小美月經(jīng)規(guī)則，LMP4.15，PMP3.18。5.27停經(jīng)42天做B超提示宮內(nèi)單胎，見(jiàn)胎心搏動(dòng)。1個(gè)多月后去建小卡時(shí)復(fù)查B超，提示宮內(nèi)雙胞胎，并且2個(gè)胎兒均發(fā)育良好。明明是單胎，怎么變成了雙胎呢？原來(lái)雙胎可以分為同卵雙胎和異卵雙胎，小美懷的是同卵雙胎。同卵雙胎是在妊娠期間分化而成的，就是指一個(gè)受精卵分裂變成兩個(gè)。一般在懷孕42天前，由于胚胎還沒(méi)有完全分裂，這時(shí)候在一個(gè)胚胎里面同時(shí)長(zhǎng)出兩個(gè)卵黃囊，后期再經(jīng)過(guò)直接分裂變成兩個(gè)孕囊。通常檢查確定雙胞胎的時(shí)間，一般要在停經(jīng)50天后，因?yàn)樵谕＝?jīng)42天前，胚胎還沒(méi)有完全發(fā)生分裂，這時(shí)候檢查彩超，只能看到孕囊。小美第一次B超正好是在42天，看到的是單胎，到孕82天建小卡時(shí)已分裂發(fā)育成2個(gè)胚胎，所以復(fù)查B超就自然見(jiàn)到了發(fā)育正常的雙胎。

王某，30歲，因習(xí)慣性流產(chǎn)4次于2022.8.24初診。她結(jié)婚6年，曾懷孕4次，均以自然流產(chǎn)而告終，最后1次流產(chǎn)時(shí)間為2021.3。4次懷孕中查血孕酮都低于正常，孕后行保胎治療，如口服黃體酮，肌注黃體酮注射液等等，但孕至60-70天時(shí)仍一直未見(jiàn)胎心搏動(dòng)，最后只得行清宮術(shù)。曾檢查2次清宮的胚胎組織，提示未見(jiàn)異常。她月經(jīng)規(guī)則，夫婦雙方檢查染色體等各項(xiàng)檢查也均未發(fā)現(xiàn)明確病因。但由于多次胎停，一直不敢再次懷孕。在家人催促下，遂于2022年初開(kāi)始備孕。大半年過(guò)去了尚無(wú)好孕跡象，心情逐漸煩躁。她有數(shù)名同事曾因不孕來(lái)本科治療，結(jié)果都是心想事成。于是，她聽(tīng)從同事建議來(lái)就診。初診時(shí)認(rèn)真仔細(xì)地查看了既往的檢查報(bào)告單，如白帶常規(guī)、病原體檢查報(bào)告、B超、血性激素、甲狀腺功能、抗核抗體、D-2聚體、抗精子抗體、子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體、夫婦雙方染色體等等，均未見(jiàn)明顯病因。鑒于患者能自然懷孕而又?jǐn)?shù)次胎停的情況，決定采用中醫(yī)藥治療?；颊咂綍r(shí)腰酸乏力，勞累后加重，納食一般，偶有脘腹不適，大便偏溏，脈細(xì)，舌偏淡苔薄白。經(jīng)辨證，屬于脾腎兩虛證。針對(duì)中醫(yī)病因，給病人制定了孕前調(diào)理和孕后保胎的治療方案。即建議病人先不急于懷孕，而是進(jìn)行中藥調(diào)理治療，等脾腎功能強(qiáng)健時(shí)再行生育，并且孕后仍要繼續(xù)用中藥保胎。中藥治療同時(shí)，要結(jié)合心理疏導(dǎo)，幫助病人分析病因病機(jī)，不斷地給病人信心，調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性。服用中藥治療3個(gè)多月后，癥狀明顯改善，一般情況良好，建議試孕。備孕的第3個(gè)月，2023.1.17停經(jīng)33天（末次月經(jīng)2022.12.15），自測(cè)驗(yàn)孕棒陽(yáng)性。次日2023.1.18停經(jīng)34天，查血HCG1614.81IU/ml，孕酮18.9ng/ml，雌二醇117pg/ml，證實(shí)已懷孕，但雌二醇和孕酮偏低。鑒于她曾自然流產(chǎn)4次，讓她一邊繼續(xù)服中藥，一邊補(bǔ)充黃體酮。囑注意休息，適當(dāng)多吃豆制品。2023.1.30停經(jīng)46天，復(fù)查血HCG數(shù)值良好，孕酮仍低。在原方案基礎(chǔ)上予以黃體酮加量。2023.2.8停經(jīng)54天，復(fù)查血HCG數(shù)值依舊良好，孕酮和雌二醇上升。B超提示宮內(nèi)孕，胎芽長(zhǎng)約13mm，見(jiàn)胎心搏動(dòng)。2023.2.20停經(jīng)66天，由于以前的數(shù)次胎停，患者總是感覺(jué)不踏實(shí)，要求再次化驗(yàn)血和B超檢查，結(jié)果血的各項(xiàng)數(shù)值優(yōu)良。B超檢查胎兒大小符合孕周，胎芽約27mm，胎心搏動(dòng)良好?；颊咭郧白铋L(zhǎng)胎停時(shí)間為70天，根據(jù)保胎原則，治療必須超過(guò)既往胎停時(shí)間，予繼續(xù)服用中藥，黃體酮逐漸減量，約10-14天后停藥。囑孕12-13周做NT時(shí)復(fù)診即可。2023.2.27停經(jīng)73天，患者又來(lái)到門診要求做B超，因?yàn)樗J(rèn)為只有B超中胎兒正常才能放心。結(jié)果B超提示胎兒大小與停經(jīng)天數(shù)吻合，發(fā)育良好。此時(shí)，她懸著的一顆心終于放下。根據(jù)保胎原則，患者懷孕已超過(guò)70天，并且孕婦和胎兒狀況均正常。至此提示患者第5次妊娠保胎成功。分析：1、習(xí)慣性流產(chǎn)病因病機(jī)。習(xí)慣性流產(chǎn)，是指反復(fù)自然流產(chǎn)，中醫(yī)稱之為滑胎。隨著現(xiàn)代計(jì)劃生育手段的介入及人們生活方式的改變，反復(fù)自然流產(chǎn)率也不斷增加，病因也日益復(fù)雜，多見(jiàn)于藥物、飲食、環(huán)境及情志所傷等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，反復(fù)自然流產(chǎn)的主要病機(jī)是沖任損傷，胎元不固。常見(jiàn)病因大致歸納為腎虛、脾虛、氣血不足、血熱、血瘀、外傷等，但臨床上最為常見(jiàn)的是脾腎虧虛，本病例也是因脾腎兩虛所致。腎為先天之本，五臟六腑之根，藏真陰寓元陽(yáng)。且主生殖，精藏于腎，胞脈亦系于腎。腎氣的盛衰可直接影響到腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的功能。脾為后天之本，生化全身氣血，為先天之本的腎提供營(yíng)養(yǎng)。所謂孕育之本在于腎，榮養(yǎng)之源泉在于脾。如脾腎功能不足，脾腎氣虛，則不能養(yǎng)胎、系胎、載胎，不能維持胚胎健康發(fā)育，導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩，甚至停育。2、習(xí)慣性流產(chǎn)的治療。明確了病因病機(jī)，治療思路應(yīng)對(duì)因治療，要補(bǔ)腎健脾，正如清代婦科名家傅青主年云：“補(bǔ)腎而不補(bǔ)脾，則腎之精何以遽生也，是補(bǔ)后天之脾，正所以補(bǔ)先天之腎也?！逼⑽附t生精自易，補(bǔ)脾胃之氣與血，正是補(bǔ)腎之精與水。國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授也認(rèn)為胎孕形成在腎精，胎氣之固在于腎氣，補(bǔ)腎健脾胃、生氣血是治療的重要法則。本病例的成功保胎正是抓住了病因，并對(duì)癥治療。3、治療同時(shí)結(jié)合心理疏導(dǎo)。習(xí)慣性流產(chǎn)，病因復(fù)雜，多由一種或數(shù)種因素所致。因而治療相對(duì)困難，療程也比較長(zhǎng)，一般是3個(gè)月一個(gè)療程，有時(shí)需要治療數(shù)個(gè)療程才能奏效。因此，治療習(xí)慣性流產(chǎn)，正確的辨證治療是治療成功的關(guān)鍵，患者的信心和堅(jiān)持是成功保胎的保證。此類患者，心理矛盾又脆弱，想懷孕又害怕懷孕，懷孕了又擔(dān)心再次胎停，像本例短期內(nèi)數(shù)次要求做B超就是這種心理的寫照。所以在治療期間，要進(jìn)行心理疏導(dǎo)，給她們分析病情，幫助她們改善不良情緒，樹(shù)立治療的信心和恒心。4、孕前調(diào)理和孕后保胎并重。治療習(xí)慣性流產(chǎn)，要分兩個(gè)階段，即孕前對(duì)證治療，孕后繼續(xù)服藥保胎，缺一不可。不能B超檢查一見(jiàn)到胎心搏動(dòng)就停止治療，臨床病例中也時(shí)常有妊娠初期見(jiàn)到胎心搏動(dòng)，而不久又胎停的。保胎必須超過(guò)既往妊娠胎停的時(shí)間，或者保胎至孕3個(gè)月。5、男女同治。習(xí)慣性流產(chǎn)的原因，通?？煞譃榕揭蛩亍⒛蟹揭蛩?、男女雙方因素3類。針對(duì)病因，可以女方治療，男方治療，或男女雙方共同治療。有時(shí)，也可以女病男治，或男病女治。比如男方弱精癥，經(jīng)治療后療效不是很明顯，這時(shí)可以讓女方調(diào)理，讓子宮內(nèi)膜、卵泡、黃體等調(diào)整到更好，以利于懷孕并使胎兒健康生長(zhǎng)。