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鄧斌副主任醫(yī)師 寧夏人民醫(yī)院 耳鼻喉科 臨床上遇到難纏的咽痛，除扁桃體炎以外，應(yīng)警惕扁桃體周膿腫，早發(fā)現(xiàn)，早排膿。 1概 述 扁桃體周膿腫為扁桃體周圍隙內(nèi)的化膿性炎癥，早期發(fā)生蜂窩織炎（稱為扁桃體周圍炎） 繼之形成膿腫。多見于青壯年，平均年齡20-35歲，兒童和老人少見，國外報(bào)道年齡最小患者為4個(gè)月嬰兒。 本病多單側(cè)發(fā)病，兩側(cè)同時(shí)發(fā)病者極少。按其發(fā)生部位，臨床上可分為前上型和后上型兩種。前者膿腫位于扁桃體上極與舌腭弓之間，此型最常見；后者位于扁桃體與咽腭弓之間，較少見。 2臨床表現(xiàn) 在扁桃體急性發(fā)炎3～4天后，發(fā)熱仍持續(xù)不退或又加重，體溫上升達(dá)39℃以上，咽痛加劇，吞咽時(shí)尤甚。常限于患側(cè)，可放射至同側(cè)耳部及牙齒。 病情嚴(yán)重時(shí)患者頭偏向患側(cè)，不易轉(zhuǎn)動(dòng)（假性僵直）。講話時(shí)似口中含物不清，張口受限，口內(nèi)有多量粘稠唾液沿口角外流。同側(cè)下頜角淋巴結(jié)常腫大。身體衰弱。 3體 征 患者呈急性病容，表情痛苦，因劇烈咽痛和張口困難，檢查常不合作。 早期周圍炎時(shí)，可見一側(cè)舌腭弓顯著充血。若局部明顯隆起，甚至張口困難，提示膿腫已形成。 前上型者，患側(cè)腭舌弓及軟腭紅腫突出，懸雍垂水腫，偏向?qū)?cè)，舌腭弓上方隆起，扁桃體被遮蓋且推向內(nèi)下方。病程7～10天者，有的膿腫可自行破潰排膿。 屬后上型者，患側(cè)咽腭弓紅腫呈圓柱狀，扁桃體被推向前下方，軟腭與懸雍垂可無水腫，常無張口困難。但是，炎癥可向下擴(kuò)散至喉咽部及喉入口等處，可引起喉水腫等并發(fā)癥。 4診 斷 根據(jù)上述臨床表現(xiàn)及檢查，診斷不難。 咽痛逾4－5天，局部隆起明顯及劇烈咽痛，即可判定膿腫已形成，穿刺抽膿可確定診斷。 超聲診斷顯示扁桃體周膿腫的敏感度為90.9%，其鑒別扁桃體周圍炎和扁桃體周膿腫的準(zhǔn)確率可達(dá)88.9%，特異性為80%。扁桃體增大或均勻的膿腫可通過口外超聲檢查證實(shí)，但當(dāng)扁桃體周膿腫為不均勻的囊腔時(shí)，經(jīng)口內(nèi)超聲檢查準(zhǔn)確率更高。 5鑒別診斷 扁桃體膿腫：為扁桃體本身的膿腫，可在扁桃體內(nèi)抽出膿液，患者扁桃體腫大，扁桃體上隱窩中可見膿液流出，患者多無張口困難。 扁桃體惡性腫瘤：一般無發(fā)熱，一側(cè)扁桃體迅速增大或扁桃體腫大而有潰瘍，均應(yīng)考慮腫瘤的可能，活檢可確診。 膿性頜下炎：為口底的急性炎癥，形成彌漫性蜂窩織炎。在口底及頦下有痛性硬塊，舌被抬高。壓舌或伸舌時(shí)感到疼痛和困難，張口受限但非牙關(guān)緊閉。感染可擴(kuò)散至喉部，引起呼吸困難。軟腭及舌腭弓無充血隆起。 6治 療 經(jīng)及時(shí)合理的治療，病情可迅速控制，預(yù)后良好。 1. 膿腫形成前的處理： 其治療與急性扁桃體炎相同。給予足量的抗生素類藥物及適量的類固醇激素，并給予輸液、對癥治療。 2. 膿腫形成后的處理 （1）穿刺抽膿： 可明確膿腫是否形成及膿腔部位。2%丁卡因表面麻醉后，用16～18號粗針頭于膿腫最隆起處刺入；穿刺時(shí)，應(yīng)注意方位，不可刺入太深，以免誤傷咽旁隙內(nèi)大血管，針進(jìn)入膿腔，即有膿液抽出。 （2）切開排膿： 前上型者可在穿刺獲膿處、或在選擇最隆起或最軟化處，常規(guī)定位是：從懸雍椎根部作一假想的水平線，從腭舌弓游離緣下端（與舌根交界處）作一假想的垂直線。二線交點(diǎn)稍外即為適宜切口之處，切開粘膜及淺層組織后（不宜過深，避免損傷大血管）用長彎血管鉗向后外方順肌纖維走向撐開軟組織，直達(dá)膿腔，充分排膿。術(shù)后不置引流。對后上型者則在腭咽弓處切開排膿，次日復(fù)查，必要時(shí)可再次分開排膿。 （3）施行扁桃體切除術(shù)： 適宜病程較長，多次切開排膿仍未治愈者。 患側(cè)扁桃體切除后，具有排膿徹底，恢復(fù)快，且無復(fù)發(fā)的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后疼痛較輕，發(fā)生出血、膿毒血癥或其他并發(fā)癥者極少，比緩解期施行手術(shù)有明顯的優(yōu)越性。 缺點(diǎn)是張口受限，操作不便。l3.膿腫消退后的處理：應(yīng)在膿腫消退2周后，將扁桃體切除，以預(yù)防復(fù)發(fā)。2019年05月13日
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曾進(jìn)副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 耳鼻喉科 咽痛，俗稱嗓子疼，是成年人最常見的癥狀之一，大多數(shù)人認(rèn)為是“上火”的表現(xiàn)。所以當(dāng)醫(yī)生說：“你這種情況很嚴(yán)重，需要留院觀察”，或者“必須馬上手術(shù)”，甚至有可能開出一張心電圖檢查單時(shí)，相信絕大多數(shù)患者朋友都不能理解：為啥要留院觀察？為啥要手術(shù)？我嗓子疼你為啥開一張心電圖單子給我？開點(diǎn)“去火藥”不就行了？下面，我來講述六個(gè)典型的病例，揭示那些隱藏在咽痛背后的致命陷阱。病例1、青年男性，因咽痛1天就診于某醫(yī)院，診斷“咽喉炎”，給予口服抗生素治療。后咽痛加重，再次就診時(shí)已出現(xiàn)呼吸困難（喉梗阻），給予環(huán)甲膜穿刺未能緩解；轉(zhuǎn)院后因心跳呼吸停止未能搶救成功。分析：這名患者確診是急性會(huì)厭炎。會(huì)厭是位于喉部的一個(gè)可以活動(dòng)的結(jié)構(gòu)，核心是軟骨，外面被覆一層薄薄的粘膜。其主要功能是防止食物或異物進(jìn)入氣道，如下圖所示。當(dāng)會(huì)厭腫脹時(shí)，如同一個(gè)球堵在氣管上方，患者就會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，這時(shí)必須馬上給予靜脈輸液抗生素和激素治療，需要有家屬陪同留院觀察。如果呼吸困難進(jìn)一步加重，有隨時(shí)發(fā)生窒息的風(fēng)險(xiǎn)，必須要做緊急氣管切開，在頸部打開一個(gè)可以通氣的旁路，放入塑料通氣管，才能維持呼吸。搶救不及時(shí)后果不堪設(shè)想。關(guān)鍵詞：急性會(huì)厭炎 危險(xiǎn)指數(shù)：★★★★★病例2、青年男性，因咽痛7天就診，診斷為“急性扁桃體炎”，給予靜脈輸液抗生素治療疼痛沒有好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)診至我院，患者已經(jīng)不能張嘴進(jìn)食，此時(shí)診斷為扁桃體周圍炎，除了常規(guī)給予輸液抗感染治療，還進(jìn)行了切開引流治療。分析：病情由扁桃體炎發(fā)展為扁桃體周圍炎，是因?yàn)榧?xì)菌感染向周圍間隙擴(kuò)散，患者的突出表現(xiàn)就是一側(cè)咽痛加重伴有張口受限，如果炎癥沒有控制可形成扁桃體周圍膿腫，就需要進(jìn)行切開引流，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。關(guān)鍵詞：扁桃體周圍炎 扁桃體周圍膿腫危險(xiǎn)指數(shù)：★★★★病例3、中老年男性，咽痛5天就診，既往糖尿病史，未規(guī)律用藥。檢查結(jié)果提示頸部間隙感染，CT發(fā)現(xiàn)頸部可見含氣膿腔，行急診頸部膿腫切開引流手術(shù)，術(shù)后給予抗感染治療，并請內(nèi)分泌科會(huì)診調(diào)控血糖。分析：此例患者是牙源性感染，糖尿病是病情加重的“罪魁禍?zhǔn)住?。感染隨著頸部間隙向下擴(kuò)展并形成膿腫，此時(shí)僅依靠抗生素已經(jīng)不能控制病情，所以必須手術(shù)引流膿腫。此外還需要控制血糖，防止病情反復(fù)。關(guān)鍵詞：頸部間隙感染 糖尿病危險(xiǎn)指數(shù)：★★★★★病例4、中年女性，吃粽子后誤將棗核吞下，未感覺明顯不適。但是幾個(gè)小時(shí)以后就出現(xiàn)了咽痛，無法吞咽口水，伴有發(fā)熱。行消化道造影檢查，提示食管異物，行急診手術(shù)將異物取出，后痊愈。分析：此例患者是典型的食管異物，棗核一般嵌頓于頸段食管（第一狹窄處），很容易誘發(fā)細(xì)菌感染，會(huì)出現(xiàn)疼痛和發(fā)熱的癥狀。如果還不盡快就診將異物取出，病情會(huì)進(jìn)一步加重，甚至可能出現(xiàn)縱膈感染，危及患者生命。關(guān)鍵詞：食管異物危險(xiǎn)指數(shù)：★★★病例5、中老年男性，長期吸煙飲酒，近2個(gè)月出現(xiàn)咽痛伴有吞咽困難，開始尚可以正常進(jìn)食，后期僅能吃流食。通過鼻咽鏡檢查發(fā)現(xiàn)是腫瘤，需要進(jìn)行手術(shù)治療。分析：這個(gè)患者最終確診是下咽癌，原因主要是長期煙酒刺激導(dǎo)致。對于長期咽痛不緩解的病人，應(yīng)該進(jìn)行鼻咽鏡檢查，除外腫瘤的可能性。對于咽喉部腫瘤，應(yīng)該做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。關(guān)鍵詞：下咽癌危險(xiǎn)指數(shù)：★★★★★病例6、中年男性，左側(cè)咽痛2天。既往高血壓和冠心病史.咽喉部檢查未見異常，心電圖檢查提示心梗，轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科給予治療，后癥狀緩解。分析：急性心梗的常見臨床表現(xiàn)是胸悶胸痛，但是也有少數(shù)患者以一側(cè)牙痛或者咽痛為主訴首先就診于耳鼻喉科，此時(shí)需要耳鼻喉科醫(yī)生有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和比較扎實(shí)的內(nèi)科基礎(chǔ)，才能撥開迷霧找到真相。關(guān)鍵詞：急性心梗危險(xiǎn)指數(shù)：★★★★★看似一個(gè)小小的嗓子疼，背后居然隱藏了這么多的陷阱。需要特別指出的是，這些病例都是比較極端的情況，大多數(shù)成年人咽痛只需要注意休息和口服藥物。當(dāng)主診醫(yī)生的診治方案超出您的預(yù)想時(shí)，請不要想當(dāng)然地認(rèn)為“這個(gè)醫(yī)生嚇唬我”或者“我這么一點(diǎn)小病至于興師動(dòng)眾嗎？”醫(yī)生的專業(yè)判斷源自他多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，每一份謹(jǐn)慎與認(rèn)真，都是患者的福音。本文系增進(jìn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月09日9404
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王勤學(xué)主任醫(yī)師 山西省兒童醫(yī)院 耳鼻喉科 扁桃體周膿腫（peritonsillar abscess）是扁桃體周圍間隙的一種化膿性感染，由Celsus首次描述和治療，好發(fā)于青壯年，平均年齡20-35歲，兒童和老人少見，世界上報(bào)道年齡最小為4個(gè)月的嬰兒。在抗生素間世之前主要靠外科治療即在炎癥消退后實(shí)行扁桃體切除術(shù)?？股貑柺乐螅嗖捎镁植看┐膛拍摶蚯虚_引流加之靜脈給抗生素進(jìn)行治療。【病因】既往認(rèn)為扁周膿腫是急性滲出性扁桃體炎的并發(fā)癥，在急性滲出性扁桃體炎治療不當(dāng)時(shí)感染由隱窩底部穿通扁桃體包囊而至扁桃體周圍，由于扁桃體上級的隱窩分支較多，寬而深，有的直達(dá)包囊，故感染穿通包囊的部位多在扁桃體的上極，在此形成蜂窩織炎繼之形成膿腫;另外扁桃體周圍有豐富淋巴管和血管，感染亦可由淋巴擴(kuò)散至扁周間隙。該病多在急性扁桃體炎發(fā)生后5天出現(xiàn)頸僵直，牙關(guān)緊閉等。1994年P(guān)assy提出在1927年由Weber描述的唾液腺一Weber's腺與扁周炎和扁周膿腫的形成密切相關(guān)。Weber's腺位于扁桃體上間隙，扁桃體上方的軟愕部，大約有20^-30個(gè)唾液腺腺體結(jié)構(gòu)，由一個(gè)共同的管道從腺體后方到達(dá)扁桃體的中間部分即扁桃體滲透囊，其導(dǎo)管系統(tǒng)伸到扁桃體的表面，所分泌的唾液幫助消化附著于扁桃體隱窩上的殘余食物和碎片。Passy在他的研究中經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)了Weber's腺的存在，在Weber's腺體或?qū)Ч芟到y(tǒng)阻塞或感染時(shí)產(chǎn)生蜂窩織炎，組織壞死，膿液形成，最后在扁桃體囊和咽側(cè)壁、扁桃體上間隙之間形成膿腫?！炯?xì)菌】扁周膿腫膿液細(xì)菌培養(yǎng)顯示無特殊性細(xì)菌類型，各種細(xì)菌均有，其類型的比例各家報(bào)道不一，常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、甲型草綠色鏈球菌等。厭氧菌也可導(dǎo)致本病發(fā)生。，Muir報(bào)道的74例扁周膿腫者39例穿刺液中培養(yǎng)出16種病原菌，傳染性厭氧菌占4800，溶血性鏈球菌占2900，需氧內(nèi)酞胺菌占600。而Wolf報(bào)道的160例扁周膿腫膿液培養(yǎng)顯示鏈球菌屬占7000，而厭氧菌屬只有1500，由于就診前廣泛使用抗生素，細(xì)菌培養(yǎng)陰性的比例在25%以上，總之鏈球菌感染為主，采用青霉素治療有效?！静±怼?本病多為單側(cè)發(fā)病，兩側(cè)同時(shí)發(fā)病極少。按其發(fā)生部位，臨床上分為前上型和后上型兩種。前者膿腫位于扁桃體上極與腭舌弓之間，此型最常見；后者位于扁桃體與腭咽弓之間，較少見。鏡下見扁桃體周圍疏松結(jié)締組織中大量炎性細(xì)胞浸潤，繼之組織細(xì)胞壞死液化，融合形成膿腫。炎癥浸潤和組織水腫影響局部血液循環(huán)，常可導(dǎo)致患側(cè)扁桃體上方軟腭充血腫脹，懸雍垂水腫，偏向健側(cè)?！九R床表現(xiàn)】 急性扁桃體炎發(fā)病3～4d后，發(fā)熱仍持續(xù)或又加重，一側(cè)咽痛加劇，吞咽時(shí)尤甚，致不敢吞咽，疼痛常向同側(cè)耳部或牙齒放射。病人呈急性病容，表情痛苦，頭傾向患側(cè)，有唾液垂滴，語言含糊不清，似口中含物，飲水自鼻腔反流。重癥者因翼內(nèi)肌受累而有張口困難。因患側(cè)頸部疼痛，患者以手托患側(cè)頸部減輕疼痛。同側(cè)下頜角淋巴結(jié)常腫大，【檢查】 在早期周圍炎時(shí)，可見一側(cè)腭舌弓顯著充血。若局部明顯隆起，甚至張口有障礙，表示膿腫已形成。屬前上型者，可見患側(cè)軟腭及懸雍垂紅腫，并向?qū)?cè)偏斜，腭舌弓上方隆起。扁桃體被遮蓋且被推向內(nèi)下方。后上型者，患側(cè)腭咽弓紅腫呈圓柱狀，扁桃體被推向前下方。【診斷】 根據(jù)上述癥狀及體征，診斷不難。通常根據(jù)下列幾點(diǎn)可明確診斷：咽痛逾4～5d；局部隆起明顯及劇烈咽痛；隆起處穿刺有膿即可確診?！捐b別診斷】1．咽旁膿腫 系咽旁隙的化膿性炎癥，膿腫部位在咽側(cè)及頸外下頜角部，伴有頸側(cè)上部壓痛；患側(cè)扁桃體和咽側(cè)壁被推向中線，但扁桃體本身無病變。2．智齒冠周炎 常因阻生牙而起病，多發(fā)生于下齒槽的內(nèi)側(cè)，牙冠上覆蓋腫脹組織、牙齦紅腫、觸痛，可擴(kuò)展到腭舌弓，但扁桃體及懸雍垂一般不受影響。3．膿性頜下炎 為口底急性彌漫性蜂窩織炎。在口底及頜下有痛性硬塊，舌被抬高，壓舌或伸舌疼痛，張口受限，但無牙關(guān)緊閉。4．扁桃體惡性腫瘤 一般無發(fā)熱，一側(cè)扁桃體迅速增大或扁桃體腫大而有潰瘍，均應(yīng)考慮扁桃體惡性腫瘤的可能?！静l(fā)癥】 炎癥擴(kuò)散到咽旁隙，可發(fā)生咽旁膿腫；向下蔓延，可發(fā)生喉炎及喉水腫，迅速出現(xiàn)呼吸困難。少數(shù)病例可發(fā)生頸內(nèi)靜脈血栓，化膿性頸淋巴結(jié)炎、敗血癥或膿毒血癥。Lemierre's綜合征或稱咽痛后膿毒血癥是Lemierxe 1936年首次描述的一種口咽厭氧菌感染局部和全身所出現(xiàn)的一組臨床征候群，主要有以下特點(diǎn):①其病因?yàn)楸馓殷w或扁桃體周圍膿腫引流不當(dāng)或引流無效;②局部感染4-5天后出現(xiàn)劇烈寒戰(zhàn)和高熱的膿毒血癥;③沿胸鎖乳突肌發(fā)生頸部強(qiáng)直和頸上段腫脹;④在肺、胸膜形成移動(dòng)性膿腫并隨之出現(xiàn)肺梗塞;⑤很快出現(xiàn)化膿性關(guān)節(jié)炎，可見肩、腕、膝、胸鎖和骸骼部關(guān)節(jié)受損害;⑥可見黃疽或輕度黃疽出現(xiàn);⑦有蛋白尿和逐漸增多的血尿;⑧大多數(shù)病人可從血液或轉(zhuǎn)移性化膿灶中培養(yǎng)出香腸型擬桿菌;⑨白細(xì)胞計(jì)數(shù)為13 000-30 000/ml，病變和膿毒血癥的進(jìn)展非?？欤话?一2周后死亡。一般認(rèn)為年輕患者，有扁周膿腫病史伴有高熱，肺部癥狀和下頜角，胸鎖乳突肌沿線疼痛，腫脹及硬結(jié)等頸內(nèi)靜脈血栓性靜脈炎的癥狀和體征時(shí)考慮Lemierre's綜合征。由于該病死亡率較高，治療必須從三方面進(jìn)行:外科手術(shù)切開引流;大劑量長時(shí)間靜脈滴注抗生素及抗凝治療;同時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)必不可少?！局委煛?．膿腫形成前的處理 按急性扁桃體炎處理，給予足量的抗生素控制炎癥，并給予輸液及對癥處理。2．膿腫形成后的處理：（1）穿刺抽膿 可明確膿腫是否形成及膿腫部位。1％地卡因表面麻醉后，用16～28號粗針頭于膿腫最隆起處刺入。穿刺時(shí)，應(yīng)注意方位，不可刺入太深，以免誤傷咽旁隙內(nèi)的大血管。針進(jìn)入膿腔即有膿液抽出。（2）切開排膿 對前上型者，在膿腫最隆起處切開排膿。常規(guī)定位是從懸雍垂根部作一假想水平線，從腭舌弓游離緣下端作一假想垂直線，二線交點(diǎn)稍外即為適宜的切口處。切開粘膜及淺層組織后，用長彎血管鉗插入切口，沿扁桃體包膜外方進(jìn)入膿腔，充分排膿。對后上型者，則在腭咽弓處排膿。術(shù)后第二天復(fù)查傷口，必要時(shí)可用血管鉗再次撐開排膿。（3）扁桃體切除術(shù) 因本病易復(fù)發(fā)，故應(yīng)在炎癥消退二周后行扁桃體切除術(shù)。有人主張穿刺確診后，在抗生素治療的保護(hù)下，行膿腫扁桃體切除術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)為排膿通暢，恢復(fù)快，能一次治愈本病。術(shù)前必須穿刺以免誤診在膿腫最隆起的軟化點(diǎn)穿刺，以膿點(diǎn)為中心，作長約1.5cm弧形切口達(dá)膿腔；切口粘膜及粘膜下組織后用血管鉗通入膿腔，撐開切口放出膿液；后上型選擇在舌腭弓最隆起軟化處穿刺和切開引流。術(shù)后：每日檢查切口用血管鉗撐開排膿，一般2-3次，至無膿為止。術(shù)后保持口腔潔，每日用漱口水漱口。2012年04月08日15987
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