急性咽部疼痛常與感染有關，年齡比較大的患者會主動訴說疼痛感，在進食時明顯，年齡較小/不會表達的患者可能表現(xiàn)為拒絕進食、流涎、體重下降/脫水、哭鬧不安等，需要照顧者仔細觀察才知道。急性扁桃體炎和急性咽炎是急性（感染性）咽痛常見的兩種疾病。實際上，扁桃體本身屬于咽部的一部分，是咽淋巴環(huán)的一部分。咽部的感染常累及扁桃體，而扁桃體的炎癥也常伴有咽部黏膜的炎癥。兩者的病原體譜重疊范圍很大，表現(xiàn)相似，治療上也有共通的部分。我們常常難以準確地辨別二者。急性咽痛的病原體來源有兩種，其一是本身就存在于個體的微生物（共生/定植）在抵擋力下降時增殖導致發(fā)病，其二是因為接觸了其他感染者（顯性、隱性）而被傳染。病毒性病原體有200多種，主要是呼吸道病毒，包括鼻病毒、腺病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腸道病毒、呼吸道合胞病毒等，占25~45%，其他少見的病毒有EB病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、HIV病毒等。病毒感染引起的咽部表現(xiàn)很相似；在沒有出現(xiàn)/發(fā)現(xiàn)特征性表現(xiàn)，或者進行特殊檢查的情況下，難以識別出具體何種病毒引起的咽部感染。細菌性病原體有A組鏈球菌(也稱化膿性鏈球菌，全稱A組β溶血性鏈球菌，GroupAStreptococcus,GAS)、C組鏈球菌、G組鏈球菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、白喉桿菌等，還有衣原體屬、支原體屬、真菌屬等。其中最常見的是GAS，定植于人類宿主的皮膚和黏膜（4%~5%成人，2%~20%兒童，持續(xù)數月到數年）。已發(fā)現(xiàn)GAS有多種致病因子（細胞表面分子、毒素和其他分泌性致病因子、結構成分等），GAS感染和GAS毒性、宿主免疫防御機制有關。咽部GAS感染在成人急性感染性咽痛中占5~10%，而在兒童中占15~30%，在欠發(fā)達地區(qū)中占比更高。超過1種病原體引起感染的情形（混合感染）的情形少見。多數情況下某個占優(yōu)勢的微生物會抑制其他微生物的存在。因此，從病原體的角度來說，急性病毒性咽炎（常稱之為急性咽炎）和急性鏈球菌性扁桃體咽炎（GAS咽炎，常稱之為急性扁桃體炎、急性化膿性扁桃體炎）是急性咽痛最常見的兩種情形。將GAS咽炎從發(fā)病率更高的急性咽炎中識別出來具有重要意義——及時有效的抗生素治療可以縮短病程減輕癥狀，預防并發(fā)癥（化膿性并發(fā)癥、非化膿性/風濕性并發(fā)癥）以及降低傳染性。而病毒性咽炎通常只需對癥、支持治療。因此，我們需要盡量準確地識別出這2種疾病。就表現(xiàn)而言，病毒性咽炎除了咽部疼痛外，更常合并鼻充血、流鼻涕、噴嚏、咳嗽、聲音嘶啞、結膜炎、潰瘍/皰疹性病變、腹瀉等多部位不適，咽部炎癥可能僅是呼吸道病毒引起的急性上呼吸道感染（普通感冒）的一部分；而GAS咽炎往往僅有咽部疼痛（可能程度更嚴重、持續(xù)時間更長），其他癥狀較為輕微。咽部檢查可以發(fā)現(xiàn)咽部黏膜充血，伴有不同程度的扁桃體腫脹，可伴有分泌物附著。GAS咽炎可伴有扁桃體片狀滲出或者是黃白色膿點樣物附著，但EB病毒、CMV感染也可引起扁桃體明顯腫大，伴有分泌物附著，這和GAS咽炎難以區(qū)分。就轉歸而言，病毒性咽炎有很高的自愈率。GAS咽炎在不使用抗生素的情況下，通常咽痛也會在1周內緩解，但這并不意味著GAS被清除了，或降低了并發(fā)癥風險。單個表現(xiàn)的有無無法很好地診斷/排除GAS咽炎。早在1981年，Centor等提出了通過癥狀體征組合的方式來協(xié)助診斷GAS咽炎?？偡种翟礁撸珿AS感染的可能性（風險）越大，0分時2.5%，1分時6.5%，2分時15%，3分時32%，4分時56%（數據因地區(qū)、時間有所差異）。在GAS流行地區(qū)，評分越高，GAS咽炎的可能性更大。由于癥狀體征組合評分的方式對于明確有無GAS感染還是不夠完善，尤其是Centor評分2～3分的情況下。對于癥狀符合GAS咽炎而無病毒感染表現(xiàn)的患者，推薦進行微生物檢測明確有無GAS存在，方法有咽拭子培養(yǎng)、快速抗原測試、核酸檢測。對于Centor評分4分的情況下，鼓勵進行微生物檢測明確診斷，但如果沒有條件進行微生物檢測可以直接抗GAS治療。準確的結果有賴于正確留取咽拭子標本。要在使用抗生素前留取標本，避免細菌被殺死/抑制，得不出符合實際情況的結果。操作時要用力擦拭兩側扁桃體及咽后壁（同時避免接觸到口腔黏膜和舌頭），這很可能會引起惡心，需要忍受。咽拭子培養(yǎng)是診斷GAS咽炎的金標準方法，如果咽試子標本中培養(yǎng)出GAS就說明咽部存在GAS；對于癥狀符合GAS咽炎的患者來說，就可以考慮GAS是致病細菌；可識別出其它引起咽炎的少見細菌。但咽拭子培養(yǎng)需要24～48小時才能出具報告，這影響著早期開始治療和患者的依從性?？焖冁溓蚓乖瓬y試（RSAT）檢測的是標本中的GAS抗原，可以很快獲得結果（分鐘），陽性者可即時開始抗菌治療。對于兒童青少年患者來說，陰性結果者可進一步進行咽拭子培養(yǎng)確診；成年患者陰性結果無需再進行咽拭子培養(yǎng)。核酸分子檢測是通過核酸擴增的方式來檢測有無GAS的存在，如聚合酶鏈式反應（PCR）。出具結果的時間比較快（小時），準確性很高，缺點是費用高，而且臨床中并未普及。跟GAS有關的檢測還有抗鏈球菌溶血素O（O抗、ASO）和抗DNA酶B抗體，但這2項指標陽性僅能證明近期發(fā)生過GAS感染，無法證明現(xiàn)在有無GAS感染，無法用于GAS咽炎的診斷?？紤]為病毒性咽炎的急性咽痛者無需進行GAS檢測。陽性結果可解讀為GAS攜帶者，而非感染者，GAS在其身上并不致病。但反復出現(xiàn)GAS咽炎/風濕性并發(fā)癥的患者的同居者可能需要進行GAS檢測，同居者的抗菌治療可能有助于減少患者的發(fā)作頻率。因此岑醫(yī)生建議有條件的機構/醫(yī)師還是盡量對癥狀符合GAS咽炎的患者進行鏈球菌檢測，以更好地指導抗生素的使用，既不濫用抗生素也不畏懼抗生素；準確的GAS咽炎發(fā)作頻率對于施行扁桃體切除術的決策也有裨益?；氐浆F(xiàn)實，岑醫(yī)生所在的單位目前僅有咽拭子培養(yǎng)，對于很多患者來說難以安排復診，尤其是外地患者；更多地僅僅是根據Centor評分的高低、或者咽部表現(xiàn)來判斷是否為GAS咽炎。這篇文章的意義在于從多數可自行緩解的急性感染性咽炎患者中識別中需要積極治療的GAS咽炎這一疾病。補充1：由于年輕患者較老年患者更容易發(fā)生鏈球菌感染，1998年，McIsaac等提出在Centor評分系統(tǒng)的基礎上加入年齡這一因素，3~14歲兒童加1分，15~44歲患者加0分，而45歲及以上中老年患者扣1分。如此，-1～0分時GAS感染的可能性為1~2.5%，1分時5~10%，2分時11~17%，3分時28~35%，4～5分時51~53%。Dr.岑偉杰?參考資料：1、兒童和青少年A組鏈球菌性扁桃體咽炎：臨床特征和診斷，uptodate2、成人急性咽炎的評估，uptodate3、兒童急性扁桃體炎診療—臨床實踐指南，2017.03，中國實用兒科雜志4、淺談急性咽炎的優(yōu)化診療，2019.06，基礎醫(yī)學論壇5、什么樣的急性咽痛需要使用抗生素？，2020.12，@丁香園兒科時間Q&A：成年懷疑GAS咽炎患者RSAT陰性后需要進行細菌培養(yǎng)嗎？多數無需，GAS咽炎有一定自限性，而且成年人風濕性并發(fā)癥的發(fā)生率總體較低。Q&A：抗生素治療后需要再次微生物檢測嗎？多數無需，但以下情況需要確認痊愈：有急性風濕熱病史；急性風濕熱或鏈球菌感染后腎小球腎炎暴發(fā)期間感染；密切接觸場所發(fā)生的聚集性病例期間感染。

正常的扁桃體：扁桃體不腫大，無充血，且表面無角化物和滲出物，小窩清晰、無瘢痕，兩側對稱。由于扁桃體表面有十余個隱窩腺體的開口，故外觀表面并不光滑?；技毙员馓殷w炎時，局部紅腫，表面有黃白色點狀或小片狀滲出物似偽膜；慢性扁桃體炎時，表面呈暗紅色，多有瘢痕，纖維粘連，有的可見黃白色斑點，小窩中有白色小囊腫。若擠壓扁桃體，可看到膿液或干酪樣物自小窩中擠出，形似豆渣。????市中醫(yī)院扁桃體?？漂煼ㄌ貏e，將扁咽貼（原名：“扁咽消”、“扁炎消”“扁炎軟膏”）直接貼于下頜部與扁桃體相對應處，以達到清熱解毒，消腫散結的目的。扁炎軟膏屬純中藥貼劑，作用直接，在急性發(fā)作時貼有治療作用，在不急性發(fā)作時貼有清除病灶的作用，可以使反復發(fā)作的扁桃體炎不反復發(fā)作。

1.一般療法清淡飲食、進流食、多飲水、加強營養(yǎng)及疏通大便。禁食辛辣、燒烤、油膩、戒煙戒酒。對于高熱及吞咽困難者，應適當補充液體及電解質。2.抗生素治療（1）對于病情輕者可給予青霉素如阿莫西林膠囊（阿莫西林膠囊500mg每8小時一次，因需要做青霉素皮試，目前臨床應用受限）。（2）如病情較重或用青霉素后不緩解，可給予第二代頭孢（頭孢呋辛250mg每十二小時一次，頭孢克洛0.25g每8小時一次）抗生素治療，根據輕重程度選擇口服或靜脈給藥。（3）若已發(fā)生局部并發(fā)癥如扁周膿腫，可靜脈給予第三代頭孢抗生素（頭孢曲松2g靜脈點滴每日一次）同時合用甲硝唑（甲硝唑0.5g每8小時一次）或單獨使用喹諾酮類抗生素（莫西沙星0.4g每日一次或者左氧氟沙星0.5g每日一次）治療，扁周膿腫可予以穿刺或切開排膿?？垢腥镜寞煶桃话阒辽?天，若反復發(fā)作或者發(fā)熱持續(xù)時間，根據病情適當延長療程，建議足量，足療程治療（10-14天，總療程需要醫(yī)生根據病人的情況決定）3.對癥治療對于發(fā)熱患者可給予物理降溫治療。高熱者可給予非甾體類抗炎藥（體溫大于38.5℃，口服乙酰氨基酚）。醋酸氯已定溶液、復方硼砂溶液、1：5000呋喃西林液漱口均有一定止痛抗炎作用。4.外科手術治療若反復急性發(fā)作，待控制炎癥后，可考慮行扁桃體切除術。美國耳鼻喉和頭頸外科協(xié)會2011年指南提出，扁桃體切除的適應癥包括:（1）扁桃體炎一年內發(fā)作7次以上；兩年內每年發(fā)作5次或三年內每年發(fā)作3次以上；（2）扁桃體腫大引起上呼吸道阻塞并出現(xiàn)睡眠呼吸暫停；（3）扁桃體周圍膿腫且保守治療無效；（4）扁桃體慢性帶菌成為病灶反復引起多種感染。（5）雙側扁桃體大小差別懸殊（需要篩查惡性病可能）

急性化膿性扁桃體炎的治療:一，抗生素的應用為主要的治療方法，首選青霉素類或者頭孢類抗生素，根據病情輕重決定給藥途徑，若治療2到3天后，病情無好轉，高熱不退，應分析其原因，改用其他種類的抗生素或酌情使用糖皮質激素。二，局部治療，可用抗生素含漱液含漱及各種含片酌情選用。三，中醫(yī)中藥，若內有痰熱，外感風火，應用疏風清熱，消腫解毒的藥物，如蒲地藍口服液等。四，一般療法，本病具有傳染性，故患者要適當隔離，臥床休息，流質飲食及多飲水，加強營養(yǎng)及疏通大便，咽痛較劇或高熱時可口服解熱鎮(zhèn)痛藥。

小兒化膿性扁桃體炎是一種急性的感染病，在急性期主要是以抗炎、抗感染、對癥治療急性的炎癥癥狀為主。若患兒病情反復，可診斷為慢性扁桃體炎，則在炎癥被控制兩周時間后，即非急性期進行手術切除治療。小兒化膿性扁桃體炎，較常見的原因為外界的刺激因素導致感染，通常是由細菌感染引起，小部分是由病毒感染轉化為細菌感染引起，從而引發(fā)相應的癥狀。