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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 “前”路漫漫，你我相伴！前列腺癌是危害男性健康的一個狡猾的敵人，如何盡早把這個壞分子抓住槍斃，是全世界泌尿外科醫(yī)生都在關(guān)注的問題。前列腺癌篩查靠3面“照妖鏡”（PSA檢查、直腸指診和經(jīng)直腸超聲）；確診需要1位“鐵面法官”（前列腺穿刺）。經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術(shù)，已經(jīng)成為診斷前列腺癌的金標準。我將通過如下幾個問答來展開介紹：問題1：什么情況需要進行前列腺穿刺？（看看你自己是否有符合的情況）1.1：直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值；1.2：B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號，任何PSA值；1.3：PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值；1.4：PSA4~10ng/ml，f/tPSA異?；騊SAD值異常。注：f/tPSA正常值為>0.16；PSAD正常值為<0.15ng/ml/g如果第一次前列腺穿刺未發(fā)現(xiàn)前列腺癌，在以下1.5～1.8情況需要進行重復穿刺：1.5：第一次穿刺病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級別PIN（前列腺上皮內(nèi)瘤變）；1.6：PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA或PSAD；1.7：PSA4~10ng/ml，復查f/tPSA或PSAD值異常，或直腸指檢或影像學異常；1.8：PSA4~10ng/ml，復查f/tPSA、PSAD、直腸指檢、影像學均正常；嚴密隨訪，每3個月復查PSA，如PSA連續(xù)2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75ng/ml/年，應(yīng)再穿刺。重復穿刺的時機：2次穿刺間隔時間尚有爭議，目前多為1~3個月。重復穿刺次數(shù)：對2次穿刺都沒有發(fā)現(xiàn)癌，屬上述1.5～1.8情況者，推薦進行2次以上穿刺。有研究顯示3次、4次穿刺陽性率僅5%、3%，而且近一半是非臨床意義的前列腺癌，因此，3次以上穿刺應(yīng)慎重。問題2：什么情況不能進行前列腺穿刺（有禁忌）？處于急性感染期、發(fā)熱期（穿刺后加重炎癥）；嚴重凝血障礙（會造成穿刺出血風險增加，如血友病、長期口服華法林的病人）；有嚴重的內(nèi)、外痔，肛周或直腸病變；有高血壓危象；處于心臟功能不全失代償期；處于糖尿病血糖不穩(wěn)定期都是前列腺活檢的禁忌。問題3：前列腺癌穿刺活檢的方法我院采用B超引導下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，具有極大特色優(yōu)勢：3.1科室配置有進口的BK超聲儀，不需要前往B超室等候，穿刺過程在病房進行；3.2由超聲醫(yī)師背景的?？漆t(yī)師進行操作，其他醫(yī)院沒有這個配置，更專業(yè)；3.3經(jīng)直腸途徑穿刺操作便捷，定位準確，不需麻醉，穿刺過程無痛苦，但術(shù)前需腸道準備，需要預(yù)防性使用抗生素。嘉一泌尿，給前列腺疾病患者一次安全、精準而且沒有心理陰影的前列腺穿刺！問題4：B超引導下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢痛苦嗎？很多人認為經(jīng)直腸超聲引導穿刺活檢很痛苦，因而恐懼這項檢查。其實前列腺穿刺并不是那么痛苦。首先，穿刺針非常纖細，刺入前列腺損傷較小。其次，雖然前列腺包膜會有疼痛感，但穿刺速度快，完全可以耐受。最后，絕大多數(shù)患者在進行穿刺活檢時并無不適感，這是患者可以在穿刺后“來去自如”的原因所在。問題5：前列腺穿刺活檢會導致癌轉(zhuǎn)移擴散嗎？很多人拒絕穿刺的原因是擔心一旦真的是癌，穿刺會導致癌細胞轉(zhuǎn)移，刺激癌的生長。這是沒有科學依據(jù)的，大宗數(shù)據(jù)的臨床研究已經(jīng)排除了這種可能。問題6：當確定進行前列腺穿刺后，什么時候適合穿刺？因為前列腺穿刺出血可能影響影像學臨床分期，因此，前列腺穿刺活檢應(yīng)在核磁共振（MRI）之后進行。但是，歐美學者則建議，前列腺穿刺形成的血腫可以在1個月左右的時間吸收，穿刺后1個月進行核磁共振（MRI）亦可。問題7：目前前列腺穿刺活檢多住院進行，住院前需要做什么準備？當收到醫(yī)院的住院通知后，就著手進行準備：7.1若自己長期口服阿司匹林、波立維或華法林等藥，請務(wù)必保證停藥1周后才進行穿刺，這樣可以降低出血風險；7.2住院時帶上自己的各項檢查結(jié)果，如血PSA、B超或是核磁結(jié)果；如果沒有做，那么住院以后醫(yī)生會給你開具相關(guān)檢查；問題8：住院后需要進行哪些檢查？穿刺也算是一個小手術(shù)，手術(shù)所需要的常規(guī)檢查，您都需要做，包括以下這些：血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、凝血分析、感染四項（梅毒/乙肝/丙肝/艾滋）；心電圖、胸片/胸部CT、心超、雙下肢血管B超；若上次查PSA的時間已經(jīng)過去很久，可以復查一下PSA；如有必要還需要做骨掃描等檢查；問題9：穿刺前需要做哪些準備？9.1主治醫(yī)師談話：大夫與患者交待前列腺穿刺的必要性，可能的風險，穿刺后的注意事項，并簽署知情同意書；9.2穿刺當天腸道準備：灌腸減少直腸中的糞便，一是減少穿刺時細菌由直腸進入前列腺，從而降低感染的風險，二是腸道清潔后，經(jīng)直腸超聲觀察前列腺看的更清楚。9.3預(yù)防性或治療使用抗生素：可以降低感染風險，我國指南推薦，穿刺前3天預(yù)防性口服使用抗生素；當然，也可住院后、穿刺當天早晨靜脈注射抗菌藥物。而對于特殊的患者，如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的、身上有假體、起搏器的病人，預(yù)防性使用抗生素應(yīng)該更嚴格。問題10：穿刺的大概過程是怎樣的？10.1患者通常左側(cè)臥位，膝部與髖部屈曲90度以內(nèi)，背部與檢查臺平行，臀部置于檢查臺邊緣；10.2常規(guī)消毒肛門和直腸，減少感染風險；10.3穿刺超聲醫(yī)師就位，用超聲探頭伸進直腸，觀察前列腺的形態(tài)、有無異常低回聲等；（若超聲發(fā)現(xiàn)前列腺有異?；芈?，會在該區(qū)域多穿刺幾針，若無，則按照既定的順序，在各區(qū)域均勻穿刺）10.4觀察完后，在超聲探頭上裝好彈簧傳動的活檢槍，開始穿刺，穿刺針數(shù)根據(jù)超聲圖像選擇，每按一下穿刺針，發(fā)出一聲響，彈簧傳動的活檢槍彈出，一次可取出長約1.5cm前列腺細條組織；如此按照前列腺的分區(qū)均勻穿取預(yù)定的針數(shù)（見下圖）；10.5穿刺結(jié)束后，大夫會在病人肛門內(nèi)塞上棉球，可起到壓迫止血的作用，穿刺結(jié)束后2~3小時，可將其排出；而穿刺出的前列腺組織，則需泡在福爾馬林中，送病理檢查，穿刺后7個工作日能獲得穿刺的病理結(jié)果；10.6整個過程結(jié)束，回到病房后，病人需要繼續(xù)靜脈輸抗生素來預(yù)防/抗感染、止血等對癥治療，病人臥床休息，注意尿色、大便顏色及體溫等；若沒有明顯的發(fā)熱、血尿、血便、尿潴留，穿刺后第3天上午病人便可辦理出院。問題11：穿刺有哪些風險及處理？11.1血尿：穿刺前停用抗凝血類藥物，穿刺時避開尿道和膀胱減少損傷，嚴重時可留置三腔導尿管牽引壓迫止血；11.2血便：穿刺術(shù)后很快消失，如術(shù)中出現(xiàn)可用手指壓迫出血點止血；11.3感染：術(shù)后感染發(fā)生率為0.1%-7.0%，嚴重感染多見于一些伴隨基礎(chǔ)疾患患者如糖尿病等，也常見于一些喹諾酮類藥物耐藥患者，如感染無法控制，可行細菌培養(yǎng)并調(diào)整抗菌藥物。11.4迷走神經(jīng)反射：主要表現(xiàn)為嘔吐、心動過緩和血壓下降，可將患者體位調(diào)整為頭低腳高位并靜脈補液以緩解癥狀。問題12：穿刺后需要注意什么？12.1兩周內(nèi)忌酒，忌辛辣刺激食物，避免騎車、騎馬等騎跨運動；12.2注意休息，減少感染，口服1周左右的抗生素；12.3術(shù)后可能會出現(xiàn)血尿情況，一般來說若每次排尿，前段小便有些血尿都屬于正?，F(xiàn)象，尤其是早晨第一次排尿的顏色可能會深些，患者及家屬不必過于緊張，血尿的癥狀基本在一周內(nèi)可以逐漸緩解。如果出現(xiàn)血塊，或全程的肉眼血尿，則需向醫(yī)生說明，原因可能為尿道損傷較嚴重，需要留置導尿管進行壓迫止血。若病人以前長期口服阿司匹林/華法林/波立維，短期內(nèi)不要恢復用藥，具體時間可與專科大夫商討；12.4耐心在家等待大夫通知穿刺病理結(jié)果，并決定下一步治療方案。問題13：教你讀懂前列腺穿刺活檢報告盡管前列腺癌的診斷手段多種多樣，但都繞不開前列腺穿刺活檢。實際前列腺穿刺活檢報告有幾個關(guān)鍵要素需要大家注意：13.1非典型性小腺泡樣增生（ASAP）：這是一種前列腺癌的癌前病變。必須注意的是——癌前病變并非癌，而是具有惡變可能的良性病變。ASAP合并前列腺癌的幾率接近40%，如果第一次穿刺發(fā)現(xiàn)ASAP，建議短期（3月內(nèi)）再次穿刺；13.2高級別上皮內(nèi)瘤變（HGPIN）：同樣屬于前列腺癌的癌前病變。HGPIN合并前列腺癌的幾率約30%，如果第一次穿刺發(fā)現(xiàn)HGPIN，需要依據(jù)PSA和前列腺體積決定再次穿刺時機。當然如果穿刺有2針以上的HGPIN，前列腺癌風險還要增高2倍以上，這時需要盡早再次穿刺；13.3PINATYP：就是ASAP和HGPIN同時出現(xiàn)的情況，這種情況下合并前列腺癌的幾率大于50%，毫無疑問，盡早穿刺是最佳的選擇；13.4Gleason：前列腺癌惡性程度評價的國際標準，從低到高分為1~5分，在前列腺穿刺結(jié)果中表述為A+B的形式，其中A代表標本中最常見的惡性評分，而B代表次常見的惡性評分。對于醫(yī)生和患者而言，Gleason評分越低越好，例如Gleason5+5惡性程度高于3+3，同時Gleason4+3也要比3+4更麻煩。我們一般把小于7分的前列腺癌歸為低危，等于7分歸為中危，大于7分歸為高危。當總分數(shù)相同時，加號前面分數(shù)越大的惡性程度越大。希望我們的細心能帶給你更多的幫助，同時也感謝您對我們嘉興市第一醫(yī)院泌尿外科前列腺團隊的信任和支持！2020年03月24日
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