國際肝病 肝膽相照平臺 2020年11月6日

我國2012年發(fā)布的肝衰竭診治指南提出了肝衰竭傾向的概念，定義為：①極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；②黃疸升高（TBIL≥51 μmol/L，但≤171 μmol/L），且每日上升≥17.1 μmol/L；③有出血傾向，40%<PTA≤50%（或1.5<INR≤1.6）。

該標(biāo)準(zhǔn)只是強調(diào)了肝衰竭前期膽紅素及凝血功能改變，但肝衰竭發(fā)生時往往伴隨肝細(xì)胞廣泛水腫、壞死，繼而出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶大量釋放，大部分肝衰竭前期患者表現(xiàn)出血清轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，隨著轉(zhuǎn)氨酶的下降，同時膽紅素逐漸升高，酶膽分離的現(xiàn)象出現(xiàn)提示肝衰竭發(fā)生的可能；受不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生條件、患者的臨床癥狀及個人耐受性等各方面因素影響，患者來院就診時處于不同疾病進(jìn)展階段，并不一定能觀察到每個患者典型的疾病發(fā)展過程；故將轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)納入肝衰竭前期的診斷中能夠更早預(yù)警肝衰竭，更早的引起首診醫(yī)生重視。

我國學(xué)者通過分析對HBV-ACLF患者疾病進(jìn)展過程的研究，提出了不同于指南的肝衰竭前期診斷標(biāo)準(zhǔn)：TBIL每天升高大于34 μmol/L或TBIL≥171 μmol/L、40%<PTA≤60%，并且血清ALT≥10×正常上限值（ULN）。日本學(xué)者同樣以慢乙肝患者為研究對象，將慢性乙型肝炎嚴(yán)重急性惡化（SAE），相當(dāng)于國內(nèi)的肝衰竭前期診斷定義為：ALT≥10×ULN，或ALT大于等于2×基線值；TBil≥51 μmol/L；PTA＜70%。

我國2018年版的肝衰竭指南中將肝衰竭前期診斷標(biāo)準(zhǔn)更新為：①極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；②丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和/或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）大幅升高，黃疸進(jìn)行性加深（85.5 μmol/L≤TBIL＜171 μmol/L）或每日上升≥17.1 μmol/L；③有出血傾向，40%＜PTA≤50%（INR＜1.5）。

該版指南不僅將轉(zhuǎn)氨酶納入到肝衰竭前期診斷中，在其他分期中也加入了轉(zhuǎn)氨酶的動態(tài)變化趨勢，更能體現(xiàn)肝衰竭動態(tài)演變過程，而并不具體界定轉(zhuǎn)氨酶升高的程度。其次，對于之前的肝衰竭前期診斷中關(guān)于INR的界定進(jìn)行了調(diào)整，并將膽紅素升高程度提高到正常上限的5倍以上且10倍以下。但該版指南仍未界定達(dá)到上述指標(biāo)的時間窗。另外，筆者認(rèn)為肝衰竭前期的定義范圍仍可進(jìn)一步放寬，如50%<PTA≤70%，或TBil≥171μmol/L而PTA仍在40%以上的患者，是否都可納入肝衰竭前期仍有待進(jìn)一步探討。

總之，病情進(jìn)展迅速，轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，膽紅素進(jìn)行性升高，PTA進(jìn)行性下降，而未達(dá)到指南定義標(biāo)準(zhǔn)的肝衰竭患者都可納入前期的范疇，以便于更早引起臨床醫(yī)生的重視，早期預(yù)警，早期干預(yù)。

肝衰竭前期的治療

在肝衰竭前期治療方面，以抗病毒治療及激素治療研究為主。隨著乙肝抗病毒藥物的更新?lián)Q代，目前對于乙肝相關(guān)的肝衰竭前期患者推薦應(yīng)用一線抗病毒藥物治療（ETV/TDF/TAF），早期快速抑制乙肝病毒復(fù)制有利于病情恢復(fù)，避免進(jìn)展至肝衰竭。另外，隨著國民健康意識增強，各類保健品、膳食補充劑等不規(guī)范應(yīng)用較為普遍，我國藥物性肝損傷發(fā)病率逐年升高，由此誘發(fā)的肝衰竭也呈上升趨勢。因此，我們不僅要關(guān)注乙肝肝衰竭前期診療，對藥物、毒物誘發(fā)的肝衰竭前期也應(yīng)予以更多的重視。

我國不少肝衰竭患者前期的發(fā)生發(fā)展與飲酒、勞累、感染、肝毒性藥物應(yīng)用、營養(yǎng)低下、精神緊張有關(guān)，它們既可能是誘發(fā)因素也可能是加重因素。因此，出現(xiàn)不適癥狀后立即禁酒、嚴(yán)格休息、預(yù)防感染、慎用藥物、合理飲食營養(yǎng)、針對性的精神心理支持都是必要的。

早期激素治療可以有效抑制過度的免疫反應(yīng)，使肝衰竭前期患者獲益。文獻(xiàn)報道乙肝相關(guān)的肝衰竭前期患者，同對照組相比，激素治療組可減少肝衰竭的發(fā)生率，改善存活率。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎及急性酒精中毒（重癥酒精性肝炎）等，可考慮糖皮質(zhì)激素治療，治療中需密切監(jiān)測，及時評估療效與并發(fā)癥。其他原因所致的肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情短期使用。

近年來，基于人工肝技術(shù)可以清除各種毒素或炎癥因子的背景下，有研究發(fā)現(xiàn)人工肝治療能夠改善肝衰竭前期患者臨床指標(biāo)，提高患者好轉(zhuǎn)率，有望防止患者進(jìn)展至肝衰竭。文獻(xiàn)報道，針對激素部分應(yīng)答的肝衰竭前期患者實施人工肝治療，可顯示出臨床療效，改善患者肝功能，提高生存率。對于激素與人工肝的治療選擇，可結(jié)合患者病情特點、年齡、基礎(chǔ)疾病情況、經(jīng)濟(jì)狀況、有無激素或人工肝治療的禁忌證等綜合考慮。

小結(jié)

重視肝衰竭前期具有重大臨床現(xiàn)實意義，及時病因?qū)W處理是基石，內(nèi)科綜合支持、營養(yǎng)支持具有重要意義，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有望取得滿意療效，人工肝支持早期介入可改善患者預(yù)后，提高救治成功率。

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