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魏妙艷醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 抗腫瘤治療易引起骨髓抑制怎么監(jiān)測(cè)？?血常規(guī)！白細(xì)胞計(jì)數(shù)&中性粒細(xì)胞數(shù)I級(jí)：無需干預(yù)，可待自行恢復(fù)，2-3日后復(fù)查；日?？赏ㄟ^飲食、利可君等升白藥物調(diào)整；II級(jí)：如3日內(nèi)下一次化療，短效升白1天，至少24小時(shí)后復(fù)測(cè)；III級(jí)：短效升白3天；如伴發(fā)熱，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生；IV級(jí)：測(cè)體溫，急診就診或聯(lián)系醫(yī)生，短效升白、抗感染、住院層流床同時(shí)進(jìn)行。后續(xù)根據(jù)治療周期可預(yù)防性應(yīng)用長(zhǎng)效升白針。注意：?短效升白注射后，務(wù)必24小時(shí)后再?gòu)?fù)查、用藥！?長(zhǎng)效升白針主要用于預(yù)防，需注意注射后14天內(nèi)不可化療。血小板計(jì)數(shù)80為界，如低于80距下次化療一周以上，可等待自行恢復(fù)；距下次化療不足一周，建議重組人血小板生成素注射液或重組人白介素-11每日注射升血小板，持續(xù)4-5日后復(fù)查。如血小板低于50，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，小心活動(dòng)，避免出血，建議聯(lián)合促血小板生成素受體激動(dòng)劑（TPO-RA），必要時(shí)申請(qǐng)輸血小板，具體遵醫(yī)囑。血紅蛋白?短期內(nèi)下降20g/L及以上，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，完善便隱血、胃腸鏡、CT；排除出血后，如HB≥80g/L，建議食補(bǔ)、適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑（需遵醫(yī)囑）；如60-80g/L，可同時(shí)予以促紅細(xì)胞生成素（EPO）治療。如低于60g/L，建議輸血。注意：EPO抗貧血治療屬于長(zhǎng)期治療，需要4-6周甚至更長(zhǎng)時(shí)間才能顯現(xiàn)療效?；颊呖赡軙?huì)出現(xiàn)膽紅素指標(biāo)升高等表現(xiàn)，同時(shí)伴有乏力、食欲減退、皮膚黏膜黃染等癥狀，嚴(yán)重影響治療療效與患者生活質(zhì)量。治療過程中應(yīng)配合醫(yī)囑嚴(yán)密監(jiān)測(cè)自身肝功能相關(guān)指標(biāo)，并根據(jù)指標(biāo)水平的變化合理調(diào)整藥物劑量，再輔以護(hù)肝治療。抗腫瘤治療易引起肝臟毒性怎么監(jiān)測(cè)？肝功能！肝功能報(bào)告中重點(diǎn)關(guān)注三個(gè)主要指標(biāo)（參考值會(huì)因檢驗(yàn)設(shè)備和檢測(cè)方法的不同而變化）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：肝功能損害最敏感的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：AST與ALT聯(lián)合檢測(cè)可以幫助確定肝臟或其他器官是否受損?？偰懠t素（TBIL）：指標(biāo)偏高或偏低都對(duì)人體肝臟有損傷，偏高可能是溶血性黃疸、惡性貧血、中毒性或病毒性肝炎等，偏低則常見于缺鐵性貧血。腎臟的主要功能是通過腎小球的濾過及腎小管的重吸收和分泌功能生成尿液、排泌代謝廢物、維持體內(nèi)水、電解質(zhì)酸堿等代謝平衡，此外，腎臟也有內(nèi)分泌功能（如產(chǎn)生腎素、紅細(xì)胞生成素、活性維生素D等）以調(diào)節(jié)血壓、紅細(xì)胞生成和鈣磷代謝。藥物腎毒性常表現(xiàn)為少尿或無尿、蛋白尿、血尿、不明原因的水腫、高血壓等癥狀，嚴(yán)重降低了患者的治療效果及生活質(zhì)量。抗腫瘤治療易引起腎臟毒性怎么監(jiān)測(cè)？腎功能！我們最常關(guān)注的“腎功能”其實(shí)是指腎小球?yàn)V過功能，主要通過檢測(cè)血清尿素、血清肌酐、血清胱抑素C和估算的腎小球?yàn)V過率的值來評(píng)估腎功能。尿素：只有當(dāng)腎小球?yàn)V過功能下降到50%以下時(shí)，血清尿素濃度才會(huì)升高。此外，腎外因素也可引起血清尿素升高。高蛋白飲食、消化道出血、感染等均可使血清尿素升高；而低蛋白飲食、飲水多、大量排尿等均可導(dǎo)致血清尿素下降。肌酐：一般只有當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降至50%以下，肌酐才會(huì)超過其參考范圍的上限。同時(shí)，血清肌酐還受性別、年齡、肌肉量、蛋白攝入量等因素的影響。血清胱抑素C：反映腎小球?yàn)V過率的理想內(nèi)源性指標(biāo)，在血液中的濃度由腎小球?yàn)V過決定，不依賴任何外來因素，診斷敏感性優(yōu)于肌酐、尿素氮等傳統(tǒng)腎功檢測(cè)項(xiàng)目。必要時(shí)加測(cè)。腎小球?yàn)V過率計(jì)算：（140-年齡）×體重（kg）×1.23（女性乘以1.03）?血肌酐；或?體重（kg）×（140-年齡）／72×血肌酐（mg/L）。正常成人腎小球?yàn)V過率男性為(125±15)ml/min，女性約低10%。腎小球?yàn)V過率下降，表明腎臟對(duì)藥物的清除能力下降，會(huì)導(dǎo)致具有腎毒性的藥物在體內(nèi)消除減慢，累積毒性提升，此時(shí)患者應(yīng)遵醫(yī)囑根據(jù)自身腎功能狀況及時(shí)調(diào)整化療藥物劑量，避免毒性積累。實(shí)踐學(xué)習(xí)：您學(xué)會(huì)了嗎？▲?必要時(shí)一定要聯(lián)系醫(yī)生或門急診就診！2023年09月02日
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鐘曉琳主任醫(yī)師 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 嗯，這個(gè)話有的問題是，嗯，它的肝功能出了一些問題，總膽紅素102，直接膽紅素6.6，間接膽紅素95.9，那么單從您給我的這個(gè)肝功能的結(jié)果來看的話，是間膽增高的一個(gè)黃疸，而從我們，嗯，醫(yī)學(xué)的角度來說的話，間接膽紅素增高的話，我們首先考慮溶血性的這個(gè)膽紅素增加，嗯，所以說您要看一下您有沒有貧血，嗯，還有呢，進(jìn)一步去查找一下，嗯，容許那個(gè)間接膽紅素增高的原因，嗯，有沒有自身免疫方面的一些問題，這個(gè)可能需要來醫(yī)院了，您這個(gè)情況還是比較需要關(guān)注了，因?yàn)槟@個(gè)是建膽都超過了百分之90%了，嗯，那我認(rèn)為呢，是一個(gè)溶血性的黃疸的可能性比較大，嗯，溶血性黃疸呢，可能不光是出現(xiàn)肝功能損害，還可能出現(xiàn)腎功能損。 還可能出現(xiàn)貧血，所以說我建議您到醫(yī)院來就診呢。 然后這個(gè)患有呢，是左右腹部隱痛。2022年12月17日172
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劉維新主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 消化內(nèi)科 肝臟是人體內(nèi)最大的消化腺，也是體內(nèi)新陳代謝的中心場(chǎng)所。肝臟的主要功能是進(jìn)行糖的分解、貯存糖原；參與蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素的代謝；解毒；分泌膽汁：吞噬、防御機(jī)能；制造凝血因子：調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡；產(chǎn)生熱量等；在胚胎時(shí)期肝臟還有造血功能。另外，肝臟具有調(diào)節(jié)血液循環(huán)量的功能：正常時(shí)肝內(nèi)靜脈竇可以貯存一定量的血液，在機(jī)體失血時(shí)，從肝內(nèi)靜脈竇排出較多的血液，以補(bǔ)償周圍循環(huán)血量的不足。1、反應(yīng)肝細(xì)胞損傷的指標(biāo)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、醛縮酶（ALD）、腺苷脫氨酶（ADA）、山梨醇脫氫酶（SDH）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LD、LDH）、谷氨酸脫氫酶（GLDH）、谷胱甘肽原雜原轉(zhuǎn)移酶（GST）、精氨酰琥珀酸裂解酶（ASAL）、血清異檸檬酸脫氫酶（LCD）、ALT（0-40U/L）AST（5-34U/L）迄今依然被認(rèn)為是肝細(xì)胞損害的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其中ALT存儲(chǔ)于肝、腎、心肌、胰、脾、肺、紅細(xì)胞、血清和骨骼肌中，以肝臟存儲(chǔ)量最高，一般存在于肝細(xì)胞漿中，肝內(nèi)含量約為血中的一百倍，如果釋放的酶完全保持活力，哪怕只有1%的肝細(xì)胞壞死，也可以使血清酶活力增加一倍。肝細(xì)胞內(nèi)濃度比血清高1000～5000倍，在肝細(xì)胞膜通透性增加時(shí)，即使無壞死，肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶亦可由如此明顯的濃度梯度差而泄漏入血中。AST也廣泛存在于上述諸器官中．但以心肌含量最高，故血清中AST活性升高應(yīng)排除心肌病變后才考慮肝臟病變。AST在肝細(xì)胞漿內(nèi)只占20％，其余80％存在于線粒體內(nèi)，在肝細(xì)胞漿內(nèi)AST／ALT之比為0.6:1，而在整個(gè)肝細(xì)胞內(nèi)兩者之比為3:1，因此ALT是反映肝病變最敏感的指標(biāo)之一，而血中AST顯著增高時(shí)，在排除心肌病變后，應(yīng)考慮肝線粒體大量破壞、肝細(xì)胞壞死。判讀注意：(1)各種肝病均可引起血清轉(zhuǎn)氨酶升高，但超過正常值10倍的血清轉(zhuǎn)氨酶主要見于急性病毒性或藥物性肝炎、休克時(shí)肝缺氧和急性右心衰竭時(shí)肝淤血。(2)如果轉(zhuǎn)氨酶高于正常值10倍伴球蛋白升高1倍，且持續(xù)8周以上，則幾乎可以肯定為慢性活動(dòng)性肝病。(3)膽系疾病時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶也升高，但一般不超過正常值的8倍。少數(shù)膽總管結(jié)石患者轉(zhuǎn)氨酶可高達(dá)正常值10倍以上，但24-48h后即大幅度下降或降至正常范圍。(4)酒精性肝病時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，可能與酒精耗竭了作為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶的輔酶的吡哆醛有關(guān)。(5)在病毒性肝炎時(shí)，同時(shí)測(cè)定AST／ALT的比值(正常值1．15左右)則更有意義。急性肝炎早期肝損害時(shí)，大多數(shù)ALT和胞漿部分的AST被釋放出來，致使AST/ALT降至0．56左右，酒精性肝炎及肝硬化時(shí)，AST/ALT比值常>2，膽汁淤積及肝癌時(shí)，AST/ALT比值亦可增高。(6)轉(zhuǎn)氨酶水平正常，肝臟損害持續(xù)存在。見于某些肝炎病人，比如所謂慢性乙型肝炎病毒攜帶者，這些人乙型肝炎病毒指標(biāo)一直陽(yáng)性，但轉(zhuǎn)氨酶從來沒有升高過，可是如果對(duì)這樣的病人做肝臟活組織檢查卻能發(fā)現(xiàn)肝臟的炎癥反應(yīng)很嚴(yán)重，有的已經(jīng)發(fā)生了纖維化，甚至肝硬化和肝癌；還有不少急性和慢性丙型肝炎病人也有類似情況。(7)轉(zhuǎn)氨酶水平很高，但不過是一時(shí)性的肝損害。不會(huì)給肝功能造成很大影響，后果也不很嚴(yán)重，比如服用某種對(duì)肝臟毒性較強(qiáng)的藥物。有報(bào)道就因?yàn)槌粤艘涣Ｋ幬铮D(zhuǎn)氨酶升高到2000多單位，停藥后2天就恢復(fù)到正常；另外，大多數(shù)急性甲型肝炎病人在發(fā)病期轉(zhuǎn)氨酶水平很高，經(jīng)過短期休息和治療后很快恢復(fù)正常；一次性大量喝酒也會(huì)有類似現(xiàn)象。(8)某些肝硬化和肝癌病人，盡管得了晚期肝病，肝功能很糟糕，但轉(zhuǎn)氨酶卻是正常的。不少人因?yàn)橛辛舜罅扛顾?、消化道出血，或者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)其他異常才得知原發(fā)疾病。隱源性肝硬化是其中一種。(9)黃疸很深，轉(zhuǎn)氨酶不高，甚至正常。有三種情況：一是膽道阻塞。膽汁排泄不暢，做肝功能試驗(yàn)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血液膽紅素很高，而轉(zhuǎn)氨酶不高或輕度升高，可見于膽管結(jié)石、膽道和胰頭周圍的腫瘤患者；二是重型肝炎。這是一種很嚴(yán)重的肝病，病死率很高?；疾〉脑缙?，轉(zhuǎn)氨酶有不同程度的升高，膽紅素在較高的水平上，但隨著病情的進(jìn)展，膽紅素越來越高，轉(zhuǎn)氨酶反而下降，及至正常．醫(yī)學(xué)上稱之為“膽酶分離”，這是病情嚴(yán)重的信號(hào)。三是淤膽型肝炎?？捎啥喾N原因引起，以肝內(nèi)小膽管損害為主，導(dǎo)致膽汁分泌異常，比如各種少數(shù)急性黃疸型肝炎、藥物性肝炎、妊娠等。(10)轉(zhuǎn)氨酶長(zhǎng)期異常，但水平不高。這多見于慢性肝炎病人，包括慢性乙型和丙型肝炎、自身免疫性肝炎、長(zhǎng)期大量飲酒后的酒精性肝炎等。(11)還有一種即脂肪肝，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，一般不超過100單位，這種人一般體重超標(biāo)，或嚴(yán)重超標(biāo)。(12)約20％的轉(zhuǎn)氨酶升高一時(shí)找不到原因，應(yīng)檢查有無血色病、Wilson病或a1抗胰蛋白酶缺乏性肝病以及某些非肝性疾病，如乳糜瀉、Addison病、神經(jīng)性厭食、肌炎或過度運(yùn)動(dòng)后肌肉損傷。2、反映肝臟分泌和排泄功能的指標(biāo)包括總膽紅素(TBiI)、直接膽紅素(DBil)、間接膽紅素(IBIL)、總膽汁酸(TBA)、血氨(NH3)、堿性磷酸酶(ALP)、γ2亮氨酸氨基肽酶(LAP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、脂蛋白-X(LP-X)、5-核苷酸酶(5-NX)。膽紅素正常參考值：總膽紅素5.1~19.0μmol/L?直接膽紅素1.7~6.8μmol/L?血清間接膽紅素3.4~12μmol/L膽紅素是膽色素的一種，它是人膽汁中的主要色素，呈橙黃色。它是體內(nèi)鐵卟啉化合物的主要代謝產(chǎn)物，有毒性，可對(duì)大腦和神經(jīng)系統(tǒng)引起不可逆的損害，但也有抗氧化劑功能，可以抑制亞油酸和磷脂的氧化。膽紅素是臨床上判定黃疸的重要依據(jù)，也是肝功能的重要指標(biāo)。正常人每日生成膽紅素250～350mg，其中80%～85%來自血液循環(huán)中衰老的紅細(xì)胞，其余15%～20%來自骨髓和肝臟，稱為旁路膽紅素。當(dāng)紅血球衰老(紅血球生命周期120天)時(shí)，會(huì)經(jīng)過脾臟加以破壞處理而產(chǎn)生膽紅素，膽紅素會(huì)透夠肝臟作用并由膽管被排至十二指腸中，最后大部分隨著糞便而排出體外。黃疸機(jī)制：上述的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙，均可使人發(fā)生黃疸。如果紅細(xì)胞破壞過多，產(chǎn)生的IBil過多，肝臟不能完全把它轉(zhuǎn)化為DBil，可以發(fā)生溶血性黃疸；當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生病變時(shí)，或者因膽紅素不能正常地轉(zhuǎn)化成膽汁，或者因肝細(xì)胞腫脹，使肝內(nèi)的膽管受壓，排泄膽汁受阻，使血中的膽紅素升高。這時(shí)就發(fā)生了肝細(xì)胞性黃疸；一旦肝外的膽道系統(tǒng)發(fā)生腫瘤或出現(xiàn)結(jié)石，將膽道阻塞，膽汁不能順利排泄，而發(fā)生阻塞性黃疽。判斷黃疸程度：1.TB19.0～34.2μmol/L為隱性黃疸。2.TB34.2～170μmol/L為輕度黃疸。3.TB170～340μmol/L為中度黃疸。4.TB>340μmol/L為重度黃疸。判斷黃疸的類型：1.溶血性黃疸：一般<85μmol/L。直接膽紅素/總膽紅素<20%;2.肝細(xì)胞性黃疸：一般<200μmol/L。直接膽紅素/總膽紅素>35%;3.阻塞性黃疸：一般>3400μmol/L。直接膽紅素/總膽紅素>60%判讀注意：(1)血清總膽紅素、直接膽紅素及間接膽紅素均升高見于肝細(xì)胞性黃疸，如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝壞死等；(2)血清總膽紅素及間接膽紅素升高見于溶血性黃疸，如溶血性貧血、溶血性輸血反應(yīng)、新生兒溶血病等；(3)血清總膽紅素及直接膽紅素升高見于梗阻性黃疸，如膽石癥、膽管癌、肝癌、胰頭癌等，其升高程度與病情呈正相關(guān)，且癌性梗阻高于良性梗阻。ALP（40-150U/L）和GGT（9-64U/L）堿性磷酸酶是膽汁淤積的經(jīng)典標(biāo)志。幾乎存在于機(jī)體的各個(gè)組織，但以骨骼、牙齒、肝臟、腎臟含量較多。ALP不是單一的酶，而是一組同工酶，主要來源于肝、骨、腸和胎盤，其中以肝源性和骨源性為主。正常人血清中的堿性磷酸酶主要來自于骨骼，由成骨細(xì)胞產(chǎn)生，經(jīng)血液到肝臟，從膽道系統(tǒng)排泄。生理性的升高只見于正常妊娠、新生兒骨質(zhì)生成和正在發(fā)育的兒童。一般來說，不同肝病患者堿性磷酸酶升高的程度由高到低依次為：膽汁淤積、肝癌、肝細(xì)胞損傷。判讀注意：(1)血清堿性磷酸酶的增高一般提示伴有膽淤的肝膽疾病或骨骼病變。血清堿性磷酸酶高于正常值的2．5倍，轉(zhuǎn)氨酶不超過正常值的8倍，90％的可能為膽汁淤積。(2)堿性磷酸酶的增高可先于黃疸出現(xiàn)，多與膽紅素增加呈平行關(guān)系。當(dāng)兩者發(fā)生解離時(shí)，如膽紅素／堿性磷酸酶的比值增大，表示肝臟損害嚴(yán)重且不斷發(fā)展；如比值減少，則應(yīng)考慮局限性肝病(肝癌、肉芽腫、膿腫等引起肝內(nèi)膽管閉塞)、膽管炎、不完膽道梗阻等。(3)如果堿性磷酸酶顯著增加，但膽紅素和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶不高，則應(yīng)考慮肝癌。血清中堿性磷酸酶<3倍參考范圍上限，且丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶>10倍參考范圍上限，可作為急性肝損傷的判斷標(biāo)準(zhǔn)。(4)由于AIP升高是肝、膽細(xì)胞在膽汁誘導(dǎo)下合成增加所致，需要一定時(shí)間，因此在急性化膿性膽管炎早期血清中該酶活性可不升高；(5)肝癌和某些浸潤(rùn)性肝病時(shí)AIP升高，系局限性膽道梗阻誘導(dǎo)酶合成所致，但在霍奇金病、腎細(xì)胞癌等腫瘤時(shí)，雖無肝受累也可升高；(6)敗血癥、艾滋病伴全身感染時(shí)AIP可顯著升高，原因不明；(7)AIP活性降低可發(fā)生于甲狀腺功能減退、惡性貧血、鋅缺乏和先天性低磷酸酶血癥。谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶是一種參與蛋白質(zhì)代謝的酶，在肝內(nèi)存在于肝細(xì)胞胞漿和膽管上皮細(xì)胞中。其臨床意義與堿性磷酸酶大體一致，但特異性不如堿性磷酸酶。由于其在骨骼中分布極少，故可鑒別肝膽和骨骼系統(tǒng)的損害，彌補(bǔ)性磷酸酶的不足。是膽道疾病最敏感的標(biāo)志。谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高見于各種原因的膽汁淤積。谷氯酰轉(zhuǎn)肽酶活性在不同肝病中增高程度由高到低依次為：肝外膽道梗阻、原發(fā)性肝癌、肝內(nèi)膽汁瘀積、急性肝炎、肝硬化、中重度慢性肝炎。判讀注意：(1)急性肝炎時(shí)，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，恢復(fù)期，當(dāng)其他肝功能指標(biāo)均已恢復(fù)正常，而谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶尚未恢復(fù)正常，提示肝內(nèi)殘存病變，肝炎尚未痊愈。如谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶反復(fù)波動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間維持較高水平，則應(yīng)考慮肝炎有慢轉(zhuǎn)趨勢(shì)。(2)輕度慢性肝炎、肝硬化代償期，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶多正常；中、重度慢性肝炎，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶?？筛叱稣Ｖ祃~2倍，如長(zhǎng)期持續(xù)升高，表示病情繼續(xù)發(fā)展。(3)但慢性肝病，尤其是肝硬化時(shí)，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶持續(xù)低值，提示預(yù)后不良。(4)酒精性肝損害，尤其在急性酒精中毒時(shí)，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶常顯著升高，可達(dá)正常值的lO倍以上。對(duì)于慢性酒精性肝損害，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶也是有效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。(5)GGT也是肝病完全恢復(fù)的指標(biāo)，輕癥肝炎一般GGT正?；蛏愿?，慢性活動(dòng)性肝炎和肝功能損害比較嚴(yán)重的患者GGT升高，且不易降至正常，因此，目前常以此酶作為患者是否可恢復(fù)正常工作的標(biāo)志。3、反應(yīng)肝臟合成功能的指標(biāo)總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、膽堿酯酶(CHE)、總膽固醇、凝血酶原時(shí)間(PT)、卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶(LCAT)、凝血因子等。ALB(35-53g/L)、PA(0.18-0.45g/L)、A/G(1.1-2.0:1)由肝臟合成的蛋白質(zhì)約占人體每天合成蛋白質(zhì)總量的40％以上，血清中的白蛋白全部由肝臟合成，而Y球蛋白則主要由漿細(xì)胞合成。肝細(xì)胞還能將糖、脂肪轉(zhuǎn)化為氨基酸，作為進(jìn)一步合成蛋白質(zhì)的原料。當(dāng)肝臟發(fā)生病變時(shí)，血清中蛋白質(zhì)的質(zhì)和量均會(huì)發(fā)生改變?？偟鞍?、白蛋白還是反映肝病預(yù)后的指標(biāo)?？偟鞍缀桶椎鞍追从掣闻K合成蛋白的功能，隨著肝功能損害加重，失代償期肝臟合成功能下降，臟合成蛋白功能減低，白蛋白下降、球蛋白升高，致使白蛋白／球蛋白比值倒置。若自蛋白<20g/L，則提示肝損害嚴(yán)重，預(yù)后不良；若治療后白蛋白值回升，為治療有效的最好標(biāo)志。前白蛋白在肝臟合成，能更敏感地反映肝臟蛋白質(zhì)的合成功能。對(duì)于靜脈高營(yíng)養(yǎng)患者，前白蛋白測(cè)定可作為營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。由于前白蛋白的半衰期比白蛋白短，故當(dāng)肝臟合成白蛋白障礙時(shí)，前白蛋白下降出現(xiàn)早。前白蛋白比白蛋白更能敏感地反映比肝臟合成功能的輕度損害，并且隨著病情的加重，前白蛋白降低愈明顯。因此，前白蛋白是反映早期肝臟合成功能損害的良好指標(biāo)。4、診斷肝纖維化指標(biāo)單胺氧化酶(MAO)、脯氨酸肽酶(PID)、Ill型前膠原肽(PⅢP)、層黏蛋白(IN)、lV型膠原、透明質(zhì)酸(HA)、抗線粒體抗體。5、診斷肝腫瘤的指標(biāo)甲胎蛋白(AFP)、曠巖藻糖苷酶(AFU)、甘氨酰脯氨酸二肽酶(GPDA)、al一抗胰蛋白酶(AAT)、血清鐵蛋白(SF)。這里就不詳盡解析了?？傊锤喂δ芑?yàn)單時(shí)要結(jié)合病人的病情、病史、體檢和其它相關(guān)的化驗(yàn)、影像學(xué)檢查，全面綜合考慮。2022年11月04日2873
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何看懂肝功能檢查指標(biāo)？肝臟是人體含酶最豐富的器官，其病理狀態(tài)常導(dǎo)致酶的血清濃度發(fā)生改變，肝臟生化試驗(yàn)（LBT，俗稱肝功能試驗(yàn)）是判斷有無肝損害、評(píng)估肝病嚴(yán)重程度、追蹤肝病進(jìn)展以及判斷治療效果和預(yù)后的重要方法。??肝功能檢查指標(biāo)具有不同的臨床意義，組合起來可綜合反映肝細(xì)胞受損情況、膽汁淤積情況及肝纖維化程度等。今天，就讓我們一起來詳細(xì)了解一下吧！?01、反應(yīng)肝細(xì)胞損傷的指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）是臨床應(yīng)用最廣泛的反映肝細(xì)胞損傷的生化指標(biāo)。ALT主要分布于肝細(xì)胞胞漿，肝內(nèi)濃度較血清高3000倍，是肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)；AST主要分布于肝細(xì)胞線粒體，少數(shù)分布于胞漿，如果肝功能試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)AST濃度升高，可能說明肝細(xì)胞損傷的比較重，或者說主要損侵犯肝細(xì)胞的線粒體為主，比如說酒精。因此，測(cè)定血清AST、ALT水平及AST/ALT比值有利于肝功能異常的診斷和鑒別。參考范圍對(duì)于血清ALT和AST的正常值上限（ULN），目前尚無一致意見。正常情況下，血清ALT和AST的濃度低于30-40U/L。一般按照國(guó)際慣例，ALTULN：男40U/L，女35U/L。臨床意義?急性肝炎和慢性肝炎的輕型：肝細(xì)胞雖有損傷，但細(xì)胞內(nèi)的線粒體仍保持完整，故釋放入血的主要是存在于肝細(xì)胞漿內(nèi)的ALT和AST，以ALT的升高為主，AST/ALT＜1。?重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型：肝細(xì)胞內(nèi)的線粒體也遭到了破壞，AST從線粒體漏出，因而表現(xiàn)出AST/ALT＞1。但是當(dāng)肝臟損傷發(fā)展到一定嚴(yán)重程度，癥狀惡化時(shí)，肝細(xì)胞大量壞死導(dǎo)致ALT枯竭，而膽紅素進(jìn)行性升高，表現(xiàn)為黃疸進(jìn)行性加深，即出現(xiàn)“酶膽分離”現(xiàn)象，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重破壞，預(yù)后不佳。?肝硬化和肝癌患者：線粒體的破壞程度更加嚴(yán)重，AST升高更加明顯，AST/ALT＞1，甚至＞2。?酒精性肝病患者：AST升高明顯，ALT可正常，AST/ALT常＞2，可伴γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）明顯升高。自身免疫性肝炎：ALT、AST明顯升高，同時(shí)γ-球蛋白或IgG≥1.5倍正常值上限。02、反映膽紅素代謝的指標(biāo)膽紅素由肝臟產(chǎn)生，經(jīng)膽道排泄，肝在膽紅素代謝中具有攝取、結(jié)合和排泄作用。膽紅素測(cè)定包括總膽紅素（TBIL）和直接膽紅素（DBIL），二者之差為間接膽紅素（IBIL），多種致病因素可引起血清膽紅素升高，導(dǎo)致黃疸。黃疸正常紅細(xì)胞的平均壽命約為120天，血液中衰老的紅細(xì)胞被降解并在酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)镮BIL，經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為DBIL，隨膽汁被排入膽道，最后大部分經(jīng)大便排出，小部分經(jīng)腸道吸收，經(jīng)血液循環(huán)重回到肝內(nèi)。若血清中膽紅素升高則會(huì)致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃，稱為黃疸。根據(jù)病因，可將黃疸分為溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸及梗阻性黃疸。臨床意義溶血性黃疸：當(dāng)發(fā)生血管內(nèi)溶血或紅細(xì)胞大量破裂時(shí)，體內(nèi)產(chǎn)生大量IBIL而超過肝臟的攝取和代謝能力，血中IBIL顯著升高，引起溶血性黃疸，而此時(shí)DBIL、ALT、AST和ALP基本正常。肝細(xì)胞性黃疸：當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)，一方面肝臟無法完全攝取和結(jié)合IBIL，另一方面肝細(xì)胞內(nèi)的DBIL會(huì)從受損的肝細(xì)胞釋出，因此導(dǎo)致血液中DBIL和IBIL均升高，同時(shí)轉(zhuǎn)氨酶也顯著升高，即導(dǎo)致肝細(xì)胞性黃疸。梗阻性黃疸：當(dāng)膽道因?yàn)榻Y(jié)石、腫瘤或周圍腫物壓迫致其梗阻時(shí)，肝細(xì)胞分泌的DBIL排出受阻，由于膽管內(nèi)壓增高致使DBIL逆流入血液，因此出現(xiàn)血中DBIL顯著升高，IBIL不升高或輕度升高，且伴肝臟酶學(xué)改變，此為梗阻性黃疸。表1：TBIL、DBIL及2者的比值在3種類型黃疸中的特點(diǎn)03、反映膽汁淤滯的指標(biāo)膽汁淤積是指肝內(nèi)外各種原因造成膽汁形成、分泌和排泄障礙，膽汁不能正常流入十二指腸而進(jìn)入血液的病理狀態(tài)。臨床可表現(xiàn)為瘙癢、乏力、尿色加深和黃疸等，早期常無癥狀僅表現(xiàn)為血清堿性磷酸酶（ALP）和GGT水平升高，病情進(jìn)展后可出現(xiàn)高膽紅素血癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝衰竭甚至死亡。參考范圍ALP的正常值參考范圍為：40-110U；GGT的正常值參考范圍為：<50U。臨床意義血清ALP和GGT升高是膽汁淤積最具有特征性早期表現(xiàn)，兩者升高提示出現(xiàn)膽汁淤積。肝臟中ALP和GGT均表達(dá)于肝細(xì)胞血竇側(cè)和毛細(xì)膽管側(cè)及膽管細(xì)胞微絨毛上，經(jīng)膽汁排入膽道系統(tǒng)。當(dāng)膽汁排泄不暢，毛細(xì)膽管內(nèi)壓增高，可誘發(fā)ALP產(chǎn)生增多，加之膽汁酸憑借其表面活性作用，將ALP從脂質(zhì)膜上溶析下來，使血清ALP明顯增高。值得注意的是，多種因素可引起正常人血ALP顯著升高。如當(dāng)妊娠3個(gè)月后，胎盤型ALP進(jìn)入血液達(dá)正常的2-3倍，分娩后還可持續(xù)數(shù)周；周歲兒童及10歲后青春期，骨骼處于發(fā)育期，ALP水平高于成年人可達(dá)3倍；此外高脂飲食后及某些骨骼疾病也會(huì)使得ALP水平升高。當(dāng)排除上述生理病理情況后，血清ALP明顯升高可提示肝膽疾病。04、反映肝臟合成功能的指標(biāo)反映肝臟合成功能的指標(biāo)主要包括：白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、凝血酶原時(shí)間（PT）和膽堿酯酶（CHE）等等。血漿內(nèi)主要蛋白質(zhì)幾乎全部由肝臟制造。肝臟合成的蛋白質(zhì)主要為Alb，大部分球蛋白也由肝臟產(chǎn)生。肝臟尚能合成血清膽堿酯酶（CHE）及多種凝血因子。肝損害時(shí)，合成功能下降，以上指標(biāo)濃度也隨之降低，其降低程度與肝臟合成功能的損害程度呈正比?！?Alb肝臟是人體合成Alb的唯一器官，合成后供機(jī)體需要，且?guī)缀醪槐慌懦?，其在血漿中的半衰期約為21天，因此Alb的高低反映肝臟合成代謝功能和儲(chǔ)備功能，也是評(píng)估肝硬化嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后的指標(biāo)。參考范圍正常情況下，血清總蛋白60-80g/L；血清Alb40~55g/L；血清球蛋白20~30g/L；白蛋白/球蛋白（A/G）＞1。臨床意義若Alb持續(xù)下降，提示肝細(xì)胞壞死進(jìn)行性加重，預(yù)后不良。除此之外，Alb具有營(yíng)養(yǎng)細(xì)胞和維持血管內(nèi)滲透壓的作用。當(dāng)Alb減少時(shí)，血管內(nèi)滲透壓降低，患者可出現(xiàn)水腫、腹水。肝臟受損時(shí)，雖然Alb合成減少，但由于免疫刺激作用，γ球蛋白產(chǎn)生增加，因此總蛋白水平一般不會(huì)出現(xiàn)明顯變化。但在伴有腹水或食管靜脈破裂出血的肝硬化患者，總蛋白水平降低明顯，一方面因?yàn)楦斡不?，蛋白合成減少，另一方面與血漿容量擴(kuò)張有關(guān)。當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損時(shí)，如慢性中度以上肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌等，Alb產(chǎn)生減少，而同時(shí)球蛋白產(chǎn)生增加，造成A/G比值倒置。肝炎患者長(zhǎng)期白球比例倒置，警惕有肝硬化跡象?！?PAPA于肝臟中合成，分子量小，因電泳時(shí)PA位于Alb之前而得名，可作為早期肝損傷比白蛋白更為敏感的指標(biāo)，也是判斷肝病預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)。研究表明急性肝炎時(shí)PA異常率為34％，而Alb異常率僅為17％，因此PA能更靈敏地反映肝細(xì)胞損傷，可作為判斷急性肝損傷的靈敏指標(biāo)。病毒性肝炎、酒精性肝病等肝病患者PA常降低50%左右，壞死后肝硬化常降到0；而在肝壞死較輕預(yù)后良好的患者，PA會(huì)隨著病情的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)至正常?！?PT血漿PT是評(píng)價(jià)肝臟合成功能的另一指標(biāo)，該指標(biāo)檢測(cè)血液凝固時(shí)間，它需要肝臟產(chǎn)生的Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ因子的參與。當(dāng)肝細(xì)胞廣泛受損時(shí)，肝臟合成凝血因子的能力下降，導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度（PTA減低），當(dāng)PT超過3S以上為異常；4～6S時(shí)，表明嚴(yán)重的肝損傷且預(yù)后極差。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PTA非常有助于判斷肝功能的變化，PTA迅速下降到＜40%是診斷肝衰竭的指標(biāo)之一?！?CHE臨床上測(cè)定血清CHE主要用于反映肝臟合成功能和肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損的程度。肝病時(shí)，CHE常降低，其降低幅度與血清白蛋白大致平行。由于CHE半衰期短于白蛋白，因此比后者更敏感地反映病情變化。05、反映肝纖維化的相關(guān)血清指標(biāo)■?透明質(zhì)酸透明質(zhì)酸是一種分布于細(xì)胞外基質(zhì)的氨基葡聚糖，主要由肝星狀細(xì)胞或纖維母細(xì)胞合成。在眾多反映肝纖維化的指標(biāo)中，透明質(zhì)酸的敏感性最高。急性肝炎時(shí)血清透明質(zhì)酸含量多正常，慢性肝炎或肝硬化時(shí)由于肝臟代謝能力下降，清除減少，使血清透明質(zhì)酸水平升高，且其升高水平與肝臟炎癥或肝纖維化程度呈正相關(guān)。■?Ⅳ型膠原和層黏蛋白Ⅳ型膠原和層黏蛋白均是構(gòu)成基底膜的主要成分，當(dāng)肝臟持續(xù)損傷時(shí)，兩者合成增加，但肝臟的降解能力降低，出現(xiàn)毛細(xì)血管化。同時(shí)，血清中Ⅳ型膠原和層黏蛋白水平升高，且與肝纖維化程度具有相關(guān)性。以上僅列舉了肝功能檢查較為常見的指標(biāo)，盡管各項(xiàng)指標(biāo)在肝病診斷過程中的都有其相應(yīng)的作用，但也難免存在局限性。一是敏感性不夠高，比如有嚴(yán)重肝臟疾病如肝硬化或肝細(xì)胞肝癌的患者，其ALT、AST和TBIL可能正常；二是特異性低，肝功能指標(biāo)異常未必就有肝病，因?yàn)橛锌赡苁芨瓮庖蛩氐挠绊憽Ｒ虼?，?shí)際臨床工作中，對(duì)疾病下診斷還需要進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和全面的體格檢查，以及病原學(xué)檢測(cè)和B超、CT等影像學(xué)檢查資料甚至肝活組織病理檢查。只有將多方面的資料綜合起來才能最終確定病因，評(píng)估病情，明確診斷，進(jìn)而指導(dǎo)下一步治療。2022年11月02日1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葉雙副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 婦科腫瘤 啊，非常好，這個(gè)病友問的是他很專業(yè)，他問我肝腎功能指標(biāo)主要看哪一項(xiàng)??？那我打算下次也錄一個(gè)科普啊，肝腎功能我們簡(jiǎn)單的分為兩部分，一個(gè)是肝功能，一個(gè)是腎功能，腎功能呢，我們主要看肌酐，就剛剛我們一個(gè)病友提問你拉帕力啊，肌酐升高，那么肌酐呢，這個(gè)指標(biāo)很重要，那我們其實(shí)卵巢癌的化療過程當(dāng)中，我們卡博的計(jì)算就是根據(jù)腎功能來調(diào)整的啊，所以腎功能我們主要看肌酐，那么肝功能呢，我們主要看谷丙谷草轉(zhuǎn)氨酶，谷丙谷草這兩個(gè)簡(jiǎn)稱是alt ast，那這兩個(gè)指標(biāo)呢，反應(yīng)肝功能，嗯，化療之后呢，很多病人會(huì)升高啊，輕度升高不要緊啊，我們甚至都不需要吃藥，如果升高再高一點(diǎn)的，我們需要口服的保肝藥啊，那如果升高的更厲害，我們就要靜脈保肝了。那還有一些比如說像a op g GT，它反映的是膽管酶啊，一般性這些指標(biāo)我們是不太看的啊，那么當(dāng)然肝腎功能里面還有一個(gè)這個(gè)白蛋白啊，那。 這個(gè)呢，其實(shí)就反映的營(yíng)養(yǎng)狀況了，如果白蛋不好，白蛋白不好，說明您可能這個(gè)營(yíng)養(yǎng)不好，建議您就要加強(qiáng)這個(gè)啊飲食了啊。2022年10月05日224
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李鵬主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 肝病消化中心 大家好，我是消化科的李醫(yī)生，在門診當(dāng)中經(jīng)常能夠碰到一些這個(gè)拿著體檢報(bào)告來的人群啊，說我們這個(gè)發(fā)現(xiàn)了有這個(gè)轉(zhuǎn)氨酶升高啊，這是怎么回事？ 那么首先呢，我們說這個(gè)轉(zhuǎn)氨酶的升高啊，多數(shù)情況常見的還是這個(gè)肝臟出現(xiàn)了炎癥。 那么如果發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，而且既往并沒有一個(gè)明確的肝病史，那么建議大家呢啊，要從幾個(gè)方面入手，來明確肝臟的病因，第一呢啊，就是化驗(yàn)各種肝炎病毒啊，甲肝乙肝丙肝等等，主要是排除傳染性的肝病。 第二呢，要自身解釋一下啊，有沒有存在長(zhǎng)期喝酒的情況啊，以及這個(gè)服用肝損害藥物的情況啊，比如有沒有酒精和藥物性肝損害。 還有一點(diǎn)呢，就是說要這個(gè)建議大家有條件要化驗(yàn)一下自身抗體免疫球蛋白啊，主要的目的呢，是為了啊，排除自身免疫性肝病啊，因?yàn)樽陨砻庖咝愿尾∧壳皝碇v啊，在我國(guó)呢，越來越受到重視啊，發(fā)病率呢，也是逐漸的這個(gè)增高的。 還有一點(diǎn)就是我們不可忽視的這個(gè)啊，脂肪性的肝病啊，要現(xiàn)在大家也要做個(gè)肝臟的B超啊，評(píng)估呢，這個(gè)肝臟的這個(gè)整體的情況。 綜合上述情況呢，我們來啊，最終來判斷我們的轉(zhuǎn)氨酶到底是什么原因引起的啊，只有明確的病因啊，我們才能選擇更好的針對(duì)性的這個(gè)治療方案，達(dá)2022年08月25日401
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2022年08月10日265
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 （1）敏感性不同：ALT是肝臟損傷最敏感的指標(biāo)，如果是輕微肝功能損傷，通常ALT是升高，就算二者都有升高，也是以ALT為主。（2）器官來源不同：血液中ALT主要來自肝臟，其次來自骨骼肌、心肌和腎臟；而AST不同，AST主要來自心肌，其次骨骼肌，再其次才是肝臟。以AST升高為主，不伴有膽汁淤積等其他肝損者，要注意來源于骨骼肌和心肌的可能性。（3）代表嚴(yán)重性不同：輕微肝細(xì)胞損傷，以ALT升高為主，但是當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，AST也會(huì)升高，因此AST/ALT>1，如肝硬化。多數(shù)也會(huì)伴膽汁淤積，甚至膽酶分離。（4）細(xì)胞器來源不同：ALT主要在細(xì)胞質(zhì)，AST主要在線粒體。（5）代表的疾病不同：如果ALT完全正常，AST卻異常，或以AST升高為主，還需要注意以線粒體功能障礙為主要特點(diǎn)的先天性遺傳代謝缺陷病，如尿素循環(huán)障礙、肝豆?fàn)詈俗冃宰冃浴?/a>2022年07月01日3738
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李曉燕主任醫(yī)師 望京醫(yī)院 肝病科 （1）酶學(xué)指標(biāo)。一是谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶。反映肝細(xì)胞炎癥損傷的酶。當(dāng)乙肝患有乙肝DNA陽(yáng)性、轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)，就要開始抗病毒治療。當(dāng)脂肪肝患者轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)，則說明已發(fā)展至脂肪性肝炎，也必須進(jìn)行藥物干預(yù)。 二是堿性磷酸酶、?氨酰轉(zhuǎn)肽酶，是反映膽汁淤積程度的酶，當(dāng)肝內(nèi)外膽管的炎癥或阻塞時(shí)，?？稍龈摺?尤其是單純的谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的輕中度升高，往往是脂肪性肝炎的表現(xiàn)。 （2）黃疸，反映肝臟對(duì)膽紅素的分泌代謝情況，是肝臟損傷比較重的標(biāo)志。臨床上有溶血性黃疸、肝細(xì)胞黃疸及阻塞性黃疸的不同。我們最常見的是肝細(xì)胞性黃疸，如果短期內(nèi)進(jìn)行性升高，往往預(yù)示著急性肝功能衰竭。 白蛋白，反映肝臟合成貯備功能的情況。白蛋白減少或白球蛋白比例倒置，說明肝臟實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重，如果小于30，是肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)，往往會(huì)出現(xiàn)腹水。2021年12月22日2309
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