在胸外科診療的疾病中，肺癌及食管癌相信是絕大多數(shù)人都有所了解的，因?yàn)檫@兩個疾病也是胸外科最常見的病。但賁門癌可能聽說過的人就很少了，賁門癌現(xiàn)在被又稱為胃-食管交界部癌，相對于食管癌致死率也是不相上下，因此對于這種疾病，我們一定要做好預(yù)防工作。下面我們先來了解一下為什么會發(fā)生賁門癌，所謂知己知彼方能百戰(zhàn)不殆，下面一起來看看吧！什么是賁門？首先帶大家了解一下正常的賁門。解剖上的賁門位于管狀食管向下延伸為囊狀的胃壁處的食管胃交界，就是使館與胃相連接那部分區(qū)域，是胃上端的入口，食管中的食物通過賁門進(jìn)入胃內(nèi)。賁門處有肌肉能舒縮，防止進(jìn)入胃的食物和胃酸等反流入食管。賁門松弛會導(dǎo)致胃液的反流，引起食管的腐蝕與炎癥。賁門癌的病因1、遺傳因素：賁門癌有一定的遺傳傾向，如果家里有人有賁門癌病史，那么得賁門癌的幾率就會比較高。2、亞硝胺類：亞硝胺類已經(jīng)被證實(shí)屬于一種致癌物，所以一定要注意避免， 這類物質(zhì)多尊在于燒烤、油炸、腌制類的食物當(dāng)中。3、微量元素和營養(yǎng)不良：如果人沒有補(bǔ)充各方面的營養(yǎng)和微量元素，那么就很容因?yàn)槿狈δ撤N物質(zhì)而引發(fā)各類疾病，包括賁門癌。4、食管粘膜的損傷：如果平時經(jīng)常食用辛辣刺激、堅(jiān)硬、過燙過冷的食物，對賁門的刺激性是很大的，很容易對其部位造成損傷，這時候如果沒有及時發(fā)現(xiàn)與處理，那么，發(fā)生癌變的幾率也是很大的。賁門癌的癥狀1、打嗝。賁門位于食管和胃的連接處，當(dāng)賁門發(fā)生癌變時，會持續(xù)刺激到胃和食管的粘膜，從而引起打嗝。不過，賁門癌引起的打嗝具有兩個明顯特征：不會因?yàn)轱嬍尺^多時出現(xiàn)，而且具有反復(fù)、不易止的特點(diǎn)；打嗝的同時還會伴有劍突下疼痛、進(jìn)食不順暢等癥狀。2、吞咽時有異物感在。吃第一口食物時，異物感非常明顯，而且還會伴有劇烈的疼痛，輕微的心窩痛。3、快速進(jìn)食時會出現(xiàn)胸骨痛?？焖龠M(jìn)食時，會出現(xiàn)胸骨脹悶和疼痛感，同時還伴有咽喉干燥的癥狀，這種癥狀只在咽食時明顯，平時并不會出現(xiàn)，所以很容易被忽視。4、吞咽食物時會出現(xiàn)停滯或頓挫感。簡單來說，就是吞咽食物的過程中，在某一部位會出現(xiàn)停滯的感覺，不過這種癥狀在早期不明顯。5、嘔血和便血。會出現(xiàn)上消化道出血的癥狀，比如嘔血和便血，但是賁門癌出現(xiàn)嘔血和黑便的情況比較少見。賁門癌的預(yù)防1、盡量避免煙酒，尤其是煙，煙是引起多種癌癥的主要兇手，它也是可以誘發(fā)賁門癌的，所以想要遠(yuǎn)離賁門癌，就一定要先戒煙，酒的話，盡量是少喝。2、平時可以多吃一些蔬菜水果，這類食材當(dāng)中的維生素以及微量元素是比較多的，可以幫助我們有效抵御多種疾病的侵襲，包括賁門癌。3、盡量避免食用辛辣刺激、堅(jiān)硬粗糙、過燙等可以對食道造成刺激、損傷的食物，這對預(yù)防賁門癌有著重要的意義。4、精神因素與賁門癌之間的關(guān)系也是十分密切的，所以大家一定要學(xué)會控制情緒，如果生活的壓力比較大，可以采取適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行舒壓，同時，不要過于勞累，要注意休息，不然人的免疫力很容易降低，這樣就很容易遭受其他疾病的侵襲。5、定期體檢，尤其是定期的胃鏡檢查，想要早期發(fā)現(xiàn)病治療賁門癌最好的方法就是體檢。

賁門癌診斷以后，首先我們要明確它是一個早期的賁門癌，還是一個進(jìn)展期的賁門癌。如果是早期的賁門癌，我們可以采取內(nèi)鏡下的剝離手術(shù)也就是ESD的手術(shù)，來進(jìn)行一個治療的，然后術(shù)后進(jìn)行內(nèi)鏡下的隨訪，如果是進(jìn)展期的賁門癌，我們大部分就要采取其它的治療辦法。首先我們要評估進(jìn)展期賁門癌有沒有轉(zhuǎn)移，有沒有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有沒有遠(yuǎn)處的器官的轉(zhuǎn)移。如果沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，我們可以建議患者進(jìn)行外科的手術(shù)治療，術(shù)后有可能會輔助其它的一些像化療這些輔助治療。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費(fèi)預(yù)約或預(yù)先問診咨詢。

賁門癌是胃癌的一種，胃分為賁門、胃底、胃體、胃竇、幽門幾個部分，發(fā)生在賁門的惡性腫瘤，大部分是賁門癌，賁門癌的患者也會有吞咽困難的癥狀。但是賁門癌吞咽困難的癥狀和賁門失弛緩癥吞咽困難的癥狀是有所不同的，賁門癌吞咽困難，大部分是逐漸進(jìn)展的持續(xù)性的，而賁門失弛緩癥是間歇性的吞咽困難癥狀。那么賁門癌如何確診呢?一般我們可以給患者進(jìn)行胃鏡的檢查，對可疑的部位進(jìn)行活檢，取病理，就可以做出一個明確的診斷。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費(fèi)預(yù)約或預(yù)先問診咨詢。

食管癌、賁門癌術(shù)后患者出院指導(dǎo) 1．心態(tài)：經(jīng)過外科手術(shù)等治療措施，食管癌、賁門癌是完全有可能治愈的，因此您對自己的病情和治療期間的副反應(yīng)要有正確的認(rèn)識，務(wù)必保持樂觀開朗的情緒，堅(jiān)信自己一定能夠戰(zhàn)勝疾病。只有調(diào)整心態(tài)，樹立信心，積極配合治療，才能調(diào)動身體內(nèi)部的抗病機(jī)制，消極悲觀對康復(fù)是非常不利的。 2．飲食：出院后可繼續(xù)半流質(zhì)飲食，如藕粉、蒸蛋、麥片粥、大米粥、爛糊面等，逐漸由稀變稠，術(shù)后一個月左右可過渡到軟食乃至正常飲食。注意少食多餐，根據(jù)需要每天可進(jìn)餐5-8頓，進(jìn)食時要細(xì)嚼慢咽。不要忌口，各種食物只要是清淡、新鮮、富于營養(yǎng)、易于消化的都可以吃，不吃辛辣刺激的食物，禁煙酒。 3．體位：不要躺著進(jìn)食，飯后不要馬上平臥，可適當(dāng)散步約30分鐘后再睡覺，睡覺時可將上半身墊高30度，盡量朝向手術(shù)的一側(cè)睡覺。 4．不適：如果您有返酸、易飽脹、嗆咳等不適感，您不必緊張，因?yàn)榍谐速S門，加上胃腸排空功能減弱，所以胃腸內(nèi)的食物和胃液有時會返流到食管引起不適，經(jīng)過上述的飲食和體位的調(diào)整措施后，一般可以緩解，如仍不能緩解，您可以服用一些藥物如奧美拉唑、嗎叮林等加以控制。如果您有腹瀉癥狀，往往與手術(shù)后胃腸功能紊亂有關(guān)，除了注意食物要清潔以外，應(yīng)避免進(jìn)食油膩食物，以免加重腹瀉癥狀，經(jīng)過飲食調(diào)理后，如仍不能控制腹瀉，可服用一些止瀉藥物。如果您感覺手術(shù)傷口有針刺樣疼痛和麻木感，與手術(shù)時切斷了胸壁的神經(jīng)有關(guān)，您要耐心，數(shù)月后，這種不適感才會慢慢消退。 5．隨訪：您應(yīng)堅(jiān)持長期定期隨訪。術(shù)后兩年內(nèi)每三月復(fù)查一次，之后每半年復(fù)查一次，至第五年后可延長至每年復(fù)查一次。醫(yī)生會給您復(fù)查胸片、胸部CT、腹部B超等，根據(jù)需要還可能行全身骨掃描、磁共振等其它檢查。 6．化療：如果您需要接受術(shù)后化療，一般于術(shù)后3～4周開始。常用的化療方案為：NS 500ml＋CF 200-400mg ivgtt d1-5，NS 500ml＋5-Fu 500-750mg ivgtt d1-5，NS 500ml＋DDP 40mg ivgtt d1-3（或NS 500ml＋草酸鉑200mg d1）。化療前半小時可注射止吐藥物如樞丹、歐貝等減少胃腸道反應(yīng)。此方案每月重復(fù)1次，視情況可能需要2-6次。每次化療前應(yīng)驗(yàn)血查白細(xì)胞和肝、腎功能，若白細(xì)胞

賁門癌，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)上稱為食管胃結(jié)合部癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG）。隨著生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變，以及人口老齡化的出現(xiàn)，大數(shù)據(jù)顯示，賁門癌呈逐漸上升的趨勢（Ann Surg. 2016 Jan;263(1):88-95.）。賁門癌手術(shù)的手術(shù)入路，可以有經(jīng)胸和經(jīng)胸兩種術(shù)式。術(shù)式的選擇最主要是依據(jù)腫瘤主體所在的部位而定。對于腫瘤主體位于賁門齒狀線以上1-5cm范圍的賁門癌，通常選擇經(jīng)開胸手術(shù)，這樣可以保證腫瘤切除的徹底性。但經(jīng)胸手術(shù)后，會普遍出現(xiàn)胸部的相關(guān)并發(fā)癥，如胸腔積液、肺部感染、肺不張等。而對于這個部位以下的病變，通常會選擇經(jīng)腹手術(shù)。相對于經(jīng)胸手術(shù)，經(jīng)腹入路的創(chuàng)傷是小的，腹腔淋巴結(jié)清掃也會更徹底。如果病人因種種原因，不得已做了全胃切除，或近端胃切除術(shù)后，直接做的食管-胃吻合，手術(shù)后病人的主觀感受多數(shù)是很差的。病人術(shù)后的痛苦主要表現(xiàn)在幾個方面，一是吻合口的狹窄，導(dǎo)致病人不能大口進(jìn)食，或進(jìn)食時有明顯的梗噎感；二是進(jìn)食后出現(xiàn)嚴(yán)重的返流癥狀，上腹部或胸骨后方燒灼感，返酸、返苦水，甚至有些病人晚上不能平臥，徹夜坐著或靠著，非常痛苦；三是因?yàn)檫M(jìn)食量的減少，消化能力下降、以及胃全切術(shù)后，喪失了胃竇部的內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致病人營養(yǎng)狀況的惡化，日益消瘦。這些情況，從我國著名專家華益慰手術(shù)后的切身感受中，可以看得很清楚。因此，近年來，大家對上述問題進(jìn)行了反思，也出現(xiàn)了新的理念和手術(shù)方式。對早期的，或腫瘤相對較小的賁門癌，盡可能行保留胃竇的手術(shù)方式，保留了胃竇的內(nèi)分泌功能及幽門括約肌功能，術(shù)后貯存食物的量增加，貧血、營養(yǎng)不良的等狀況得以改善。這是近端胃切除術(shù)后保留部分胃的常見術(shù)式。從2017年開始，我們開始做保留遠(yuǎn)端胃的手術(shù)。消化道重建采用間置空腸的手術(shù)方法（PG-JI）。其中，食管與空腸的吻合，采用直線型縫合器做overlap吻合，可以保證吻合口足夠大，術(shù)后病人不會出現(xiàn)梗噎感，可以大口進(jìn)食。中間間隔一段長10-15cm的空腸，空腸遠(yuǎn)端則采用26#圓形吻合器，移除空腸后的兩個斷端，應(yīng)用手工對端縫合。這種消化道重建方式的優(yōu)點(diǎn)，1.保證了消化道正常的正常解剖和生理通道。食物入口后，經(jīng)食管-間置空腸-胃竇-幽門括約肌-十二指腸-空腸。與正常人相比，只是有病變的那部分近端胃被移除了，代之以一段空腸。2.食管空腸吻合口寬大，保證了術(shù)后進(jìn)食的順暢，再也不會有進(jìn)食時的梗噎感。3.保留了胃竇部，保證了相對正常的消化道內(nèi)分泌功能，保證了相對充裕的消化道容量，術(shù)后貧血、營養(yǎng)不良等情況得以改善。4.因幽門括約肌及間置空腸的存在，術(shù)后返流情況大大改善。從術(shù)后病人的反饋情況來看，效果是滿意的。他們滿意的體驗(yàn)，來自于和其他患了同樣疾病、做了類似手術(shù)的病人的比較。病人的滿意，是醫(yī)生最大的安慰。判定手術(shù)效果的好壞，手術(shù)后的病人最有發(fā)言權(quán)。

病情描述：您好，張醫(yī)生，患者是青霉素過敏，每天抽煙20~40根，每頓喝酒2兩～3兩，18年9月開始喉嚨不舒服，后下咽疼，困難，19年3月開始胸背部疼痛，人瘦了七八斤，去醫(yī)院檢查，賁門潰瘍性中晚期癌，高中分化鱗癌?患者提問：請醫(yī)生給予治療上的建議，目前是先化療放療，還是要手術(shù)?；煹脑?，能用哪些藥物?主任回答：從病史上看，診斷是明確的，是食管下端到賁門的一個鱗狀細(xì)胞癌，因?yàn)橛胁±韴蟾娴闹?，而且從超聲?nèi)鏡，和CT上都顯示了病灶侵潤的層次比較深，而且有比較多的淋巴結(jié)的腫大。所以還是先建議做術(shù)前的化療，希望能夠把腫瘤縮小，臨床分期有所下降，之后再做CT評估，來考慮做后續(xù)治療的可行性。所以第一個，診斷是明確的。第二個是建議先行術(shù)前的新輔助化療，縮瘤降期之后，再考慮做手術(shù)的可行性?；煹姆桨?，目前來看的話，根據(jù)體力情況，可以考慮采用鉑類，或者是紫杉類為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合，或者是三藥聯(lián)合的方案，這個的話要結(jié)合體力情況，以及具體的情況來定的，所以我大致只能夠給一個方向，而很難給到一個很精準(zhǔn)確切的方案?；颊咦穯枺含F(xiàn)在的這個情況，還需要結(jié)合放療嗎？化療之后的腫瘤沒有縮小，后續(xù)應(yīng)該怎么辦。手術(shù)的話是要做胸腹聯(lián)合手術(shù)，還是腹腔鏡，需要全胃切除嗎？主任回答：目前的治療方案是先建議做術(shù)前的化療，而并不需要做術(shù)前的放療，要做了化療之后，通過CT的檢查來判斷有效還是沒效。所以現(xiàn)在在考慮什么沒有縮小怎么辦的話，可能還為時過早，因?yàn)槎鄶?shù)的病人都可以表現(xiàn)為腫瘤的縮小，那具體的手術(shù)方式是需要外科醫(yī)生來決定，而不是由我們來決定。所以總結(jié)一下呢，目前還是建議做術(shù)前的新輔助化療，然后兩個月左右復(fù)查，CT判效。第三個就是說，請這個外科醫(yī)生根據(jù)兩個月之后的CT檢查情況來決定具體的手術(shù)方案。

一、概述 賁門癌在我國食管癌高發(fā)區(qū)的發(fā)病率也很高，據(jù)這些地區(qū)及腫瘤研治機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)，食管癌與賁門癌的比例約為2:1。由于對賁門的范圍理解不一致，故對賁門癌的定義存在不同看法，以至于統(tǒng)計(jì)數(shù)字出入較大。正確的賁門癌定義是發(fā)生在胃賁門部，也就是食管胃交界線下約2cm范圍內(nèi)的腺癌。它是胃癌的特殊類型，應(yīng)和食管下段癌區(qū)分。但是它又與其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖學(xué)組織學(xué)特性和臨床表現(xiàn)，獨(dú)特的診斷和治療方法以及較差的外科治療效果。 1.病因：與其他腫瘤一樣，病因不詳，可能與飲食因素、環(huán)境因素、遺傳因素以及幽門螺桿菌感染有關(guān)。另外存在諸如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃黏膜上皮細(xì)胞化生及胃黏膜上皮異型增生等癌前變化。目前，對賁門癌的發(fā)病原因了解還很少，加之在一些亞洲、北美及歐洲國家賁門癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，因此需要對賁門癌進(jìn)行多學(xué)科的綜合研究，提高其早期診斷與治療水平以及病人的術(shù)后5年生存率。 賁門癌的病因復(fù)雜。一般認(rèn)為生活環(huán)境與飲食是人類上消化道各種癌腫的兩種主要致癌因素，也與胃食管反流及食管裂孔疝可能有一定關(guān)系。胃癌的組織發(fā)生學(xué)中，胃潰瘍、胃息肉(腺瘤)及慢性萎縮性胃炎過去皆被認(rèn)為是胃癌的癌前期病變。近年的研究發(fā)現(xiàn)上述幾種情況發(fā)生癌變的機(jī)會很小，賁門癌作為胃癌的特殊類型，上述病變與賁門癌的組織發(fā)生關(guān)系不大。目前比較多認(rèn)為賁門癌是起源于有多方向分化潛能的賁門腺的頸部干細(xì)胞，干細(xì)胞可以形成具有賁門或腺上皮特點(diǎn)的腺癌。光鏡、電鏡和組化研究發(fā)現(xiàn)賁門癌是混合型，有力支持該觀點(diǎn)。不典型增生是賁門癌的癌前病變，它也是在上述與賁門癌發(fā)病有關(guān)的潰瘍、息肉、萎縮性胃炎共有的關(guān)鍵病理過程。當(dāng)他們發(fā)生不典型增生的改變時才可能癌變，其中結(jié)腸型發(fā)生多數(shù)具有不典型增生的性質(zhì)。 Schottenfeld(1984)對北美和歐洲食管癌流行病學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)飲酒和吸煙是食管鱗癌的重要危險因素，但在食管腺癌與賁門的發(fā)病原因中，其作用并不明確。 2.發(fā)病機(jī)制：大體分型 ⑴進(jìn)展期：胃腸道腫瘤分型一般沿用Borrman分型，其基本分類為蕈狀、潰瘍Ⅰ型、潰瘍Ⅱ型與浸潤型。我國作者據(jù)此對賁門癌分4型。①隆起型：腫瘤為邊緣較清晰的向腔內(nèi)隆起的腫塊，呈菜花、結(jié)節(jié)巨塊或息肉狀，可有淺潰瘍；②局限潰瘍型：腫瘤為深潰瘍，邊緣組織如圍堤狀隆起，切面與正常組織境界清晰；③浸潤潰瘍型：潰瘍之邊緣不清晰，切面與周圍組織分界不清；④浸潤型：腫瘤在賁門壁內(nèi)浸潤生長，受累處均勻增厚，與周圍組織無界限，周圍黏膜常呈放射狀收縮。 大體分型與組織學(xué)類型有關(guān)，1、2兩型以高分化腺癌和黏液腺癌較多。浸潤潰瘍型以低分化腺癌及黏液腺癌的比例為多。浸潤型則多數(shù)是低分化彌漫型腺癌或黏液腺癌。外科治療預(yù)后以隆起型最好，局限潰瘍型第二，浸潤潰瘍型較差，浸潤型最差。 賁門腺癌的組織學(xué)類型主要有二類：腺癌與有明顯黏液分泌的黏液腺癌。此二類又根據(jù)分化程度各自分為高分化、低分化和彌漫型三個亞型。分化程度之高低與手術(shù)預(yù)后關(guān)系密切。除了腺癌與黏液腺癌，賁門癌還有一些少見的組織學(xué)類型，如腺鱗癌、未分化癌、類癌(嗜銀細(xì)胞癌)以及癌肉瘤等。 ⑵早期：早期賁門癌大體形態(tài)與胃其他部位和食管的早期癌相似?？梢院唵畏譃槿?，①凹陷型：癌瘤部黏膜呈不規(guī)則的輕度凹陷，有少數(shù)為淺潰瘍，與周圍正常黏膜分界不明確，鏡下分化常較差；②隆起型：癌變部黏膜增厚粗糙，稍有隆起，部分表現(xiàn)為斑塊、結(jié)節(jié)或息肉狀，以高分化腺癌占多數(shù)；③隱伏型：病變部黏膜顏色略深，質(zhì)地略粗，此外大體無明顯改變，經(jīng)組織學(xué)檢查始確診，是3型中比較最早的形態(tài)。二、臨床表現(xiàn) 1.癥狀和體征：初期癥狀出現(xiàn)的情況有兩種。如果由下部食道發(fā)生，則本來已經(jīng)很狹窄的賁門就會更狹窄，因此，容易出現(xiàn)和食道癌很類似的癥狀；如果發(fā)生于胃體部，或胃頭部側(cè)，則初期時大致上沒有自覺癥狀，因此，也很難診斷。食物通過時有異樣感、劇痛、有點(diǎn)梗塞感、輕微的心窩痛。以上癥狀，在吞咽時會感覺到，而吞較硬的食物時，覺得好像“咚”一聲直接掉里胃里，尤其是飲用熱或冷的液體時更敏感，其中最初的一口的感覺最明顯。如果罹患癌癥，那么上述癥狀一旦出現(xiàn)，就一直存在。至于癥狀相似的非癌癥患者，這些癥狀就會忽隱忽現(xiàn)，而無經(jīng)常性，癥狀的輕重也不相同。 賁門癌另一始發(fā)癥狀是上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血或是柏油便。根據(jù)出血的嚴(yán)重程度或伴隨虛脫休克，或表現(xiàn)重度貧血。此種情況的發(fā)生率約占病人的5%。由于缺乏梗噎癥狀，此種病人易被誤診為消化性潰瘍出血，由腹部外科醫(yī)師手術(shù)，術(shù)中方始確診。也正是因?yàn)槎鄶?shù)系急診手術(shù)，各方面準(zhǔn)備不夠充分，這類病人手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都較高，療效不良。 ⑴初期癥狀：①胸骨后脹悶或輕微疼痛。這種癥狀并非持續(xù)發(fā)生，而是間歇性或在勞累后及快速進(jìn)食時加重；②吞咽食物時的異物感。咽食過程中食物（特別是干硬食物）經(jīng)過病變區(qū)（病變很小）可能產(chǎn)生一種異物感，而且常固定在一個部位，有的病人描述像有永遠(yuǎn)咽不完的東西的感覺。因癥狀輕微并呈問歇性發(fā)生，也易為病人所疏忽；③吞食停滯或頓挫感，即病人吞咽食物時似有在某個部位一時停滯頓挫的感覺，這情況也非持續(xù)性，只有在病變發(fā)展后才逐漸明顯起來；④胸部脹悶或緊縮感，且常伴有咽喉部干燥感。病人主訴胸前部始終有一種悶氣現(xiàn)象，似有一物體堵塞，使胸內(nèi)呈緊縮的感覺，在吞咽食物時尤為明顯，但不影響正常生活和工作；⑤心窩部、劍突下或上腹部飽脹和輕痛，以進(jìn)干食時較為明顯，但也并非每次都會發(fā)生而呈間歇性。這種情況往往是賁門癌的早期癥狀。 ⑵中期癥狀：介于早期癥狀和晚期癥狀之間，呈進(jìn)行性發(fā)展。有中度惡病質(zhì)，貧血、水腫、全身衰蝎，肝、肺、腦等重要器官轉(zhuǎn)移及腹腔、盆腔轉(zhuǎn)移，引起盆血、腹水蔌血性腹水，肝功能衰竭，昏迷，消化道梗阻等。 ⑶惡化時期的癥狀：中晚期病人可見貧血、低血漿蛋白、消瘦甚至脫水。如果腹部出現(xiàn)包塊、肝大、腹水征、盆腔腫物（肛門指診），都系不適于手術(shù)的象征。晚期病例除了吞咽困難，還可出現(xiàn)上腹和腰背的持續(xù)隱痛，表明癌瘤已累及胰腺等腹膜后組織，是為手術(shù)的禁忌證。除了食道癌的癥狀之外，還有胃癌的全部癥狀如下：①咽下障礙(喝水時也會)；②上腹部有沉重感；③胃部會痛；④惡心、嘔吐；⑤人逐漸消瘦。 2.并發(fā)癥：多數(shù)是食管癌的并發(fā)癥及壓迫癥狀。如腫瘤侵及相鄰器官，可以發(fā)生食管氣管瘺、縱隔膿腫、肺炎、肺膿腫及主動脈穿孔大出血等。當(dāng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫氣管引起呼吸困難，壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞，壓迫膈神經(jīng)可引起膈肌矛盾運(yùn)動。三、醫(yī)技檢查 1.實(shí)驗(yàn)室檢查：細(xì)胞學(xué)檢查又稱拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查，對具有反復(fù)使用鋇餐透視及纖維鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病灶或有可疑病灶而未能確診者，進(jìn)行拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查，能提高檢出率，拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢可為診斷提供很好的依據(jù)。 2.X線鋇餐造影檢查：早期表現(xiàn)為細(xì)微的黏膜改變，可以發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影以及不很明顯的充盈缺損。晚期賁門癌X線觀察非常明確，包括軟組織影、潰瘍、充盈缺損、黏膜破壞、龕影、下段食管受侵、賁門通道扭曲狹窄、以及胃底大小彎胃體都有浸潤胃壁發(fā)僵胃體積縮小。在早期X線鋇餐造影檢查中必須進(jìn)行纖維胃鏡檢查合并涂刷細(xì)胞學(xué)及活檢病理才能很好確診。 3.內(nèi)腔鏡檢查：纖維食管鏡或胃鏡均可以作為診斷賁門癌的重要的檢查方法?？梢粤私獠≡畎l(fā)生的部位、長度、食管狹窄程度等的診斷。賁門癌沒有明確確診時應(yīng)在短期內(nèi)做內(nèi)腔鏡復(fù)查。 4.B超檢查：可以發(fā)現(xiàn)賁門癌的位置、形態(tài)、大小、與周圍組織關(guān)系以及癌腫侵潤食管深度及附近淋巴結(jié)是否腫大能顯示清楚，有助于賁門癌和食管癌的早期診斷。 5.CT檢查：能夠了解賁門部與食管及周圍臟器的關(guān)系。腫瘤侵潤的情況、大小、部位、食管壁的增厚，上段食管擴(kuò)張，淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移等情況。有利于賁門癌與食管癌的診斷和鑒別診斷。四、容易誤診的疾病 1.賁門失弛癥：病人年輕、吞咽困難病史長，但仍能保持中等的健康狀況。X線食管造影可見對稱光滑的賁門上方漏斗形狹窄，及其近側(cè)段食管高度擴(kuò)張。 2.下段食管炎：常伴隨有裂孔疝及胃液反流，病人有長期“燒心”、反酸史，體態(tài)多矮胖，炎癥時間長引發(fā)瘢痕狹窄，出現(xiàn)吞咽障礙。X線鋇餐表現(xiàn)下段食管及賁門狹窄，黏膜可以不整，食管鏡檢查可見炎癥肉芽和瘢痕，肉眼觀察有時與癌不易區(qū)分，反復(fù)多點(diǎn)活檢如一直為陰性結(jié)果即可確診。 3.消化性潰瘍：上腹部不適，輕度食后飽脹，消化不良，或心窩部隱痛等，都易與賁門癌相混淆。且消化道潰瘍出血與賁門癌出血難以鑒別，胃鏡活檢確診率較高。 賁門癌的鑒別診斷包括賁門痙攣(賁門失弛緩癥)、食管下段慢性炎癥導(dǎo)致的狹窄，以及賁門部消化潰瘍等。賁門痙攣病例的臨床特點(diǎn)是年輕、病史長、吞咽困難病史長，但仍能保持中等的健康狀況。X線食管造影可見對稱光滑的賁門上方漏斗形狹窄及其近側(cè)段食管高度擴(kuò)張。 五、治療原則 1.手術(shù)治療 ⑴手術(shù)適應(yīng)證：迄今為止，手術(shù)治療是公認(rèn)的賁門癌的首選治療。由于其組織學(xué)為腺癌或粘液腺癌，放射治療幾乎無效，化學(xué)治療效果也甚微。賁門癌手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)X線、細(xì)胞學(xué)及內(nèi)鏡確診；②超聲檢查、腹部CT掃描或腹腔鏡檢除外淋巴結(jié)、肝、腎上腺、網(wǎng)膜、腹膜及盆腔轉(zhuǎn)移，無腹水；③一般情況中等以上，無重大心肺或其他臟器合并癥。 由于賁門的解剖學(xué)特點(diǎn)，與肝、脾、橫結(jié)腸、胰尾、腎、腎上腺、小腸、膈肌、后腹膜等諸多臟器相鄰，又具有豐富的淋巴引流，向上入縱隔，向下沿大彎及小彎兩條主要通道擴(kuò)散，還可在胃壁內(nèi)浸潤，甚至達(dá)到全胃，因此一般的消化道造影不可能顯示全部上述各個進(jìn)程，應(yīng)用發(fā)泡劑雙重對比造影，可以清楚顯示腫塊、軟組織影、黏膜破壞、潰瘍、胃壁增厚的范圍等，但X線改變常要比實(shí)際情況輕。應(yīng)用腹部CT，可以了解腫物與周圍器官之關(guān)系，但是比較食管的CT所見，賁門癌的陽性發(fā)現(xiàn)往往不太肯定，譬如是否侵及胰，往往判斷不正確，CT懷疑有胰尾浸潤而實(shí)際并無粘連，CT認(rèn)為與胰無關(guān)聯(lián)，但開腹腫瘤與胰浸潤粘連成團(tuán)。CT有助于發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，但對局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷就不太準(zhǔn)確?？傊?，在術(shù)前判斷賁門癌之發(fā)展程度，估計(jì)其切除可能性等是一件相當(dāng)困難的事，是臨床到目前尚未解決的難題。為了不使病人失去治療機(jī)會。腹部B超、CT以及食管胃造影等檢查的陽性發(fā)現(xiàn)，除非確證已有廣泛擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，都應(yīng)給予探查，爭取切除病變并恢復(fù)消化道連續(xù)性。 ⑵手術(shù)途徑及方法：醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院胸外科習(xí)慣采用左胸后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)開胸切口，經(jīng)第7肋床或肋間，然后在左膈頂部以食管為軸心作輻射狀切口開腹。此種徑路，對賁門區(qū)顯露良好，足以行次全胃切除及胃周及胃左血管的淋巴結(jié)清掃。如需要擴(kuò)大切除范圍，行全胃或合并切除脾、部分胰等，則可將該切口向前下延到上腹壁，切斷左肋軟骨弓膈肌及腹壁肌肉，很方便地變成胸腹聯(lián)合切口，充分顯露上腹部。 在心肺功能儲備低下和高齡病人中，可以采用頸腹二切口非開胸食管內(nèi)翻撥脫部分胃切除，食管胃頸部吻合術(shù)。先開腹探查病變可以切除后，通過胃底或腹段食管開口將食管探條送到頸部，此時頸部食管已經(jīng)顯露，在準(zhǔn)備作吻合部位之下方將食管結(jié)扎固定在探條上，切斷上方食管，持續(xù)而均勻地牽拉探條，將食管自上而下翻轉(zhuǎn)拔脫。游離胃常規(guī)切除部分胃，大彎剪裁成管狀，經(jīng)食管床上提入頸與食管吻合，這種手術(shù)的缺點(diǎn)是胃切除范圍受限，可以導(dǎo)致胃側(cè)切緣不凈有殘余癌。當(dāng)縱隔過去有炎癥，如淋巴結(jié)核而發(fā)生粘連時，會使翻轉(zhuǎn)拔脫遇到困難，拔不動或是撕裂氣管支氣管膜部，發(fā)生后一種情況時需立即開胸修補(bǔ)，如事先已經(jīng)估計(jì)拔脫有困難時，最好采用開胸切除的辦法。 對心肺功能不足病人還有一種手術(shù)徑路，就是聯(lián)合胸骨正中切開和上腹正中切口，術(shù)中注意防止雙側(cè)胸膜破裂，并將心包自膈面游離，中線切開膈肌達(dá)食管裂孔，將心包前提顯露后縱膈，然后常規(guī)將賁門癌及下段食管切除，殘胃上提在后縱隔與食管吻合。此種切口顯露后縱隔受一定限制，可以使用食管胃機(jī)械吻合器以保證吻合口質(zhì)量。 常用的手術(shù)方法是近側(cè)胃次全切除術(shù)。適應(yīng)于賁門部腫瘤體積不大，沿小彎侵延不超過其全長的1/3時。手術(shù)具體操作如下：左后外第7肋床或肋間開胸，探查下段食管，然后以裂孔為軸心向左前切開膈肌、探腹，無肝、腹膜轉(zhuǎn)移或廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，沿大彎離斷大網(wǎng)膜、左胃網(wǎng)膜動脈和胃脾韌帶中的胃短動脈，離斷左側(cè)膈肌腳，完全顯露下段食管，清除該部位（包括下肺韌帶內(nèi)）淋巴結(jié)。紗布墊開胰體及尾，顯露胃左血管及其附近的淋巴結(jié)，仔細(xì)清掃淋巴結(jié)，結(jié)扎切斷胃左血管，離斷肝胃韌帶，近側(cè)胃完全游離，在大彎側(cè)裁制胃管，如有胃縫合機(jī)可節(jié)省操作時間。要求切緣距腫瘤邊不＜5cm。將胃管順時針旋轉(zhuǎn)90°，然后與食管下殘端對端吻合，里層是全層結(jié)節(jié)縫合，外層將胃漿肌層向上套疊包繞吻合口約2cm，如望遠(yuǎn)鏡狀。吻合前為防止胃口黏膜過長，外翻覆蓋肌層邊影響吻合操作，可先環(huán)狀切開胃管口部肌層，此時松弛的黏膜由于遠(yuǎn)側(cè)肌層回縮而如袖狀裸露。充分作黏膜下層止血，齊遠(yuǎn)側(cè)肌層平面剪除多余之黏膜，此時胃管口的黏膜正好與肌層相平，吻合時視野十分清晰，有助于嚴(yán)密對合。 腫瘤浸潤超過胃小彎長度一半時需行全胃切除，需離斷全部5組胃的血供，全胃切除后縫合十二指腸端，作食管空腸吻合術(shù)。最簡單的是食管空腸端側(cè)吻合，空腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，或者是Roux-Y食管空腸對端吻合，空腸空腸端側(cè)吻合術(shù)。作者認(rèn)為前者操作較簡，空腸血運(yùn)較后者保存更好。 如腫瘤已侵及胃脾韌帶或胰尾，則可在次全或全胃切除同時行脾、胰尾切除術(shù)。注意妥善縫合胰的切斷面，最好再用大網(wǎng)膜覆蓋，以防止發(fā)生胰管瘺。 ⑶外科治療近遠(yuǎn)期療效：賁門癌的手術(shù)療效比食管癌要差。國內(nèi)三大組切除率73.7%～82.1%，切除死亡率1.7%～2.4%。三大組的5年生存率19.0%～24.0%，10年生存率8.6%～14.3%。 影響賁門癌遠(yuǎn)期生存的主要因素為淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，腫瘤是否浸潤漿膜以及切除性質(zhì)（根治或姑息）。賁門癌的國際TNM分期，由于綜合了前兩個可變因素，同樣是預(yù)測病人轉(zhuǎn)歸的有效指標(biāo)。 ⑷殘胃賁門癌：遠(yuǎn)側(cè)胃部分切除術(shù)后殘胃囊發(fā)生癌的報告日益增多。其發(fā)生率為0.55%～8.9%，其中發(fā)生在賁門部的占全部的16.4%～58.5%，殘胃賁門癌在賁門癌中的發(fā)生率為1.5%～2.7%。 2.中醫(yī)藥治療：賁門癌中醫(yī)中藥治療配合賁門癌手術(shù)治療有著很好的療效。由于賁門癌對放射治療幾乎無效，化學(xué)治療效果也不很理想，所以術(shù)后采用賁門癌中藥治療在臨床上廣泛應(yīng)用。 中醫(yī)中藥治療不但可以起到減輕賁門癌手術(shù)后或化學(xué)治療后身體虛弱，還能增強(qiáng)抵抗力。使化療后毒副反應(yīng)降低。還可以防止腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，起到了治療腫瘤的目的。 ⑴痰郁互結(jié)型：表現(xiàn)以進(jìn)食梗阻、嘔吐痰涎、舌質(zhì)胖、苔膩為主。 ⑵瘀血內(nèi)阻型：表現(xiàn)以進(jìn)食不利吞咽疼痛，嘔血、黑便、口干、心下痞，舌質(zhì)紫暗，脈弦或澀。 ⑶正氣虛損型：以貧血、乏力、心悸、出汗、納少等為主要表現(xiàn)。六、預(yù)防 1.不抽煙不酗酒。據(jù)統(tǒng)計(jì)，抽煙是誘發(fā)賁門癌的主要因素之一，長期吸煙可直接誘發(fā)賁門癌。有關(guān)資料表明吸煙者賁門癌的發(fā)病率比不吸煙者高10倍。另外，酒精對賁門黏膜刺激很大，容易引起賁門表面黏膜變性壞死。而且酒精內(nèi)也含有亞硝氨、黃貢霉等等多種致癌物質(zhì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，飲酒者比不飲酒者的賁門癌發(fā)病率高10倍。又吸煙又飲酒者比不吸煙不飲酒者賁門癌的發(fā)病率高30倍。 2.不吃過燙和粗硬食物。有關(guān)專家在賁門癌高發(fā)區(qū)河南林縣、江蘇揚(yáng)中縣等地區(qū)調(diào)查表明，賁門癌的發(fā)生與飲食過熱、硬、粗、快有關(guān)。過燙的茶、粥可引起賁門黏膜上皮癌變。 3.不吃霉變腌漬食物。霉花生、霉干菜、腌肉、臘肉等食物常被黃曲霉、白地霉等真菌所污染，易產(chǎn)生亞硝胺、亞硝酸鹽等致癌物質(zhì)，食用后易發(fā)生賁門癌。 4.增加營養(yǎng)和各種微量元素的吸入。在臨床上大多數(shù)賁門癌患者都是“吃得不好的人?！彼^吃得不好就是肉類動物蛋白、脂肪和新鮮水果吃得很少，這樣維生素A、C和核黃素的攝入量低，易患賁門癌。