臂叢神經(jīng)由：頸5、頸6、頸7、頸8和胸1神經(jīng)根組成，分支主要分布于上肢，有些小分支分布到胸上肢肌、背部淺層肌和頸深肌。主要的分支有：胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)。臂叢神經(jīng)主要支配上肢和肩背、胸部的感覺和運(yùn)動。臂叢損傷后，上肢功能嚴(yán)重受損，病人的生活質(zhì)量嚴(yán)重受影響。如何挽救手功能，是困擾醫(yī)學(xué)專家的難題。頸7神經(jīng)移位術(shù)起源于臂叢神經(jīng)損傷治療的探索。臂叢神經(jīng)損傷后，需要多處的來源的供體神經(jīng)移位來修復(fù)上臂的功能，這些供體神經(jīng)包括副神經(jīng)、肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)、胸長神經(jīng)等。頸7神經(jīng)在臂叢神經(jīng)正中央位置，因此，單根頸7神經(jīng)撕脫的幾乎是不存在的，所以無法直接判斷單根頸7神經(jīng)離斷會引起怎樣的上肢功能障礙。華山醫(yī)院顧玉東院士在臨床上治療大量的臂叢神經(jīng)的病人，經(jīng)過大量細(xì)致的觀察，他發(fā)現(xiàn)一個(gè)現(xiàn)象，臂叢神經(jīng)頸5、6、7神經(jīng)撕脫的癥狀和頸5、6撕脫的癥狀基本相同；頸7、8和胸1撕脫的癥狀和頸8、胸1的癥狀基本相同。由此推斷，可以間接推斷，頸7神經(jīng)的單根神經(jīng)離斷，可能不會明顯影響上肢的功能。根據(jù)這一推斷，顧玉東院士在1986年開始首創(chuàng)健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)治療全臂叢損傷，1992年開始報(bào)告臨床研究結(jié)果。其研究結(jié)果有以下要點(diǎn)：第一、健側(cè)頸7神經(jīng)離斷以后，會導(dǎo)致同側(cè)拇指、示指、中指和環(huán)指感覺減退或麻木，通常需要2周至6個(gè)月可以完全恢復(fù)正常。第二、頸7神經(jīng)為主支配的肌肉入肱三頭肌、伸指總肌等會發(fā)生輕微的肌力減退，其功能很快會被臂叢的上干和下干代償支配。第三，移位的頸7神經(jīng)經(jīng)過生長，可以有效的改善患肢的功能。健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)用于臂叢損傷的安全性和療效，經(jīng)過多年的反復(fù)驗(yàn)證，已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可，大量的中樞性癱瘓的患者接受這個(gè)手術(shù)的治療后手功能得到大大的改善。

一、醫(yī)學(xué)史上的一個(gè)難題節(jié)前損傷是神經(jīng)根在脊髓部位的絲狀結(jié)構(gòu)斷裂損傷，也稱之為臂叢根性撕脫傷。全臂叢根性撕脫傷的治療是一項(xiàng)世界醫(yī)學(xué)難題，由于支配上肢的五條神經(jīng)根自脊髓上撕脫下來，造成整個(gè)患側(cè)上肢完全癱瘓，致殘嚴(yán)重。即使將神經(jīng)根再植回到脊髓原損傷處，因近端脊髓神經(jīng)不能再生，無法再恢復(fù)神經(jīng)的功能。目前國際臂叢學(xué)術(shù)領(lǐng)域前沿的研究是神經(jīng)移位等手術(shù)進(jìn)行治療，即通過切取附近其他部位的神經(jīng)作為動力神經(jīng)進(jìn)行移位來修復(fù)損傷的神經(jīng)，恢復(fù)患肢功能。二、診斷1、病史：節(jié)前損傷暴力程度較嚴(yán)重，常合并有昏迷史，頸肩及上肢多發(fā)骨折，傷后常出現(xiàn)持續(xù)性劇痛。2、體征：1）C5C6根性撕脫傷，斜方肌多有萎縮、聳肩重度受限。2）C8T1根性撕脫傷，常出現(xiàn)Horner氏征(上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球下陷、半側(cè)面部無汗)。3、神經(jīng)電生理檢查：體感誘發(fā)電位(SEP)及感覺神經(jīng)活動電位(SNAP)電生理檢測有助于臂叢神經(jīng)節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別診斷。1）節(jié)前損傷SNAP正常(后根感覺神經(jīng)細(xì)胞位于脊髓外部，而損傷發(fā)生在其近側(cè)即節(jié)前，感覺神經(jīng)無瓦勒變性，可誘發(fā)SNAP)，SEP消失;2）節(jié)后損傷時(shí)，SNAP和SEP均消失。4、影像學(xué)檢查：1）節(jié)前與節(jié)后損傷在CTM上以椎管內(nèi)相應(yīng)神經(jīng)根前后支的充盈缺損消失為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)與健側(cè)神經(jīng)根進(jìn)行對比。正常影像神經(jīng)根為充盈缺損，如為根性損傷則在相應(yīng)區(qū)域有造影劑充盈。2）MRI是目前具有優(yōu)勢的影像學(xué)輔助檢查手段，MRI能夠很好地顯示椎管內(nèi)及椎間孔區(qū)神經(jīng)根結(jié)構(gòu)，不僅能準(zhǔn)確診斷臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷，而且能為臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷早期提供可靠信息，有利于早期治療和提高預(yù)后。3）MRI表現(xiàn)節(jié)前損傷的直接征象：神經(jīng)根撕脫。節(jié)前損傷的間接征象：1】硬脊膜受損：撕裂、假性脊膜膨出、纖維疤痕牽拉、局部增厚（黑線征）；（假性脊膜膨出為硬膜囊受損，腦脊液外溢所致；神經(jīng)根袖明顯擴(kuò)大；局限于椎管/椎間孔內(nèi)者常呈三角形，與蛛網(wǎng)膜下隙之間相互隔離；延伸至椎管外者常呈啞鈴形；顯著膨出至椎間孔外者少見，常呈脊柱旁大囊腫表現(xiàn)。）2】脊髓受損：移位、變形、水腫；3】椎間孔受損：纖維瘢痕；4】椎旁肌肉受損。5、肌骨超聲檢查：?高頻超聲可作為檢查臂叢神經(jīng)節(jié)前、節(jié)后損傷的首選方法,為臨床手術(shù)可提供有價(jià)值的影像學(xué)信息。1】高頻超聲顯示斜角肌間隙和鎖骨下動脈是臂叢神經(jīng)檢查的重要解剖標(biāo)志;C5-C7和上、中干顯示率為100%(17/17),C8、T1和下干顯示率為88.3%(15/17)（中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會）；2】19例臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷顯示,臂叢神經(jīng)根發(fā)出處變細(xì),連續(xù)性中斷或消失,椎間孔外遠(yuǎn)端神經(jīng)增粗或椎管旁伴有腦脊液囊性聚集。12例臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷顯示臂叢神經(jīng)根部發(fā)出內(nèi)徑正常,形態(tài)走行連續(xù),遠(yuǎn)端神經(jīng)干及束平面不同程度神經(jīng)增粗、水腫粘連（中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會）；三、臂叢手術(shù)的切口和顯露1、上臂叢顯露鎖骨上1.5cm，以鎖骨中點(diǎn)為中心，與鎖骨平行，切口長5～7cm。切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，將皮瓣向兩側(cè)牽開，胸鎖乳突肌和頸外淺靜脈向內(nèi)側(cè)牽開，必要時(shí)可結(jié)扎切斷頸外淺靜脈。顯露前斜角肌、中斜角肌和兩肌之間的臂叢神經(jīng)。手術(shù)野內(nèi)的肩胛上動脈和頸橫動脈可以結(jié)扎切斷。將前斜角肌連同其前面的膈神經(jīng)及肩胛舌骨肌向前方牽開，即可顯露神經(jīng)根。此切口主要用于顯露臂叢神經(jīng)上干與C567神經(jīng)根。2、下臂叢顯露（詳見臂叢-節(jié)后篇）顯露臂叢下部，則切口超過鎖骨，在三角肌前緣至腋窩處。找出三角肌與胸大肌間頭靜脈，于止點(diǎn)處部分切斷胸大肌，距喙突1cm處切斷胸小肌，牽向內(nèi)側(cè)，注意勿損傷胸前神經(jīng)。由于臂叢下部圍繞鎖骨下動、靜脈走行，特別是在有瘢痕粘連較緊時(shí)要十分小心，防止分離破裂出血。在腋部臂叢內(nèi)側(cè)束與外側(cè)束形成正中神經(jīng)，兩束之間有腋動脈。四、臂叢節(jié)前損傷的顯微外科治療（一）多組神經(jīng)移位方式選擇1、C56根性撕脫傷膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)或上干前股；副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)。2、C567根性撕脫傷膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)或上干前股；副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)；頸叢神經(jīng)運(yùn)動支移位于上干后股或腋神經(jīng)（需要神經(jīng)移植）；肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)。3、C8T1根性撕脫1）方案一、膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根；第3456肋間神經(jīng)感覺支移位于正中神經(jīng)外側(cè)根；第3456肋間神經(jīng)運(yùn)動支移位于尺神經(jīng)；頸叢神經(jīng)運(yùn)動支、副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。2）方案二、第2345肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)主干（膈神經(jīng)麻痹時(shí)）；3）方案三、C7神經(jīng)根正常或近段能夠利用時(shí)，C7神經(jīng)移位于下干。4、C78T1根性撕脫1）方案一、膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根；第3456肋間神經(jīng)感覺支移位于正中神經(jīng)外側(cè)根；第3456肋間神經(jīng)運(yùn)動支移位于尺神經(jīng)；頸叢神經(jīng)運(yùn)動支、副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；第78肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)。2）方案二、第2345肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)；第67肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)；第89肋間神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，后期再移位于橈神經(jīng)深支。5、全臂叢根性撕脫膈神經(jīng)移位于上干前股或肌皮神經(jīng)；副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)；頸叢神經(jīng)運(yùn)動支移位于腋神經(jīng)；第3456肋間神經(jīng)移位于橈神經(jīng)；第78肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；一期健側(cè)C7神經(jīng)根移位于患側(cè)尺神經(jīng)（遠(yuǎn)端）；二期將尺神經(jīng)（近端）移位于正中神經(jīng)。（二）叢外神經(jīng)移位術(shù)（多組N移位術(shù)）1、副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)1）副N—肩胛上N前路手術(shù)副N由2根組成，顱根自迷走N出延髓；脊髓根出脊髓上行，經(jīng)枕骨大孔入顱腔，與顱根合并成N干。繼而出顱分內(nèi)支（顱根延續(xù)），加入迷走N，支配咽喉肌。外支為脊髓根延續(xù)，自胸鎖乳突肌上1/3（乳突下4～5cm）穿入該肌，然后與C3～4N偕行，在鎖骨上2～3cm處潛入斜方肌深面。副神經(jīng)移位術(shù)手術(shù)步驟1】切口鎖骨上臂叢顯露切口。2】顯露副神經(jīng)副神經(jīng)在胸鎖乳突肌的近、中1/3交界處穿出，斜向后下進(jìn)入斜方肌外側(cè)緣中、下1/3交界處；電刺激鑒別耳大與枕小神經(jīng)。顯露副神經(jīng)可順行在胸鎖乳突肌中點(diǎn)后緣；或逆行在斜方肌鎖骨止點(diǎn)處上2CM肌肉深層，找到副神經(jīng)入肌點(diǎn)處。3】顯露受區(qū)神經(jīng)副神經(jīng)作為動力神經(jīng)，最常移位于肩胛上神經(jīng)。肩胛上神經(jīng)顯露后可就近直接吻合。上干發(fā)出肩胛上神經(jīng)，主要由C5神經(jīng)根纖維組成，向外后行于肩胛舌骨肌及斜方肌深面，達(dá)肩胛骨上緣穿肩胛上切跡入岡上凹，繼繞過肩胛岡外緣的岡盂切跡入岡下凹。2）副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)后路手術(shù)此術(shù)式對斜方肌影響更小，恢復(fù)時(shí)間更短，療效更好。1】俯臥肩胛岡上1cm橫切口2】沿肌纖維走行橫行劈開斜方肌，顯露岡上肌，分離岡上肌，觸摸確定肩胛切跡，鈍性分離肩胛橫韌帶，直視下分離顯露肩胛上神經(jīng)，電刺激之。斜方肌內(nèi)下方，斜方肌深部鈍性分離顯露副神經(jīng)，電刺激確定。切斷肩胛上神經(jīng)近端副神經(jīng)遠(yuǎn)端無張力下將副神經(jīng)近端-肩胛上神經(jīng)遠(yuǎn)端9-0尼龍線吻合。2、膈神經(jīng)移位-肌皮神經(jīng)2歲以內(nèi)兒童不宜應(yīng)用此方法，10歲以下與60歲以上慎用該術(shù)式。膈神經(jīng)移位術(shù)手術(shù)步驟1）切口可采用V形、橫行或斜行切口，以V形切口顯露范圍最大，橫行和斜行切口顯露范圍較小。V形切口起自胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，沿該肌后緣向下至胸鎖乳突肌與鎖骨交角處，再沿鎖骨上緣向外延伸至鎖骨中外1/3交界處，橫切口在鎖骨上1.5cm，以鎖骨中點(diǎn)為中心，與鎖骨平行，長5～7cm。斜切口起自胸鎖乳突肌中點(diǎn)后緣，斜向外下至鎖骨中點(diǎn)。2）顯露分離膈神經(jīng)在鎖骨上切口內(nèi)前斜角肌表面顯露分離膈神經(jīng)，于胸廓口附近直視下切斷膈神經(jīng)，切斷前先用普魯卡因做神經(jīng)內(nèi)封閉。3）顯露肌皮神經(jīng)在鎖骨下切口內(nèi)顯露肌皮神經(jīng)，或于鎖骨上切口內(nèi)顯露上干前股，其外前方最粗一束即為肌皮神經(jīng)運(yùn)動束。4）縫接神經(jīng)將膈神經(jīng)與肌皮神經(jīng)斷端移位于鎖骨上軟組織內(nèi)，進(jìn)行外膜束膜縫合，縫合要無張力，如缺損應(yīng)行神經(jīng)移植。術(shù)后如神經(jīng)無張力，僅做上臂貼胸屈肘位包扎固定6周。有張力者應(yīng)行頭胸石膏固定6周。3、肋間N移位1）肋間神經(jīng)移位術(shù)適用于：1】臂叢神經(jīng)撕脫傷2年以內(nèi)，接受移位的神經(jīng)所支配的肌肉癱瘓，但萎縮程度不嚴(yán)重，尚可捫及肌腹。2】肋骨無骨折史，肋間神經(jīng)正常者。2）麻醉和體位1】全身麻醉。2】仰臥位，胸背處墊枕。3）手術(shù)步驟1】切口①，鎖骨下臂叢探查切口，直達(dá)腋部；切口②，沿胸側(cè)壁腋中線切口，上至腋部，下達(dá)第7、8肋間。2】于切口①內(nèi)顯露受區(qū)神經(jīng)斷端，可選用肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭、橈神經(jīng)及尺神經(jīng)。3】于切口②內(nèi)顯露肋間神經(jīng)。在肋間肌表面顯露肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，沿外側(cè)皮支向后游離到肋緣下，并劈開肋間肌分離皮支直達(dá)肋間神經(jīng)主干，再沿主干向胸骨方向分離，游離長度根據(jù)需要而定，一般游離至腋前線。根據(jù)需要可游離第2～6共5根肋間神經(jīng)。將游離好的肋間神經(jīng)在近端做1%普魯卡因封閉。根據(jù)所需長度切斷后，將斷端拉至腋部。4】用7-0～9-0尼龍單絲，在手術(shù)顯微鏡下做肋間神經(jīng)主干與相應(yīng)受區(qū)神經(jīng)吻合。肋間神經(jīng)皮支一般移位于正中神經(jīng)外側(cè)頭，以期恢復(fù)正中神經(jīng)支配區(qū)感覺。4、頸叢神經(jīng)移位近年來由于臨床效果較差而較少采用。5、健側(cè)C7神經(jīng)根移位1）1期：健側(cè)C7神經(jīng)根—患側(cè)尺神經(jīng)遠(yuǎn)斷端吻合；2）2期:以尺神經(jīng)為橋梁，將尺神經(jīng)近斷端和目標(biāo)神經(jīng)相吻合；3）健側(cè)頸七神經(jīng)根移位術(shù)手術(shù)步驟1】切口做健側(cè)頸部鎖骨下臂叢探查切口及尺神經(jīng)探查切口。2】顯露游離頸橫動、靜脈，顯露臂叢神經(jīng)根，根據(jù)尺神經(jīng)及受區(qū)神經(jīng)的粗細(xì)及性質(zhì)，決定切斷頸7神經(jīng)根總干或中干后股或中干前股。若受區(qū)神經(jīng)為肌皮神經(jīng)應(yīng)選用以運(yùn)動神經(jīng)為主的后股，若受區(qū)神經(jīng)為正中神經(jīng)則選用前股。3】顯露患側(cè)尺神經(jīng)自腕部平面切斷尺神經(jīng)及尺動脈、尺靜脈。一起向近端游離，于肘部切斷尺動靜脈并結(jié)扎，繼續(xù)向腋部游離尺神經(jīng)，直達(dá)尺側(cè)上副動脈進(jìn)入尺神經(jīng)主干的遠(yuǎn)側(cè)（一般在腋下5～7cm處）。也可只帶尺側(cè)上副動脈不帶尺動靜脈。4】將患側(cè)尺神經(jīng)遠(yuǎn)端連同尺動、靜脈遠(yuǎn)端，通過胸部皮下隧道，與頸7神經(jīng)根近斷端吻合，尺動脈與頸橫動脈吻合，尺靜脈與頸橫靜脈或頸外靜脈分支吻合。也可尺神經(jīng)只帶尺側(cè)上副動脈，不吻合血管。5】8～12個(gè)月后根據(jù)Tinel征及SEP測定情況，進(jìn)行第2期尺神經(jīng)移位術(shù)。尺神經(jīng)可移位于橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、胸背神經(jīng)及腋神經(jīng)。（三）叢內(nèi)神經(jīng)移位術(shù)1、同側(cè)C7神經(jīng)根移位術(shù)1999年徐建光顧玉東提出了可選擇性使用同側(cè)C7神經(jīng)根束組作為動力神經(jīng)進(jìn)行移位。2、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)部分束移位術(shù)1994年，Oberlin報(bào)告使用尺神經(jīng)的尺側(cè)腕屈肌肌支作為供體神經(jīng)，移位至肌皮神經(jīng)肌支，重建屈肘功能。或用尺神經(jīng)、正中神經(jīng)的部分束支作為供體神經(jīng)，分別移位至肱二頭肌和肱肌肌支，效果更好。3、肌皮神經(jīng)肱肌肌支移位術(shù)2003年，顧玉東提出使用未損傷的臂叢神經(jīng)上干束組作為供體，修復(fù)下干根性撕脫傷。以肌皮神經(jīng)肱肌肌支為供體，移位至骨間前神經(jīng)或正中神經(jīng)指屈肌肌支，完成屈指功能重建。4、橈神經(jīng)肱三頭肌肌支移位術(shù)2003年，侯啟之和Witoonchart報(bào)告橈神經(jīng)肱三頭肌長頭肌肌支移位至腋神經(jīng)前支，效果良好。5、臂叢神經(jīng)根性撕脫神經(jīng)根回植術(shù)1977年開始研究，至今未用于臨床。6、旋后肌肌支移位術(shù)董震、顧玉東提出，橈神經(jīng)旋后肌肌支移位至骨間后神經(jīng)恢復(fù)伸指功能。適用于C7—T1節(jié)前臂叢損傷患者伸指功能恢復(fù)。五、臂叢節(jié)前損傷（臂叢根性撕脫傷）治療進(jìn)展1、臂叢上干根性撕脫（C56）1）方案一：尺神經(jīng)束組—肌皮神經(jīng)的肱二頭肌肌支（Oberlin術(shù)）+副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)+肱三頭肌長頭肌支—腋神經(jīng)前支+正中神經(jīng)束組—肱肌肌支。2）方案二：膈神經(jīng)—肌皮神經(jīng)+副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)+頸叢運(yùn)動支—腋神經(jīng)。3）方案三：同側(cè)C7神經(jīng)根—上干+副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)。2、臂叢下干根性撕脫（C8T1）1）方案一：旋前圓肌肌支—骨間前神經(jīng)，肌皮神經(jīng)肱肌肌支—指淺屈肌肌支，橈神經(jīng)旋后肌肌支—骨間后神經(jīng)；待屈指、伸指功能恢復(fù)后，行肱橈肌移位—拇對掌功能；橈神經(jīng)淺支的橈側(cè)支—腕部正中神經(jīng)恢復(fù)手部感覺功能。2）方案二：健側(cè)C7神經(jīng)根—尺神經(jīng)（1期）—正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭（2期）。3、全臂叢根性撕脫（C5678T1）膈神經(jīng)—肌皮神經(jīng)；副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)；頸叢運(yùn)動支—腋神經(jīng)；肋間神經(jīng)—胸背神經(jīng)和橈神經(jīng)三頭肌肌支；健側(cè)C7神經(jīng)根—正中神經(jīng)（由帶血管蒂尺神經(jīng)橋接），健側(cè)C7神經(jīng)根通過帶蒂尺神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)橋接—尺神經(jīng)深支，同時(shí)修復(fù)正中神經(jīng)與尺神經(jīng)深支。山西醫(yī)大二院骨科骨顯微手外科專業(yè)組梁炳生醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)2022.7.25于太原