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藺強主任醫(yī)師 華北石油管理局總醫(yī)院 腫瘤科 賁門是指食管和胃的連接口的部位，我們俗稱叫胃口。賁門在定義上是在食管和賁門交界處上下各兩公分，這個部位我們就叫賁門。它的生理的功能是能夠防止胃液的反流，但是這個部位也可以長腫瘤，統(tǒng)稱這個位置的長的腫瘤都叫賁門癌。賁門癌是惡性腫瘤嗎？有什么早期癥狀？賁門癌是一個很嚴重的惡性腫瘤，賁門癌早期可以沒有任何癥狀，隨著癌癥腫瘤的慢慢變大會出現(xiàn)一系列的早期癥狀，主要表現(xiàn)是胸疼、胸悶、不舒服，進食的時候出現(xiàn)哽咽的感覺，就是進食的時候不夠通暢，尤其是比較干燥的食物，吃起來會有明顯的影響，對飲水和流質食物影響不大，這個情況一般是早期的賁門癌的癥狀，通過做胃鏡檢查可以早期的發(fā)現(xiàn)。賁門癌的危害主要分為以下幾個方面：首先、消化道局部的癥狀，消化道局部的癥狀可以影響病人生活的質量，包括每一餐進食。如果局部出現(xiàn)了梗阻，那么病人的食物無法吞下，就會反復地嘔吐。另外，賁門癌也容易出血，病人會出現(xiàn)反復的黑便和嘔血，出現(xiàn)貧血、乏力、消瘦等情況。第二、賁門癌也會轉移，如果轉移到其它的臟器，會引起每一個臟器，包括那些轉移臟器的惡性衰竭。第三、病人全身的乏力，賁門癌的病人非常的瘦，甚至有些病人到了最后骨瘦如柴，不能吃飯，不能喝水，全身細胞的能量都被腫瘤給侵蝕了。賁門癌早期首選手術治療，手術治療可以快速地清除賁門癌癌灶，從根源上斬斷賁門癌癌細胞繁殖、擴散，因此治療上首選局限性癌灶未擴散這種方式。但是對于早期多發(fā)癌灶無法徹底切除或是出現(xiàn)擴散的情況，在治療方法上應該視具體的情況而定。對于癌灶部位很特殊的患者以及年紀大身體極差的患者，手術治療風險性很大，要謹慎對待，可以選擇其他的方法進行治療。賁門癌要把胃都切了嗎？胃癌的治療最好是做全胃切除，切除了以后，從腫瘤治療的角度來說切除得更徹底，復發(fā)率更低。另外如果不切全胃的時候留一點胃，剩余的胃在和食管連接上以后，病人手術以后會出現(xiàn)反流的癥狀。所以賁門的腺癌還是建議把胃都切掉，但是賁門的鱗癌還是建議做近端的胃大部切除，不要做全胃切除。由于賁門癌位于食管的末端，患者晚期嘔吐的癥狀多較食管癌明顯，嘔吐量也比較大，有時有隔夜的素食或腐臭味，賁門癌的體重減輕以及惡病質的表現(xiàn)多較食管癌輕，而且出現(xiàn)比較晚，其原因主要是與胃食管反流病以及胃食管裂孔疝相關的賁門癌患者多層營養(yǎng)過剩的肥胖體型。其次是賁門癌患者吞咽困難，比起食管癌較少，出現(xiàn)較晚，程度也較輕，因此衰竭癥狀出現(xiàn)比較晚。2022年07月13日
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鐘代星副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 胸腔外科 5個月前，68歲的楊大叔發(fā)現(xiàn)自己消瘦了不少，兩個多月體重竟減少了12斤。一直以為自己是食欲不好，也就沒想別的。誰知，沒過多長時間，小毛病一點一點顯露出來。吃飯時，胸骨后有明顯的不適感，咽下食物時還會出現(xiàn)梗噎感。楊大叔這才擔心起來，為了不給兒女添麻煩，獨自一人去了當?shù)蒯t(yī)院檢查，結果被醫(yī)生診斷為賁門癌，醫(yī)生建議手術治療。聽到要手術，楊大爺十分害怕，不敢告訴孩子。無奈后來癥狀越來越嚴重，才將自己得病的消息告訴了子女。孩子很忙但也很有孝心，一番打聽后，趕忙帶著楊大爺來到了我院治療。入院后，經過詳細的問診，全科多位專家對楊大爺?shù)牟∏檫M行了討論，最終我們?yōu)闂畲鬆攲嵭辛速S門癌根治術，手術很成功，術后恢復良好。賁門癌，是發(fā)生在賁門部分的癌癥。其早期癥狀并不明顯，隨著病情的加重，患者可能會出現(xiàn)吞咽困難、食物反流等癥狀，嚴重時還可能出現(xiàn)上消化道出血。而賁門屬于人體消化道的一部分，它位于食管和胃的交接處，相當于這兩者的接口，進食的時候食物就是通過賁門進入胃中的。同時，賁門也是我們實現(xiàn)抗反流機制的關鍵，通過肌肉收縮來阻擋已經進入胃里的食物、胃酸等反流至食管。如果賁門發(fā)生了病變，就無法防止反流，胃酸就有可能反流到食管，而胃酸是具有腐蝕性的液體，久而久之就會對食管造成不可逆轉的損傷。如何發(fā)現(xiàn)賁門病變也是我們需要關注的問題，我的第一建議當然還是定期去做胃鏡檢查，這個不局限于胃鏡，最好是定期、全面地檢查，這是防范疾病的最直觀，也是最靠譜的辦法。第二點就是要多注意自己的健康狀況，出現(xiàn)吞咽不適、進食后梗噎感、胸骨后不適等癥狀，建議及時前往醫(yī)院就診，以免小病變大病。2022年03月04日652
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郭曉彤主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 在胸外科診療的疾病中，肺癌及食管癌相信是絕大多數(shù)人都有所了解的，因為這兩個疾病也是胸外科最常見的病。但賁門癌可能聽說過的人就很少了，賁門癌現(xiàn)在被又稱為胃-食管交界部癌，相對于食管癌致死率也是不相上下，因此對于這種疾病，我們一定要做好預防工作。下面我們先來了解一下為什么會發(fā)生賁門癌，所謂知己知彼方能百戰(zhàn)不殆，下面一起來看看吧！什么是賁門？首先帶大家了解一下正常的賁門。解剖上的賁門位于管狀食管向下延伸為囊狀的胃壁處的食管胃交界，就是使館與胃相連接那部分區(qū)域，是胃上端的入口，食管中的食物通過賁門進入胃內。賁門處有肌肉能舒縮，防止進入胃的食物和胃酸等反流入食管。賁門松弛會導致胃液的反流，引起食管的腐蝕與炎癥。賁門癌的病因1、遺傳因素：賁門癌有一定的遺傳傾向，如果家里有人有賁門癌病史，那么得賁門癌的幾率就會比較高。2、亞硝胺類：亞硝胺類已經被證實屬于一種致癌物，所以一定要注意避免， 這類物質多尊在于燒烤、油炸、腌制類的食物當中。3、微量元素和營養(yǎng)不良：如果人沒有補充各方面的營養(yǎng)和微量元素，那么就很容因為缺乏某種物質而引發(fā)各類疾病，包括賁門癌。4、食管粘膜的損傷：如果平時經常食用辛辣刺激、堅硬、過燙過冷的食物，對賁門的刺激性是很大的，很容易對其部位造成損傷，這時候如果沒有及時發(fā)現(xiàn)與處理，那么，發(fā)生癌變的幾率也是很大的。賁門癌的癥狀1、打嗝。賁門位于食管和胃的連接處，當賁門發(fā)生癌變時，會持續(xù)刺激到胃和食管的粘膜，從而引起打嗝。不過，賁門癌引起的打嗝具有兩個明顯特征：不會因為飲食過多時出現(xiàn)，而且具有反復、不易止的特點；打嗝的同時還會伴有劍突下疼痛、進食不順暢等癥狀。2、吞咽時有異物感在。吃第一口食物時，異物感非常明顯，而且還會伴有劇烈的疼痛，輕微的心窩痛。3、快速進食時會出現(xiàn)胸骨痛?？焖龠M食時，會出現(xiàn)胸骨脹悶和疼痛感，同時還伴有咽喉干燥的癥狀，這種癥狀只在咽食時明顯，平時并不會出現(xiàn)，所以很容易被忽視。4、吞咽食物時會出現(xiàn)停滯或頓挫感。簡單來說，就是吞咽食物的過程中，在某一部位會出現(xiàn)停滯的感覺，不過這種癥狀在早期不明顯。5、嘔血和便血。會出現(xiàn)上消化道出血的癥狀，比如嘔血和便血，但是賁門癌出現(xiàn)嘔血和黑便的情況比較少見。賁門癌的預防1、盡量避免煙酒，尤其是煙，煙是引起多種癌癥的主要兇手，它也是可以誘發(fā)賁門癌的，所以想要遠離賁門癌，就一定要先戒煙，酒的話，盡量是少喝。2、平時可以多吃一些蔬菜水果，這類食材當中的維生素以及微量元素是比較多的，可以幫助我們有效抵御多種疾病的侵襲，包括賁門癌。3、盡量避免食用辛辣刺激、堅硬粗糙、過燙等可以對食道造成刺激、損傷的食物，這對預防賁門癌有著重要的意義。4、精神因素與賁門癌之間的關系也是十分密切的，所以大家一定要學會控制情緒，如果生活的壓力比較大，可以采取適當?shù)姆绞竭M行舒壓，同時，不要過于勞累，要注意休息，不然人的免疫力很容易降低，這樣就很容易遭受其他疾病的侵襲。5、定期體檢，尤其是定期的胃鏡檢查，想要早期發(fā)現(xiàn)病治療賁門癌最好的方法就是體檢。2019年11月30日4568
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述 賁門癌在我國食管癌高發(fā)區(qū)的發(fā)病率也很高，據這些地區(qū)及腫瘤研治機構的統(tǒng)計，食管癌與賁門癌的比例約為2:1。由于對賁門的范圍理解不一致，故對賁門癌的定義存在不同看法，以至于統(tǒng)計數(shù)字出入較大。正確的賁門癌定義是發(fā)生在胃賁門部，也就是食管胃交界線下約2cm范圍內的腺癌。它是胃癌的特殊類型，應和食管下段癌區(qū)分。但是它又與其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖學組織學特性和臨床表現(xiàn)，獨特的診斷和治療方法以及較差的外科治療效果。 1.病因：與其他腫瘤一樣，病因不詳，可能與飲食因素、環(huán)境因素、遺傳因素以及幽門螺桿菌感染有關。另外存在諸如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃黏膜上皮細胞化生及胃黏膜上皮異型增生等癌前變化。目前，對賁門癌的發(fā)病原因了解還很少，加之在一些亞洲、北美及歐洲國家賁門癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，因此需要對賁門癌進行多學科的綜合研究，提高其早期診斷與治療水平以及病人的術后5年生存率。 賁門癌的病因復雜。一般認為生活環(huán)境與飲食是人類上消化道各種癌腫的兩種主要致癌因素，也與胃食管反流及食管裂孔疝可能有一定關系。胃癌的組織發(fā)生學中，胃潰瘍、胃息肉(腺瘤)及慢性萎縮性胃炎過去皆被認為是胃癌的癌前期病變。近年的研究發(fā)現(xiàn)上述幾種情況發(fā)生癌變的機會很小，賁門癌作為胃癌的特殊類型，上述病變與賁門癌的組織發(fā)生關系不大。目前比較多認為賁門癌是起源于有多方向分化潛能的賁門腺的頸部干細胞，干細胞可以形成具有賁門或腺上皮特點的腺癌。光鏡、電鏡和組化研究發(fā)現(xiàn)賁門癌是混合型，有力支持該觀點。不典型增生是賁門癌的癌前病變，它也是在上述與賁門癌發(fā)病有關的潰瘍、息肉、萎縮性胃炎共有的關鍵病理過程。當他們發(fā)生不典型增生的改變時才可能癌變，其中結腸型發(fā)生多數(shù)具有不典型增生的性質。 Schottenfeld(1984)對北美和歐洲食管癌流行病學的研究發(fā)現(xiàn)飲酒和吸煙是食管鱗癌的重要危險因素，但在食管腺癌與賁門的發(fā)病原因中，其作用并不明確。 2.發(fā)病機制：大體分型 ⑴進展期：胃腸道腫瘤分型一般沿用Borrman分型，其基本分類為蕈狀、潰瘍Ⅰ型、潰瘍Ⅱ型與浸潤型。我國作者據此對賁門癌分4型。①隆起型：腫瘤為邊緣較清晰的向腔內隆起的腫塊，呈菜花、結節(jié)巨塊或息肉狀，可有淺潰瘍；②局限潰瘍型：腫瘤為深潰瘍，邊緣組織如圍堤狀隆起，切面與正常組織境界清晰；③浸潤潰瘍型：潰瘍之邊緣不清晰，切面與周圍組織分界不清；④浸潤型：腫瘤在賁門壁內浸潤生長，受累處均勻增厚，與周圍組織無界限，周圍黏膜常呈放射狀收縮。 大體分型與組織學類型有關，1、2兩型以高分化腺癌和黏液腺癌較多。浸潤潰瘍型以低分化腺癌及黏液腺癌的比例為多。浸潤型則多數(shù)是低分化彌漫型腺癌或黏液腺癌。外科治療預后以隆起型最好，局限潰瘍型第二，浸潤潰瘍型較差，浸潤型最差。 賁門腺癌的組織學類型主要有二類：腺癌與有明顯黏液分泌的黏液腺癌。此二類又根據分化程度各自分為高分化、低分化和彌漫型三個亞型。分化程度之高低與手術預后關系密切。除了腺癌與黏液腺癌，賁門癌還有一些少見的組織學類型，如腺鱗癌、未分化癌、類癌(嗜銀細胞癌)以及癌肉瘤等。 ⑵早期：早期賁門癌大體形態(tài)與胃其他部位和食管的早期癌相似?？梢院唵畏譃槿?，①凹陷型：癌瘤部黏膜呈不規(guī)則的輕度凹陷，有少數(shù)為淺潰瘍，與周圍正常黏膜分界不明確，鏡下分化常較差；②隆起型：癌變部黏膜增厚粗糙，稍有隆起，部分表現(xiàn)為斑塊、結節(jié)或息肉狀，以高分化腺癌占多數(shù)；③隱伏型：病變部黏膜顏色略深，質地略粗，此外大體無明顯改變，經組織學檢查始確診，是3型中比較最早的形態(tài)。二、臨床表現(xiàn) 1.癥狀和體征：初期癥狀出現(xiàn)的情況有兩種。如果由下部食道發(fā)生，則本來已經很狹窄的賁門就會更狹窄，因此，容易出現(xiàn)和食道癌很類似的癥狀；如果發(fā)生于胃體部，或胃頭部側，則初期時大致上沒有自覺癥狀，因此，也很難診斷。食物通過時有異樣感、劇痛、有點梗塞感、輕微的心窩痛。以上癥狀，在吞咽時會感覺到，而吞較硬的食物時，覺得好像“咚”一聲直接掉里胃里，尤其是飲用熱或冷的液體時更敏感，其中最初的一口的感覺最明顯。如果罹患癌癥，那么上述癥狀一旦出現(xiàn)，就一直存在。至于癥狀相似的非癌癥患者，這些癥狀就會忽隱忽現(xiàn)，而無經常性，癥狀的輕重也不相同。 賁門癌另一始發(fā)癥狀是上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血或是柏油便。根據出血的嚴重程度或伴隨虛脫休克，或表現(xiàn)重度貧血。此種情況的發(fā)生率約占病人的5%。由于缺乏梗噎癥狀，此種病人易被誤診為消化性潰瘍出血，由腹部外科醫(yī)師手術，術中方始確診。也正是因為多數(shù)系急診手術，各方面準備不夠充分，這類病人手術并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都較高，療效不良。 ⑴初期癥狀：①胸骨后脹悶或輕微疼痛。這種癥狀并非持續(xù)發(fā)生，而是間歇性或在勞累后及快速進食時加重；②吞咽食物時的異物感。咽食過程中食物（特別是干硬食物）經過病變區(qū)（病變很小）可能產生一種異物感，而且常固定在一個部位，有的病人描述像有永遠咽不完的東西的感覺。因癥狀輕微并呈問歇性發(fā)生，也易為病人所疏忽；③吞食停滯或頓挫感，即病人吞咽食物時似有在某個部位一時停滯頓挫的感覺，這情況也非持續(xù)性，只有在病變發(fā)展后才逐漸明顯起來；④胸部脹悶或緊縮感，且常伴有咽喉部干燥感。病人主訴胸前部始終有一種悶氣現(xiàn)象，似有一物體堵塞，使胸內呈緊縮的感覺，在吞咽食物時尤為明顯，但不影響正常生活和工作；⑤心窩部、劍突下或上腹部飽脹和輕痛，以進干食時較為明顯，但也并非每次都會發(fā)生而呈間歇性。這種情況往往是賁門癌的早期癥狀。 ⑵中期癥狀：介于早期癥狀和晚期癥狀之間，呈進行性發(fā)展。有中度惡病質，貧血、水腫、全身衰蝎，肝、肺、腦等重要器官轉移及腹腔、盆腔轉移，引起盆血、腹水蔌血性腹水，肝功能衰竭，昏迷，消化道梗阻等。 ⑶惡化時期的癥狀：中晚期病人可見貧血、低血漿蛋白、消瘦甚至脫水。如果腹部出現(xiàn)包塊、肝大、腹水征、盆腔腫物（肛門指診），都系不適于手術的象征。晚期病例除了吞咽困難，還可出現(xiàn)上腹和腰背的持續(xù)隱痛，表明癌瘤已累及胰腺等腹膜后組織，是為手術的禁忌證。除了食道癌的癥狀之外，還有胃癌的全部癥狀如下：①咽下障礙(喝水時也會)；②上腹部有沉重感；③胃部會痛；④惡心、嘔吐；⑤人逐漸消瘦。 2.并發(fā)癥：多數(shù)是食管癌的并發(fā)癥及壓迫癥狀。如腫瘤侵及相鄰器官，可以發(fā)生食管氣管瘺、縱隔膿腫、肺炎、肺膿腫及主動脈穿孔大出血等。當轉移淋巴結壓迫氣管引起呼吸困難，壓迫喉返神經引起聲音嘶啞，壓迫膈神經可引起膈肌矛盾運動。三、醫(yī)技檢查 1.實驗室檢查：細胞學檢查又稱拉網細胞學檢查，對具有反復使用鋇餐透視及纖維鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病灶或有可疑病灶而未能確診者，進行拉網細胞學檢查，能提高檢出率，拉網細胞學檢可為診斷提供很好的依據。 2.X線鋇餐造影檢查：早期表現(xiàn)為細微的黏膜改變，可以發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影以及不很明顯的充盈缺損。晚期賁門癌X線觀察非常明確，包括軟組織影、潰瘍、充盈缺損、黏膜破壞、龕影、下段食管受侵、賁門通道扭曲狹窄、以及胃底大小彎胃體都有浸潤胃壁發(fā)僵胃體積縮小。在早期X線鋇餐造影檢查中必須進行纖維胃鏡檢查合并涂刷細胞學及活檢病理才能很好確診。 3.內腔鏡檢查：纖維食管鏡或胃鏡均可以作為診斷賁門癌的重要的檢查方法。可以了解病灶發(fā)生的部位、長度、食管狹窄程度等的診斷。賁門癌沒有明確確診時應在短期內做內腔鏡復查。 4.B超檢查：可以發(fā)現(xiàn)賁門癌的位置、形態(tài)、大小、與周圍組織關系以及癌腫侵潤食管深度及附近淋巴結是否腫大能顯示清楚，有助于賁門癌和食管癌的早期診斷。 5.CT檢查：能夠了解賁門部與食管及周圍臟器的關系。腫瘤侵潤的情況、大小、部位、食管壁的增厚，上段食管擴張，淋巴結及遠處臟器轉移等情況。有利于賁門癌與食管癌的診斷和鑒別診斷。四、容易誤診的疾病 1.賁門失弛癥：病人年輕、吞咽困難病史長，但仍能保持中等的健康狀況。X線食管造影可見對稱光滑的賁門上方漏斗形狹窄，及其近側段食管高度擴張。 2.下段食管炎：常伴隨有裂孔疝及胃液反流，病人有長期“燒心”、反酸史，體態(tài)多矮胖，炎癥時間長引發(fā)瘢痕狹窄，出現(xiàn)吞咽障礙。X線鋇餐表現(xiàn)下段食管及賁門狹窄，黏膜可以不整，食管鏡檢查可見炎癥肉芽和瘢痕，肉眼觀察有時與癌不易區(qū)分，反復多點活檢如一直為陰性結果即可確診。 3.消化性潰瘍：上腹部不適，輕度食后飽脹，消化不良，或心窩部隱痛等，都易與賁門癌相混淆。且消化道潰瘍出血與賁門癌出血難以鑒別，胃鏡活檢確診率較高。 賁門癌的鑒別診斷包括賁門痙攣(賁門失弛緩癥)、食管下段慢性炎癥導致的狹窄，以及賁門部消化潰瘍等。賁門痙攣病例的臨床特點是年輕、病史長、吞咽困難病史長，但仍能保持中等的健康狀況。X線食管造影可見對稱光滑的賁門上方漏斗形狹窄及其近側段食管高度擴張。 五、治療原則 1.手術治療 ⑴手術適應證：迄今為止，手術治療是公認的賁門癌的首選治療。由于其組織學為腺癌或粘液腺癌，放射治療幾乎無效，化學治療效果也甚微。賁門癌手術適應證：①經X線、細胞學及內鏡確診；②超聲檢查、腹部CT掃描或腹腔鏡檢除外淋巴結、肝、腎上腺、網膜、腹膜及盆腔轉移，無腹水；③一般情況中等以上，無重大心肺或其他臟器合并癥。 由于賁門的解剖學特點，與肝、脾、橫結腸、胰尾、腎、腎上腺、小腸、膈肌、后腹膜等諸多臟器相鄰，又具有豐富的淋巴引流，向上入縱隔，向下沿大彎及小彎兩條主要通道擴散，還可在胃壁內浸潤，甚至達到全胃，因此一般的消化道造影不可能顯示全部上述各個進程，應用發(fā)泡劑雙重對比造影，可以清楚顯示腫塊、軟組織影、黏膜破壞、潰瘍、胃壁增厚的范圍等，但X線改變常要比實際情況輕。應用腹部CT，可以了解腫物與周圍器官之關系，但是比較食管的CT所見，賁門癌的陽性發(fā)現(xiàn)往往不太肯定，譬如是否侵及胰，往往判斷不正確，CT懷疑有胰尾浸潤而實際并無粘連，CT認為與胰無關聯(lián)，但開腹腫瘤與胰浸潤粘連成團。CT有助于發(fā)現(xiàn)肝轉移，但對局部淋巴結轉移的判斷就不太準確?？傊?，在術前判斷賁門癌之發(fā)展程度，估計其切除可能性等是一件相當困難的事，是臨床到目前尚未解決的難題。為了不使病人失去治療機會。腹部B超、CT以及食管胃造影等檢查的陽性發(fā)現(xiàn)，除非確證已有廣泛擴散轉移，都應給予探查，爭取切除病變并恢復消化道連續(xù)性。 ⑵手術途徑及方法：醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院胸外科習慣采用左胸后外側標準開胸切口，經第7肋床或肋間，然后在左膈頂部以食管為軸心作輻射狀切口開腹。此種徑路，對賁門區(qū)顯露良好，足以行次全胃切除及胃周及胃左血管的淋巴結清掃。如需要擴大切除范圍，行全胃或合并切除脾、部分胰等，則可將該切口向前下延到上腹壁，切斷左肋軟骨弓膈肌及腹壁肌肉，很方便地變成胸腹聯(lián)合切口，充分顯露上腹部。 在心肺功能儲備低下和高齡病人中，可以采用頸腹二切口非開胸食管內翻撥脫部分胃切除，食管胃頸部吻合術。先開腹探查病變可以切除后，通過胃底或腹段食管開口將食管探條送到頸部，此時頸部食管已經顯露，在準備作吻合部位之下方將食管結扎固定在探條上，切斷上方食管，持續(xù)而均勻地牽拉探條，將食管自上而下翻轉拔脫。游離胃常規(guī)切除部分胃，大彎剪裁成管狀，經食管床上提入頸與食管吻合，這種手術的缺點是胃切除范圍受限，可以導致胃側切緣不凈有殘余癌。當縱隔過去有炎癥，如淋巴結核而發(fā)生粘連時，會使翻轉拔脫遇到困難，拔不動或是撕裂氣管支氣管膜部，發(fā)生后一種情況時需立即開胸修補，如事先已經估計拔脫有困難時，最好采用開胸切除的辦法。 對心肺功能不足病人還有一種手術徑路，就是聯(lián)合胸骨正中切開和上腹正中切口，術中注意防止雙側胸膜破裂，并將心包自膈面游離，中線切開膈肌達食管裂孔，將心包前提顯露后縱膈，然后常規(guī)將賁門癌及下段食管切除，殘胃上提在后縱隔與食管吻合。此種切口顯露后縱隔受一定限制，可以使用食管胃機械吻合器以保證吻合口質量。 常用的手術方法是近側胃次全切除術。適應于賁門部腫瘤體積不大，沿小彎侵延不超過其全長的1/3時。手術具體操作如下：左后外第7肋床或肋間開胸，探查下段食管，然后以裂孔為軸心向左前切開膈肌、探腹，無肝、腹膜轉移或廣泛淋巴結轉移時，沿大彎離斷大網膜、左胃網膜動脈和胃脾韌帶中的胃短動脈，離斷左側膈肌腳，完全顯露下段食管，清除該部位（包括下肺韌帶內）淋巴結。紗布墊開胰體及尾，顯露胃左血管及其附近的淋巴結，仔細清掃淋巴結，結扎切斷胃左血管，離斷肝胃韌帶，近側胃完全游離，在大彎側裁制胃管，如有胃縫合機可節(jié)省操作時間。要求切緣距腫瘤邊不＜5cm。將胃管順時針旋轉90°，然后與食管下殘端對端吻合，里層是全層結節(jié)縫合，外層將胃漿肌層向上套疊包繞吻合口約2cm，如望遠鏡狀。吻合前為防止胃口黏膜過長，外翻覆蓋肌層邊影響吻合操作，可先環(huán)狀切開胃管口部肌層，此時松弛的黏膜由于遠側肌層回縮而如袖狀裸露。充分作黏膜下層止血，齊遠側肌層平面剪除多余之黏膜，此時胃管口的黏膜正好與肌層相平，吻合時視野十分清晰，有助于嚴密對合。 腫瘤浸潤超過胃小彎長度一半時需行全胃切除，需離斷全部5組胃的血供，全胃切除后縫合十二指腸端，作食管空腸吻合術。最簡單的是食管空腸端側吻合，空腸空腸側側吻合術，或者是Roux-Y食管空腸對端吻合，空腸空腸端側吻合術。作者認為前者操作較簡，空腸血運較后者保存更好。 如腫瘤已侵及胃脾韌帶或胰尾，則可在次全或全胃切除同時行脾、胰尾切除術。注意妥善縫合胰的切斷面，最好再用大網膜覆蓋，以防止發(fā)生胰管瘺。 ⑶外科治療近遠期療效：賁門癌的手術療效比食管癌要差。國內三大組切除率73.7%～82.1%，切除死亡率1.7%～2.4%。三大組的5年生存率19.0%～24.0%，10年生存率8.6%～14.3%。 影響賁門癌遠期生存的主要因素為淋巴結有無轉移，腫瘤是否浸潤漿膜以及切除性質（根治或姑息）。賁門癌的國際TNM分期，由于綜合了前兩個可變因素，同樣是預測病人轉歸的有效指標。 ⑷殘胃賁門癌：遠側胃部分切除術后殘胃囊發(fā)生癌的報告日益增多。其發(fā)生率為0.55%～8.9%，其中發(fā)生在賁門部的占全部的16.4%～58.5%，殘胃賁門癌在賁門癌中的發(fā)生率為1.5%～2.7%。 2.中醫(yī)藥治療：賁門癌中醫(yī)中藥治療配合賁門癌手術治療有著很好的療效。由于賁門癌對放射治療幾乎無效，化學治療效果也不很理想，所以術后采用賁門癌中藥治療在臨床上廣泛應用。 中醫(yī)中藥治療不但可以起到減輕賁門癌手術后或化學治療后身體虛弱，還能增強抵抗力。使化療后毒副反應降低。還可以防止腫瘤的復發(fā)和轉移，起到了治療腫瘤的目的。 ⑴痰郁互結型：表現(xiàn)以進食梗阻、嘔吐痰涎、舌質胖、苔膩為主。 ⑵瘀血內阻型：表現(xiàn)以進食不利吞咽疼痛，嘔血、黑便、口干、心下痞，舌質紫暗，脈弦或澀。 ⑶正氣虛損型：以貧血、乏力、心悸、出汗、納少等為主要表現(xiàn)。六、預防 1.不抽煙不酗酒。據統(tǒng)計，抽煙是誘發(fā)賁門癌的主要因素之一，長期吸煙可直接誘發(fā)賁門癌。有關資料表明吸煙者賁門癌的發(fā)病率比不吸煙者高10倍。另外，酒精對賁門黏膜刺激很大，容易引起賁門表面黏膜變性壞死。而且酒精內也含有亞硝氨、黃貢霉等等多種致癌物質。據統(tǒng)計，飲酒者比不飲酒者的賁門癌發(fā)病率高10倍。又吸煙又飲酒者比不吸煙不飲酒者賁門癌的發(fā)病率高30倍。 2.不吃過燙和粗硬食物。有關專家在賁門癌高發(fā)區(qū)河南林縣、江蘇揚中縣等地區(qū)調查表明，賁門癌的發(fā)生與飲食過熱、硬、粗、快有關。過燙的茶、粥可引起賁門黏膜上皮癌變。 3.不吃霉變腌漬食物。霉花生、霉干菜、腌肉、臘肉等食物常被黃曲霉、白地霉等真菌所污染，易產生亞硝胺、亞硝酸鹽等致癌物質，食用后易發(fā)生賁門癌。 4.增加營養(yǎng)和各種微量元素的吸入。在臨床上大多數(shù)賁門癌患者都是“吃得不好的人?！彼^吃得不好就是肉類動物蛋白、脂肪和新鮮水果吃得很少，這樣維生素A、C和核黃素的攝入量低，易患賁門癌。2019年04月29日6761
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閆天生主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 胸外科-中西醫(yī)結合肺結節(jié)暨胸部疾病診療中心 一、癥狀及異常感覺：1、吞咽時哽噎感：吞咽食物，特別是大口進食或進干硬食物時，有遲緩、滯留或輕微梗噎感：由于癥狀極其輕微不防礙進食，也可以間歇性出現(xiàn)；如果經常反復出現(xiàn)，有逐漸加重的感覺，就要引起重視。2、胸骨后疼痛感：約1/3以上的患者會有程度不同的吞咽或進食時胸骨后疼痛感覺。如吞咽口水或吃東西時，總感覺胸骨后有陣陣疼痛。吞咽過后，這種感覺可以逐漸消退。疼痛的部位有時相當模糊。3、食管內異物感：經常感覺食管內好像有殘存飯粒、菜屑、藥片等貼附在食管壁上，即使喝水沖咽后，這種感覺也不消失。大約有1/10的患者早期曾有這一癥狀，這是由于發(fā)生病變的食管粘膜皺壁腫脹，局部充血、上皮增厚或粗糙引起的。4、其它異常感：部分早期食管癌患者還可以有劍突下隱痛、鈍痛、胸骨后悶脹，自覺“胃部”不適，咽部疼痛等等不適感。二、重要的伴隨條件——高危人群：1、有其它消化系統(tǒng)癥狀；2、有食管癌、胃癌的家族史；3、既往胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)食管粘膜上皮不典型增生(特別是重度不典型增生)、barrett食管或慢性反流性食管炎患者；4、原因不明的食管或胃內出血，胃液或大便隱血試驗陽性者；5、喜飲白酒、抽煙、長期抽煙加飲酒，經常食用發(fā)酵霉變酸菜、霉變食物，缺乏維生素C、維生素B、胡蘿卜素等的人群。6、來自食管癌、賁門癌高發(fā)區(qū)，或長期生活在這些地區(qū)。7、精神情緒抑郁、經常暴怒、高疑心理等癌癥性格傾向者。具有以上2～3項者，高度建議要到醫(yī)院作必要的檢查，如胃鏡、上消化道造影等，以排除或明確有無早期食管癌。2009年03月22日25288
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