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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 “前”路漫漫，你我相伴！前列腺癌是危害男性健康的一個狡猾的敵人，如何盡早把這個壞分子抓住槍斃，是全世界泌尿外科醫(yī)生都在關(guān)注的問題。前列腺癌篩查靠3面“照妖鏡”（PSA檢查、直腸指診和經(jīng)直腸超聲）；確診需要1位“鐵面法官”（前列腺穿刺）。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)，已經(jīng)成為診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。我將通過如下幾個問答來展開介紹：問題1：什么情況需要進(jìn)行前列腺穿刺？（看看你自己是否有符合的情況）1.1：直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值；1.2：B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號，任何PSA值；1.3：PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值；1.4：PSA4~10ng/ml，f/tPSA異常或PSAD值異常。注：f/tPSA正常值為>0.16；PSAD正常值為<0.15ng/ml/g如果第一次前列腺穿刺未發(fā)現(xiàn)前列腺癌，在以下1.5～1.8情況需要進(jìn)行重復(fù)穿刺：1.5：第一次穿刺病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級別PIN（前列腺上皮內(nèi)瘤變）；1.6：PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA或PSAD；1.7：PSA4~10ng/ml，復(fù)查f/tPSA或PSAD值異常，或直腸指檢或影像學(xué)異常；1.8：PSA4~10ng/ml，復(fù)查f/tPSA、PSAD、直腸指檢、影像學(xué)均正常；嚴(yán)密隨訪，每3個月復(fù)查PSA，如PSA連續(xù)2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75ng/ml/年，應(yīng)再穿刺。重復(fù)穿刺的時機：2次穿刺間隔時間尚有爭議，目前多為1~3個月。重復(fù)穿刺次數(shù)：對2次穿刺都沒有發(fā)現(xiàn)癌，屬上述1.5～1.8情況者，推薦進(jìn)行2次以上穿刺。有研究顯示3次、4次穿刺陽性率僅5%、3%，而且近一半是非臨床意義的前列腺癌，因此，3次以上穿刺應(yīng)慎重。問題2：什么情況不能進(jìn)行前列腺穿刺（有禁忌）？處于急性感染期、發(fā)熱期（穿刺后加重炎癥）；嚴(yán)重凝血障礙（會造成穿刺出血風(fēng)險增加，如血友病、長期口服華法林的病人）；有嚴(yán)重的內(nèi)、外痔，肛周或直腸病變；有高血壓危象；處于心臟功能不全失代償期；處于糖尿病血糖不穩(wěn)定期都是前列腺活檢的禁忌。問題3：前列腺癌穿刺活檢的方法我院采用B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，具有極大特色優(yōu)勢：3.1科室配置有進(jìn)口的BK超聲儀，不需要前往B超室等候，穿刺過程在病房進(jìn)行；3.2由超聲醫(yī)師背景的專科醫(yī)師進(jìn)行操作，其他醫(yī)院沒有這個配置，更專業(yè)；3.3經(jīng)直腸途徑穿刺操作便捷，定位準(zhǔn)確，不需麻醉，穿刺過程無痛苦，但術(shù)前需腸道準(zhǔn)備，需要預(yù)防性使用抗生素。嘉一泌尿，給前列腺疾病患者一次安全、精準(zhǔn)而且沒有心理陰影的前列腺穿刺！問題4：B超引導(dǎo)下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢痛苦嗎？很多人認(rèn)為經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)穿刺活檢很痛苦，因而恐懼這項檢查。其實前列腺穿刺并不是那么痛苦。首先，穿刺針非常纖細(xì)，刺入前列腺損傷較小。其次，雖然前列腺包膜會有疼痛感，但穿刺速度快，完全可以耐受。最后，絕大多數(shù)患者在進(jìn)行穿刺活檢時并無不適感，這是患者可以在穿刺后“來去自如”的原因所在。問題5：前列腺穿刺活檢會導(dǎo)致癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散嗎？很多人拒絕穿刺的原因是擔(dān)心一旦真的是癌，穿刺會導(dǎo)致癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，刺激癌的生長。這是沒有科學(xué)依據(jù)的，大宗數(shù)據(jù)的臨床研究已經(jīng)排除了這種可能。問題6：當(dāng)確定進(jìn)行前列腺穿刺后，什么時候適合穿刺？因為前列腺穿刺出血可能影響影像學(xué)臨床分期，因此，前列腺穿刺活檢應(yīng)在核磁共振（MRI）之后進(jìn)行。但是，歐美學(xué)者則建議，前列腺穿刺形成的血腫可以在1個月左右的時間吸收，穿刺后1個月進(jìn)行核磁共振（MRI）亦可。問題7：目前前列腺穿刺活檢多住院進(jìn)行，住院前需要做什么準(zhǔn)備？當(dāng)收到醫(yī)院的住院通知后，就著手進(jìn)行準(zhǔn)備：7.1若自己長期口服阿司匹林、波立維或華法林等藥，請務(wù)必保證停藥1周后才進(jìn)行穿刺，這樣可以降低出血風(fēng)險；7.2住院時帶上自己的各項檢查結(jié)果，如血PSA、B超或是核磁結(jié)果；如果沒有做，那么住院以后醫(yī)生會給你開具相關(guān)檢查；問題8：住院后需要進(jìn)行哪些檢查？穿刺也算是一個小手術(shù)，手術(shù)所需要的常規(guī)檢查，您都需要做，包括以下這些：血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、凝血分析、感染四項（梅毒/乙肝/丙肝/艾滋）；心電圖、胸片/胸部CT、心超、雙下肢血管B超；若上次查PSA的時間已經(jīng)過去很久，可以復(fù)查一下PSA；如有必要還需要做骨掃描等檢查；問題9：穿刺前需要做哪些準(zhǔn)備？9.1主治醫(yī)師談話：大夫與患者交待前列腺穿刺的必要性，可能的風(fēng)險，穿刺后的注意事項，并簽署知情同意書；9.2穿刺當(dāng)天腸道準(zhǔn)備：灌腸減少直腸中的糞便，一是減少穿刺時細(xì)菌由直腸進(jìn)入前列腺，從而降低感染的風(fēng)險，二是腸道清潔后，經(jīng)直腸超聲觀察前列腺看的更清楚。9.3預(yù)防性或治療使用抗生素：可以降低感染風(fēng)險，我國指南推薦，穿刺前3天預(yù)防性口服使用抗生素；當(dāng)然，也可住院后、穿刺當(dāng)天早晨靜脈注射抗菌藥物。而對于特殊的患者，如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的、身上有假體、起搏器的病人，預(yù)防性使用抗生素應(yīng)該更嚴(yán)格。問題10：穿刺的大概過程是怎樣的？10.1患者通常左側(cè)臥位，膝部與髖部屈曲90度以內(nèi)，背部與檢查臺平行，臀部置于檢查臺邊緣；10.2常規(guī)消毒肛門和直腸，減少感染風(fēng)險；10.3穿刺超聲醫(yī)師就位，用超聲探頭伸進(jìn)直腸，觀察前列腺的形態(tài)、有無異常低回聲等；（若超聲發(fā)現(xiàn)前列腺有異?；芈暎瑫谠搮^(qū)域多穿刺幾針，若無，則按照既定的順序，在各區(qū)域均勻穿刺）10.4觀察完后，在超聲探頭上裝好彈簧傳動的活檢槍，開始穿刺，穿刺針數(shù)根據(jù)超聲圖像選擇，每按一下穿刺針，發(fā)出一聲響，彈簧傳動的活檢槍彈出，一次可取出長約1.5cm前列腺細(xì)條組織；如此按照前列腺的分區(qū)均勻穿取預(yù)定的針數(shù)（見下圖）；10.5穿刺結(jié)束后，大夫會在病人肛門內(nèi)塞上棉球，可起到壓迫止血的作用，穿刺結(jié)束后2~3小時，可將其排出；而穿刺出的前列腺組織，則需泡在福爾馬林中，送病理檢查，穿刺后7個工作日能獲得穿刺的病理結(jié)果；10.6整個過程結(jié)束，回到病房后，病人需要繼續(xù)靜脈輸抗生素來預(yù)防/抗感染、止血等對癥治療，病人臥床休息，注意尿色、大便顏色及體溫等；若沒有明顯的發(fā)熱、血尿、血便、尿潴留，穿刺后第3天上午病人便可辦理出院。問題11：穿刺有哪些風(fēng)險及處理？11.1血尿：穿刺前停用抗凝血類藥物，穿刺時避開尿道和膀胱減少損傷，嚴(yán)重時可留置三腔導(dǎo)尿管牽引壓迫止血；11.2血便：穿刺術(shù)后很快消失，如術(shù)中出現(xiàn)可用手指壓迫出血點止血；11.3感染：術(shù)后感染發(fā)生率為0.1%-7.0%，嚴(yán)重感染多見于一些伴隨基礎(chǔ)疾患患者如糖尿病等，也常見于一些喹諾酮類藥物耐藥患者，如感染無法控制，可行細(xì)菌培養(yǎng)并調(diào)整抗菌藥物。11.4迷走神經(jīng)反射：主要表現(xiàn)為嘔吐、心動過緩和血壓下降，可將患者體位調(diào)整為頭低腳高位并靜脈補液以緩解癥狀。問題12：穿刺后需要注意什么？12.1兩周內(nèi)忌酒，忌辛辣刺激食物，避免騎車、騎馬等騎跨運動；12.2注意休息，減少感染，口服1周左右的抗生素；12.3術(shù)后可能會出現(xiàn)血尿情況，一般來說若每次排尿，前段小便有些血尿都屬于正?，F(xiàn)象，尤其是早晨第一次排尿的顏色可能會深些，患者及家屬不必過于緊張，血尿的癥狀基本在一周內(nèi)可以逐漸緩解。如果出現(xiàn)血塊，或全程的肉眼血尿，則需向醫(yī)生說明，原因可能為尿道損傷較嚴(yán)重，需要留置導(dǎo)尿管進(jìn)行壓迫止血。若病人以前長期口服阿司匹林/華法林/波立維，短期內(nèi)不要恢復(fù)用藥，具體時間可與?？拼蠓蛏逃?；12.4耐心在家等待大夫通知穿刺病理結(jié)果，并決定下一步治療方案。問題13：教你讀懂前列腺穿刺活檢報告盡管前列腺癌的診斷手段多種多樣，但都繞不開前列腺穿刺活檢。實際前列腺穿刺活檢報告有幾個關(guān)鍵要素需要大家注意：13.1非典型性小腺泡樣增生（ASAP）：這是一種前列腺癌的癌前病變。必須注意的是——癌前病變并非癌，而是具有惡變可能的良性病變。ASAP合并前列腺癌的幾率接近40%，如果第一次穿刺發(fā)現(xiàn)ASAP，建議短期（3月內(nèi)）再次穿刺；13.2高級別上皮內(nèi)瘤變（HGPIN）：同樣屬于前列腺癌的癌前病變。HGPIN合并前列腺癌的幾率約30%，如果第一次穿刺發(fā)現(xiàn)HGPIN，需要依據(jù)PSA和前列腺體積決定再次穿刺時機。當(dāng)然如果穿刺有2針以上的HGPIN，前列腺癌風(fēng)險還要增高2倍以上，這時需要盡早再次穿刺；13.3PINATYP：就是ASAP和HGPIN同時出現(xiàn)的情況，這種情況下合并前列腺癌的幾率大于50%，毫無疑問，盡早穿刺是最佳的選擇；13.4Gleason：前列腺癌惡性程度評價的國際標(biāo)準(zhǔn)，從低到高分為1~5分，在前列腺穿刺結(jié)果中表述為A+B的形式，其中A代表標(biāo)本中最常見的惡性評分，而B代表次常見的惡性評分。對于醫(yī)生和患者而言，Gleason評分越低越好，例如Gleason5+5惡性程度高于3+3，同時Gleason4+3也要比3+4更麻煩。我們一般把小于7分的前列腺癌歸為低危，等于7分歸為中危，大于7分歸為高危。當(dāng)總分?jǐn)?shù)相同時，加號前面分?jǐn)?shù)越大的惡性程度越大。希望我們的細(xì)心能帶給你更多的幫助，同時也感謝您對我們嘉興市第一醫(yī)院泌尿外科前列腺團(tuán)隊的信任和支持！2020年03月24日
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孫傳玉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 劉老伯雖然已近古稀之年，但是耳聰目明，吃得下睡得著，自以為身體硬朗。不過最近的體檢結(jié)果卻如晴天霹靂，讓他原本安逸祥和的退休生活，蒙上了陰霾。他的體檢結(jié)果是怎么回事呢？原來，他的體檢指標(biāo)中有一個指標(biāo)叫做t-PSA的數(shù)值有點升高，為6.75ng/ml，相對于后面的參考值4ng/ml，上升的幅度還是挺高的，而且更讓他擔(dān)心的是t-PSA居然歸屬于腫瘤標(biāo)志物篩查這一大類?！澳[瘤標(biāo)志物！我會不會是得腫瘤了？！”看到報告后的，劉老伯臉色煞白，雙手有點顫抖。這時，劉老伯的電話響了，是體檢中心的工作人員打來的，他們告訴劉老伯，他這次體檢中別的項目都還不錯，說明他平時保養(yǎng)得很好，身體機能衰退得也比同齡人慢，但是就是這個PSA有點高，建議他去三甲醫(yī)院泌尿外科門診復(fù)查一下，再根據(jù)檢查結(jié)果，進(jìn)行后續(xù)治療。劉老伯決定聽從他們的意見，于是來到家附近的復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院。在泌尿外科門診上，他復(fù)查了血的PSA全套，并且做了前列腺超聲，一周之后結(jié)果出來了，t-PSA又升高了，變成了7.45ng/ml，前列腺超聲提示他的右側(cè)外腺存在直徑6mm的結(jié)節(jié)。“醫(yī)生，我這個不會是癌吧？”劉老伯猶豫了一下，還是說出了這句讓他既想知道結(jié)果又不想知道結(jié)果的話。孫教授看了一眼報告，“從結(jié)果上看，確實高度懷疑是腫瘤，不過究竟是不是腫瘤，還是要依靠前列腺穿刺?！薄盀槭裁床榱诉@么多東西，血也抽了，這么難受的超聲我也做了，結(jié)果就是可能高度懷疑，但是不確定，還要繼續(xù)做檢查?！眲⒗喜畠?nèi)心也有一點委屈和憤懣，原本的內(nèi)心焦慮，和上下樓往返的檢查，再遇到這么模棱兩可的答案，這種事情碰到誰的頭上，誰也都不會太舒服。那么究竟什么是腫瘤標(biāo)志物，什么是PSA，以及為什么還要做前列腺穿刺術(shù)，做前列腺穿刺的前后有什么需要注意的呢？看了下文會給你答案。腫瘤標(biāo)志物與PSA腫瘤標(biāo)志物（tumor marker）是由腫瘤細(xì)胞本身合成、釋放，或是機體對腫瘤細(xì)胞反應(yīng)而產(chǎn)生或升高的一類物質(zhì)，反映腫瘤的存在和生長，對腫瘤的診斷、療效和復(fù)發(fā)的檢測、預(yù)后的判斷具有一定的價值。前列腺特異抗原（prostate specific antigen, PSA）主要用于前列腺癌的篩查。PSA是由人前列腺上皮細(xì)胞合成并分泌至精漿中的一種糖蛋白，PSA主要存在于前列腺組織中，在前列腺癌時可見PSA血清水平明顯升高。女性體內(nèi)不存在，正常男性血清中PSA的含量很低，血清參考值＜4μg/L；PSA具有器官特異性，但不具有腫瘤特異性。良性前列腺疾病也可見血清PSA水平不同程度升高。血清PSA測定是前列腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和療效觀察的監(jiān)測指標(biāo)。在血液中以兩種形式存在：結(jié)合PSA（c-PSA）和游離PSA(f-PSA)，兩者合稱為總PSA(t-PSA)，t-PSA的正常值應(yīng)該小于4ng/ml，f-PSA的正常值應(yīng)該小于0.8ng/ml。臨床上，t-PSA和f-PSA升高，f-PSA/t-PSA比值降低，提示前列腺癌。f-PSA/t-PSA比值是鑒別前列腺癌和良性前列腺疾病的有效指標(biāo)：f-PSA/t-PSA＞0.25多為良性疾?。籉-PSA/T-PSA＜0.16高度提示前列腺癌?？侾SA(t-PSA)= 結(jié)合PSA（c-PSA）+ 游離PSA(f-PSA)t-PSA和f-PSA↑，f-PSA/t-PSA比值↓，提示前列腺癌腫瘤標(biāo)志物: 異常≠患癌，正?！贈]病腫瘤標(biāo)志物的檢測結(jié)果僅用于參考，前列腺癌的診斷必須結(jié)合病理學(xué)檢查。腫瘤標(biāo)志物不是腫瘤診斷的唯一依據(jù)，由于患者存在個體差異、患者具體臨床情況等因素，臨床上需結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)檢查等其他手段綜合考慮。腫瘤標(biāo)志物檢測呈陽性不一定就是腫瘤，而僅僅是一種提示和信號，許多其他疾病也會引起腫瘤指標(biāo)的異常。PSA在某些生理情況下或某些良性疾病如前列腺炎、前列腺增生時也可以異常升高，需注意鑒別。當(dāng)然，腫瘤標(biāo)志物檢測呈陰性也不能100%確定安然無恙，在腫瘤較小，或者腫瘤組織表面被封閉等情況會導(dǎo)致標(biāo)志物檢測不明顯。腫瘤確診一定要有組織或細(xì)胞病理學(xué)的診斷依據(jù)。因此，進(jìn)行前列腺穿刺活檢術(shù)是診斷前列腺癌進(jìn)行的有創(chuàng)檢查，通過將穿刺活檢套針傳入前列腺內(nèi)，抽取出條狀前列腺組織，進(jìn)而對其進(jìn)行病理學(xué)檢查，是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。所謂金標(biāo)準(zhǔn)(gold standard)指的是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠方法。正如警察辦案需要證據(jù)(例如指紋、DNA、腳印等等)，而無法根據(jù)推理進(jìn)行指控。前列腺穿刺活檢術(shù)適應(yīng)證（如果有以下情況，應(yīng)該要進(jìn)行穿刺）：1. 直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值；2. PSA>10ng/ml，任何f/t-PSA值；3. PSA 4~10ng/ml，f/t-PSA值異常；4. B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或（和）MRI發(fā)現(xiàn)異常信號，任何PSA值。前列腺穿刺活檢術(shù)禁忌證（如果有以下情況，絕對不能進(jìn)行穿刺）：1、 凝血功能障礙，如近期服用抗凝、抗血小板藥物時，應(yīng)該告知自己的主診醫(yī)生，聽取專業(yè)意見，再進(jìn)行穿刺；2、 急性前列腺炎，會陰部位皮膚破潰、真菌性皮炎等皮膚感染；3、 免疫功能低下，糖尿病患者血糖未控制。前列腺穿刺活檢術(shù)在患者的實際情況符合適應(yīng)證，并且排除禁忌證后，將會進(jìn)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術(shù)。在這項檢查中，醫(yī)生會要求患者完全褪去所有褲子后，在檢查床上擺截石位，病人需要仰臥，雙腿會固定在檢查床的支架上。充分消毒后，將會把前列腺超聲探頭放入患者直腸中，整個過程請患者務(wù)必放松，患者的緊張對抗會增大直腸與超聲探頭的接觸面積，增加穿刺過程中的不適感。然后進(jìn)行雙側(cè)的局部麻醉，麻醉藥物為利多卡因，麻醉過程中可能有刺痛感。在正式穿刺前，醫(yī)生會告知患者，接下來將會有細(xì)針刺入的感覺，同時，穿刺活檢的設(shè)備會產(chǎn)生特殊的聲音，請不要因此緊張。事實上患者僅會在穿刺活檢針刺入和抽出的時候感到輕微的不適。如果穿刺時，有任何的不適感，可以隨時告知醫(yī)生。穿刺共需采取10個部位的組織標(biāo)本，對于高度懷疑的結(jié)節(jié)部位可能增加穿刺1-2針。整個穿刺活檢過程大約15-20分鐘。穿刺所得的組織會被送到病理科進(jìn)行檢查。前列腺穿刺前注意事項1. 中午正常飲食，午飯盡量少吃產(chǎn)氣較多的食物，如黃豆、山芋等，產(chǎn)氣較多的食物可能造成超聲圖像的模糊，影響操作；2. 12:30前到達(dá)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院總院（靜安區(qū)烏魯木齊中路12號）6號樓2樓泌尿外科研究所門口等候穿刺前談話，談話簽字和術(shù)前宣教結(jié)束后，患者自行前往門診樓4樓3號診室門口等待，13:30正式開始穿刺；3. 穿刺當(dāng)天中午前排盡大便，穿刺前30分鐘排盡小便。前列腺穿刺后注意事項1. 穿刺結(jié)束后在診室門口坐位休息30分鐘，以便壓迫止血穿刺部位，穿刺部位會在穿刺后例行覆蓋紗布，如果坐位休息30分鐘后沒有什么異常，可在第一次上廁所時自行揭去紗布；2. 穿刺后24小時內(nèi)不要洗澡，可以乘車、步行等正?；顒樱?. 穿刺后2周內(nèi)不得進(jìn)行騎跨動作，如騎自行車、騎電瓶車、騎馬等4. 穿刺后，初段尿液帶血是正常現(xiàn)象，會在幾天后消失，精液中也可能帶血，會持續(xù)幾周甚至幾個月；5. 穿刺后多喝水，如果沒有特殊不適，可以恢復(fù)正常飲食；6. 穿刺后按醫(yī)囑服用抗生素（如頭孢克肟，口服，一天2次，每次1片；左氧氟沙星，口服，一天1次，每次1片），直到把醫(yī)生開的抗生素全部吃完；如果沒有配藥，可前往門診樓4樓泌尿外科門診掛號后，告知醫(yī)生今日行前列腺穿刺，需要找醫(yī)生開藥；7. 穿刺結(jié)束后7個工作日，病人需前往門診樓4樓取報告處拿病理報告，拿到報告后再找原就診醫(yī)生復(fù)診，制定下一步診療計劃。以下情況需要立即前往急診就診1. 出血：尿液、精液、穿刺部位出血量增多，壓迫止血無效；2. 感染：穿刺后，穿刺部位紅腫熱痛或體溫超過38℃，伴寒戰(zhàn)；3. 排尿困難：穿刺后，尿液中見明顯血塊，并且由于血塊過多，即使膀胱充盈依舊排尿困難。2019年10月10日8279
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