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戴心怡副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復外科 與胎兒時期的無瘢痕愈合不同，成年人傷口愈合時，瘢痕增生很常見，這與成年人發(fā)育成熟的免疫系統(tǒng)有關。也就是說，成年人已經失去了胎兒時期無瘢痕愈合的能力，取而代之的是纖維瘢痕性修復（normal scar）。而一旦傷口修復的過程失去了正常的調節(jié)，就會產生病理性的增生性瘢痕（hypertrophic scar），其特征是膠原蛋白沉積過多，從而導致外觀上的愈合組織變厚增粗，以及常常起隆起于皮膚表面的組織增生。有報道稱，手術后增生性瘢痕的發(fā)生率在40％至94％之間，燒傷后這種疤痕的發(fā)生率在30％至91％之間。這種瘢痕顯然會妨礙正常功能，并且會給患者帶來嚴重的身體，心理和美學問題。遺憾的是，我們目前對增生性瘢痕發(fā)生的潛在機制仍知之甚少，因此，迄今為止尚無一種特效的療法來治療增生性瘢痕，對其防治往往需要綜合多種治療方法（近期發(fā)表在Burns＆Trauma的一篇文章回顧了增生性瘢痕的治療策略）。盡管如此，相較于對瘢痕形成后的被動治療措施，在傷口形成后通過主動干預來防治增生性瘢痕已越來越多的得到學界的共識。 目前已知的增生性瘢痕形成的主要危險因素包括性別，年齡，遺傳易感性，傷口大小和深度，解剖部位以及傷口皮膚的機械張力（圖1）。一般認為，如果傷口愈合發(fā)生在14到21天之間，只有三分之一的傷口會形成瘢痕；而一旦傷口愈合超過在21天，則約有78％的部位會導致瘢痕增生。由此可見，完成傷口愈合的時間是預測增生性瘢痕發(fā)展的重要因素。這里有必要解釋一下受傷后皮膚傷口是如何愈合的：正常情況下，皮膚傷口的愈合是一個連續(xù)的過程，依據時間先后大致可劃分為三個階段，即炎癥反應期，增殖期和再生重塑期。由此可見，任何干擾甚至破壞皮膚愈合這一連續(xù)進程的因素（如感染，傷口范圍較大，皮膚深部生發(fā)層的破壞）均有可能導致增生性瘢痕的形成。因此，受傷后應及時尋求醫(yī)師的幫助并嘗試如下的措施來盡量促成皮膚傷口的無瘢痕愈合：1. 在積極止血的情況下，盡早去除致傷物（如熱源、異物），徹底的對傷口進行清創(chuàng)處理。去除壞死失活的組織、血凝塊并減少細菌負荷可以穩(wěn)定傷口，減輕炎癥反應，使傷口獲得良好的愈合條件；2. 如條件允許，應盡可能將開放性傷口變?yōu)殚]合傷口，對于創(chuàng)面較大難以閉合的情況，也要盡量縮小創(chuàng)面，并采用合適的敷料或自體組織（如皮片或皮瓣）覆蓋，創(chuàng)造相對封閉的愈合環(huán)境，縮短愈合的時間；3. 采取有效的減張措施，包括手術切口減張、縫合減張和皮膚輔助減張等，盡量避免機械性張力對愈合過程的干擾4. 積極的傷口護理，定期消毒清潔傷口，避免感染的發(fā)生。5. 在傷口愈合后酌情采用壓力、硅酮等干預措施，可以進一步防治局部組織增生。圖1. （a）足背足撕脫傷。（b）傷口愈合一年后，在深部損傷處對應觀察到增生性瘢痕參考文章： Eri Shirakami, Sho Yamakawa, Kenji Hayashida. Strategies to prevent hypertrophic scar formation: a review of therapeutic interventions based on molecular evidence. Burns & Trauma, 2020; 8 (1) DOI: 10.1093/burnst/tkz0032021年04月14日
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王子鴻副主任醫(yī)師 寧波市第二醫(yī)院 整形美容科 瘢痕是各種皮膚損傷所引起的正常皮膚組織外觀形態(tài)和組織病理學改變的統(tǒng)稱，是人體創(chuàng)傷修復過程中必然的產物。傷口愈合過程中，各種原因導致的膠原的合成代謝與降解代謝之間的平衡被破壞即可形成病理性瘢痕。瘢痕從外觀和機體功能方面均可給患者帶來心理和生理上的痛苦，嚴重者甚至影響患者自信心，使其產生自卑心理。因此，無論在燒創(chuàng)傷科、整形科還是皮膚科，瘢痕都是臨床上所高度關注的焦點。 瘢痕客觀可靠的臨床評判方法和防治措施仍是熱點問題之一。而治療方面，多數治療方法已經在過去20年的使用中得到了一定的效果，但是很少有在對照組的前瞻性調查中得到支持，甚至部分方法連安全性資料都缺乏。許多新治療方法在小樣本實驗中早期有療效，但在大樣本的長期隨訪中沒有得到證實。近年來對于傷口愈合和瘢痕形成的認識不斷加深，瘢痕治療的大量臨床經驗的積累，新型制劑及新的治療方式的研發(fā)應用，尤其是新興技術顛覆了一些傳統(tǒng)治療理念，因而需要建立安全有效并能夠在常規(guī)臨床醫(yī)療實踐中應用的標準化瘢痕處理方案，以指導臨床治療。 本次共識借鑒針對歐美人種編寫的《國際臨床瘢痕管理推薦意見更新版》，以循證醫(yī)學證據為基礎，結合中國國情和臨床實際，經中國臨床瘢痕防治專家共識制定小組廣泛討論，提出符合國內應用的瘢痕診療指南建議，以規(guī)范我國的瘢痕臨床治療，促進瘢痕臨床治療水平的提高。 一、對瘢痕形成的認識 瘢痕是各種創(chuàng)傷后所引起的正常皮膚組織的外觀形態(tài)和組織病理學改變的統(tǒng)稱。適度的瘢痕形成，是機體修復創(chuàng)面正常的表現，是人體自衛(wèi)體系的一個重要組成部分。但過度的瘢痕增生則是一種病態(tài)表現。 瘢痕形成機制雖未完全清楚，但相關認知探索在微觀和宏觀兩方面均得以不斷深化。微觀方面不僅涉及細胞（成纖維細胞、肌成纖維細胞、肥大細胞、中性粒細胞等）、細胞因子（TGF-b、TNF-α、血管內皮生長因子等）、細胞外基質（膠原的代謝與排列失常、糖胺聚糖的改變等）等成分的相互作用，組織空間結構（修復細胞間形成的空間調控網絡等）的三維層面也可能參與瘢痕形成的全過程。而宏觀方面因素對瘢痕的形成也有著極大影響，包括患者個體的人口學特征（種族、性別、年齡、皮膚張力等），以及外在因素（傷情、手術切口等治療因素）等。多維度、多層面的復雜因素造成了瘢痕形成的復雜性、多元性，因此，對臨床工作者而言，對瘢痕形成過程的深入理解是必要的，它可以為醫(yī)務工作者科學地進行瘢痕分類、有的放矢地進行瘢痕治療提供重要的參考，為更有效的瘢痕臨床防治奠定基礎。 二、瘢痕的分類 關于瘢痕的分類，目前臨床上尚無統(tǒng)一的方法。 根據顏色、質地、感覺的不同，瘢痕分為未成熟瘢痕和成熟瘢痕。未成熟瘢痕多指傷口愈合后早期，局部瘢痕顏色紅，表面可見擴張的毛細血管，厚度可達數毫米到數厘米，表面粗糙，質地較硬，彈性差，可存在瘙癢、疼痛等明顯不適。瘢痕生長具有一定的時程，一般經1年左右，長者則需要數年可達到成熟期，顏色與周圍皮膚近似，表面不見擴張的毛細血管，厚度變薄，質地變軟，不適癥狀消失，稱為成熟瘢痕或稱瘢痕的成熟期。 根據解剖形態(tài)的不同，瘢痕可分為增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、萎縮性瘢痕和瘢痕癌。增生性瘢痕是臨床最為常見的瘢痕類型，可基于臨床特點進一步細分。線性增生性瘢痕（如手術、外傷引起的）和廣泛生長的增生性瘢痕（如燒傷、創(chuàng)傷引起的）是常見于臨床的亞類別）。瘢痕疙瘩則是一種特殊類別的病理性瘢痕，表現為高出正常皮膚表面、超出原始損傷范圍、呈持續(xù)性生長的腫塊，質地較硬，彈性較差，可伴有瘙癢或疼痛，具有治療抵抗和治療后高復發(fā)率的腫瘤類疾病的特征。瘢痕疙瘩按其發(fā)病機制大致可以分為“炎癥型”和“腫瘤型”兩大類，前者通常以明顯充血伴有痛癢癥狀為主要臨床特征；后者表現為充血不顯著、色暗和明顯隆起的塊狀物，類似腫瘤。萎縮性瘢痕臨床上表現為皮膚凹陷，它是一種由于皮膚膠原纖維缺失或皮下纖維攣縮而誘發(fā)的皮膚萎縮，可見于痤瘡感染、外傷之后。瘢痕癌則是發(fā)生于瘢痕皮膚且具有一定侵襲性的惡性腫瘤，亦稱馬喬林（Marjolin's ulcer）潰瘍。燒傷所致的瘢痕癌在臨床中最常見。 三、瘢痕的評估 有效的瘢痕評估可指導臨床治療，以減少臨床工作中的盲目性，有目的性地觀察瘢痕的發(fā)展趨勢及最后效果，解除患者對瘢痕轉歸的擔心。當前常用評估工具如下所述。 （一）溫哥華評估量表（vancounver scar scale，VSS） VSS是目前國際上較為通用的瘢痕評定方法，該量表不需要借助特殊的設備，僅依靠測試者的肉眼觀察，徒手觸診患者瘢痕，從色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個方面進行測定，具有操作簡單，內容較全面的特點，在國外及香港地區(qū)廣泛應用于燒傷后增生性瘢痕的評估。具體內容見表1。 （二）視覺評估量表（visual analogue scale，VAS） VAS是基于圖像的評分體系，針對血液供應、色素沉著、患者可接受性、觀察者的舒適度、輪廓等分別進行評分，將各項評分相加得出總分。分數越高，瘢痕越嚴重。該量表表現出對觀察者的高度依賴性，具有中等可信度。 （三）患者與觀察者瘢痕評估量表（patient and observer scar assessmentscale, POSAS） POSAS包括觀察者量表和患者量表，見圖1。觀察者量表的6項評分內容為：血管分布、色澤、厚度、表面粗糙程度、柔軟度和面積?；颊吡勘淼?項評分內容為：疼痛程度、瘙癢程度、顏色、厚度、柔軟度和自我觀感。POSAS量表的主要優(yōu)勢在于納入患者自評項目。 世界范圍內，新的瘢痕評估工具不斷出現并得到應用，但以上3種評估體系仍是最廣為接受的選擇。需要注意的是，專家小組一致認為：當前量表主觀判斷參數所占權重偏大，臨床應用存在短期精細評估受限、長期判斷一致性不足等問題。隨著影像技術發(fā)展，一些高精度、高分辨率影像學工具的應用，可對瘢痕顏色、質地、厚度進行相對客觀測量，有助精確評價瘢痕。但目前測量儀器設備局限性較大，期待未來的提升和改進。因此，仍推薦常規(guī)采用國際評估工具，但可適當增加客觀指標所占權重，有條件的單位可以根據具體情況借助影像學工具實現客觀測量和評估。 四、瘢痕的防治 （一）防治的原則 1.早期干預：瘢痕發(fā)生的確切機制尚不清楚，對于瘢痕形成后治療尚無理想方法。因此，對瘢痕的早期干預意義重大。對瘢痕的早期干預主要是指從上皮覆蓋創(chuàng)面后瘢痕組織開始形成時即介入并采取一定的控制措施；包括瘢痕形成前和形成期兩個階段的管理。早期干預的目的在于減少瘢痕進一步發(fā)展的風險，即盡量去除各種造成瘢痕增生的因素，抑制瘢痕的生長。有大量數據支持，硅酮制劑、壓力治療和外用藥物（如洋蔥提取物及某些中藥外用制劑）等單一或者聯合應用是瘢痕早期干預的有效方法，可改善瘢痕癥狀及外觀，且耐受性良好。 2.聯合治療：瘢痕因其復雜的形成機制和持續(xù)的進展過程，單一治療方案的療效常不明顯。經驗和部分證據提示，將各種有效方法進行合理的聯合應用，包括不同機制、不同類別的治療方案聯用（如硅酮制劑和洋蔥提取物制劑等藥物之間聯用、藥物聯合手術、藥物聯合激光治療等）效果更優(yōu)。但最為理想的聯合方案仍有待進一步研究明確。隨著臨床技術發(fā)展，瘢痕防治方法還會有進一步更新，也必將促進瘢痕防治策略的改進。 3.充分治療：瘢痕的發(fā)生發(fā)展是一個漸進和長期的病理過程，需要一個持續(xù)、充分的治療過程。定期評估是整個治療過程的關鍵環(huán)節(jié)，一方面對瘢痕生長情況進行評定；另一方面對前期治療進行評估分析。應基于評估結果持續(xù)、動態(tài)治療，直至獲得滿意療效。 （二）瘢痕的預防 瘢痕的預防應從創(chuàng)傷發(fā)生時開始，目的是減少瘢痕發(fā)生，其重要性不亞于治療。臨床應當評價瘢痕形成的風險，并基于風險分層采取相應的預防措施。 1.瘢痕形成的風險評估：目前尚缺乏界定瘢痕危險分層的大規(guī)模證據，臨床進行風險評估時可謹慎考量影響瘢痕形成相關危險因素，進而對患者發(fā)生瘢痕的風險進行分層。女性、年齡較小、傷口或創(chuàng)口較深、全層損傷、創(chuàng)傷或燒傷面積較大、張力部位、愈合時間較長（3周以上）、酸燒傷、反復破潰、感染以及多次手術、網狀植皮、術后感染、既往不合理治療等醫(yī)源性因素，均是臨床上認可或臨床研究中證實的瘢痕危險因素。 專家組成員一致認為，既往存在病理性瘢痕，或接受術后瘢痕發(fā)生率高的手術，如胸、頸部手術，或存在病理性瘢痕家族史，或合并大于等于一種以上述危險因素的個體可視為瘢痕形成高風險患者。既往不存在病理性瘢痕，未接受胸、頸部手術，無病理性瘢痕家族史，且不存在上述危險因素的個體可視為瘢痕形成低風險患者。介于二者之間的，則視為瘢痕形成中風險患者。 2.瘢痕形成的預防措施：包括瘢痕形成前的預防和瘢痕形成期的預防。形成前的預防主要是從創(chuàng)面處理和手術操作兩方面著手。優(yōu)化創(chuàng)面處理，預防瘢痕形成的重點在于預防和控制感染，給創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好的條件，盡早封閉創(chuàng)面。手術操作相關的主要的預防措施為無菌原則、無(微)創(chuàng)技術、無張力、無異物、無死腔、手術方法得當與手術時機合適。瘢痕形成期采取一些措施對瘢痕的生長仍會有一定的抑制作用，可降低瘢痕形成的程度，減少瘢痕對機體造成的危害。主要方法有：壓力治療、藥物療法、放射療法、光電技術和功能康復綜合療法，需評估患者風險，進一步選擇不同預防措施。具體推薦意見總結如下。 （1）高風險患者 推薦意見1：推薦將硅酮制劑、洋蔥提取物制劑、壓力治療、某些中藥外用制劑等在創(chuàng)面愈合（上皮化）后盡早合理聯合使用，建議使用至瘢痕穩(wěn)定成熟。 推薦意見2：用于活動度大、面部或潮濕區(qū)域，硅凝膠制劑可能優(yōu)于硅膠片。藥膏狀藥物可能較硅膠片及壓力治療具有更好的依從性。 推薦意見3：對于小面積瘢痕但預防效果不佳、瘢痕發(fā)展迅猛的病例，可反復聯合使用瘢痕內局部注射糖皮質激素。 推薦意見4：對于大面積燒傷患者，除上述預防方案外，建議定期聯合應用光電技術多次治療。 推薦意見5：對于充血嚴重的瘢痕，除上述預防方案外，可聯合應用光電治療。 （2）中等風險 推薦意見1：推薦硅酮制劑、洋蔥提取物制劑、壓力治療和某些中藥外用制劑單用或聯合應用。 推薦意見2：可根據患者受傷部位、經濟情況、文化層次選擇患者較易長期堅持的預防方法。 （3）低風險 推薦意見1：建議遵循規(guī)范的衛(wèi)生習慣即可。 推薦意見2：如患者擔心瘢痕形成，可使用硅酮制劑、洋蔥提取物制劑、某些中藥外用制劑。 （4）其他注意事項 證據顯示，日光紫外線輻射對瘢痕組織的美觀影響較罕見。一項研究顯示，術后日光暴露可使瘢痕外觀惡化。因此，防曬是減少及預防色素沉著的關鍵。臨床相關的動物模型顯示，防曬霜是皮膚直接暴露于日光時的主要保護手段。建議瘢痕愈合階段不應暴露于日光下。 3.瘢痕癌的預防 由于瘢痕反復潰瘍易誘發(fā)瘢痕癌，建議對反復潰瘍、經久不愈的瘢痕及瘢痕化的慢性創(chuàng)面盡早進行皮膚活檢，明確病灶病理性質，為治療方案提供依據。建議對反復潰瘍、經久不愈的瘢痕及瘢痕化的慢性創(chuàng)面盡早采取手術方法，切除瘢痕，采用植皮、皮瓣方法徹底修復創(chuàng)面。 （三）瘢痕的治療 瘢痕的治療方式主要取決于瘢痕分類、患者瘢痕史（包括既往治療失敗或成功）、治療依從性等均可影響治療方法的選擇。此外，患者瘢痕常見癥狀如疼痛、瘙癢則可能需要特殊治療或其他輔助治療。 現有的瘢痕治療方式和藥物主要包括：體表外用制劑（洋蔥提取物、絲裂霉素C、咪喹莫特），局部注射治療（博來霉素、局部注射糖皮質激素、5-氟尿嘧啶），物理療法（硅酮制品、放射治療、冷凍療法、壓力治療、黏性微孔低致敏性紙膠帶），手術治療和光電技術（強脈沖光、脈沖染料激光、點陣激光、射頻消融）等。 1.增生性瘢痕的治療： 增生性瘢痕的治療基于臨床常見的未成熟或紅色增生性瘢痕、手術或外傷引起的線性增生性瘢痕、燒傷后增生性瘢痕進行方案推薦。 （1）未成熟或紅色增生性瘢痕 推薦意見1：建議使用硅酮制劑、低敏性紙膠帶和含洋蔥提取物制劑進行預防性治療。 推薦意見2：采用預防措施后仍持續(xù)發(fā)紅（超過1個月），應采用線性增生性瘢痕處理方法詳細見下文（2）或激光治療，包括脈沖染料激光治療和點陣激光治療。 （2）手術或外傷引起的線性增生性瘢痕 推薦意見1：增生期首選治療方案包括硅酮制劑、脈沖染料激光或點陣激光治療。點陣激光也可用于成熟期線性增生性瘢痕治療，剝脫性點陣激光效果優(yōu)于非剝脫性點陣激光。 推薦意見2：硅酮制劑治療一段時間無效或效果不理想，有嚴重瘢痕、瘙癢癥狀者，出現上述一種或者兩種同時出現時，可采用局部注射糖皮質激素或5-氟尿嘧啶輔助治療。 推薦意見3：壓力治療可作為首選治療不能緩解時的聯用方案，其單獨應用效果一般不顯著。 推薦意見4：較長時間的保守治療（如12個月）無效，可采用手術切除。術后應按照風險分層采用相應措施預防復發(fā)。 推薦意見5：當瘢痕收縮過度造成攣縮，引起功能性障礙時應考慮手術松解。Z-成形術或W-成形術適合減少瘢痕張力、減少復發(fā)風險。波浪形切口法或S-成形術也可用于長線性增生性瘢痕的重建，效果良好。 推薦意見6：植皮或局部皮瓣移植可用于治療較大的線性瘢痕。建議術后采用輔助治療預防復發(fā)，但尚無單一方法是首選。 推薦意見7：對于嚴重瘢痕患者，治療方案包括：①手術切除聯合逐層注射曲安奈德、連續(xù)數月，每月1次注射糖皮質激素；②每月1次皮損內注射5-氟尿嘧啶和糖皮質激素，以及新的藥物制劑，如博來霉素或絲裂霉素C。 （3）燒傷后增生性瘢痕 推薦意見1：廣泛燒傷的患者應在專業(yè)燒傷科進行護理。一旦創(chuàng)面形成完整穩(wěn)定的上皮，應開始瘢痕的預防和治療。 推薦意見2：硅酮制劑是首選治療，可與壓力治療、洋蔥提取物制劑聯合使用。 推薦意見3：應重視激光治療在燒傷、創(chuàng)傷性瘢痕早期防治中的合理應用。①對于燒傷、創(chuàng)傷性瘢痕出現紅斑的患者，應盡早開展激光治療。但臨床應謹慎評估愈合、攣縮和急性潰瘍等情況并給予相關處理。②點陣激光（包括剝脫性點陣和非剝脫性點陣激光）治療可與血管激光（（脈沖染料激光（PDL）、釹：釔-鋁-石榴石（Nd：YAG）激光、鉀-鈦氧磷酸鹽（KTP）激光、強脈沖光（IPL））交替或同期聯合使用。③剝脫性點陣激光療程較非剝脫點陣激光性短。 推薦意見4：燒傷瘢痕的防治體系復雜，處理須個體化，應聯合治療或采用替代療法：硅膠片、個體化壓力治療；按摩/理療或聯合治療；涂抹糖皮質激素；激光；手術?？杉佑冒茨?、水膠體及抗組胺劑緩解瘙癢。 2. 瘢痕疙瘩的治療 專家組成員認為，與歐美患者相比，我國瘢痕疙瘩患者通常具有較為嚴重的瘢痕體質傾向，疾病發(fā)展更迅速、程度更嚴重和復發(fā)傾向更明顯。而國際指南中有關瘢痕疙瘩治療方法偏于保守，可能不一定適合我國（亞洲）患者的疾病情況。我國醫(yī)學界同行基于臨床實踐提出的具有我國特色、臨床療效明確的治療方案和策略更適合中國瘢痕疙瘩患者。主要治療原則如下。 推薦意見1：首先考慮患者的年齡因素，制定治療方案時應區(qū)分成人和兒童患者。所有的治療共識主要用于成人患者，兒童患者需要參照兒童專用的治療原則。 推薦意見2：手術切除、預防復發(fā)是瘢痕疙瘩臨床治療中的優(yōu)先手段。術后采用抗張力治療、放射治療和抗腫瘤化學藥物注射治療可在很大程度上控制復發(fā)。對于超大面積瘢痕疙瘩，手術切除后無法直接閉合傷口者，可考慮輔以皮瓣、擴張器或植皮方法來修復創(chuàng)面。 推薦意見3：非手術治療可作為小型瘢痕疙瘩和“炎癥型”瘢痕疙瘩的優(yōu)先治療手段。建議采用包括糖皮質激素在內的混合藥物注射治療為主，并聯合其他治療方案預防復發(fā)。 推薦意見4：抗腫瘤化學治療藥物應成為瘢痕疙瘩注射治療和預防復發(fā)的必用藥物。推薦5-氟尿嘧啶作為首選的注射治療用藥物。 推薦意見5：放射治療是預防瘢痕疙瘩疙瘩切除術后復發(fā)的首選方法。 推薦意見6：兒童瘢痕疙瘩治療應該以保守物理治療為優(yōu)先的治療手段。 3. 萎縮性瘢痕的治療 專家組成員認為，萎縮性瘢痕的治療方案選擇應基于瘢痕所處部位及初始傷/原發(fā)病。就萎縮性瘢痕總體而言，光電技術、局部注射、手術切除和外用藥物是目前可選的治療方案，但現有臨床證據尚不足以支持專家組對其中任一方案給出優(yōu)先推薦。具體到臨床治療需求較為集中的痤瘡感染后萎縮性瘢痕，證據數量和專家經驗累積相對豐富，推薦如下： 推薦意見1：萎縮性痤瘡瘢痕的治療，一般需多種方法聯合才能達到滿意的改善，治療的關鍵不僅需要合理化個體化治療方案還需要治療者熟練的操作手法。 推薦意見2：激光治療可作為萎縮性痤瘡瘢痕治療的首選治療方案，其中，點陣激光臨床應用療效較好。 推薦意見3：以凹陷為主要癥狀者可采用注射填充治療。 推薦意見4：化學剝脫術和手術切除，涉及較為復雜的方案選擇，如術式選擇、精細化操作、剝脫劑選擇等，需要結合治療者個人經驗及患者基線情況制定個體化治療方案。 4. 瘢痕癌的治療 手術是瘢痕癌最有效的治療方式，包括截肢術和病灶擴大切除術。手術切除后的創(chuàng)面修復應當個體化選擇，考慮因素包括瘢痕癌的部位、面積、深度、患者情況及治療者的經驗。 展望 瘢痕是一項國際性難題，對瘢痕的評估和治療是一個完整的、連續(xù)的過程，針對不同的個體，在不同的階段做出正確的評估是決定相應治療手段的基礎，而推出一種穩(wěn)定、有效、方便、可重復性強的瘢痕評估方法將進一步推動瘢痕的深入研究。而隨著研究的不斷深入，新的治療理念和技術的不斷成熟無疑將為瘢痕的治療帶來新的希望，對于瘢痕防治的指導建議也會隨之而更新。鑒于共識是學術指導文件，循證是重要依據，具有豐富循證基礎的治療方案是本次共識推薦的主體。此外，中醫(yī)藥作為祖國傳統(tǒng)文化瑰寶，在臨床應用也有較多病例和歷史，期待后續(xù)能有更多相應研究針對療效、安全性進行更多驗證。 來自 ：中華損傷與修復雜志(電子版) .2017,12(6):401-408.免責聲明：本文來源于網絡，轉載的目的在于傳播知識。如您認為本文侵害了您的利益，請與我們聯系刪除。2021年04月08日1388
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冀航副主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 整形外科 一、剖腹產為什么會有疤痕增生 決定疤痕與丑最重要的兩大因素是體質與張力。小腹皮膚的自然紋路是水平的，因此橫切傷口的張力最小，縫合后疤痕會比較好看；直切的傷口張力最大，疤痕自然會比橫切傷口丑?，F在的婦產科醫(yī)師大都選擇橫切，只要縫合技術不錯，又沒有特殊體質，疤痕都很漂亮。除非發(fā)生難產或緊急情況，為了快速進入骨盆腔，醫(yī)師才會選擇以直切的方式剖腹，這時候為了挽救母子生命，當然顧不得疤痕的美丑。廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院整形外科冀航 剖腹產疤痕增生的影響因素 年齡：青年人容易發(fā)生，特別是 10~20歲發(fā)生增生性疤痕比率最高。主要因青春發(fā)育期組織生長旺盛，創(chuàng)傷后反應性強，加之皮膚張力大所致;就年齡而言，做剖宮產的孕媽咪發(fā)生疤痕的可能性很高。 皮膚張力：包括皮膚組織缺損程度引起的張力和皮膚組織本身固有的張力。張力大、活動多的部位容易發(fā)生增生性疤痕，如下頷、胸骨前、三角肌、上背部、肘、髖、膝、踝關節(jié)、足背等，而做剖宮產時選擇的腹部橫切口比縱切口張力要小得多，因此疤痕也小。 皮膚色素：有色人種色素細胞較多，也容易應激反應，黑人疤痕疙瘩的發(fā)生率是白人的9倍;在垂體生理活動期如青春期、懷孕期更容易發(fā)生。二、剖腹產疤痕要怎么去除 1、激光剖腹產疤痕修復 使用剖腹產疤痕修復方法進行剖腹產疤痕修復時，第一步，局部注射抑制網狀纖維增生的藥物;第二步，同時結合特定波長的染料脈沖激光照射，封閉增生的血管，這樣可以松解增生疤痕，使疤痕逐漸變平變細;第三步，剖腹產疤痕修復的恢復到形如一條細線狀痕跡。 專家建議，為了避免蚯蚓狀疤痕的出現，在此項剖腹產疤痕修復后2—4周要進行1-2次脈沖激光照射。 2、手術剖腹產疤痕修復 剖腹產疤痕修復使用此方法比較適合于疤痕較為難看，或因感染、異物等所引起的肥厚疤痕組織，因為剖腹產疤痕修復可以切除疤痕，將其重新縫合。對于直切口的疤痕，還可以重新設計切口，美化疤痕。 對于小腹凸出的不美觀疤痕，應當先做剖腹產疤痕修復抽脂或腹部整形，將腹部肌肉的筋膜拉緊，恢復緊繃的狀態(tài)，再將多余的皮膚切除，剖腹產疤痕修復在切口張力最小的狀態(tài)下重新縫合切口，這樣就能最大限度的改善疤痕及身材了。 若不想自己身上留下一道靚麗的風景線，剖腹產產婦在產后就應該注意護理好手術傷口，若不好好護理傷口，傷口可能愈合速度會變慢，可能會感染細菌，可能日后會留下很明顯的疤痕。下面介紹剖腹產疤痕護理方法，為你美麗助力。三、剖腹產疤痕護理方法 1、傷口及時清理，避免感染細菌 注意疤痕處衛(wèi)生的保持，及時的擦去汗?jié)n，注意不能用熱水泡和手抓，更不能用衣服摩擦，創(chuàng)面剛愈合的時候會有些分泌物，是細菌最易滋生地方，而且這個時候創(chuàng)面的表皮很薄，極易容易造成感染和破潰。在此期間可以用中性清潔劑清洗，然后用一些抗疤痕的藥物進行治療。 2、傷口處止癢可用藥 涂抹一些外用藥如膚輕松、去炎松、地塞米松等用于止癢; 3、多吃富含維C和維E的食物 刺激食物不可吃。改善飲食，多吃水果、雞蛋、瘦肉、肉皮等富含維生素C、E以及人必需氨基酸的食物，這些食物能夠促進血液循環(huán)、改善表皮代謝功能，切忌吃辣椒、蔥蒜等激性食物; 4、不可搔抓傷口 保持疤痕處的清潔衛(wèi)生，及時擦去汗液，不要用手搔抓，用衣服摩擦疤痕或用水燙洗的方法止癢，以免加劇局部刺激，促使結締組織炎性反應，引起進一步刺癢。 5、防止疤痕增生 當疤痕黑疥去掉后，應立即使用美皮護等硅酮護理敷料來預防疤痕增生，防止疤痕增生突起，色素沉淀增加，影響外觀。如果是好多的年的永久疤痕，也可使用其治療，達到去除增生，消散色素等。四、剖腹產疤痕的注意事項 1、避免陽光照射，防止紫外線刺激形成色素沉著。 2、疤痕修復期間注意飲食，切忌酒，辣椒、蔥、蒜等刺激性食物，會使疤痕刺癢。 3、手術后刀口的痂不要過早地揭，過早硬行揭痂會把尚停留在修復階段表皮細胞帶走，甚至撕脫真皮組織，并刺激傷口出現刺癢。 4、應該避免過度摩擦和活動，一般疤痕的表面結構和功能還不夠完善，其表皮很容易受到損傷，一些不正確的做法極容易讓其損傷，上海武警醫(yī)院專家介紹在擦拭疤痕藥物是不要用力過猛，也不能時間過長，在關節(jié)處的話，不能頻繁的過量有運動，都可能會導致疤痕表皮松動和分離，引起水皰。 5、早期進行預防，剛開始的時候就注意防止疤痕生成的方法，每個階段都做好準備預防疤痕的生成。想要疤痕徹底消失，還皮膚原本面貌，還需要配合使用祛疤的產品效果才會理想。你身邊有朋友想去除剖腹產疤痕，或者想要修復的朋友嗎？1月21日我將在直播間主講如何手術防治疤痕，疤痕如何修復?我是本屆眼整形金刀獎評委，擁有疤痕科和整形科雙重資質，我希望幫助你們。2021年01月18日1339
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2020年12月15日1617
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蘇映軍副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 整形科 朋友們大家好，孩子磕碰后出現凹陷性疤痕的原因是什么呢？現在許多家長都擔心自己的孩子磕碰以后，或者磕碰了傷口得到處理以后，是不是會出現傷口處的凹陷？ 這個要從受傷時組織受損的層次來講。 如果說皮膚組織的損傷，而不涉及皮下組織的損傷，一般來說。 不會出現凹陷性疤痕，但是如果皮下脂肪、皮下肌肉甚至骨膜等等都受到了損傷，這個時候損傷修復過程中勢必會形成纖維化或者說疤痕，這些疤痕將不同層次的組織粘在一起，當肌肉牽拉的時候，會將皮膚表面拉了凹陷，這樣就會形成所謂的表情凹，或者說表情所做的時候凹陷性疤痕的形成。 我這里就會看到這個面頰部因外傷以后沒有及時得到治療而形成的凹陷，那么做表情的時候，這種表情凹會更加嚴重。 所以說，一旦出現嚴重或較深的皮膚傷口，應該盡早將患者帶到正規(guī)的醫(yī)療機構進行傷情的判斷以及傷口的探查。 若深部組織受損，應該逐層縫合，最大限度的避免傷后的凹陷性疤痕的出現。2020年11月26日862
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冀航副主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 整形外科 其實在診斷自己是不是疤痕疙瘩的時候，最容易和增生疤痕進行混淆，其實增生疤痕和疤痕疙瘩是全然不同的兩種疤痕，這里一定要著重加以區(qū)分，那么增生疤痕和疤痕疙瘩都有哪些不同呢？疤痕是指因創(chuàng)傷及炎癥后所引發(fā)的正常皮膚組織的外觀形態(tài)和組織病理學改變的統(tǒng)稱。它是人體創(chuàng)傷修復過程中的必然的產物，分為生理性疤痕、病理性疤痕。【生理性疤痕】無不適、不影響美觀、無功能障礙、也一般不需治療?！静±硇园毯邸渴怯蓜?chuàng)傷、炎癥、手術等因素引起，以膠原等大量結締組織基質的過度產生和沉積為特征的人類真皮區(qū)特有的纖維代謝性疾病，主要包括增生性瘢痕及疤痕疙瘩。區(qū)別增生性疤痕與疤痕疙瘩的幾個方面：1、發(fā)病年齡增生性疤痕：任何年齡段都會有增生的狀況發(fā)生。疤痕疙瘩：一般多見于3歲以上青少年。2、發(fā)病原因增生性疤痕：疤痕有明顯損傷、燒傷史疤痕疙瘩：有輕微或明顯損傷，或無可察覺的損傷，有的原發(fā)性疤痕疙瘩會無緣無故產生。3、好發(fā)部位增生性疤痕：可發(fā)于皮膚損害的任何部位，好發(fā)于關節(jié)伸側或皮損方向與皮膚張力垂直處疤痕疙瘩：胸、肩、上臂、頜、耳等部位好發(fā)。4、好發(fā)人群：增生性疤痕：各膚色種族之間均可發(fā)生疤痕疙瘩：深色人種人種疤痕疙瘩的發(fā)生率明顯高于淺色人種5、形態(tài)質地增生性疤痕：充血水腫，色澤鮮紅或暗紅，稍高于皮面，邊界不超于損傷范圍，增生處有痛癢感。疤痕疙瘩：呈暗紫色硬質腫塊，高出皮面，超出損傷范圍，呈蟹足狀生長，邊緣向正常皮膚侵襲。6、生長趨勢增生性疤痕：疤痕常在傷口愈合修復 1 月形成，6 月內逐漸增大，1 年后逐漸萎縮。疤痕疙瘩：皮損不會自行消退，通常在疤痕形成 3 個月及以后，持續(xù)生長，并向正常組織侵犯，一般無自然消退趨勢，但部分病變損傷中心可變平退化。7、表現癥狀增生性疤痕：在早期因有毛細血管充血，瘢痕表面呈紅色、潮紅或紫色，伴有瘙癢、疼痛。經過數月或幾年以后，增生的疤痕充血減輕、表面顏色變淡、疤痕逐漸變軟、平坦，癢痛減輕以致消失。疤痕疙瘩：初起為小而堅實的紅色丘疹，緩慢增大呈圓形。橢圓形或不規(guī)則形，隆起于皮面呈蟹足狀向外伸展，表面光滑發(fā)亮。早期進行性皮損潮紅而有觸痛，表面可伴有毛細血管擴張；靜止期皮損顏色變淡、質地堅硬、多無自覺癥狀。8、家族性增生性疤痕：無疤痕疙瘩：具有一定的家族遺傳性，根據疤痕疙瘩家系研究顯示，男女患病率之間無明顯差異，支持常染色體顯性遺傳。9、病理檢查增生性疤痕：成纖維細胞較多，膠原纖維排列呈結節(jié)狀或漩渦狀，到周圍正常皮膚逐漸消失，少有較厚的膠原纖維，黏液間質少。疤痕疙瘩：成纖維細胞很多，并有分裂相，膠原纖維致密、較厚、排列不規(guī)則，與周圍正常皮膚分界清楚，黏液樣間質較多。10、功能障礙增生性疤痕：發(fā)生于非功能部位的增生性瘢痕一般不致引起嚴重的功能障礙，而關節(jié)部位大片的增生性瘢痕，由于其厚硬的夾板作用，妨礙了關節(jié)活動，可引致功能障礙。位于關節(jié)屈面的增生性瘢痕，在晚期可發(fā)生較明顯的收縮，從而產生如頜頸粘連等明顯的功能障礙。疤痕疙瘩：瘢痕疙瘩一般不發(fā)生攣縮，除少數關節(jié)部位引起輕度活動受限外，一般不引起功能障礙。治療手段：增生性疤痕和疤痕疙瘩在臨床表現及組織學特征存在明顯差異，因此應采取不同的治療方法。1、手術療法手術的目的在于縮小瘢痕范圍，使其方向與朗格線張力方向一致。對于增生性瘢痕，尤其當伴有功能障礙或形態(tài)改變時，手術治療是首選方法；對于瘢痕疙瘩單純手術切除的復發(fā)率高達 45%～100%，平均復發(fā)率大于50%。其原因是手術會刺激膠原蛋白合成，易形成更大的瘢痕。此時手術切除通常要與其他療法聯合使用，如手術切除瘢痕疙瘩聯合創(chuàng)面周圍糖皮質激素注射或瘢痕疙瘩手術切除結合早期放射療法治療。2、壓力療法 壓力療法通過降低疤痕部位血氧及營養(yǎng)物質供應；下調金屬蛋白酶 28，提高激活膠原酶的前列腺素 E2 的表達，從而抑制膠原合成。目前壓力治療已成為燒傷后增生性瘢痕的標準和首選治療方法。3、糖皮質激素療法激素治療病理性瘢痕，目前被公認為是治療瘢痕疙瘩的一線、增生性瘢痕的二線方法。激素治療病理性瘢痕作用機理是通過抑制病理性瘢痕中成纖維細胞的增殖，抑制膠原蛋白合成，增加膠原酶的產生，并減少膠原酶抑制劑的水平?？捎眉に赜宣}酸氫化可的松、甲潑尼龍、地塞米松等，最常用的是曲安奈德, 單用或聯合利多卡因疤痕內注射。有學者指出手術切除術中局部注射曲安奈德治療后，間隔 2~5 周反復注射，持續(xù)注射 4~6 個月有良好療效。4、激光療法 二氧化碳激光、氬激光因治療后復發(fā)率高，一般不主張單純應用。脈沖染料激光（PDL）585-595nm，是一種血管特異性激光，為具有良好療效的一線治療手段，尤其是預防增生性疤痕。5、放射療法電離輻射是治療瘢痕疙瘩的一種有效方法。手術切除術聯合電子光束短距離放射是治療嚴重疤痕疙瘩最有效的方法。主要缺點是存在惡性腫瘤的風險但發(fā)生率罕見。6、其他療法 另外還有對疤痕組織局部注射抗腫瘤藥物、抗組胺藥物、與細胞因子相關性藥物等治療方法。不同的疤痕情況，適合的治療方法也是不同的。只有了解自己疤痕的情況，在去修復的時候才能更加有針對性。如果自己無法進行有效的判斷時，一定要找準正規(guī)的醫(yī)療機構和專業(yè)的醫(yī)生。2020年11月04日2405
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蘇映軍副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 整形科 我曾經寫過一篇有關疤痕對創(chuàng)傷以后的皮膚傷口如何愈合等等方面，寫了一篇綜述，如果有興趣的朋友呢，可以不妨去找來看一下。 那么這篇綜述里主要談的一個問題，就是說這個傷口受傷了以后，這個創(chuàng)傷，包括我們手術的傷也是類似，那么他從愈合為什么長到疤痕是怎么回事呢？大概是這么回事啊，我們就稱總的來講，把它稱為異常的愈合，那么我們以增性疤痕為例，我們一旦出現了個傷口，不管是創(chuàng)傷，不管是燒傷，不管是這個，呃，手術后的傷口呢，它都會引起皮膚不同深度的損傷。 以燒傷為例，如果這個皮膚的深度達到了真皮的，我們叫做中層以下。 或者全層，嗯，不包括這個皮膚真皮的淺表層的這個，這個燒傷深度的時候呢，它很可能就會發(fā)生異常的愈合，一直到后面形成疤痕。 而其他的創(chuàng)傷，比如說我們這個車禍啊，不小心的皮膚損傷，切割傷等等，如果是遭受到了感染了，有異物損傷了，有異物這個，呃，侵入到了傷口里頭了，等等，都會引起傷口可能潛在的感染。 那這個時候呢，感染了會加重傷口的免疫反應，那么都可能引起后期這種異常的，另外還有一點，我們的皮膚呢，底下就是有肌肉的，那么如果損傷的這個部位。 或者說損傷以后啊，由于你經常活動2020年11月02日1001
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麻蓀香副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復外科 生產后為什么會形成疤痕？所有的手術都會形成疤痕，那為什么有的疤是細細的一條白白的線，有的疤卻是突出的紅色的無蚣樣的疤痕，這就和個體因素以及醫(yī)療因素都有關系了。什么叫個體因素呢？包括人種啊，年齡啊，膚色啊，以及你的遺傳因素，嗯，比如說黃種人比白種人更容易留疤，年輕人比年老的人更容易留疤，膚色深的人比膚色淺的人更容易留疤，嗯，有疤痕體質的人，那當然更容易淋疤。那醫(yī)療因素呢，就包括傷口的縫合以及愈合情況，那重點到這個剖腹產疤痕來講，因為現在為了讓他隱蔽，一般都比較靠下靠近陰毛區(qū)，那產后本來出汗就多，如果清潔護理不當，那毛囊皮脂腺分泌旺盛，容易產生毛囊炎，如果發(fā)生感染的話，那肯定就會更加容易長疤了。2020年10月23日1005
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陳志主治醫(yī)師 大家都知道身上劃破個口子都會留疤,手術也是一樣，這是機體受傷后細胞自動修復傷口遺留的畸形,也是細胞過度增生后的結果，這就是大家常聽到的疤痕增生。疤痕增生期：疤痕增生是一種正常的生理現象，是組織修復過程中的一個時期，又叫疤痕增生期，疤痕增生期從手術后或受傷后２０天就開始有感覺，表現是傷口變寬變紅，１到２個月最重，３到６個月漸漸變窄變淡，最后不明顯。這是每個手術必須經歷的過程，每個人都一樣，只是輕重反應不同?，F在大家都知道了疤痕是不可避免的，但大家做手術誰也不想留個疤，打個做過手術的標簽，目前整形美容醫(yī)生解決的方法都是盡可能把疤留得最小，或者把疤藏起來。這是很有意思的事，怎樣把疤留得最小呢？肯定要先從容易形成疤痕的原因上去找，然后一步步去避免。疤痕是怎么形成的？１、張力在臨床上是形成疤痕的最主要原因，所有的外科醫(yī)生都知道如何去避免張力。我給大家解釋一下，如果手術后切口有張力，就相當于一只無形的手把切口兩側的皮膚向兩邊拉，大家都知道口子肯定對不上會留疤。張力大、活動多的部位容易發(fā)生增生性疤痕，如前胸、頸部、肩部、下頦、上背部、肘部、髖、膝、踝關節(jié)、足背等。２、傷口處有異物或傷口不齊這種情況多見于去除一定的皮膚時，如松弛型的雙眼皮需要去除一定的皮膚，保持垂直切口和皮緣的流暢是關鍵。３、感染所有的手術都有感染的機率，這不僅僅要求醫(yī)生在整個手術過程中嚴格的無菌操作，術后的護理也很關鍵。手術前都必須要做一些檢查，如空腹血糖、血常規(guī)、血凝常規(guī)、免疫八項等，糖尿病人的傷口就容易感染，并且不容易愈合。手術拆線以前一定要保證傷口干燥，用消毒液或生理鹽水清除傷口周圍的異物（血痂）。４、年齡青年人容易發(fā)生，特別是10-20歲發(fā)生增生性疤痕比率最高，主要因青春發(fā)育期組織生長旺盛，創(chuàng)傷后反應性強，加之皮膚張力大所致。皮膚色素因素，有色人色素細胞較多，也容易受激反應，黑人疤痕疙瘩的發(fā)生率是白人的9倍;在垂體生理活動期如青春期、懷孕期也容易發(fā)生疤痕增生。5、其它整形美容手術最大的特點就是精細，術中仔細嚴格的止血，縫合時不留死腔，還有很多專業(yè)的知識咱們就不多說了，用的線和針都是和普通外科有明顯的區(qū)別,微創(chuàng)技術也是整形美容手術的特點。疤痕是手術不可避免的，隱藏起來才是關鍵，看看現在所有整形美容手術的切口選擇就知道了。鼻子用的是鼻孔側緣或鼻小柱倒Ｖ字切口，下巴和下頜是口內切口，拉皮除皺用的是頭發(fā)里面切口，隆胸都是沿腋下皮紋做切口。最后說說眼睛，眼皮是全身最薄的皮膚，是最不容易形成疤痕的，但絕對不能說沒有疤痕，當人睜開眼睛的時候，雙眼皮術后的疤痕就隱藏在雙眼皮里面了，肯定看不到切口或疤痕。疤痕體質疤痕體質的人在人群中比例極小，其表現為傷口愈合后，表面疤痕呈持續(xù)性增大，不但影響外觀，而且局部疼痛、紅癢，疤痕收縮還會影響功能運動。正因為疤痕體質的人極少，有的書中將長疤痕疙瘩的人也稱為疤痕體質，疤痕疙瘩表現為傷口愈合后疤痕向外生長，突起皮膚表面、質硬，大部分合并有紅癢刺痛的感覺，但生長到一定程度后，不再繼續(xù)擴展。2020年10月20日1219
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