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邱志遠主任醫(yī)師 鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 腫瘤化療科 【讀者來信】“腎”重！讀懂腎功能，學會保護腎。經(jīng)常有朋友問起小便泡沫多是否腎臟不好？腎功能如何看？平時如何保腎？感冒是否會引起腎炎？而在實際工作中，制定治療方案也需要注意避免腎功能的損傷，在此小結(jié)一下，回饋讀者。一、首先了解一下腎臟的形態(tài)和功能腎臟是一對，外形像扁豆，老百姓叫做‘腰子’。腎臟是人體的“調(diào)節(jié)器”，基本功能是生成尿液，排泄廢物，維持體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿代謝平衡。腎臟同時還有內(nèi)分泌功能，生成腎素、促紅細胞生成素、活性維生素D3等。腎臟的這些功能，保證了機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，使新陳代謝得以正常進行。二、腎功能檢查通常包括什么？數(shù)值升高意味什么？數(shù)值正常是否就說明腎功能良好呢？ 腎功能檢查包括：1.肌酐：44-133umol/L血肌酐值升高多意味腎臟受損，能較準確的反應腎實質(zhì)受損情況，但是并非敏感指標。（1）增高血肌酐增高主要見于急、慢性腎小球腎炎等腎臟疾病。血肌酐和尿素如同時增高，提示腎功能損害很嚴重。（2）降低見于進行性肌肉萎縮、白血病、貧血、肝功能障礙及妊娠。（3）結(jié)果正常也不能大意！因為腎小球濾過率（GFR）下降到正常人1/3時，血肌酐才明顯上升。也就是說，血肌酐值正常不能表示腎功能正常，因為腎臟有很強的代償能力，當GFR輕度下降時血肌酐可能依舊在正常范圍，一般人也不會出現(xiàn)太多不適感。2.尿素氮：3.5-7.1mmol/L尿素氮是人體蛋白質(zhì)代謝的主要終末產(chǎn)物。和血肌酐一樣，在腎功能損害早期，血尿素氮可在正常范圍。當腎小球濾過率下降到正常的50%以下時，血尿素氮的濃度才會升高。（1）血清尿素增高腎臟疾?。郝阅I炎、腎盂腎炎等。泌尿系統(tǒng)疾病：泌尿道結(jié)石、腫瘤、前列腺疾病。高蛋白飲食、脫水、腹水、水腫、膽道手術(shù)后等。（2）血清尿素降低見于中毒性肝炎、急性肝萎縮、類脂質(zhì)腎病等。3.尿酸：156-428umol/L增高：痛風；腎臟病變：急、慢性腎炎，腎盂腎炎，腎結(jié)核等；惡性腫瘤；高嘌呤飲食，經(jīng)常食用海鮮、動物內(nèi)臟等，也會導致尿酸升高，這些人的腎功能不一定有問題，但尿酸持續(xù)增高會導致腎損傷。三、日常生活中，我們該如何保護腎臟呢？1.多喝水腎臟主要作用的是代謝廢物，代謝廢物以溶于水的形式排出體外，每天2000ml左右的飲水量有利于健康。每天多喝水的同時也注意適量，不要憋尿，憋尿?qū)τ诎螂缀湍I臟傷害都比較大。2、少吃咸高鹽飲食會加重腎臟負擔，所以在日常中最好減少鹽的攝入量，不僅對腎有好處，而且對身體也有好處，每天成人攝入鹽不超過6克。3.不濫用藥物“是藥三分毒”，藥物尤其是抗生素、止痛藥會損傷腎臟。4.控制血壓、血糖5.不過度喝飲料人體酸堿度為7.4，腎臟是調(diào)節(jié)酸堿度的主要器官，飲料普遍為高度酸性，導致酸堿度明顯改變，長期過度攝取軟飲料及運動飲料，會給腎臟帶來負擔。6. 不暴飲暴食吃下大量蛋白質(zhì)，最后代謝產(chǎn)物都需由腎臟排除，故暴飲暴食將增加腎臟額外負擔，使腎臟受損。7.酒后勿喝濃茶有的人認為酒后喝濃茶能解酒，其實這非但無效，還會傷腎。茶葉中的茶堿可發(fā)揮利尿作用，此時酒精尚未分解便從腎臟排出，使腎臟受到大量乙醇的刺激，從而損傷腎功能。8.不要抽煙吸煙會減慢血液流向腎臟的速度，使流到腎臟的血液減少，會損害了腎臟正常的工作能力，吸煙也會增加患上腎癌的風險。9. 合理膳食，其實只要有健康合理的膳食，就是對身體最好的養(yǎng)護。10.適量運動，運動加速代謝，有助于增強腎的機能，根據(jù)自己的身體素質(zhì)合理安排運動量。唯學習與時光不可辜負，與君分享，歡迎指正。1.2019年10月01日
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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 據(jù)美國國家腎臟基金會報道，在美國每3個人就有1人可能患有腎臟病，且多數(shù)腎臟病早期患者并無癥狀，因此，早期診斷和治療具有重要意義。腎功能檢查是一種采用血液或尿液評估腎臟功能的方法，不同類型的腎功能檢查其結(jié)果反映的方面也不同。本文就常見腎功能檢查進行介紹。一、尿液檢查尿液分析尿液分析包含很多檢查內(nèi)容，蛋白、潛血、白細胞、亞硝酸鹽、葡萄糖、膽紅素、尿膽原、PH值和比重。如果尿液分析檢測出蛋白、血液、白細胞等成分，意味著可能具有腎臟疾病、腎結(jié)石、糖尿病、腎臟或膀胱感染。微量白蛋白/白蛋白肌酐比該檢查尿微量白蛋白/白蛋白與尿肌酐的比值，用以評估腎功能。白蛋白是尿液中最常見的一種蛋白質(zhì)，尿液中白蛋白含量較高則提示腎功能受損。正常者ACR<30；若超過30 mg/g則提示腎功能出現(xiàn)異常。微量白蛋白檢查敏感性更優(yōu)，即使尿液中僅有少量蛋白也可檢測出。二、血液檢查血肌酐檢查血肌酐檢查指檢測血液內(nèi)肌酐水平，是評估腎功能的常用指標。肌酐是肌肉在人體內(nèi)代謝的產(chǎn)物，主要經(jīng)腎小球濾過排出體外。腎功能減退時，肌酐無法經(jīng)腎小球濾過排出，血液中肌酐水平即會升高。NKF指出，女性血肌酐＞1.2mg/dl或男性血肌酐＞1.4mg/dl則是腎功能異常的早期癥狀。需要注意的是，血肌酐值并不能完全反映腎功能水平，尤其對老年人，血肌酐值可能高估腎功能。臨床醫(yī)生一般使用估計腎小球濾過率（eGFR）來評判腎功能水平，該指標充分矯正了其他因素對血肌酐的影響，可更全面的反應患者整體情況。正常eGFR為≥90 ml/min/1.73m2；若eGFR<60 ml/min/1.73m2則提示腎功能異常。血尿素氮檢查尿素氮是蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物，血尿素氮（BUN）檢查是一項測定標準化血樣中尿素氮水平的方法。正常血尿素氮水平為7-20 mg/dl，BUN過高提示可能具有影響腎臟的基礎疾病。但需要注意的是，尿素氮水平受多種因素影響，如藥物或抗生素、高蛋白飲食等。BUN升高見于：腎損傷、腎衰竭或腎臟疾病脫水休克尿路梗阻或疾病胃腸道疾病或出血心臟病心力衰竭蛋白攝入過量血液循環(huán)不良肥胖高膽固醇血癥三、影像學檢查超聲：超聲檢查為無創(chuàng)性影像學檢查，操作簡單、方便迅速、成本較低，可明確腎臟形狀或位置有無異常，腎臟腫瘤或梗阻時可采用超聲檢查。CT：CT是是用X線束對人體檢查部位一定厚度的層面進行掃描，呈現(xiàn)更為深度的3D腎臟成像，可檢測出任何腎臟結(jié)構(gòu)異常。腎活檢：腎活檢是一種具有風險的侵入性操作，為腎臟疾病病理診斷的金標準。當需要采取腎組織明確診斷選擇治療方法或評估疾病進展和預后時可考慮進行腎活檢，但若患者風險高于獲益，應避免進行活檢。四、小結(jié)腎功能檢查是診斷和治療腎臟疾病的重要方法，即使無癥狀的患者可能也需要定期進行檢測。腎損傷風險較高的人群推薦定期檢查腎功能，如高血壓、糖尿病、心臟病和腎臟疾病或腎衰竭家族史。定期腎功能檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)腎臟問題，及時干預治療。2019年09月08日3233
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王鎖剛副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 腎臟功能的檢測目前主要以血清肌酐和尿素氮為主，而二者有時又與臨床癥狀不平行，近年來又有一些新的評價腎功能的指標，本文就腎臟功能的評價作一綜述。一腎小球濾過功能的測定1.血清肌酐（serum creatinine,Scr）人體血液中肌酐由內(nèi)源性和外源性兩類組成。內(nèi)源性肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，在成人體內(nèi)肌酐約100g，其中98％存在肌內(nèi)，每天約更新2％，肌酸在磷酸肌酶作用下，形成帶有高能鍵的磷酸肌酸，為肌肉收縮時的能量來源和儲備形式，磷酸肌酸釋放出能量再經(jīng)脫水而變成肌酐，由腎排出。機體每20g肌肉每天代謝產(chǎn)生1mg肌酐，產(chǎn)生速率為1mg／min,每天內(nèi)生性肌酐的生成量是相對恒定的[1]。外源性肌酐是經(jīng)腸道吸收進入人體的肌酐，主要來自食物蛋白（如魚、肉類食物）。在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下，血中的濃度取決于腎小球濾過能力。由于肌酐是一種不與血漿蛋白結(jié)合的小分子量（分子量113Da）的終末代謝產(chǎn)物，除少量由腎小管離子通道排泄外，絕大多數(shù)經(jīng)腎小球濾過進入原尿，并不被腎小管重吸收，血內(nèi)肌酐的清除主要由腎小球濾出，從尿中排出，故Scr的變化可反映腎損害的程度、腎小球濾過率和尿路通暢性等，臨床上常作為一項比BUN、UA更特異的腎功能指標。當Scr顯著增加時，常表示腎臟功能已嚴重損害。因腎臟有強大的代償與貯備能力，腎前性和腎性損害的早期一般不會使Scr升高，只有在GFR降至正常的30％以下時，Scr才開始升高。同時,Scr受肉類食物、咖啡、茶類、外源性肌酐來源物、劇烈運動、藥物、溫度以及性別﹑肌肉量﹑炎癥等多方面因素的影響[2，3]。Scr檢測會出現(xiàn)假性升高：苦味酸法測血肌酐，若血中含有頭孢素、抗生素、強心苷、甲基多巴、維生素藥物、丙酮、葡萄糖、蛋白等會導致Scr假性升高；利福霉素等有橙色反映化學物質(zhì)會使肌酐假性升高，酶法測定肌酐因血肌酶升高，也可致肌酐假升高[2]。2.內(nèi)生肌酐清除率（Creatinine clearance rate,Ccr）腎單位時間內(nèi)把若干毫升血液中的內(nèi)在肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率。一般在Scr不太高的情況下，內(nèi)生肌酐通過腎小球濾過排泄，腎小管既不吸收也不排泄，所以Ccr大致可代表腎小球濾過率。但在Scr明顯增高時，腎小管也能排泄一部分，故Ccr并非十分理想的代表GFR的指標，它高于GFR的實測值[1]。3.血尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）尿素的分子量60，在血中不與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合，經(jīng)腎小球自由濾過。腎臟對尿的排泄完全依賴腎小球的濾過功能，也受腎小管重吸收作用的影響。進入原尿中的尿素40-60％在腎小管和集合管被重吸收，重吸收量與ADH控制下的水重吸收呈正相關(guān)，而腎小管疾病則與損傷程度成反比[2]。大部分尿素隨尿排出，每天由腎排出的尿素10-30g，少量尿素氮經(jīng)汗液、膽汁排泄。血漿中尿素氮濃度主要受腎功能影響，另外還與飲食、蛋白質(zhì)分解及肝功能狀態(tài)等有關(guān)[1]。腎實質(zhì)受損時，腎小球濾過率降低，BUN濃度增加。但大量食用高蛋白飲食、消化道出血、燒傷、嚴重感染、使用糖皮質(zhì)激素均可使血尿素氮含量增加[2]。同時因腎臟有強大貯備能力，只有當GFR降至正常的50％以下時，BUN才開始升高。因此，其特異性、敏感性均較差。4.尿素清除率（urea clearance rate）尿素清除值是指每分鐘內(nèi)原尿中排出的尿素相當于多少毫升血液中的尿素完全被排出?？赏ㄟ^在同一時間內(nèi)測定血中尿素的含量以及1小時尿中尿素的排出量、尿量而求得。通常以患者尿素清除值與正常尿素清除值比較，求得百分率，稱尿素清除率。正常值為75-130％，腎臟發(fā)生病變時，尿素清除能力降低。尿素清除值雖是測定腎臟派出血中尿素功能比較準確的方法，但腎小球濾過的尿素有40％被腎小管重吸收，因而尿素清除率比腎小球濾過率小。5．血清BUN/Scr（mg/dl）比值正常情況下，血清尿素氮:肌酐＝10:1，在腎臟實質(zhì)損害而導致腎功能障礙時，由于滲透性利尿逐漸加強，腎小管對尿素重吸收相應減少，尿中排泄相應增多，而對肌酐的排泄則影響較小，其比值常小于10:1。腎前性疾病引起腎小球濾過率下降時，可使BUN和Scr濾過都減少，但此時腎小管對尿素的重吸收加強，如脫水、失血、心力衰竭等引起尿素氮潴留，此值增高并常大于10:1，甚至可高達40:1。在這些情況下，常出現(xiàn)BUN已增至9-14mmol/L,而Scr仍正常。在腎后性疾病，如尿道梗阻而使非蛋白氮化合物滯留，則將出現(xiàn)BUN和Scr值同時成比例升高，比值不變[1]。因此，BUN和Scr綜合分析可協(xié)助診斷是腎性或非腎性損傷腎實質(zhì)性病變[2]。6．尿酸（urea acid,UA）尿酸是核蛋白和核酸中嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。肝臟是尿酸的主要生成場所。血清中的尿酸部分與白蛋白結(jié)合，其余部分以游離形式存在。尿酸除一部分由肝臟分解破壞或隨膽汁排泄外，大部分經(jīng)腎臟排出。進入原尿的尿酸90％左右在近曲小管被重吸收回到血液中，故尿酸的清除率甚低。血尿酸濃度受腎小球濾過功能和腎小管重吸收功能的影響，如腎小球濾過功能受損，含氮代謝產(chǎn)物中以尿酸更易滯留在血中，致使其含量增高[1]。因上述尿酸腎排泄特點，其比Scr和BUN檢查在反映早期腎小球濾過功能損傷上更敏感。亦見于長期使用利尿劑和抗結(jié)核藥吡嗪酰胺、慢性鉛中毒和長期禁食者。7．血氨甲酰血紅蛋白（Car Hb）血中的尿素可自由擴散入紅細胞內(nèi)，分解生成氨鹽和氰酸鹽，后者可使血紅蛋白不可逆地還原為氨甲酰血紅蛋白（Car Hb）,隨著血漿中尿素的不斷進入，紅細胞中Car Hb隨尿素濃度的增高而有所積累。正常成人血Car Hb為25-35μɡ（氨甲酰頡氨酸）/ɡ（Hb）。臨床意義同BUN。但如上述，BUN僅反映取樣時的濃度，影響因素多。紅細胞中Car Hb則代表近4周的BUN平均水平，可判斷是否有損傷，是否為急性或慢性損傷，更可靠和有價值[2]。8．血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C（cystain C）近年來大量文獻報道cystain C作為GFR的檢測指標應用于臨床[4-6]。cystain C為人體內(nèi)幾乎各種有核細胞均可表達，分泌的一種堿性非糖基化蛋白，每日分泌量較恒定。分子量僅13000，故可自由透過腎小球濾過膜。原尿中cystain C幾乎全部被近曲小管上皮細胞攝取、分解，并不回到血液中，尿中僅微量排出。因此，血cystain C水平是反映腎小球濾過功能的可靠指標[1]。由于cystain C上述體內(nèi)過程特點，其血漿濃度與GFR的線性相關(guān)性顯著優(yōu)于BUN、Scr和其他內(nèi)源性小分子蛋白。在判斷腎小球濾過功能上，cystain C較靈敏，輕度損傷時即可出現(xiàn)升高。cystain C因其不受性別﹑肌肉量變化和慢性炎癥的影響,是一種理想的內(nèi)源性標志物[7]，是判斷腎功能較準確而敏感的指標[8～12]，有取代傳統(tǒng)的BUN、Scr檢查，作為判斷腎小球功能的常規(guī)指標之趨勢。此外，cystain C還能較好地反映腎臟疾病時腎小管功能狀態(tài)情況，當近端腎小管功能失代償時，會阻礙cystain C從腎小球慮過后的重吸收，同時尿中cystain C濃度將增加100倍之多，故可作為標志蛋白用于臨床檢測。膠乳增強免疫比濁法檢測cystain C評價腎小管重吸收功能的診斷靈敏度為95.92％,特異性為96.97％，陽性結(jié)果預示值為95.92％。但目前國內(nèi)尚未普及，檢測經(jīng)費較高難以在基層開展[2]。9．血清β2-微球蛋白（β2-Microglobulin,β2-MG）β2-MG是由99個氨基酸殘基組成的單鏈多肽低分子量蛋白，其直徑為2.1nm,分子量為11.815kD[10]。電泳在β2區(qū)，故稱β2-MG。起源于人體間質(zhì)上皮細胞、造血系統(tǒng)的正常細胞以及惡性腫瘤細胞均能合成β2-MG。體液中β2-MG以游離單體形式存在，進入血循環(huán)后，可從腎小球中自由濾過，其中99.9％有近端腎小管重吸收，并在腎小管內(nèi)降解，尿液中排泄甚少，約5μg/h左右。因β2-MG每天在體內(nèi)生成率較為恒定，且只被腎臟排泄。它和血清肌酐一樣，和GFR之間存在著顯著的相關(guān)性，測定血β2-MG可作為腎小球濾過率的指標。部分患者腎小球濾過功能雖已受損，但是Scr往往還不能反映出異常(腎功能不全的肌酐盲區(qū))，血β2-MG能顯示異常。因而，許多學者提出β2-MG是評價腎功能障礙的極好的指標，而且β2-MG不受機體肌肉質(zhì)量的多少以及性別的影響。但是β2-MG測定在臨床應用方面有如下缺點:①測定方法上，近年來多采用酶免疫吸收法或激光比濁法，技術(shù)要求高，設備條件要好，不適于普及；②干擾因素多：如各種腫瘤（尤其是淋巴系統(tǒng)的腫瘤）、炎癥性疾患（如SLE、干燥綜合征、類風濕性關(guān)節(jié)炎）、肝臟疾?。甭愿窝?、肝硬化、肝腎綜合征）以及獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）等可因β2-MG產(chǎn)生增多而使血漿中濃度升高，此時β2-MG并不表示腎臟對清除功能下降[13]。10．血清肌紅蛋白血清肌紅蛋白反映腎小球濾過功能比血β2-MG更為靈敏和特異。血清肌紅蛋白與血β2-MG的濃度呈正相關(guān)，而且能夠反映血清β2-MG盲區(qū)的腎功能改變。但該指標的臨床應用價值，目前尚在研究之中。11．菊粉清除試驗（clearance inulin test,Cin）菊粉（Inulin）是果糖構(gòu)成的一種不帶電荷的外源性無毒性植物多糖，分子量僅5200，非體內(nèi)正常物質(zhì)，進入體內(nèi)后不被分解、結(jié)合、利用和破壞，也不與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合。因分子量較小，能自由通過腎小球，靜脈輸入后全部經(jīng)腎小球濾過，腎小管不分泌也不重吸收，它是測定腎小球功能理想的外源性物質(zhì)。菊粉血漿濃度并不影響清除率測定的準確性。GFR是腎臟最主要的功能,是衡量腎小球功能中最好的指標,也是最主要的參數(shù)[14]。菊粉清除率被公認為是評價的金標準[15]。但也有人認為，在腎小管功能障礙時，菊糖可向腎小管逆行擴散而影響GFR的準確性。該實驗的缺點：菊粉是外源性物質(zhì)，須靜脈保持血中濃度，易引起發(fā)熱，并且Cin實驗操作復雜，臨床應用受到很大的限制而不被首選[2]。12.其他外源性物質(zhì)清除率測定目前在臨床上使用的多種造影劑包括核素標記物、掃描增強劑等具有分子量小、體內(nèi)不代謝、血漿蛋白結(jié)合率低、主要或全部經(jīng)腎小球濾過排泄、易于檢測等特點。如三碘異苯二酰胺（歐乃派克）、125I-乙酰氨基苯碘甲基異肽酸鹽（腦影酸鹽）、99mTC-2-乙三胺戊乙酸等，其中三碘異苯二酰胺較理想，應用較多。二腎小管功能的測定（一）近端腎小管功能測定1．尿β2-微球蛋白（β2-Microglobulin,β2-MG）正常人β2-MG生成量較恒定，為150-200 mg／d。由于分子量小并且不與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合，進入血循環(huán)的β2-MG可從腎小球自由濾過原尿，原尿中約99.9％的β2-MG被近端小管重吸收，經(jīng)腎小管上皮細胞胞飲作用而轉(zhuǎn)入溶酶體內(nèi)分解成氨基酸，僅0.1％從尿中排出。故測定尿β2-MG是評價近端腎小管功能非常敏感而特異性較強的指標之一[1]。2.血清α1-微球蛋白（α1-Microglobulin,α1-MG）血清中的α1-MG無晝夜波動，性質(zhì)穩(wěn)定；尿α1-MG在pH2.0-4.0時約50％失去活性。臨床檢測的血清α1-MG主要是游離型的，血清α1-MG與Scr呈正相關(guān)，與Ccr呈負相關(guān)。當Ccr＞70ml/min時，血清α1-MG已有升高，其反映腎小球功能受損的情況較Scr及Ccr更早。當腎小管功能受損時，尿α1-MG首先增高，比β2-MG敏感，且不受惡性腫瘤影響，酸性尿中不會出現(xiàn)假陰性，故為反映腎小管功能受損的早期靈敏可靠的指標，臨床上常用α1-MG作為評價腎小管功能標志物，有取代β2-MG的趨勢[1]。3.其他近端腎小管功能試驗目前較多采用的是酚磺肽（酚紅）排泄試驗（PSP）,腎小管葡萄糖最大重吸收量試驗（TmG），尿氨基酸測定,小分子量蛋白質(zhì)視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）的測定以及腎小管上皮細胞分泌釋放入尿中的高分子量酶（如溶菌酶、NAG酶）濃度的測定。（二）遠端腎小管功能測定尿液的濃縮和稀釋主要在遠端腎小管進行，臨床上以尿的濃縮與稀釋試驗作為判斷腎臟的濃縮與稀釋功能的手段。檢查遠端腎小管功能的方法包括：尿比重、尿滲透壓測定、尿濃縮和稀釋試驗以及自由水清除率等。（三）腎小管酸中毒檢查腎小管酸中毒是由于近端腎小管重吸收碳酸氫離子障礙導致的堿性離子丟失過多和/或近端腎小管和集合管分泌氫離子、產(chǎn)生氨的功能減退，導致氫離子支流體內(nèi)而造成的代謝性酸中毒。檢查方法包括：尿pH、尿碳酸氫離子、尿銨測定一級氯化銨負荷試驗、碳酸氫離子重吸收和排泄試驗等。三腎臟的內(nèi)分泌功能腎臟不僅是一個泌尿器官，也是內(nèi)分泌器官，可以分泌腎素、前列腺素、激肽釋放酶、促紅細胞生成素、1,25-二羥維生素D3等激素，對血壓、水、電解質(zhì)平衡、紅細胞的生成，以及鈣、磷代謝等許多生理功能的調(diào)節(jié)起著重要的作用。這就是所謂的“腎臟的內(nèi)分泌功能”。1．血漿腎素活性（PRA）和血管緊張素Ⅱ（AⅡ）體內(nèi)90％腎素來源腎臟，腎小球旁器中的球旁細胞是腎素合成、貯存于釋放的主要場所。其內(nèi)分泌受交感神經(jīng)、球旁器壓力以及致密斑對鈉感受的控制，并受血管緊張素、醛固酮和抗利尿激素的反饋調(diào)節(jié)。腎素的主要生理作用是將血管緊張素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素I,從而激活血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）。RAAS的主要作用是使小動脈收縮、血壓升高、腎血流量減少，降低腎小球濾過率，減少水鈉的排出。血管緊張素中以AⅡ的活性最強。其生理作用主要是使末梢血管收縮血壓升高，抑制腎素的分泌及刺激腎上腺皮質(zhì)增加醛固酮的分泌。PRA和AⅡ濃度的測定已成為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓及腎臟病診斷與研究的重要指標。2．前列腺素（Prostaglandins,PGs）PGs是一組由花生四烯酸代謝產(chǎn)生的不飽和脂肪酸，包括PGE2、PGI2、PGD2、PGF1α、及血栓氧丙烷Α2（TXA2）等，腎臟的皮質(zhì)和髓質(zhì)均可合成前列腺素，但主要來源于髓質(zhì)乳頭部的間質(zhì)細胞，PGs具有抑制血管平滑肌收縮、擴張血管、促進鈉排泄、對抗抗利尿激素、促進水排泄的作用。腎臟主要合成PGE2、PGF1α、PGI2的合成不如前兩者多。腎臟各部位PGs的合成、降解的情況各不相同，反映各部位的生理功能不同。目前,臨床采用放射免疫法檢測TXB2、6-酮-PGF1α和PGE2來判斷PXA2，PGI2的水平。3.尿激肽（KKS）[16]KKS包括激肽釋放酶、激肽原、激肽和激肽酶。KKS存在腎臟多個部位，可在局部合成表達，其中激肽釋放酶90％來自皮質(zhì)，可作用于激肽原，而生成激肽，其中的腎臟緩激肽具有對抗血管緊張素、擴張小動脈、增加腎血流量、促進水鈉排協(xié)及降低血壓的作用。病理情況下，由于KKS減少或功能缺陷，可導致高血壓的發(fā)生；此外，KKS還參與腎血流動力學和水鹽代謝的調(diào)節(jié)，具有利鈉肽利尿效應。KKS的活性可通過測定尿中激肽釋放酶而推測出來。尿激肽減少可見原發(fā)性高血壓、急性腎衰、慢性腎小球腎炎；腎移植出現(xiàn)排斥反應時，尿激肽排泄增加。4.促紅細胞生成素（EPO）EPO是主鏈蛋白質(zhì)由166個氨基酸組成的單肽鏈糖蛋白，分子量為34000D，90％來自腎小管旁間質(zhì)細胞產(chǎn)生，少部分（10％）來自腎外組織如肝細胞和巨噬細胞。機體缺氧是誘導腎組織中促紅細胞生成素基因大量表達的始動因素[17]。EPO的生理作用是促進骨髓紅系干細胞分化，促進幼紅細胞增殖，促網(wǎng)質(zhì)紅細胞的成熟與釋放，促進血紅蛋白的合成。盡管腎性貧血的發(fā)生也有溶血（紅細胞生存時間縮短）、紅細胞生長抑制因子等機制的參與，但促紅細胞生成素絕對或相對不足毫無疑問是最重要的機制之一。正常成人血EPO為2-18U/L（酶免法）。腎癌、腫瘤壓迫腎臟、腎動脈狹窄者及腎移植者術(shù)后腎動脈狹窄或排異反應有意義時，EPO升高；慢性腎功能不全貧血者，血EPO水平可輕度升高、正?；蚪档?。5.1，25-（OH）2D3維生素D3在肝細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中25-羥化酶系的作用下，生成1，25-（OH）2D3，后者經(jīng)血循環(huán)轉(zhuǎn)送到腎近曲小管細胞線粒體，在1-羥化酶系催化作用下，生成具有生物活性的1，25-（OH）2D3，后者可促進小腸對鈣、磷的重吸收及增強骨鈣動員，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)鈣磷代謝的作用。正常血1，25-（OH）2D3含量為（82.5±21.64）pg/ml（放射受體分析法），引起減少的疾病可見于慢性腎功能衰竭、腎病綜合征、腎小管酸中毒等；原發(fā)性甲狀腺功能亢進、特發(fā)性尿鈣增多癥、低血磷癥等可引起1，25-（OH）2D3增高[16]。6．血漿瘦素（Leptin）Leptin是一種由167個氨基酸殘基組成的新的多肽類循環(huán)激素，分子量為16KD，主要由白色脂肪組織合成并分泌的一種蛋白質(zhì)。女性Leptin高于男性。循環(huán)中的Leptin以游離型和結(jié)合蛋白型兩種形式存在，約各占50％。Leptin受體廣泛分布于腦、腎、胃、胸腺、腎上腺、肺臟等臟器，其作用主要表現(xiàn)在對體脂及體重的調(diào)控，但生物學作用是多方面、復雜的[18]。Leptin可促進腎小球內(nèi)皮細胞增殖，腎臟可攝取并降解循環(huán)血液中的Leptin,是清除Leptin的主要器官。Leptin經(jīng)過腎小球濾過后在腎小管重吸收和降解，并將其代謝產(chǎn)物排出體外。正常人腎臟的攝取量占全身血循環(huán)Leptin總量的12％，但各種腎臟疾病造成的腎小球濾過功能或腎小管功能受損會影響Leptin從體內(nèi)清除，可能導致Leptin在體內(nèi)聚積，CRF時腎小球濾過率降低,腎臟清除Leptin的能力下降是Leptin升高的主要原因[19]。進一步研究發(fā)現(xiàn),在慢性腎功能衰竭患者，其腎臟Leptin攝取量幾乎為零[20]。有研究表明Leptin與CRF關(guān)系很密切,許多CRF患者,均合并高Leptin血癥[21]。故測定Leptin可判斷腎臟的功能。四總結(jié)腎功能包括腎小球濾過功能、腎小管功能和內(nèi)分泌功能等，不能把表示腎功能的某個單項誤認為“全部腎功能”，比如血肌酐。各項腎功能試驗均有優(yōu)、缺點和適應癥，其中高度敏感的實驗有肌酐清除率、尿素清除率、酚紅排泄試驗、尿酶測定（如NAG、LDH及其同工酶、尿溶菌酶等）；中度敏感的實驗有血尿素氮、血肌酐；低度敏感的實驗有血磷、血鉀測定、濃縮-稀釋試驗[1]。臨床要根據(jù)腎功能試驗的相對敏感性合理選擇腎功能試驗，其選擇的指導原則是①必須明確檢查目的，根據(jù)臨床需要選擇必需的項目或項目組合；②按照所需檢查的腎臟病變部位，選擇與之相對應的功能實驗，方法由簡到繁、由易到難。實踐中要結(jié)合臨床資料和其他檢查，綜合分析，才能正確評價腎功能。參考文獻[1]常桂蘭，李汝芹，劉觀昌.腎臟病臨床實驗診斷學.濟南:山東科學技術(shù)出版社，2004.77～103[2]黃頌敏，劉先蓉.腎臟疾病鑒別診斷與治療學.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006.11～15[3]鄭伏甫，鄭克立，王長希.血清胱抑素C判斷移植腎功能的研究.新醫(yī)學，2005，（4）:199～201[4]David 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龍泉副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 線上診療科 腎功能檢查是臨床評估患者腎臟功能的重要手段，也是臨床常用的檢驗項目。面對化驗單上高高低低的箭頭，您是否感到一頭霧水，不知所云。接下來就讓我來為您解讀腎功能檢查里最重要的四個項目的具體意義。一、血尿素氮（BUN）血尿素氮是蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，因此尿素氮的生成量取決于飲食中蛋白質(zhì)攝入量、組織蛋白質(zhì)分解代謝及肝功能狀況。上消化道出血、飲水較少、嚴重感染和高蛋白飲食時，均可使BUN暫時升高。BUN沒有血肌酐敏感性好，只能作為粗略觀察腎小球濾過功能的指標，單純BUN升高不一定就是腎功能減退，需要結(jié)合其它指標。在透析患者中，BUN可作為透析充分性指標。二、血清肌酐（Scr）血清肌酐項目可謂是腎功能實驗室檢查中的“老鮮肉”了。所謂“老”是因為肌酐的檢測已經(jīng)經(jīng)歷了130余年的歷史。所謂“鮮”是因為時至今日，雖然有許多新型腎臟損傷的生物標志物涌現(xiàn)，但Scr依然是臨床應用最廣泛的一個腎功能評價的指標。血中的肌酐由外源性和內(nèi)生性兩類組成。機體每20g肌肉每天代謝產(chǎn)生1mg肌酐，每天肌酐的生成量相當恒定。血中肌酐主要由腎小球濾過排出體外，腎小管基本不吸收且分泌量較少。在外源性肌酐攝入量保持穩(wěn)定的情況下，血中的肌酐濃度取決于腎小球濾過能力。當腎實質(zhì)損害，腎小球濾過率（GFR）下降至正常人的1/3時，Scr濃度就會明顯上升。故測定Scr濃度可作為GFR受損的指標，敏感性較BUN好，但不是腎功能損傷的早期診斷指標。Scr的臨床檢測方法有：苦味酸法、酶法（濕化學法和干片法）和電極法（較少使用）?？辔端岱▋r廉物美，最常使用。酶法的準確性和可靠性最佳。在分析Scr結(jié)果時，尤其在看不同醫(yī)療單位之間的結(jié)果時，不要直接地比較Scr數(shù)值的大小，更要注意檢測方法、檢測試劑和參考值范圍的不同。與其他生化檢查一樣，Scr采血時應空腹，即采血前8-12小時禁食，可少量飲水。另外Scr在臨床上的影響因素也較多：1.血清肌酐受年齡、性別、種族、肌肉活動、飲食中肉類攝入量、肌肉消耗性疾病、藥物等影響；如：肉食攝取過多、體育活動較多、肌肉分解代謝旺盛、體型強壯的患者Scr水平容易偏高；反之長期素食者，長期臥床肌肉萎縮、體型瘦小的患者Scr水平容易正?；蚱?，腎功能已經(jīng)下降但反映不出來。2.血清肌酐除了經(jīng)腎小球濾過外，還有小部分從腎小管分泌，其分泌量隨腎功能的減退而增加。嚴重慢性腎臟病的患者經(jīng)腎小管分泌的量可達血清肌酐清除量的40%。3.慢性腎臟病患者的血清肌酐清除，除經(jīng)腎臟排泄外，還可因胃腸道細菌過度繁殖而降解，通過腎外排泄。正是由于Scr并不是腎功能受損的敏感檢測指標，且受影響因素較多。人們一直在尋找能夠代替它的指標來作為早期腎臟損傷的標志物，于是就有了下文所說的胱抑素C。三、血清胱抑素C（Cystatin C）胱抑素C，又稱半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，可存在于各種體液之中。如果說Scr是腎功能檢查項目中的“老鮮肉”，那么CysC可謂是腎功能檢查項目中的“高富帥”了。所謂“高”是指CysC出生高貴，被認為是GFR的優(yōu)良內(nèi)源性標志物。所謂“富”，因為其生產(chǎn)成本高，臨床收費高（公立醫(yī)院收費60-100元不等）。所謂“帥”，因為自1985年被當作腎功能標志物以來，隨著方法學的改進和研究的深入，其臨床應用日益廣泛。CysC不受年齡、性別、體重和炎癥等因素影響，其性能優(yōu)于Scr，特別是在腎功能僅輕度減退（GFR<80ml/min）時即可升高，敏感性高于Scr，可被用于腎臟濾過功能早期損傷的評價。另外，CysC在化療、糖尿病、新生兒、妊娠期、腎移植、急性腎損傷等患者的腎功能變化的監(jiān)測和診斷中具有重要價值。然而，CysC也有自己的缺點，在大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，CysC水平升高；甲狀腺功能異常時，CysC也會受到影響。這些升高和下降與腎功能本身沒有關(guān)系。需要指出的是，采用不同的方法檢測CysC的測定值和參考范圍有所不同，不同廠家試劑檢測的結(jié)果存在較大差別。CysC不能直接用于慢性腎臟病分期和預后判斷，也不能用于藥物劑量調(diào)整。四、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）在嚴格控制飲食條件和肌肉活動相對穩(wěn)定的情況下，血清肌酐的生成量和尿中的排出量較恒定，其含量變化主要受內(nèi)源性肌酐的影響，由于肌酐大部分從腎小球濾過，不被腎小管重吸收，排泌量很少，故將腎單位時間內(nèi)把若干毫升血液中的內(nèi)在肌酐全部清除出去，稱為“內(nèi)生肌酐清除率”。Ccr檢測前需要患者低蛋白飲食（<40g/d）3天，禁食肉類，避免劇烈運動，于第4天收集24h尿液。準確量取尿量，留尿同一天抽血2-3ml同時送檢。由于24h尿液留取不方便，易導致留不準（少），且高溫時需冷藏，影響肌酐檢測，因此常引起誤差。后來變出現(xiàn)了4h留尿改良法測定Ccr。由于Ccr不受肌肉含量和飲食習慣的影響，可反映真實的腎小球濾過功能，是臨床評價腎功能最可靠最常用的指標。Ccr低于參考值80%以下者，則表示腎小球濾過功能減退；低至50~70ml/min，為腎功能輕度損害；31~50ml/min，為腎功能中度損害；30ml/min以下，為腎功能重度損害。五、估測的腎小球濾過率（eGFR）鑒于Scr和Ccr在臨床應用上的局限性（Scr的升高往往晚于eGFR的下降），專家們應用Scr和/或CysC濃度結(jié)合人口學特征（體重、性別和年齡等）開發(fā)了一系列的方程來計算GFR，常用的有Cockcroft公式、腎臟疾病膳食改良MDRD公式和慢性腎臟病流行病學協(xié)作組CKD-EPI公式。這種通過公式計算得出的GFR被稱為“估測的腎小球濾過率（eGFR）”。三種eGFR的計算公式各有利弊。Cock-croft公式不適用于老年人、兒童和肥胖者。MDRD公式估算GFR高值的準確性比估測GFR低值的準確性要差，可能原因是肌肉量的減少和蛋白攝入量的減少導致肌酐生成減少。校正的MDRD公式具有更高的準確度和精密度，并且對于eGFR高值的人群更加適用。但是MDRD公式是基于西方的慢性腎臟病患者開發(fā)的，并不適用于中國人群。我國專家進行的臨床研究顯示，CKD-EPI公式在中國人群中估測eGFR的效力最好。對GFR高值人群來說CKD-EPI公式也優(yōu)于MDRD公式。eGFR可用于篩檢、評估和治療慢性腎臟病，并可作為腎功能不全時藥物劑量調(diào)整的依據(jù)。單純eGFR降低是年齡增加的生理性老化還是疾病狀態(tài)導致的腎功能降低，需要結(jié)合其它化驗檢查和病史綜合分析。根據(jù)GFR將慢性腎臟病分為5期，見下表慢性腎臟病分期描述GFR（ml/min/1.73m2）1期腎損害：GFR正?；蛏?=902期腎損害伴GFR輕度降低60-893期GFR中度降低30-594期GFR重度降低15-295期腎衰竭<15（或透析）六、總結(jié)總之，腎功能化驗檢查的各項指標均有優(yōu)點和不足之處，需要結(jié)合病史，年齡、體型等情況個體化地綜合分析。2018年06月14日15677
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張一帆主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 感染科 肌酐是我們最關(guān)注的腎功能指標，影響肌酐的因素包括內(nèi)源性和外源性兩種。內(nèi)源性肌酐是體內(nèi)肌肉組織代謝的產(chǎn)物。在正常情況下，人體內(nèi)肌酐的含量基本穩(wěn)定。因此，如果要從這里就開始降肌酐入手，可能的辦法是休息，減少肌肉代謝，但是人不可無時無刻都休息，人體是需要肌肉維持骨骼日?；顒拥姆€(wěn)定，長時間休息導致肌肉分解，分解的肌肉蛋白產(chǎn)物通過血液循環(huán)進入腎臟，加重腎臟負擔，后果是腎功能升高。因此適量活動是維持體內(nèi)肌肉組織代謝是必須的，那么大量運動呢？大家都聽說過橫紋肌溶解吧（請百度自行搜索），會加重腎功能。我們該如何進行日常生活調(diào)攝：過胖或過瘦都會影響人們的生活，應根據(jù)身高算出自己的標準體重，要符合標準體重的日?；顒邮强茖W的，飲食水不平衡過瘦會消耗自己身體內(nèi)的蛋白質(zhì)脂肪，分解加速，有可能出現(xiàn)腎前性因素，即血容量不足引起腎臟缺血，也會出現(xiàn)腎損害。過胖的活動會加重肌肉負擔，代謝產(chǎn)物增多，肌酐有可能也升高。對于超重肥胖的病人，要根據(jù)自己實際情況每日科學的減肥是必須的。外源性肌酐是肉類食物在體內(nèi)代謝后的產(chǎn)物；因此，我們要保護腎功能，是要限制外源性肌酐的攝入，但不是說就不吃了，需要根據(jù)自己的身高體重以及目前日常的活動強度，即是輕體力活動還是重體力活動，算出我們?nèi)梭w所必須的熱量和食物，給予慢性腎臟病的飲食治療（具體請參考相關(guān)文章），合理的休息起居，飲食睡眠，精神調(diào)攝，對慢性腎臟病患者是非常重要的。2018年01月21日1869
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楊曉軍主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 脾胃病科 小梁，肌無力患者，服用他克莫司后出現(xiàn)血肌酐、血尿酸升高（血肌酐109.7umol/L、尿酸377.1umol/L），非常擔心，在網(wǎng)上咨詢我。下面有我來給大家解答。（1）我們先看一下血肌酐是什么東西。肌酐是人體肌肉代謝的產(chǎn)物。在人體的肌肉中，肌酸主要通過不可逆的非酶脫水反應緩緩地形成肌酐，再釋放到血液中，隨尿排泄。一般情況下，肌酐的生成量是恒定的，血肌酐水平的高低主要取決于腎臟排出肌酐的多少。腎臟的代償功能十分強大，如果兩個腎臟都正常，那么只要一個腎臟發(fā)揮功能，血肌酐就能維持在正常水平。也就是說，腎功能一定要下降到正常的一半水平時，才會引起血肌酐升高。引起血肌酐升高的原因有很多，常見有體內(nèi)失水，如發(fā)熱，多汗，飲水量減少等。生活中出現(xiàn)勞累，休息不好等。血尿、蛋白尿的患者。服用了損害腎臟的藥物。腎功能不全的患者等。（2）需要注意的是：血中肌酐來自外源性和內(nèi)源性兩種，外源性肌酐是肉類食物在體內(nèi)代謝后的產(chǎn)物；內(nèi)源性肌酐是體內(nèi)肌肉組織代謝的產(chǎn)物。在肉類食物攝入量穩(wěn)定時.身體的肌肉代謝又沒有大的變化，肌酐的生成就會比較恒定。此時，我們需要檢測患者的內(nèi)生肌酐清除率。內(nèi)生肌酐清除率是反映腎小球濾過功能和粗略估計有效腎單位的數(shù)量，測定腎損害的定量試驗，干擾因素較少，敏感性較高，是臨床常用的較好的腎功能試驗，內(nèi)生肌酐清除率的檢測需要排除來自動物骨骼肌和大量蛋白質(zhì)食物中外源性肌酐的干擾，試驗前應給受試者無肌酐飲食3天，并限蛋白入量，避免劇烈運動，使血中內(nèi)生肌酐濃度達到穩(wěn)定。試驗前24小時禁服利尿劑，留取24小時尿，其間保持適當?shù)乃秩肓?，禁服咖啡、茶等利尿性物質(zhì)，準確計量全部尿量V（ml）。測尿肌酐（U）和血肌酐（P），將以上V，U和P三個參數(shù)代入公式計算。具體計算由醫(yī)院、醫(yī)生來安排。（3）接著我們來看一下他克莫司這個藥物。他克莫司又名FK506，是一種強力的新型免疫抑制劑，較環(huán)孢素強100倍。近年來，已作為肝、腎移植的一線用藥，已在日本、美國等多個國家上市。臨床實驗表明，其在心、肺、腸、骨髓等移植中應用有很好的療效。同時在治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病中也發(fā)揮著積極的作用。根據(jù)藥物的說明書，他克莫司的使用患者大部分都存在有其他疾病和同時并用許多其它藥物，常很難確定與免疫抑制藥物有關(guān)之不良反應。有證據(jù)顯示，許多藥物不良反應是可逆轉(zhuǎn)的，并且可經(jīng)由劑量降低而改善。其中包括腎臟的損害。他克莫司引起腎臟的副作用有腎功能異常（如血肌酐升高、尿素氮及尿量的增加或減少）（經(jīng)常性）。腎組織受損（如腎小管壞死）（偶發(fā)性）等。（4）現(xiàn)在我們倒回來看看小梁的情況。小梁的血肌酐109.7umol/L，尿酸377.1umol/L，這兩個值都是升高的。由于血中肌酐來自外源性和內(nèi)源性兩種，我的建議是可以先檢查一下內(nèi)生肌酐清除率，試驗前應無肌酐飲食3天，并限蛋白入量，避免劇烈運動。另外，尿酸升高同樣需要控制食用動物內(nèi)臟、魚皮海鮮類、干豆和堅果、各種肉湯等攝入。并建議檢查小便（尿分析）以及腎臟、輸尿管、膀胱B超等檢查。如果小梁真的是血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率有異常，而排除了腎臟原發(fā)的疾?。ㄈ缃Y(jié)石、腎盂腎炎等），則需要采取必要的治療措施，建議排除其他損害腎臟的藥物的基礎上，他克莫司要適當?shù)臏p量，在減量過程中繼續(xù)復查血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率等，如果仍在升高，則需考慮停藥，改用其他藥物了。（5）此貼只是根據(jù)病友網(wǎng)上的咨詢而寫，具體病情變化，仍需到當?shù)氐尼t(yī)院就診，由您的主診醫(yī)生來定。本文系楊曉軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年11月04日18777
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