不易鑒別。自從1961年首次報(bào)道馬利蘭引起肺纖維化后，細(xì)胞毒藥物引起的肺部病變逐漸被重視，成為一個(gè)主要的藥物副作用，尤其是對(duì)博來(lái)霉素、甲氨蝶呤和環(huán)磷酰胺來(lái)說(shuō)尤為明顯。在診斷細(xì)胞毒藥物引起的肺疾病時(shí)應(yīng)該從藥物接觸史、肺損傷的組織學(xué)證據(jù)和除外其他病因引起的肺傷害三個(gè)方面考慮。在除外診斷中首先應(yīng)該考慮到細(xì)胞毒藥物具有免疫抑制作用，所以患者容易合并各種機(jī)會(huì)性感染，其次還應(yīng)該考慮到肺部原發(fā)疾病復(fù)發(fā)的可能。 雖然藥源性肺疾病的終末期肺泡上皮細(xì)胞組織學(xué)病變相似，但是它的發(fā)病機(jī)制卻可以是多種多樣的。許多細(xì)胞毒藥物引起的肺損傷臨床表現(xiàn)大致相同，只不過(guò)起病緩急不同。在用藥后幾周或幾年后出現(xiàn)體重降低、發(fā)熱、干咳、呼吸困難，發(fā)熱為間斷性，無(wú)寒戰(zhàn)；聽(tīng)診雙肺可聞及細(xì)小濕性羅音，無(wú)杵狀指；隨后影像學(xué)顯示彌漫性間質(zhì)性病變，有時(shí)伴有少量胸腔積液。但是這些臨床表現(xiàn)均無(wú)特異性診斷意義。肺功能主要表現(xiàn)為彌散功能降低，而且可以在臨床癥狀和影響學(xué)改變幾天或幾周之前出現(xiàn)。一些研究證明一句肺功能早期診斷藥源性肺損傷，及時(shí)停藥可以將飛不損害降至最低。 這類(lèi)藥物主要有馬利蘭、環(huán)磷酰胺、博來(lái)霉素、絲裂霉素、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、硫唑嘌呤、卡氮芥、長(zhǎng)春花堿、甲基芐肼、依托泊苷等。 （二） 抗菌藥物 抗菌藥物引起肺損害最主要的藥物有呋喃妥因、柳氮磺胺吡啶及其他。 1、呋喃妥因：呋喃妥因的肺部并發(fā)癥的發(fā)生率小于1%，女性發(fā)生率高，但不能除外呋喃妥因應(yīng)用于泌尿系感染的原因。分為急性反應(yīng)和慢性反應(yīng)，其中急性反應(yīng)較多見(jiàn)，為常見(jiàn)的藥物性肺損傷，慢性反應(yīng)相對(duì)發(fā)生率低。其引起的肺損傷大約71%患者需住院治療，但是死亡率只有1%，其中慢性反應(yīng)者多見(jiàn)。 （1）急性反應(yīng) 約占呋喃妥因副作用的43%，具體機(jī)制不明，多于用藥后幾小時(shí)或幾天內(nèi)發(fā)生，其中一半以上發(fā)生于既往應(yīng)用呋喃妥因出現(xiàn)過(guò)非肺部并發(fā)癥的患者。臨床多表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難，2/3患者出現(xiàn)咳嗽，1/3伴胸痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)低氧血癥，大部分患者可以聞及濕性羅音。實(shí)驗(yàn)室檢查：1/3后出現(xiàn)白細(xì)胞增多癥貨嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。X線胸片顯示肺泡病變、間質(zhì)病變或二者兼而有之，多為單側(cè)病變或雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)病變，基底部多見(jiàn)，1/3患者合并胸腔積液，單側(cè)多見(jiàn)。病理示肺組織內(nèi)成纖維細(xì)胞增生，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)肺泡內(nèi)可見(jiàn)細(xì)胞脫落物質(zhì)，嗜酸性粒細(xì)胞少見(jiàn)。治療多采用停藥和支持療法，激素是否有效不能確定。 （2）慢性反應(yīng) 較急性反應(yīng)少見(jiàn)，多于用藥后6個(gè)月至幾年內(nèi)發(fā)生，起病隱匿，多為干咳、呼吸困難，發(fā)熱和嗜酸性粒細(xì)胞增多少見(jiàn)。X線胸片示雙肺彌漫性間質(zhì)病變；肺功能為限制性通氣障礙；病理學(xué)示炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化?；颊叩谋憩F(xiàn)與特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化相似，只是有長(zhǎng)期呋喃妥因用藥史。各家報(bào)道對(duì)激素療效不同，一般在停藥后觀察2-4月，如果無(wú)好轉(zhuǎn)家用激素治療。 另外，也有呋喃妥因引起的SLE病變報(bào)道，但是具體機(jī)制不明。 2.柳氮磺胺吡啶：主要用于炎癥性腸病的治療，一般于用藥后1-8個(gè)月發(fā)病，共有兩種反應(yīng)：肺浸潤(rùn)陰影伴血嗜酸性粒細(xì)胞增高癥和BOOP，臨床以咳嗽、呼吸困難起病，約一半患者伴有發(fā)熱。X線胸片包括上葉肺泡浸潤(rùn)影、彌漫性間質(zhì)病變等各種浸潤(rùn)影，雖然一半患者血液中嗜酸性粒細(xì)胞增高，但是肺內(nèi)無(wú)游走性陰影。一般于停藥后1周至6個(gè)月好轉(zhuǎn)，必要時(shí)可以給予激素治療。另外，值得注意的是炎癥性腸病本身也可以并發(fā)肺部疾病，包括氣道炎癥性疾病和各種間質(zhì)性病變，需要鑒別診斷，不過(guò)這些疾病大多數(shù)激素治療也是有效的。 3、其他抗菌藥物 抗菌藥物應(yīng)用廣泛，但是肺部并發(fā)癥發(fā)生率非常低。一般表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞肺炎。多粘菌素和氨基糖苷類(lèi)藥物如果到達(dá)一定血液濃度可以誘發(fā)呼吸肌無(wú)力，一般多發(fā)生于藥物直接應(yīng)用于腹膜腔或胸膜腔、腎功能衰竭患者或者在全麻時(shí)同時(shí)給予肌松劑的患者，此時(shí)給予毒扁豆堿病變可以恢復(fù)。 （三） 心血管藥物 1. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） ACEI類(lèi)藥物廣泛應(yīng)用于心血管疾病，主要并發(fā)癥是干咳，發(fā)生率5-20%，一般出現(xiàn)于用藥后幾周內(nèi)，具體機(jī)制與體內(nèi)慢反應(yīng)物質(zhì)、激肽和P物質(zhì)的代謝有關(guān)，它們一般通過(guò)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶或相應(yīng)的其它酶轉(zhuǎn)化降解。雖然病變相對(duì)良性，但是因?yàn)榛颊卟荒苣褪?，仍然有一半的患者停止治療。出現(xiàn)此種副作用時(shí)一般不再選用ACEI類(lèi)其他藥物，因?yàn)榛颊叻闷渌鸄CEI制劑大都也會(huì)出現(xiàn)咳嗽。停藥后4天內(nèi)癥狀可減輕，氯苯氯丁酸和色甘酸鈉可以抑制ACEI類(lèi)藥物引起的干咳。 2. 胺碘酮 胺碘酮自1962年開(kāi)始就應(yīng)用于心律失常的治療，其肺部副作用發(fā)生率約為4-6%，男性較多見(jiàn)。具體機(jī)制不明，可能與細(xì)胞內(nèi)磷脂代謝異常有關(guān)。胺碘酮的全身副作用與藥物血清濃度有關(guān)，但是肺毒性似乎與血清濃度無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系?；颊唠[匿起病，至少在用藥1個(gè)月甚至幾年內(nèi)發(fā)病，干咳、呼吸困難，有時(shí)伴有低熱，約10%患者出現(xiàn)胸痛，無(wú)杵狀指；初期影像學(xué)改變較輕，病變不對(duì)稱(chēng)或僅局限于肺上葉，如果繼續(xù)用藥則會(huì)引起彌漫性肺泡或間質(zhì)病變，胸膜受累少見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特殊性，白細(xì)胞正?；蜉p度升高，一般不伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多，抗核抗體弱陽(yáng)性或陰性；肺功能顯示肺總量和彌散功能下降，但是有時(shí)患者心衰也可以引起相同改變，不能依據(jù)肺功能診斷；若在用藥后出現(xiàn)肺功能和影像學(xué)同時(shí)改變應(yīng)該考慮胺碘酮的副作用?；颊叱藦浡苑闻菪圆∽兒蛷浡蚤g質(zhì)病變外，還可以表現(xiàn)為過(guò)敏性肺炎、BOOP等其他病變。胺碘酮肺毒性引起的病死率高達(dá)10-20%，所以應(yīng)該引起大家的重視?；颊咄Ｋ幰约凹に刂委煰熜Ц骷覉?bào)道不一，一般停藥后給予激素治療要2-6個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間才會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床好轉(zhuǎn)，部分研究報(bào)道如果因?yàn)楦鞣N原因必須繼續(xù)應(yīng)用胺碘酮?jiǎng)t聯(lián)合激素治療可以抑制肺部病變的進(jìn)展。但是發(fā)生肺毒性以后，不論是否給予激素治療，均有報(bào)道患者死于肺間質(zhì)纖維化和呼吸衰竭。另有報(bào)道接受胺碘酮治療的患者在術(shù)后可能發(fā)生ARDS，一般發(fā)生在術(shù)后18-72小時(shí)，可能與吸氧有關(guān)，病死率高。 3. β-腎上腺素能受體阻斷劑 本類(lèi)藥物廣泛應(yīng)用于臨床，但是支氣管收縮的副作用嚴(yán)重限制了它的應(yīng)用。β-腎上腺素能受體分為2種，β1-腎上腺素能受體主要分布在心臟，β2-腎上腺素能受體主要分布在呼吸道。β-腎上腺素能受體阻斷劑主要肺部副作用是支氣管痙攣，與藥物的β-受體選擇性和自身擬交感作用有關(guān)。支氣管痙攣多發(fā)生在有基礎(chǔ)阻塞性肺疾病患者，但是也有報(bào)道正常人和無(wú)癥狀哮喘患者也可發(fā)病。目前選擇性β-腎上腺素能受體阻滯劑的應(yīng)用大大減少了支氣管痙攣的發(fā)生率。另有個(gè)別報(bào)道β-腎上腺素能受體還可以誘發(fā)間質(zhì)性肺炎。 4. 他卡尼和氟卡尼 應(yīng)用他卡尼3周至幾個(gè)月內(nèi)可以出現(xiàn)急性間質(zhì)性肺炎，停藥或激素治療療效佳；也有氟卡尼引起ARDS和淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎的報(bào)道。 （四） 抗炎藥物 抗炎藥物分類(lèi)類(lèi)固醇類(lèi)和非類(lèi)固醇類(lèi)，類(lèi)固醇類(lèi)常見(jiàn)肺部并發(fā)癥是免疫抑制后引起的繼發(fā)感染，其次是縱膈脂肪過(guò)多癥，后者常合并出現(xiàn)Cushing面容、水牛背，X線胸片易誤診為縱隔淋巴結(jié)腫大和縱膈腫物，胸部CT可以幫助鑒別診斷。非類(lèi)固醇類(lèi)藥物引起的主要肺損傷是激發(fā)哮喘發(fā)作、非心源性肺水腫、藥物誘導(dǎo)性SLE和嗜酸性粒細(xì)胞肺炎等，下面簡(jiǎn)要介紹一下主要抗炎藥物的肺毒性。 1. 阿司匹林 非類(lèi)固醇抗炎藥被廣泛應(yīng)用，其肺毒性發(fā)生率非常高。阿司匹林是應(yīng)用最多的一種抗炎藥物，它最大的肺毒性是哮喘，約5%的哮喘患者對(duì)阿司匹林敏感，應(yīng)用時(shí)可能會(huì)引起致死性支氣管痙攣，除此之外鼻炎、鼻息肉患者應(yīng)用阿司匹林也易引起哮喘發(fā)作。具體機(jī)制尚不明確，可能與花生四烯酸代謝過(guò)程中環(huán)氧化酶被抑制，脂氧化酶產(chǎn)物白三烯類(lèi)物質(zhì)增多以及前列腺素失衡等因素有關(guān)。出哮喘外，患者常并發(fā)皮疹、胃腸道疾病等。阿司匹林的肺毒性與藥物劑量無(wú)相關(guān)性，起病可快可慢，有的可以先有結(jié)膜刺激征，流涕、臉潮紅，隨之哮喘發(fā)作。另外，曾有報(bào)道描述長(zhǎng)期用藥水楊酸類(lèi)藥物可以引起偽膿毒血癥綜合征，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞增多、低血壓和多器官功能衰竭，包括ARDS，這種情況多被誤診，高度懷疑時(shí)應(yīng)檢測(cè)血水楊酸濃度。 2. 金制劑 金制劑主要應(yīng)用于各種疾病，尤其是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變。目前認(rèn)為彌漫性肺間質(zhì)纖維化不僅可以是風(fēng)濕病本身引起，而且也可以是金制劑治療副作用引起，二者需要鑒別。金制劑引起的肺間質(zhì)纖維化大都在用藥幾周后起病，過(guò)程隱匿，表現(xiàn)為呼吸困難，伴或不伴發(fā)熱，少數(shù)患者有嗜酸性粒細(xì)胞增多，一般不出現(xiàn)胸腔積液。除肺部病變外一般還出現(xiàn)皮炎、外周神經(jīng)病變和蛋白尿等其他并發(fā)癥。金制劑引起的肺間質(zhì)纖維化大部分停藥后病情緩解，部分需要激素治療，但是風(fēng)濕疾病引起的肺間質(zhì)纖維化停藥后不能緩解，只有給予激素治療后部分緩解。 3. 青霉胺 青霉胺常見(jiàn)肺部副作用包括藥物誘導(dǎo)性SLE、 細(xì)支氣管炎和肺出血-腎炎綜合征。青霉胺是引起藥物誘導(dǎo)性SLE的常見(jiàn)藥物之一，部分患者還可以出現(xiàn)高效價(jià)的抗核抗體。應(yīng)用青霉胺的患者出現(xiàn)胸腔積液時(shí)尤其應(yīng)該注意并發(fā)SLE的情況，如果胸腔積液的糖含量正常，基本可以排除風(fēng)濕性疾病引起的胸腔積液的可能。青霉胺還可以引起閉塞性細(xì)支氣管炎，常常被人們所忽視，并且激素治療療效差，病死率高。也有報(bào)道青霉胺可以引起Goodpasture綜合征，常有彌漫性肺泡出血，病死率相當(dāng)高，若早期發(fā)現(xiàn)應(yīng)用血液透析、血漿置換和免疫抑制劑或許可以降低病死率。 （五） 中藥導(dǎo)致的肺部疾病 中藥可致多種藥源性肺部疾病，其形成機(jī)制較為復(fù)雜，主要與過(guò)敏反應(yīng)及毒副作用有關(guān)。同一種藥物在不同的個(gè)體可引起不同的肺損害反應(yīng)，同一臨床表現(xiàn)也可由不同藥物所致，各類(lèi)臨床表現(xiàn)之間可相互重疊。 呼吸道癥狀由輕到重主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、呼吸衰竭?？梢鸷粑腊Y狀的中藥有：青魚(yú)膽、肉桂、兩面針等可引起咳嗽；白果、苦杏仁、八角楓、鬧羊花、曼陀羅、商陸、五味子、烏頭類(lèi)等可致呼吸困難；六神丸、小活絡(luò)丸、半夏等中毒表現(xiàn)為聲嘶、胸悶，呼吸困難；蒼耳子、百部、山豆根、瓜蒂可致呼吸衰竭；馬錢(qián)子、鉤吻、藜蘆、曼陀羅中毒時(shí)可影響延髓呼吸中樞引起呼吸困難至呼吸衰竭；五味子、罌粟殼、全蝎可引起呼吸抑制等?？嘈尤省⑻胰?、白果、亞麻子等含有氰苷，水解后釋放氫氰酸，可抑制呼吸中樞興奮產(chǎn)生止咳平喘效果，過(guò)量中毒引起呼吸中樞麻痹可致死。 服用烏龍散引起低熱、輕咳、少痰、氣促，胸片呈現(xiàn)廣泛分布的粟粒狀及條索狀陰影。停藥后癥狀緩解，肺內(nèi)病灶吸收。烏龍散主要成分為小白花蛇、苦參、丹參、三七、延胡索、壁虎等。發(fā)生機(jī)制可能是由于小白花蛇、壁虎等異體動(dòng)物蛋白刺激宿主免疫系統(tǒng)引起的變態(tài)反應(yīng)。 口服萬(wàn)年青可發(fā)生過(guò)敏性肺炎；柴胡、甘草、麻黃、地龍、五味子、丹參注射液、復(fù)方丹參注射液、茵梔黃注射液、蓖麻子和外敷紅花油，均可致哮喘等疾患。十全大補(bǔ)丸、杞菊地黃丸、桂枝茯苓丸、小柴胡湯也會(huì)引起肺部炎癥。[1][2] 藥源性疾病分類(lèi) 到目前為止約有200多種藥物具有肺毒性，在這里不能一一敘述，下面將藥源性肺疾病大致分類(lèi)后簡(jiǎn)要敘述一下。 （一）肺間質(zhì)病變 主要包括肺間質(zhì)纖維化、閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎、脫屑性間質(zhì)肺炎、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎、過(guò)敏性肺泡炎、肺浸潤(rùn)伴嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和彌漫性肺鈣化等。 (1)肺間質(zhì)纖維化最常見(jiàn)，尤其多見(jiàn)于細(xì)胞毒藥物，其臨床表現(xiàn)與特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化非常相似。病人的主要癥狀是咳嗽和進(jìn)行性呼吸困難。體格檢查通?？陕劶拔鼩饽﹩?，杵狀指有時(shí)可以見(jiàn)到。 (2)閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(BOOP)與感染、結(jié)締組織疾病和骨髓、器官移植等引起的BOOP 相似，臨床上有咳嗽、呼吸困難、低熱及血沉增快等。體格檢查通常可聞及吸氣末啰音。 (3)脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)和淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)的臨床表現(xiàn)與特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化相似，診斷主要依靠病理檢查。 (4)過(guò)敏性肺炎常亞急性起病(幾天)，臨床表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)燒、呼吸困難，同時(shí)還伴有全身乏力、肌肉酸痛和關(guān)節(jié)疼痛等。約40%的病人可有不同程度的外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。 (5)肺浸潤(rùn)伴嗜酸性粒細(xì)胞增多，本癥臨床特點(diǎn)為亞急性或逐漸起病，有氣短、咳嗽、伴或不伴有發(fā)熱及皮疹，周?chē)惺人嵝粤＜?xì)胞增多，肺泡中嗜酸性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，其臨床表現(xiàn)類(lèi)似Loeffler 綜合征。許多藥物可引起肺浸潤(rùn)伴肺嗜酸性粒細(xì)胞增多，β-內(nèi)酰胺類(lèi)、磺胺類(lèi)、青霉素類(lèi)、氟喹喏酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、呋喃妥因、甲氨蝶呤、對(duì)氨基水楊酸、丙卡巴肼、異煙肼、氯磺丙脲、阿司匹林、呋喃唑酮、色甘酸鈉、液狀石蠟等。 (6)彌漫性肺鈣化：到目前為止已有長(zhǎng)期大劑量使用鈣鹽或維生素D 導(dǎo)致肺部彌漫性鈣化的報(bào)道。 （二）紅斑狼瘡樣改變 目前引起藥物性SLE的藥物多達(dá)40余種，但是常引起抗核抗體效價(jià)升高的藥物只有5種，即肼苯達(dá)嗪、普魯卡因酰胺、異煙肼、乙內(nèi)酰脲類(lèi)和青霉胺。藥物性紅斑狼瘡和系統(tǒng)性紅斑狼瘡大致相同，多在用藥后幾個(gè)月甚至幾年內(nèi)起病，表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)疼痛、乏力、發(fā)熱、皮膚和肺部病變?；颊唠m然抗核抗體可為陽(yáng)性，但是抗雙鏈DNA抗體為陰性，補(bǔ)體可以正常或異常，1/3Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，胸腔積液中的糖含量正?；蛑辽倥c血糖水平相一致?；颊咄Ｋ幒蠖嘧杂?，部分患者可以應(yīng)用激素縮短病程，部分因故不能停藥的患者，可以選擇最小劑量聯(lián)合激素繼續(xù)應(yīng)用。其他引起藥物性SLE的藥物包括胺碘酮、卡馬西平、甲基多巴、口服避孕藥、洋地黃、金制劑、青霉素、保泰松、鏈霉素、四環(huán)素、灰黃霉素、磺胺類(lèi)、噻嗪類(lèi)等等。 （三）肺水腫 非心源性肺水腫多為急性起病，于用藥后幾個(gè)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥，胸片提示雙肺彌漫性浸潤(rùn)性病變，但是心臟大小正常，藥物性肺水腫預(yù)后一般比較好，停藥和對(duì)癥治療后病情多能緩解。可以引起肺水腫的藥物很多，如乙酰水楊酸、二性霉素B、絲裂霉素等。 （四）氣道疾病 最常見(jiàn)的氣道疾病是支氣管痙攣，可伴或不伴有喉頭水腫，其機(jī)制尚不清楚，可能與過(guò)敏反應(yīng)、藥物直接刺激和藥理反應(yīng)等多種因素有關(guān)。引起支氣管痙攣的藥物有很多種，一般有基礎(chǔ)肺疾病如哮喘、肺氣腫的患者易發(fā)，甚至治療哮喘的藥物如倍氯米松、異丙腎上腺素也可以加重哮喘病情。青霉素、免疫球蛋白和碘油等通過(guò)過(guò)敏反應(yīng)可引起支氣管痙攣，而吸入色甘酸鈉和多黏菌素B 多為直接刺激引起。其他大多數(shù)藥物如β腎上腺素受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、非皮質(zhì)激素類(lèi)抗炎藥、前列腺素E2 以及阿司匹林等則通過(guò)體內(nèi)藥理作用，導(dǎo)致支氣管平滑肌收縮所致。至于某些抗腫瘤藥物和抗生素為何能引起支氣管痙攣，目前尚不清楚。氣道疾病另一常見(jiàn)癥狀是咳嗽， 能引起單純咳嗽的藥物主要有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、白介素-2、甲氨蝶呤、鏈激酶和激素。其作用機(jī)制尚不清楚，可能與血管緊張素、慢反應(yīng)物質(zhì)、P 物質(zhì)及花生四烯酸等代謝有關(guān)。 （五）胸膜病變 藥物性胸膜反應(yīng)常見(jiàn)，但是胸腔積液一般為中等量以下，大量胸腔積液罕見(jiàn)，部分患者出現(xiàn)胸腔積液同藥物性SLE有關(guān)。除可以引起藥物性SLE的多種藥物外，常見(jiàn)的引起胸腔積液的藥物還有溴麥角隱亭、二甲麥角新堿、白介素-2、甲基芐肼、普萘洛爾、甲氨蝶呤、苯妥英鈉和呋喃妥因等。 （六）肺部機(jī)會(huì)性感染 免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物、抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用后，可能出現(xiàn)繼發(fā)性肺部感染。 （七）肺血管病變 藥物性肺血管病變多為肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞和肺血管炎。肺血管炎臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、體重下降、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛甚至肺出血、胃腸道出血及腎功能衰竭等，常見(jiàn)藥物為青霉素、四環(huán)素、阿奇霉素、呋喃妥因、磺胺類(lèi)和非甾體類(lèi)抗炎藥、細(xì)胞毒藥物馬利蘭、瘤可寧等等；引起肺動(dòng)脈高壓的常見(jiàn)藥物是口服避孕藥、環(huán)孢菌素、絲裂霉素、白介素-2和普萘洛爾等，引起肺栓塞的藥物有皮質(zhì)激素、雌性激素、普魯卡因酰胺、口服避孕藥等。 （八）肺內(nèi)肉芽腫病變 肺肉芽腫樣反應(yīng) 藥物可作為異物刺激引起肺組織反應(yīng)，也可作為有機(jī)物抗原引起機(jī)體過(guò)敏反應(yīng)。如油劑吸入肺內(nèi)可引起脂質(zhì)性肺炎；液狀石蠟吸入肺部，可發(fā)生局限性肉芽腫。支氣管造影時(shí)，碘油有時(shí)也可引起肺部肉芽腫形成，甚至發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化。此外胺碘酮、博來(lái)霉素、卡馬西平、苯妥英鈉、長(zhǎng)春堿、米諾霉素等還可引起肺部多發(fā)結(jié)節(jié)樣改變。 （九）其他肺部病變 其他藥物性肺疾病還有肺出血、縱隔病變、肺部神經(jīng)肌肉病變等，不再一一敘述。[3] 疾病診斷 藥源性肺病的診斷比較困難，原因是其肺部改變?yōu)榉翘禺愋?，又缺少特異性檢查手段，有些輔助檢查如免疫學(xué)檢查、組織學(xué)檢查和肺功能檢查雖可有一定幫助，但無(wú)特異性，另外由于受到病人和醫(yī)院條件的限制，并非所有病人都能進(jìn)行上述檢查。診斷最重要的是要有對(duì)藥源性肺病的警惕性和可靠詳細(xì)的用藥史，因此臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)各種藥物的藥理作用，適應(yīng)證，劑量，給藥途徑和副作用等有所了解。若在用藥過(guò)程中，一旦發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)結(jié)合臨床經(jīng)過(guò)，作全面深入的分析，排除肺部其他疾病，作出正確的診斷?？梢刹±皶r(shí)停藥后癥狀消失有助于診斷，但晚期病例的組織學(xué)變化常呈不可逆性，故停藥后癥狀持續(xù)并不能排除藥源性肺病的可能。 實(shí)驗(yàn)室檢查：紅斑狼瘡樣改變絕大多數(shù)患者抗核抗體為陽(yáng)性。但抗dsDNA 陰性。血清補(bǔ)體測(cè)定可以正常也可以不正常。Coombs 實(shí)驗(yàn)約1/3 陽(yáng)性。甲氨蝶呤有約17%和40%的病人可分別有皮疹和外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高。胺碘酮約1/3 的病人可表現(xiàn)為急性起病，化驗(yàn)檢查可有白細(xì)胞增高和血沉增快，但血嗜酸性粒細(xì)胞增多并不多見(jiàn)。 其他輔助檢查： 1.肺間質(zhì)改變 (1)肺間質(zhì)纖維化胸部X 線檢查：可發(fā)現(xiàn)雙下肺網(wǎng)狀及結(jié)節(jié)狀密度增高陰影，病變嚴(yán)重時(shí)可累及雙側(cè)全肺，少數(shù)病例胸部平片可以正常。肺功能檢查可呈不同程度的限制性通氣功能障礙和彌散功能降低。肺組織病理檢查可見(jiàn)非典型Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生、肺泡炎或肺間質(zhì)炎癥以及不同程度的肺間質(zhì)纖維化。 (2)閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(BOOP)胸部X 線檢查可發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)性斑片狀浸潤(rùn)影。肺功能檢查即可呈限制性通氣功能障礙也可呈阻塞性通氣功能障礙。皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。 (3)脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)和淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)的診斷主要依靠病理檢查。 (4)過(guò)敏性肺炎胸部X 線可見(jiàn)腺泡結(jié)節(jié)樣浸潤(rùn)且病變多位于雙肺外周。肺功能檢測(cè)呈不同程度的限制性通氣功能障礙和低氧血癥。肺活檢可見(jiàn)肺泡腔內(nèi)有多形核白細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。肺間質(zhì)纖維化則較為少見(jiàn)。 (5)肺浸潤(rùn)伴嗜酸性粒細(xì)胞增多胸部X 線片表現(xiàn)為斑片狀肺浸潤(rùn)，常呈游走性。 2.肺水腫 胸部X 線呈彌漫性腺泡結(jié)節(jié)樣浸潤(rùn)性改變而心臟大小形態(tài)正常。肺活檢可見(jiàn)肺水腫但很少有炎癥反應(yīng)。[4] 治療及預(yù)防 作為臨床醫(yī)師尤其是呼吸科醫(yī)師，當(dāng)遇到不能解釋的肺部病變時(shí)一定不要忘記考慮藥物性肺疾病。藥物性肺疾病診斷較困難，一般沒(méi)有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)于可疑藥物一般不提倡試驗(yàn)性再次給藥，因?yàn)槲ｋU(xiǎn)性太大。此外，臨床醫(yī)師在應(yīng)用藥物時(shí)一定要熟悉藥物的藥理作用，嚴(yán)格掌握用藥的適應(yīng)癥、劑量和療程并且充分了解患者病情，盡量避免藥物副作用的發(fā)生，當(dāng)用藥過(guò)程中出現(xiàn)新的病變時(shí)，一定要警惕藥物性并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)診斷、及時(shí)停藥，必要時(shí)給予對(duì)癥治療，將并發(fā)癥的損害降到最低。 藥源性肺病最主要的治療是停藥，一般停藥后可以自行緩解，必要時(shí)可給予糖皮質(zhì)激素治療。目前，有關(guān)潑尼松應(yīng)用劑量方面的研究尚未開(kāi)展，多數(shù)學(xué)者建議按照1 mg/kg 給藥，持續(xù)治療數(shù)月（具體根據(jù)臨床表現(xiàn)和過(guò)程確定），然后遞減。 除糖皮質(zhì)激素外，一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)很多化合物可能對(duì)化療藥物導(dǎo)致的肺損傷具有保護(hù)作用。 氨磷?。╝mifostine）是一種有機(jī)硫化磷酸化合物，在組織中，被堿性磷酸酶水解脫磷酸后，成為具有活性的代謝產(chǎn)物WR-1065，能清除組織中的自由基，所以氨磷汀能減低順鉑、環(huán)磷酰胺及絲裂霉素等藥物的毒性。 己酮可可堿（pentoxifylline）通過(guò)抗腫瘤壞死因子a（TNFa）抑制小鼠試驗(yàn)性博來(lái)霉素誘導(dǎo)的肺毒性。 吡非尼酮（pirfenidone）是一種新型抗纖維化藥物，在博來(lái)霉素誘導(dǎo)的倉(cāng)鼠肺損傷模型中，其可減少肺功能的下降和膠原沉積的標(biāo)志物羥脯氨酸的積累，作用機(jī)制與其減輕炎癥反應(yīng)、減少轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGFβ-1）的表達(dá)有關(guān)。延遲使用吡非尼酮亦有一定保護(hù)肺臟、阻止肺纖維化形成的作用。 松弛素（relaxin）是一種細(xì)胞因子，可在體外抑制TGFβ誘導(dǎo)的Ⅰ型、Ⅲ型膠原表達(dá)，抑制小鼠博來(lái)霉素誘導(dǎo)的纖維膠原積累和肺透明膜形成。應(yīng)用博來(lái)霉素前，服用紅霉素能減少肺內(nèi)中性粒細(xì)胞數(shù)量，下調(diào)中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的彈性蛋白酶含量。 此外，血管緊張素Ⅱ受體激動(dòng)劑和伊馬替尼在動(dòng)物試驗(yàn)中亦有一定的抗纖維化作用，這些化合物的作用還有待進(jìn)一步研究。[5] 參考資料 [1] 久?；菟?，吉澤靖之，史春虹．藥物性肺損害．日本醫(yī)學(xué)介紹， 2007 ， 28 （ 3 ）：98-113[2] 鈴木一，常思坦．藥物性肺炎．日本醫(yī)學(xué)介紹，1994 ， 15 （ 9 ）：：411-412[3] 朱元玨，陳文彬．呼吸病學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，2003：1089~1097

艾滋病暴露前預(yù)防（PrEP）系指目前未感染艾滋病毒、但面臨感染風(fēng)險(xiǎn)的人每天服用一片藥丸（通常是兩種抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的復(fù)方藥）以防感染艾滋病毒。事實(shí)證明，如果一直采用暴露前預(yù)防措施，高風(fēng)險(xiǎn)人群感染艾滋病毒風(fēng)險(xiǎn)可降低92％。 如果暴露前預(yù)防措施時(shí)斷時(shí)續(xù)，有效性則小得多。