頭暈/眩暈的原因復(fù)雜，涉及耳鼻喉科、神經(jīng)科、精神科、內(nèi)科、骨科、眼科等多個學(xué)科。因個體因文化地域差異，多頭暈/眩暈的描述和感受各不相同，可描述為頭昏、頭重腳輕、頭腦不清、天昏地暗、頭蒙、迷糊、頭蒙、暈厥等等。而且，同樣的癥狀可能為不同的病因，同一個疾病可以出現(xiàn)不同癥狀。臨床上要需要仔細(xì)體會患者的真實感受，發(fā)病特點，伴隨癥狀，結(jié)合詳細(xì)的體格檢查及必要的輔助檢查才能做出正確的診斷。

總的說來，病因大致可分為四大類，即前庭周圍病變、前庭中樞病變、精神心理性頭暈及全身其他疾病所致頭暈

（一）前庭周圍性病變

為眩暈/頭暈的最主要原因，其中又以耳石癥、梅尼埃?。∕énière′s disease，MD）、前庭神經(jīng)炎（vestibular neuritis，VN）、突發(fā)性聾伴眩暈等為常見。

1. 良陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）：BPPV又叫耳石癥，是發(fā)病率最高的一種前庭疾病，女性常見，各年齡均可發(fā)病。其發(fā)病機(jī)制主要是因為橢圓囊斑中的碳酸鈣顆粒（又稱耳石）脫落并進(jìn)入半規(guī)管，使平衡器官對大腦運動方向和速度的感知出現(xiàn)偏差而發(fā)病。BPPV多在頭部位置改變的過程（比如躺下、坐起、翻身、抬頭低頭等）中而發(fā)作，表現(xiàn)為短暫的視物旋轉(zhuǎn)或不穩(wěn)感，可伴有惡心嘔吐、心慌、恐懼；位置誘發(fā)試驗可發(fā)現(xiàn)特征性的眼球震顫，眼震的方向與受累半規(guī)管相對應(yīng)的眼外肌的作用方向相一致。手法復(fù)位是耳石癥最有效方法，伴有惡心嘔吐及恐懼者，可配合藥物治療。

2. 梅尼埃病（Ménière′s disease，MD）MD首次發(fā)作多出現(xiàn)在30-60歲，女性多見，其病理改變主要為膜迷路積水。MD常表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力下降、耳脹滿感三聯(lián)征或四聯(lián)癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)有：（1）眩暈發(fā)作至少2次，每次持續(xù)20分鐘至12小時；（2）至少1次純音測聽提示低到中頻神經(jīng)感音性聾；（3）患側(cè)耳聾、耳鳴或耳脹滿感呈波動性；（4）排除其他疾病引起的眩暈?？赡艿腗D診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）眩暈或發(fā)作性平衡障礙或空間定位障礙至少2次，持續(xù)20分鐘至24小時；（2）患側(cè)耳聾、耳鳴或耳脹滿感呈波動性；（3）排除其他疾病引起的前庭功能障礙。純音測聽是診斷梅尼埃病的重要工具。少數(shù)梅尼埃病合并偏頭痛樣發(fā)作及耳石癥。

眩暈發(fā)作期可使用前庭抑制劑；預(yù)防復(fù)包括限制食鹽的攝入，忌煙酒、咖啡等刺激性食物，口服利尿劑及倍他司汀，保守治療無效時可考慮手術(shù)治療。

3.前庭神經(jīng)炎（vestibular neuritis，VN）。VN占眩暈/頭暈疾病譜中的5％-9％，可能有前驅(qū)感染。常急性或亞急性起病，劇烈持續(xù)眩暈常1-3d、部分可達(dá)1周余，伴惡心嘔吐；眩暈消失后，多數(shù)患者尚有行走不穩(wěn)感，可持續(xù)數(shù)天到數(shù)周；一般無聽力障礙。VN多累及前庭上神經(jīng)，眼震為水平略帶旋轉(zhuǎn)朝向健側(cè)，甩頭試驗患側(cè)陽性，閉目難立征及加強試驗多向患側(cè)傾倒，眼震電圖冷熱試驗顯示患側(cè)前庭功能顯著減退。VN需要與少數(shù)孤立性中樞性眩暈相鑒別。

應(yīng)盡早使用糖皮質(zhì)激素，盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。多數(shù)患者數(shù)天或數(shù)周后可恢復(fù)正常，冷熱試驗等異?？沙掷m(xù)較長時間；一般呈單次病程。部分VN可遺留單側(cè)前庭功能嚴(yán)重?fù)p害，姿勢性不穩(wěn)可遷延不愈，應(yīng)需與其他病因?qū)е碌穆灶^暈相鑒別。眩暈惡心等癥狀控制后，為促進(jìn)前庭功能康復(fù)，應(yīng)及時停用前庭抑制劑。

4. 突發(fā)性感音性聾（sudden sensorineural hearing loss，SSHL）伴眩暈：30％-40％的SSHL患者出現(xiàn)眩暈或頭暈發(fā)作。S診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）突發(fā)的感音性耳聾，于72小時內(nèi)達(dá)到高峰；（2）患耳與病前或?qū)?cè)健耳比較，聽力圖中至少2個連續(xù)頻段的聽力下降≥20dB。有些耳蝸出血、橋小腦角腫瘤以及橋臂腦梗死的表現(xiàn)與SSHL類似，有條件者應(yīng)盡可能進(jìn)行MRI檢查，以免誤診。有眩暈的SSHL應(yīng)與孤立性中樞性眩暈相鑒別。部分SSHL因前庭功能嚴(yán)重?fù)p害，姿勢性不穩(wěn)可遷延不愈，應(yīng)與其他病因所致慢性頭暈鑒別。

SSHL的治療主要是及早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、改善微循環(huán)等措施，可配合高壓氧治療。

5. 前庭陣發(fā)癥（vestibular paroxysmia，VP）：VP好發(fā)于中年人群，男性稍多，其發(fā)病機(jī)制可能與血管袢壓迫前庭蝸神經(jīng)有關(guān)。確診VP的標(biāo)準(zhǔn)為：（1）至少10次眩暈發(fā)作；（2）多數(shù)眩暈發(fā)作，每次持續(xù)時間不超過1min；（3）對于患者個體而言，眩暈發(fā)作具有刻板性；（4）卡馬西平或奧卡西平試驗性治療有效；（5）難以歸咎為其他疾病。盡管95％-100％的患者存在血管袢壓迫前庭蝸神經(jīng)，但MRI發(fā)現(xiàn)約1/4的正常人群也存在血管袢與前庭蝸神經(jīng)的緊密接觸，故影像學(xué)的結(jié)果未必與臨床一致。不典型VP需要與BPPV、直立性低血壓性頭暈、驚恐發(fā)作和少數(shù)癥狀持續(xù)短暫的前庭性偏頭痛相鑒別。

VP的診斷應(yīng)結(jié)合病史、試驗性治療和輔助檢查等綜合判斷，防止漏診以及診斷的泛化。

6. 雙側(cè)前庭病（bilateral vestibulopathy，BVP）：有報道BVP在眩暈/頭暈疾病譜中占比為4％-7％，繼發(fā)性和特發(fā)性各占一半。BVP一般隱襲起病，緩慢進(jìn)展，表現(xiàn)為行走不穩(wěn)且夜間為著，近半數(shù)患者出現(xiàn)振動幻覺；約1/3的患者早期表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，數(shù)年后出現(xiàn)行走不穩(wěn)；約1/4的患者合并不同程度的聽力障礙。主要的治療措施是前庭康復(fù)訓(xùn)練，繼發(fā)性BVP還應(yīng)針對原發(fā)病治療。

7. 較少見的前庭周圍性病變：如耳帶狀皰疹、迷路炎、聽神經(jīng)瘤、外淋巴漏、上半規(guī)管裂等。

（二）前庭中樞性病變

導(dǎo)致眩暈/頭暈的中樞病變，多位于腦干和小腦，少數(shù)見于丘腦、前庭皮質(zhì)或顱底高頸髓。前庭中樞病變大致分為三類：一類為存在解剖結(jié)構(gòu)改變的病灶且常能被影像學(xué)等檢查所證實，除眩暈/頭暈之外，患者往往合并中樞損害的其他表現(xiàn)，主要見于血管性、炎癥性、腫瘤或變性病等；另一類則沒有解剖結(jié)構(gòu)的改變，除眩暈/頭暈和頭痛之外，患者沒有中樞損害的其他表現(xiàn)，見于前庭性偏頭痛；最后一類極為少見，如癲癇性眩暈和發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)等。

1. 腦干和小腦病變：在眩暈/頭暈疾病譜中占7％-12％，病因以腦梗死最多，其次為腦出血、多發(fā)性硬化、腫瘤、感染和變性病等。眩暈持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時者多見于TIA和部分多發(fā)性硬化，持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天者多見于腦梗死、腦出血、多發(fā)性硬化或感染性疾病，持續(xù)數(shù)周以上者多見于腫瘤或變性病。絕大多數(shù)的腦干和（或）小腦病變同時伴隨中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的其他表現(xiàn)，如偏癱、偏身感覺障礙、構(gòu)音障礙、錐體束征或共濟(jì)失調(diào)等經(jīng)典表現(xiàn)，常同時可見垂直性眼震、凝視性眼震、單純旋轉(zhuǎn)性眼震或分離性眼震等，平滑跟蹤試驗陽性而甩頭試驗陰性，有時可見中樞性位置性眼震、搖頭試驗的錯位性眼震。神經(jīng)影像等檢查如CT、核磁常能幫助確定病變的性質(zhì)。

孤立性中樞性眩暈（isolated central vertigo）的發(fā)病率很低，一般見于病灶較小的腦梗死，多累及小腦小結(jié)或延髓外側(cè)，少見于小腦絨球、內(nèi)側(cè)縱束、前庭神經(jīng)核或丘腦和皮質(zhì)病變。對于突發(fā)的孤立性眩暈，須進(jìn)行包括甩頭-眼震-偏斜視（head impulse-nystagmus-testofskew，HINTS）在內(nèi)的全面的床邊體檢；少數(shù)急性期的后循環(huán)梗死，MRI DWI可呈陰性，應(yīng)及時隨訪復(fù)查。

2. 前庭性偏頭痛（vestibular migraine，VM）：VM在眩暈/頭暈疾病譜中約占6.7％-11.2％，曾稱為偏頭痛性眩暈，女性多見。VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）至少發(fā)作5次中到重度的眩暈/頭暈，每次持續(xù)5min至72h；（2）現(xiàn)病史或既往史中存在符合國際頭痛疾病分類（ICHD）標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛；（3）至少50％的眩暈/頭暈發(fā)作合并下列癥狀中的一項：①頭痛：至少符合2項，即位于頭部一側(cè)或呈搏動性或疼痛達(dá)到中到重度或活動后加重頭痛；②畏光且懼聲；③視覺先兆；（4）臨床表現(xiàn)不能用其他疾病解釋。除了（1）之外，若患者只存在（2）或（3），則應(yīng)診斷可能的VM。

部分VM出現(xiàn)梅尼埃病樣或BPPV樣的表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別；VM合并焦慮抑郁的比例較高，應(yīng)與精神心理性頭暈相鑒別。VM的治療應(yīng)參照偏頭痛的治療方案。

需要強調(diào)的是，既需防止漏診又需警惕VM診斷的泛化；注意與梅尼埃病等共患病的鑒別。

（三）精神心理性頭暈

目前對精神心理性頭暈的診斷尚無一致標(biāo)準(zhǔn)，大致可概括為3個方面：（1）沒有器質(zhì)性病變或損害輕微難以解釋前庭癥狀（巴拉尼協(xié)會的定義）；（2）患者存在器質(zhì)性病損但因為合并的精神心理障礙而明顯加重或?qū)е虑巴グY狀的遷延；（3）患者并無器質(zhì)性病損但因精神心理障礙而表現(xiàn)為非特征性的頭昏悶。既往相關(guān)的診斷包括姿勢性恐懼性眩暈（phobic postural vertigo，PPV）和慢性主觀性頭暈（chronic subjective dizziness，CSD）等。2015年國際前庭疾病分類將PPV和CSD合并修改為持續(xù)性姿勢性感知性頭暈（persistent postural-perceptual dizziness，PPPD），作為行為性前庭疾病納入最新的國際疾病分類草案中。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）頭暈和（或）姿勢性不穩(wěn)感持續(xù)3個月以上，發(fā)作超過15d/月；（2）癥狀可為自發(fā)性，但常在直立位或置身于復(fù)雜的視覺環(huán)境中加重；（3）多在前庭病變或平衡障礙事件后急性或亞急性發(fā)病，緩慢起病者少見。PPPD需要前庭康復(fù)訓(xùn)練、心理治療及必要的藥物治療。

部分驚恐發(fā)作的患者，有時過于強調(diào)姿勢性不穩(wěn)或眩暈而回避其他相關(guān)癥狀，應(yīng)注意與器質(zhì)性前庭疾病相鑒別。多數(shù)頭昏與運動或姿勢改變無關(guān)聯(lián)性，患者從無前庭病變史，一般見于焦慮抑郁等精神心理異常；少數(shù)頭昏僅由姿勢或頭位改變等活動所誘發(fā)，或繼發(fā)于眩暈或姿勢性不穩(wěn)的發(fā)作之后，可見于器質(zhì)性前庭疾病。

器質(zhì)性前庭病變中大約40％-60％的患者合并焦慮抑郁等精神心理異常，而精神心理障礙中約有30％的患者出現(xiàn)類似前庭癥狀的發(fā)作。診斷精神心理性頭暈時，應(yīng)首先排除器質(zhì)性前庭病變并注意鑒別焦慮抑郁等共患的精神心理障礙。

（四）全身疾病相關(guān)性頭暈

部分貧血、低血糖、甲狀腺功能低下或亢進(jìn)、嚴(yán)重的心肌梗死或心律失常、心力衰竭、體液電解質(zhì)或酸堿度紊亂、眼肌麻痹和屈光不正等疾患可能導(dǎo)致頭暈，應(yīng)重視全身相關(guān)疾病的病史采集、全面的體格檢查和必要的輔助檢查。一些特殊疾病需注意鑒別：

1. 直立性低血壓：患者在直立位時收縮壓和（或）舒張壓下降超過20mmHg和（或）10mmHg（1mmHg＝0.133kPa），臨床表現(xiàn)為將要摔倒的不穩(wěn)感，可能伴隨黑矇或視物模糊、惡心出汗等，但患者的意識并未喪失，癥狀多持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，極少超過數(shù)分鐘，有時也稱為暈厥前。病因多為降壓藥過量、血容量不足或自主神經(jīng)功能障礙，也可為心臟器質(zhì)性疾患，可由空腹或飽食后的運動所誘發(fā)?；颊叱霈F(xiàn)上述表現(xiàn)或疑診本病時，應(yīng)行三位血壓監(jiān)測、直立傾斜試驗及必要的心臟檢查。

應(yīng)對因治療，如應(yīng)糾正降壓藥的過量或血容量不足，自主神經(jīng)功能障礙者應(yīng)予病因治療，必要時可使用糖皮質(zhì)激素或鹽酸米多君等；避免誘因，如空腹或飽食后的過量運動；心臟疾患應(yīng)轉(zhuǎn)診至?？啤?/p>

2. 藥源性眩暈（drug-induced vertigo，DIV）：一些藥物可能會導(dǎo)致眩暈或頭暈，主要見于部分抗癲癇藥、降壓藥、抗精神病性藥物、前庭抑制劑、氨基糖甙類抗生素以及部分抗腫瘤藥物等。DIV發(fā)生的機(jī)制多與前庭系統(tǒng)受損或體位性低血壓相關(guān)。多數(shù)DIV在用藥后不久發(fā)生，癥狀的出現(xiàn)與藥物的使用常呈鎖時關(guān)系，如降壓藥物、抗精神病類藥物、前庭抑制劑或卡馬西平、左旋多巴等；部分DIV發(fā)生在突然停藥后，如帕羅西汀和舍曲林等；少數(shù)DIV發(fā)生在長期用藥后，如苯妥英鈉和氨基糖甙類等。多數(shù)DIV在停藥后癥狀可逐漸緩解。

3. 視性眩暈（visual vertigo）：有報道視性眩暈在眩暈/頭暈疾病譜中的占比為4.5％，女性多于男性。臨床表現(xiàn)為：（1）常有前庭病變史；（2）癥狀發(fā)生于非特定的活動著的視覺場景中，如患者處于車流或涌動的人群中或電影屏幕前。發(fā)病機(jī)制推測為視覺信息與前庭信號在中樞整合過程中發(fā)生沖突。視性眩暈可合并PPPD。應(yīng)予病因治療、視覺脫敏及適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)。

4. 暈動?。╩otion sickness）：指乘車船等交通工具時出現(xiàn)的惡心嘔吐、出冷汗、臉色蒼白、困乏、頭痛、氣味敏感、無食欲以及血壓不穩(wěn)等一系列自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。發(fā)病機(jī)制不明，一般認(rèn)為與視覺、前庭覺和本體覺在中樞的整合沖突有關(guān)。兒童、女性和偏頭痛患者更易罹患本病。

控制暈動病發(fā)作的藥物多為前庭抑制劑?；颊叱塑嚧瑫r，應(yīng)靠窗而坐，避免環(huán)顧周圍環(huán)境，脫敏性適應(yīng)包括漸進(jìn)性暴露于誘發(fā)環(huán)境及漸進(jìn)性的駕車訓(xùn)練等。

五、病因不明的頭暈

限目前仍有部分頭暈患者的病因不明。對于此類患者，經(jīng)過仔細(xì)的問診、認(rèn)真的體檢以及必要的輔助檢查之后，應(yīng)該密切隨訪。而部分所謂病因不明的慢性頭暈，本質(zhì)實為發(fā)作性或急性單側(cè)前庭病變后，未及時或正確診療而導(dǎo)致癥狀的遷延不愈，應(yīng)注意鑒別。