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朱建偉主任醫(yī)師 南通大學附屬醫(yī)院 胃腸外二科 直腸指檢，顧名思義，就是醫(yī)生用一個手指伸進病人的肛門，通過觸摸肛管和直腸下端，探查有無異常。直腸指檢是發(fā)現(xiàn)直腸肛門疾病的一種簡便易行卻極為重要的臨床方法。它不需任何輔助設備，在門診就能施行，也不會給病人帶來痛苦，但能及時發(fā)現(xiàn)直腸腫瘤等重大疾患。檢查時，醫(yī)生戴上消毒手套，食指涂上一些潤滑油，常用液體石蠟油，也可以用肥皂液或凡士林。病人體位可以采用膝胸位，類似于趴著，臀部抬高，還有采用左側臥式，背對醫(yī)生，屈膝。醫(yī)生用食指尖輕輕地在肛門口按摩片刻，使病人肛門括約肌放松并適應檢查，然后將手指徐徐插入肛門，觸摸肛管和直腸的各個部位。通過指診可以觸摸到直腸下端及肛管有無腫物和觸痛等，以判斷是否有痔瘡、肛瘺、炎癥和腫瘤等疾病。也可以了解括約肌的松緊度以判斷肛門功能的好壞。根據(jù)指套上是否染血及血的顏色，幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)局部的炎癥、腫瘤等疾病，有時候，也可通過糞便性狀的第一手觀察，為消化道的其他疾病提供診斷線索。人體肛管直腸環(huán)是由直腸下端、外括約肌和恥骨直腸肌等共同構成的肌性管道，它幫助人體感受和控制糞便的排泄。正常時，食指能順利的伸入肛管內，如果食指通過困難或不能通過，說明肛門有不同程度的狹窄；如果肛門括約肌過于松弛無力，可能就會有肛門失禁。檢查肛管和直腸的前后壁及其周圍有無腫塊，是直腸指檢最重要的意義所在。以腸癌為例，直腸癌的比例占了三分之一以上，其中大部分是位置較低可以觸及的直腸腫瘤。因此直腸指檢這種簡便易行的方法，對于盡早發(fā)現(xiàn)直腸腫瘤意義重大。對于發(fā)現(xiàn)大便帶血而害怕腸鏡檢查的病人，應該盡早來醫(yī)院，請胃腸外科醫(yī)生首先做一下直腸指檢，排除一下肛管和直腸下端的疾病。對于有痔瘡歷史，大便時有帶血的病人，最好定期到醫(yī)院做一下直腸指檢。因為直腸腫瘤發(fā)生的時候，也常常表現(xiàn)為大便帶血，此時，通過直腸指檢，可以識破直腸腫瘤的“瞞天過海”之計，盡早發(fā)現(xiàn)和得到及時的治療。在檢查到腫塊時，醫(yī)生可以感知腫塊的大小、硬度、形態(tài)和活動性等，用來初步判斷腫塊的良性和惡性。若指檢后發(fā)現(xiàn)指套表面帶有黏液、膿液或血液，就會懷疑直腸肛門里有炎癥或伴腫瘤組織破潰。必要時，取點大便做常規(guī)檢查，或進行直腸組織病理檢查可幫助診斷。多數(shù)直腸癌及直腸息肉，可通過該檢查而早期發(fā)現(xiàn)。此外，像痔瘡、肛瘺、肛周膿腫、直腸息肉、肛乳頭肥大、肛乳頭瘤等疾病，也可以通過簡單地“摸”一下直腸肛門而被發(fā)現(xiàn)。除外發(fā)現(xiàn)直腸肛管疾病，直腸指檢還有其他妙用。由于男性直腸前面有前列腺，醫(yī)生通過“摸直腸”了解前列腺的大小、質地、否有壓痛感等，從而得知病人是否患前列腺肥大、前列腺炎、甚至前列腺癌。對于女性來說，如果不方便做陰道檢查，直腸指檢可以初步了解子宮及盆腔的一些情況。有些腹腔內惡性腫瘤如胃癌、卵巢癌等，癌細胞可以掉到腹腔的最低處（子宮直腸窩或膀胱直腸窩內），落地生根而形成轉移癌，此時，直腸指檢也能發(fā)現(xiàn)該處有質地堅硬的東西。對于有些大病臥床、腹部脹氣、便秘的病人，直腸指檢的時候，通過對直腸下端排便感受神經的刺激，可以促進腸管蠕動，起到意想不到的通便效果。在直腸癌病人手術前后，醫(yī)生常通過直腸指檢，判斷肛門的功能、直腸吻合口的通暢性、有無腫瘤的復發(fā)等。直腸指檢是胃腸外科醫(yī)生常用的檢查方法，簡便易行，但屢建奇功。對于有腹部及肛門不適、大便帶血、大便規(guī)律改變、有痔瘡便秘病史、以及作為日常體檢，都是一種廉價、方便、無痛苦且有效的檢查方法，值得向廣大患友介紹和推薦。本文作者：朱建偉，南通大學附屬醫(yī)院胃腸外科二病區(qū)科主任，教授，主任醫(yī)師，上海第二醫(yī)科大學外科學博士，美國Maryland大學癌癥中心博士后。精通胃癌、結腸癌、直腸癌的外科手術治療?！笆濉苯K省醫(yī)學重點人才，科教興衛(wèi)工程領軍人才，江蘇省中青年技術帶頭人，江蘇省六大人才高峰培養(yǎng)對象，江蘇省優(yōu)秀科技工作者，南通市226高層次人才。中國抗癌協(xié)會、中國細胞生物學會、美國胃腸與內鏡外科醫(yī)師協(xié)會、美國科學促進會會員，兼任中國抗癌協(xié)會南通市腫瘤標志物專業(yè)副主任委員、江蘇省中醫(yī)藥學會肛腸專業(yè)常務委員、江蘇省醫(yī)學會外科感染與危重病學組委員，中國研究型醫(yī)院學會、中國醫(yī)療保健促進會胃腸專業(yè)委員。致力于癌癥的外科治療和學術探索，近年在國內外醫(yī)學雜志發(fā)表學術論文60多篇，SCI英文論文20篇。主持國家自然科學基金、教育部留學回國人員基金、江蘇省自然科學基金、江蘇省衛(wèi)生廳重點項目等腫瘤研究課題。多次獲得國家和省市科技獎勵，包括首屆中國抗癌協(xié)會科技進步獎、江蘇省科技進步獎、江蘇醫(yī)學科技獎、江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)學新技術獎、南通市科技進步獎、南通市自然科學優(yōu)秀論文獎等。多次授予南通大學優(yōu)秀教師、先進工作者、醫(yī)德醫(yī)風先進個人等榮譽稱號。本文系朱建偉醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年04月11日
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梅笑玲主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 肛腸科 在肛腸科門診，以腹瀉或便秘為主訴來診者不在少數(shù)。在給這些患者查找病因時，一般會給病人做結腸鏡檢查，看看是不是腸道的炎癥或腫瘤，問問病人近期服用的藥物是否有引起腹瀉或便秘的副作用，在這里提醒大家，可別忽略了抽血查查甲狀腺功能。 有一位70多歲的女病人因排便困難5年，半年前做了PPH和直腸前突修補術，手術后癥狀沒有改善，患者現(xiàn)在排便困難5-6天大便一次，怕冷，乏力，失眠，胃納可，小便調。我讓他查甲狀腺功能，（T3 T4 FT3 FT4均低于正常TSH增高）結果顯示：甲狀腺功能低下我讓她去內分泌科治療了。 另有一位31歲的女性，以腹痛腹瀉反復發(fā)作2年來診，患者無明顯原因每日4-5次大便，大便不成形無膿血，每大便時腹痛以肚臍周圍疼痛明顯，便后腹痛明顯緩解。我給病人做結腸鏡檢查，沒有明顯異常。然后化驗甲狀腺功能，結果顯示：血清總T3 169.8rUmoI/L(正常值59-154)血清游離T4 23.45 pmoI/L(正常值12-22)均高于正常，促甲狀腺激素TSH高于正常值，其他甲狀腺功能的檢查值在正常范圍。就讓病人做甲狀腺B超檢查：發(fā)現(xiàn)右側甲狀腺有腫物。轉入乳腺甲狀腺科手術。2017年04月11日7410
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王勇主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 小兒外科 便秘癥狀在兒童中頗為常見，是一組以排便次數(shù)減少、排便困難或排便不盡感以及糞便干結為主要表現(xiàn)的癥候群。對于便秘人們常認為不是病，但頑固性的便秘將嚴重的影響生活質量，同時臨床上確實有許多疾病可導致便秘，因此，對有嚴重便秘癥狀的孩子應做規(guī)范的檢查，，作出正確診斷，從而給予正確的治療。一，便秘的診斷標準正常人的直腸大部分時間是空虛的，當糞便進入直腸后，使直腸擴張，刺激腸壁的壓力感受器，而使盆神經通過排便反射進入神經傳到大腦皮層，產生便意，再經傳出神經引起直腸收縮，肛門括約肌松弛，腹肌和膈肌收縮，深吸氣伴聲門關閉等，協(xié)調動作完成排便。2005年制定的羅馬Ⅲ標準中有關功能性便秘的診斷標準：癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月癥狀有1）至少25%的排便感費力；2）至少25%的排便為塊狀便或硬便；3）至少25%的排便有不盡感，4）至少25%的排便有肛門直腸梗阻感；5）至少25%的排便需以手法幫助；6）每周排便＜3次；7)不使用輕瀉藥時幾乎無松軟便。必須符和以上兩項或兩項以上，即可診斷便秘。 二， 常見原因（一）飲食與生活習慣不恰當；這是最常見的原因，食物中有大量的蛋白質，缺少碳水化合物，缺少纖維素，大便易干結，缺乏按時排便的習慣，常數(shù)日不排便，常用瀉劑或灌腸。缺乏體育鍛練，患有慢性疾病，長期臥床，營養(yǎng)不良，使腸功能失調也容易發(fā)生便秘。（二）腸道有器質性的病變或某些全身性的疾病。1) 先天性巨結腸：是小兒最常見的便秘原因，由于腸壁肌間神經節(jié)細胞缺如，引起腸管的蠕動功能障礙，導致便秘。2）巨結腸同源病：先天性的疾病，是由于腸壁肌間神經節(jié)發(fā)育不良或減少，臨床上表現(xiàn)也是便秘。3）內分泌障礙：如甲狀腺機能減退，食欲不振，肌張力低下，致腹脹和便秘。甲狀旁腺機能亢進，血鈣增高，神經肌肉的應激性降低，腸蠕動減弱，肌張力低下，食欲不振，體重不增和便秘。4）神經系統(tǒng)疾?。盒夯加写竽X發(fā)育不全，腦性癱瘓或小腦畸形可因排反射中斷或抑制副交感神經，出現(xiàn)不同程度的便秘。5）盆厎肌肉功能不良，常見的疾病有：直腸前突；直腸粘膜內脫垂盆底痙攣綜合癥；恥骨直腸肌綜合癥；內括約肌痙攣綜合癥；盆底變化與器官移位如盆底疝等三，全面規(guī)范的檢查1）了解病史、體檢： 對慢性便秘的患兒，詳細了解有關便秘病史，伴隨的疾病，用藥的情況，精神心理狀態(tài)，社會因素；作作全面而有重點的體檢，特別是腹部的體檢，了解腹部有無膨隆脹氣、有無壓痛和包塊、腸鳴音有無變化，還要進行肛門直腸指檢，以了解有無糞便嵌塞、肛門狹窄、直腸脫垂、直腸腫塊等，大致了解肛門直腸的情況。2）鋇灌腸：鋇灌腸了解結腸的形態(tài)，有無解剖學上異常，如結腸的擴張和狹窄、乙狀結腸冗長、腸扭轉粘連等，檢查24小時、48小時鋇劑排泄情況，正常24小時鋇劑基本排完，48小時結腸內應該沒有鋇劑存留。如患有巨結腸病人48小時會有大量鋇劑滯留。3) 直腸肛管測壓：靜水壓，直腸肛管抑制反射是否存在。能診斷有無巨結腸或巨結腸同源病。4）直腸粘膜膽鹼脂酶的測定：用特殊的活檢鉗，取離肛門75px及 150px直腸粘膜組織測定。膽鹼脂酶陽性可以診斷為先天性巨結腸。5）結腸鏡檢查：可以檢查結腸粘膜有無病變，腸壁有無僵硬，腫塊。6）結腸傳輸試驗：一次性口服不透x光標志物后，連續(xù)拍片的方法簡便易行，能根據(jù)標志物在結腸位置判斷腸道傳輸功能。該檢查需3-5天。四，便秘的治療 必須詳細進行檢查，根據(jù)以上檢查的結果進行分析，得出正確的診斷。按照疾病的不同采取不同的治療方法。（一）內科保守治療：慢性功能性便秘，首先應行內科治療，培養(yǎng)和訓練孩子每天定時排便的習慣，糾正其不良的飲食習慣，多進食富含纖維素的食物，多做些體育運動，多飲水，必要可服用輕瀉劑。（二）手術治療：1) 先天性的巨結腸；在小兒比較多見，但成人也有報道，必須行手術治療。臨床診斷并不困難，診斷明確后應根據(jù)不同分型的采用不同的根治方法。2) 乙狀結腸冗長，多為巨結腸同源病，臨床比較多見，在嚴格的內科治療后癥狀無明顯改善，便秘嚴重，排便每周＜2次，無便意，腹脹，食欲不振，需靠瀉劑維持排便或無瀉劑無法維持排便，應考慮手術治療?？尚腥唛L的乙狀結腸切除，但必須行直腸粘膜活檢。若發(fā)現(xiàn)結腸腸壁神經節(jié)細胞發(fā)育不良或缺如的變化，，單純切除冗長的乙狀結腸效果不好，應行結腸次全切除術。 3）鋇灌腸或結腸鏡證實有腸狹窄、腸道腫瘤，應行相應的手術。4）盆底功能不良，臨床不多見，診斷明確后，進行不同的手術方法，手術的關鍵是矯正排便軸，削弱排便時肛管的阻力，增加排便動力。 隨著我國小兒外科的不斷發(fā)展，手術方法的改進，先進器械的應用，特別是小兒微創(chuàng)診療技術的快速進步，大大提高了小兒慢性便秘的診療水平。因為小兒慢性便秘的病因比較復雜，診斷困難，癥狀頑固，所以不同地域或不同醫(yī)院對導致小兒便秘疾病的治療效果大相徑庭。應選擇正規(guī)的權威醫(yī)院就診，對慢性便秘應重視其診斷，明確病因，規(guī)范治療，合理選擇手術方法，從而提高便秘的療效。本文系王勇醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年05月10日8038
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劉仍海主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 肛腸科 糞便又臟又臭，大多數(shù)人會在排便后不屑一顧。但北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院肛腸科主任劉仍海介紹說，便后瞅一眼，可能會發(fā)現(xiàn)身體隱藏的某些疾病。因為大便顏色及性質的改變，常是消化系統(tǒng)、直腸疾病的重要癥狀之一。顏色的改變：大便變黑，稱為柏油樣便，常常是上消化道出血的表現(xiàn)。血液本來是紅色，當它進入消化道時，血中血紅蛋白的鐵與腸內的硫化物結合成為硫化鐵，使大便呈柏油樣黑色。食用某些食物或藥物有時也可使大便變黑，如血豆腐等，應區(qū)分開來。大便為膿血便，可能是結腸炎、痢疾或結腸癌，要及時到醫(yī)院檢查治療。 大便帶血色鮮紅：在大便后滴下或附在形成大便表面，或便后手紙染血，與大便不混雜，常見于內痔、肛裂、直腸息肉等。 果醬樣便，可能是阿米巴痢疾。陶土色見于膽道完全梗阻時或服鋇餐造影后。 形狀的改變： 大便變細，或不規(guī)則或有一道凹痕，應去醫(yī)院仔細檢查，除外是否患有息肉或腫瘤。 大便干結，或呈糞球樣，是便秘的表現(xiàn)。性質的改變： 如大便由干變稀、由稀變干、變粗變細或者是如廁次數(shù)的改變，都應該引起注意，及時去醫(yī)院檢查。 劉仍海特別提醒老年人，因為年齡本身已決定老年人是腫瘤的易發(fā)人群，也是主要的死亡原因。因此要特別警惕結腸癌、直腸癌的發(fā)生，而大便的變化往往是這兩種病癥的重要表現(xiàn)，一定要注意觀察，以免錯過就醫(yī)的最佳時機。 劉仍海說，一般情況下，每天3次排便到三天1次排便都屬于正?，F(xiàn)象，糞便多為條形軟便，顏色為棕色或黃色。對于如何保持大便的通暢，劉仍海建議說：保證心情舒暢，不良的心情對胃腸道會有影響；合理飲食，多食水果、蔬菜等，忌食辛辣、油炸食品；加強體育鍛煉，促進胃腸道蠕動；養(yǎng)成良好的排便習慣，不要在廁所讀書看報。定時排便。還有一點非常重要，不能濫用瀉藥。本文系劉仍海醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年01月11日3253
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夏志偉主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 消化科 慢性便秘患者，如果長期吃藥后還是不見好，就有可能是其它疾病引起的便秘，一定要及時去醫(yī)院做相關檢查。其中腸鏡是最重要的檢查。腸鏡檢查是發(fā)現(xiàn)結腸炎、腸道腫瘤（如結腸癌）最直接、最重要的項目！腸鏡包括結腸鏡和小腸鏡，目前大家說的腸鏡主要是指結腸鏡。圖1：結腸鏡結構圖（圖片來源于網絡）結腸鏡主要是由一根帶有攝像頭的細管組成，管子的直徑約有1厘米，可以彎曲（如圖1）。檢查時，帶有攝像頭的一端通過肛門進入直腸，并慢慢在結腸內移動。這個過程需要一邊充氣把腸道撐開，一邊把結腸鏡向里送入，所以此時會明顯感覺到肚子脹。細管的另一端與電腦顯示器相連接，醫(yī)生可以通過屏幕觀察腸道內部的情況（如圖2）。圖2：結腸鏡檢查過程示意圖（圖片來源于網絡）同時，如果檢查中發(fā)現(xiàn)腸道出現(xiàn)異常，可以及時用結腸鏡治療。比如，發(fā)現(xiàn)腸道息肉等病變，可以直接用結腸鏡切除；如果腸道有出血，也可以馬上止血。近年來結腸鏡治療技術大大提高，比較大的結腸中午也可以在結腸鏡下進行治療了。在腸鏡檢查過程中，醫(yī)生還可能會取下小塊腸道組織，做更詳細的組織學評估（稱為“活檢病理”），來幫助患者確診。結腸鏡又分為乙狀結腸鏡和全結腸鏡。兩種檢查的儀器和操作都是一樣的，只是結腸鏡的深淺不同，檢查的范圍不同。乙狀結腸鏡檢查的腸段比較短，一般就檢查到距離肛門60厘米左右的位置（即乙狀結腸，如圖3）。圖3：乙狀結腸鏡（圖片來源于網絡）全結腸鏡檢查的范圍比較廣，可以檢查直腸和整個結腸的情況。我們建議慢性便秘患者做全結腸鏡檢查。圖4：全結腸鏡（圖片來源于網絡）當然結腸鏡檢查也存在一定的風險，比如結腸壁出血或者穿孔等。但發(fā)生率較低。哪些患者不適合做結腸鏡？1，因為做結腸鏡時，對人體的腸道有一定刺激，所以血壓和心率不穩(wěn)定的患者不能做結腸鏡。2，做結腸鏡檢查需要患者很好的配合，如果患者有精神、心理方面的問題（不配合或者情緒不穩(wěn)定）就不能做，勉強做會有很高的風險，比如結腸壁出血甚至穿孔。3，如果患者近期有嚴重的心腦血管問題，比如剛剛得過心肌梗死、腦血管意外等，也不建議做結腸鏡。4，如果患者因為其它疾病導致嚴重的腸管粘連，也不適合做結腸鏡。因為出現(xiàn)腸管粘連很容易引起腸道梗阻，腸鏡插入結腸較為困難。如果強行做檢查很容易導致腸壁出血或者穿孔。5，患者腹部血管出現(xiàn)異常，比如有腹部動脈瘤，血管壁脆弱，腸鏡檢查的刺激風險較大！6，對于一些特殊類型的腸病患者來說，其結腸本身就已經很薄弱處于接近穿孔的狀態(tài)，不能再做結腸鏡。除結腸鏡外，便秘患者可能還要做哪些檢查？這些檢查可以幫助醫(yī)生了解您便秘的發(fā)生原因，分析是否有器質性疾病，從而提供有針對性的治療方式。1，肛管直腸測壓——可以判斷是否為出口梗阻型便秘和直腸感覺功能異常和神經反射，檢查成人巨結腸。2，結腸傳輸試驗——測試一些不透光的標志物通過結腸的時間，判斷是否為慢傳輸型便秘。3，排糞造影——能夠檢查出肛管和直腸部位的病變情況，觀察排便過程中的結直腸結構改變。4，結腸造影——可以檢查結腸腫瘤、息肉，結腸慢性炎癥，結腸先天性異常，結腸梗阻及腸套疊等。5，腹部CT——可以檢查腹部炎癥、腫瘤等。6，另外還需要檢查血糖、甲狀腺功能、血鈣等，以排除甲狀腺疾病。因為一些全身疾病會導致腸道運動減慢，從而出現(xiàn)便秘。本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，未經授權不得轉載。2015年09月29日26270
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夏志偉主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 消化科 當慢性便秘患者來醫(yī)院看病時，醫(yī)生首先會關注患者有沒有腫瘤等器質性疾病的警報癥狀。這些警報癥狀包括：1、近期內突然發(fā)生排便習慣的改變（原來排便正常甚至腹瀉，但是近期內突然出現(xiàn)便秘）；2、大便形狀的改變（大便的直徑明顯變細或者大便的一側有明顯的溝槽）；3、出現(xiàn)明顯的便血；4、有腹部不適的癥狀（腹痛、腹脹、發(fā)現(xiàn)腹部包塊等）；5、出現(xiàn)貧血、消瘦、低熱等；6、有結腸腫瘤家族史的患者；7、40歲以上，未接受過檢查的便秘患者。（圖片來源于網絡）其中便血是非常重要的警報癥狀。出現(xiàn)便血一般有兩種情況。第一，大便十分干硬，像石子兒一樣摩擦刺激直腸和肛門，引起肛裂或者痔瘡加重，從而導致出血。第二，患者本身有腸道息肉、腸道腫瘤及其他等器質性疾病，也會便血。如果患者近期出現(xiàn)便血或者反復便血，一定要高度重視！很擔心有些便血的患者自認為便血就是痔瘡，自己弄些藥來治療，錯過了腸道腫瘤治療的時機，最后給患者和家屬帶來極大的痛苦！如果出現(xiàn)了上面這些警報癥狀，患者（尤其是40歲以上的患者）一定要盡快去醫(yī)院，在醫(yī)生指導下完成相關的檢查。如果檢查結果沒有問題，也就是說排除了器質性疾病，接下來才能針對便秘進行治療。本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，未經授權不得轉載。2015年09月29日7575
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劉建新副主任醫(yī)師 摘要：我國頑固性便秘影象學診斷起步于八0年代末，中華醫(yī)學會外科分會肛腸學組會同國內一些專家分別于一九九一年、一九九九年兩次制定《便秘診斷治療暫行標準》，近二十年來全國廣大肛腸醫(yī)生與放射學科作了大量工作，但在頑固性便秘的診斷中總覺得僅僅依靠排糞造影及結腸運輸試驗不能完全揭示便秘的病因，以致在臨床工作中仍然存在瞎子摸象的現(xiàn)象。臨床工作也幾度陷入了窘境。我們於八九年開展x線排糞造影，於九一年將x線排糞造影與鋇灌腸結合一起，加拍了一張立位x線全腹片，并于一九九九年又加拍了一張平臥位直腸灌鋇30毫升的無張力直腸正位片，并結合排糞造影三張側位片，這樣就比較全面地一次性地了解了結直腸的結構及其變異，對臨床工作給予了極大地支持。并提出了結腸結構變異是結腸型便秘的主要原因、直腸瓣先天變異是直腸型便秘最主要的初始原因、直腸有效通過面積狹窄致排便阻力增大在痔的形成上的重要意義等一系列觀點?，F(xiàn)奉獻給同行專家，歡迎批評指正。關鍵詞：便秘 影象學診斷 結構變異正文：我國頑固性便秘影象學診斷起步于八0年代末，上海長海醫(yī)院盧任華教授、喻德洪教授率先在國內開展了這一項工作，中華醫(yī)學會外科分會肛腸學組會同國內一些專家分別于一九九一年、一九九九年兩次制定《便秘診斷治療暫行標準》，近二十年來全國廣大肛腸醫(yī)生與放射學科作了大量工作，但在頑固性便秘的診斷中總覺得僅僅依靠排糞造影及結腸運輸試驗不能完全揭示便秘的病因，以致在臨床工作中仍然存在瞎子摸象的現(xiàn)象。臨床工作也幾度陷入了窘境。我們於八九年開展x線排糞造影，己開展1600余例，於九一年將x線排糞造影與鋇灌腸結合一起，加拍了一張立位x線全腹片，并于一九九九年又加拍了一張平臥位直腸灌鋇30毫升的無張力直腸正位片，并結合排糞造影三張側位片，這樣就比較全面地一次性地了解了結直腸的結構及其變異對臨床工作給予了極大地支持。并提出了結腸結構變異是結腸型便秘的主要原因、直腸瓣先天變異是直腸型便秘最主要的初始原因、直腸有效通過面積狹窄致排便阻力增大在痔的形成上的重要意義等一系列觀點，從實踐來看全面地檢查能使我們獲得更多地信息也能更深入疾病的本質。特提出以下幾點供同行們參考，歡迎批評指正。一、x線排糞造影必須與鋇灌腸結合，既往x線排糞造影灌鋇量為250—300毫升，僅拍三張側位片，這樣就將便秘的診斷僅僅局限在降結腸以下以及盆底的功能變化上，漏掉了很多可以導致便秘的病因診斷。如橫結腸冗長、脾曲位置過高（我們曾見過脾曲位于第八肋間的患者）、降結腸盤曲、左半結腸重復畸型、乙狀結腸盤曲、甚至乙狀結腸打結、先天性細小結腸等。鋇灌腸并能發(fā)現(xiàn)結腸的功能改變，結腸袋的消失是非常重要的腸蠕動功能下降及喪失的指標這一點未能得到大多數(shù)同仁的重視，而節(jié)段性的結腸袋消失應當是我們切除多少腸段的重要參考因素也未得到應有的重視。鋇灌腸后的立位的全腹片除了可以了解結直、腸的結構變異外較之平臥位更能反映橫結腸、乙狀結腸的下垂程度及與落差。二、 拍無張力直腸鋇灌30毫升后直腸正位片的意義，我們於一九九一年發(fā)現(xiàn)直腸瓣過寬、間距過密、個數(shù)較多在直腸型便秘中有十分重要的初始作用后一直試圖用x線將其記錄下來作為臨床證據(jù)，但排糞造影的三張側位片不能很好的顯示，僅能看到竹節(jié)樣改變，部份的囊袋形成，由于我們每一例造影臨床醫(yī)生都必須到現(xiàn)場，無意中發(fā)現(xiàn)平臥位我們剛灌進少量鋇劑直腸瓣能夠清晰地顯示，并且由于直腸瓣過寬而導致的上方囊袋向側方突起也能清楚地反映，我們從1999年以后每次均在鋇灌腸30毫升時第一張點片就拍無張力直腸正位片，這樣在大多數(shù)情況下直腸瓣都能顯示，嚴重的病例直腸瓣過寬占據(jù)了五分之四腸腔，與我們直腸鏡檢完全吻合。直腸不僅僅只有前突，由于直腸瓣過寬大便在直腸內走S形形成的偏流嚴重的可形成側突甚至囊袋，我們見到的最深的囊袋有6cm深可見明顯的液平。三、 直腸前突影象診斷的證誤，直腸前突是女性直腸型便秘最常見的x線征象，而且大多數(shù)學者都認為是女性出口梗阻型便秘的主要原因并采取了很多手術措施來試圖加以修補、加固。但從現(xiàn)在的資料表明，這種治療理論與實踐是失敗的，那么這種征象怎樣來解釋它呢？它的本質是什么呢？我們認為女性直腸前突是由女性特有的生理結構決定的，由于直腸后方為骶尾骨及肛尾韌帶沒有可以退讓的地方，直腸陰道隔又是先天薄弱，經產婦又更加松馳，而且直腸由于骶曲的原因本來就對前壁有一個沖擊，而當著由于各種原因而導致直腸粘膜脫垂（主要是直腸有效通過面積狹窄）就可以在肛管頸部形成阻塞，嚴重的病例甚至后壁的脫垂粘膜可以移行至前突中大便不能形成軸流而排出而進入直腸前突的囊袋中。當然肛管狹窄、肛管張力過大、先天的肛管段延長、內括約肌失馳緩也能形成直腸前突，所以我們認為直腸前突不是病因而僅僅是女性出口梗阻便秘的特有的x線征象，治療就應當以疏通排出道為主而不應當堵。四、 結腸傳輸試驗的時間把握，結腸傳輸試驗設計是科學的，但時間的把握非常重要?，F(xiàn)在國內外同仁都認為便秘可以分類為結腸型、直腸型、混合型。從我們的實踐來看混合型便秘占絕大多數(shù)，當然也有側重，消化道就相當于一條單行道，任何地方的狹窄成角都可以造成梗阻和不全梗阻。尤其是直腸段的不全梗阻最為常見，其主要原因是直腸瓣過寬、間距過密、個數(shù)較多以及由它而繼發(fā)的直腸粘膜脫垂、直腸折曲、直腸囊袋形成、直腸套疊、骶直分離、直腸前突等等。直腸不疏通，結腸運輸試驗是不準確的，我們在臨床觀察到的僅僅是一個肛門狹窄都可以造成數(shù)天排不出大便，筆者第一例直腸瓣電切術（現(xiàn)因風險較大而放棄而采用直腸瓣縱向縫扎術）是一位13歲女孩，長期一周排便一次，發(fā)現(xiàn)直腸中瓣占據(jù)了腸腔的三分之二以上，用電刀豁了一刀術后就每天都能排便了。如果這個病人一到醫(yī)院就給她作結腸運輸試驗我估計結腸慢傳輸?shù)脑\斷也是成立的，接下來的后果就可以想象了。所以我們的結腸傳輸試驗是在先處理了直腸梗阻以后，若病人便秘緩解就不作了，僅是那些需要作開腹結腸手術的患者才做，為避免干撓我們一般在直腸術后三個月才進行。而且分別拍24h、48h、72h三張平片，尤其注重24h的第一張片，如果標記物大部份24h能夠到達橫結腸下垂部位左半結腸切除完全能夠保證術后的生活質量。當然我們還要結合鋇灌腸的檢查結果。89年以來進行的近200例結腸型便秘手術沒有一例出現(xiàn)頑固性腹瀉現(xiàn)象，很少有人一天超過三次大便。所以我們將結腸傳輸試驗主要用作定量，而不用來作定性診斷。那么結腸慢傳輸?shù)母拍钍欠裾_就值得商量。五、 我們從一開始就使用稀鋇進行診斷，沒有將稀鋇與模擬糞便的鋇劑進行比較，但估計如果用干糊狀的鋇劑進行結腸檢查是不可能的，而且我們強調將排糞造影與鋇灌腸結合做，稀鋇完全能達到目的，我們一般準備800毫升，在病人能夠耐受的情況下盡量灌到盲腸，所以我們還是建議用稀鋇檢查。六、 灌鋇前的腸道清潔我們多采用溫鹽水灌腸，建議采用胸膝位灌腸。七、 后天性巨直腸的形成及其原因，長期的出口處梗阻可使直腸長期的處于擴張狀態(tài)，直腸環(huán)腸失去張力形成后天性巨直腸。究竟擴張到什么程度算巨直腸，希望廣大同道共同努力總結出中國人的正常數(shù)值，這里我其實是想再強調一下關于直腸前突的治療理論，我們治療的最嚴重的直腸前突根據(jù)盧任華教授畫的弧線到前突頂端最深的達5.8cm，但該患者直腸直徑最粗的地方達15cm。僅僅做前壁的加固根本無濟于事，而我們將患者的直腸瓣多處縱向縫扎，直腸粘膜脫垂復位固定后，直腸直徑回縮到6cm，前突消失，所以梗阻是因，擴張是果。八、 根據(jù)靜息態(tài)與力排態(tài)測定的肛上距而診斷的會陰下降綜合癥，從病因學的概念來講是不成立的，僅僅是由于梗阻造成排便阻力過大而導致盆底肌尤其是提肛肌松馳所致，也只是結果而非病因所以將其列為一綜合癥是不妥的。九、 恥骨直腸肌綜合癥與盆底痙攣綜合癥，國內開展便秘手術治療早期很多單位都開展了恥骨直腸肌切斷術來治療該“疾病”但追蹤的結果并不理想，是否恥骨直腸肌或盆底肌能夠持續(xù)痙攣，從這些肌肉的特性來講是不可能的，首先它們是骨骼肌是受大腦中樞神經支配的，橫紋肌的特點是收縮時間短，資料記載持續(xù)的肛門收縮不能超過50秒，那么臨床常見的這些患者數(shù)小時不能排便，肌肉能持續(xù)收縮那樣長時間嗎？我們遇上鋇劑不能排出的病例通常采用肛管導鋇，拍下的粘膜象均有直腸粘膜脫垂，那么導致肛直角變小是否是粘膜堆積形成的假象，可能采用16層CT結腸仿真重建能夠揭示其真實原因，希望有此條件的單位在這方面做點努力。我們從89年起放射科按91年標準診斷有45例恥骨直腸肌綜合癥，但我們未切一例恥骨直腸肌，而采用胸膝位懸掛硬化萎縮療法、直腸瓣縫扎術、適度擴肛、部份內括約肌切斷術病人便秘均得到緩解。這些也可能反證過去的理論是有缺陷的。十、 直腸究竟有多長？這個問題是否有些可笑，但我們在長期實踐中覺得它還是有重要的臨床價值。臨床常見的左半結腸重復畸型患者降結腸下降至左下腹又返回脾曲，再從脾曲直直地一直降到肛門，中間沒有任何曲度，那么這種直腸的長度最少也有30CM，所以直腸的長度是因人而異的。十一、 乙直角的提出及其意義，乙直角就是下垂的乙狀結腸與直腸形成的交角。過去腸疝的診斷是乙狀結腸下降到恥尾線以下診斷為腸疝是手術指癥之一，但臨床上乙狀結腸冗長最常見，乙狀結腸向上翻山進入直腸角度經常為零角度，而排便腹壓為一垂直向下的壓力，越是用力排便越排不出，這是由于乙直角呈零角度后，將腸蠕動形成的腸腔內壓完全阻斷，而腸蠕動才是大便下行的最主要的力量，（同理橫結腸冗長患者脾曲亦呈零角度也是結腸型便秘的原因之一。）如果非得患者形成腸疝才考慮手術的話，那么眾多的患者只有痛苦一生了，更嚴重的是長期的過大阻力可導致上段腸道進行性的疲勞性損傷，腸功能喪失本來只需做一單純的乙狀切除就可解決問題，到后來不得不采用更極端的次全切才能解決問題。以上是我們開展頑固性便秘診治工作十七年的一些心得體會，希廣大同仁批評指正。2011年11月04日3161
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2011年10月31日11655
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王鳳安主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 肛腸科 慢性便秘的病因十分繁雜，可歸納為兩大類：一是繼發(fā)性便秘，常見引起繼發(fā)性便秘的原因包括低纖維素飲食、腸道腫瘤、藥物或某些疾病如代謝性和內分泌性疾病、系統(tǒng)性疾病、神經性或精神性疾病等。如沒有發(fā)現(xiàn)明確的繼發(fā)性因素或疾病導致便秘的發(fā)生，則可以診斷為原發(fā)性便秘（或功能性便秘、特發(fā)性便秘）。原發(fā)性便秘根據(jù)其病理審理學改變，原發(fā)性便秘或功能性便秘主要可分為以下三型：（一） 結腸傳輸功能障礙型-慢傳輸型便秘（Slow Transit Consipation，STC）此型又稱為結腸無力癥，是指腸內容物從近端到結腸和直腸遠端通過時間較正常減慢。該型多發(fā)生于年輕和中年女性（平均發(fā)病年齡為25歲），表現(xiàn)為排便次數(shù)減少，少便意，糞質堅硬；肛直腸檢查時無糞便或觸及堅硬糞便，而肛門外括約肌的縮肛和用力排便功能正常；全胃腸或結腸通過時間延長；缺乏出口梗阻型便秘的證據(jù)，如氣球排出試驗正常，肛門直腸測壓顯示正常。雖然在部分患者，腸內容物通過緩慢可能與飲食文化有關，但對于多數(shù)患者，該型的病生理機制目前并不明了。測壓研究表明，結腸動力降低是造成結腸傳輸功能障礙的原因。目前采用高級顯微技術研究結腸慢傳輸?shù)幕A病變，發(fā)現(xiàn)腸肌間神經叢異常和腸神經遞質改變，如神經絲蛋白堆積聚集和神經間質增生，抑制性神經介質一氧化氮（NO）和血管活性腸肽（VIP）增多，這些都可能與結腸動力障礙有關。慢傳輸型便秘又可再分為兩型：n 結腸無力：與高幅傳送收縮減少有關，通常認為該蠕動序列是結腸內容物進行集團運動的機制。因此，該蠕動序列缺乏可表現(xiàn)為右半結腸內殘余糞塊停留時間過長。n 末端結腸運動紊亂：正常情況下，末端結腸運動構成了腸內容物運轉的機械性屏障，末端結腸運動的異常和不協(xié)調就可能導致便秘的發(fā)生。在此型便秘，由于腸內容物通過緩慢，使結腸的充盈速度減慢，進而導致直腸的反應性下降，甚至遲鈍。同時，腸內容物中的水分被過度吸收，以致糞便干結，加重了排便的困難。（二） 出口梗阻型便秘（Outlet Obstructive Constipation，OOC）此型又常稱之為“出口梗阻”、“排空障礙”或“排空阻滯”、“肛門痙攣”或“盆底功能障礙”等。導致功能性出口梗阻的異常包括橫紋肌功能不良、直腸平滑肌動力障礙、直腸感覺功能損害、肛門內括約肌功能不良、暫時性解剖梗阻如直腸粘膜內套疊或全層內套疊、直腸前膨出、骶直分離和盆底疝等。在發(fā)生便秘前，該型患者可有經陰道分娩史或盆腔手術史。該型患者在排便時，盆底肌和肛門外括約肌不能完全松弛或是產生矛盾性收縮，導致大便排出受阻；部分患者有排便反射的損害或喪失，使直腸排便敏感性降低，導致糞塊在直腸淤積，形成便秘；其它的導致出口梗阻的原因還包括有會陰下降綜合征或腹肌無力等。但是很多的潛在因素均可涉及功能性出口處梗阻，所以很難確定它們與慢性便秘的因果關系。另外，功能性出口處梗阻的主要致病因素隨病人而異，很多病人無法用單一病變來解釋，必須詳細分析所得到的檢查結果，才能了解每個病人便秘的基本原因。出口梗阻型便秘的特點為全結腸傳輸時間正?；騼H輕度減慢，但殘余物在直腸停留時間過長。在這種情況下，腸內容物無法完全從直腸排空。患者常常表現(xiàn)為排便費力、有排便不盡或下墜感，排便量少，有便意或缺乏便意；肛門直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸內存有多量泥樣糞便，用力排便時剛門外括約肌可以表現(xiàn)為矛盾性收縮；全胃腸或結腸通過時間正常，多數(shù)標志物存留在直腸內；肛門直腸測壓可發(fā)現(xiàn)，用力排便時肛門括約肌的矛盾收縮或直腸壁的感覺閾值異常等。該型患者常常主訴排便費時、費力或排便不盡。（三） 混合型（A Combination of slow-transit constipation and rectal outlet obstruction）即合并存在結腸傳輸功能障礙和功能性出口梗阻，患者同時具有上述兩型便秘的特點。以上三型適合于功能性便秘，也適合于其他病因引起的慢性便秘，例如糖尿病、硬皮病合并的便秘，以及藥物引起的便秘多是慢傳輸型。便秘型腸易激綜合征（Constipation- predominant irritable bowel syndrome，IBS）：是指以腹部不適或疼痛，伴排便習慣改變和排便異常為特征的慢性功能性腸病，鋇灌腸或結腸鏡檢查無病變，也無系統(tǒng)性疾病的證據(jù)。腸易激綜合征便秘型可能有出口功能障礙合并慢傳輸型便秘，多發(fā)生于年輕女性，以腹痛表現(xiàn)最為突出，其結腸傳輸時間可能與健康個體近似。由于該型與排空障礙常常同時并存，因此診斷以便秘為主的腸易激綜合征時應注意與單純的排空障礙相鑒別。2011年06月17日13018
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