一、醫(yī)學史上的一個難題節(jié)前損傷是神經根在脊髓部位的絲狀結構斷裂損傷，也稱之為臂叢根性撕脫傷。全臂叢根性撕脫傷的治療是一項世界醫(yī)學難題，由于支配上肢的五條神經根自脊髓上撕脫下來，造成整個患側上肢完全癱瘓，致殘嚴重。即使將神經根再植回到脊髓原損傷處，因近端脊髓神經不能再生，無法再恢復神經的功能。目前國際臂叢學術領域前沿的研究是神經移位等手術進行治療，即通過切取附近其他部位的神經作為動力神經進行移位來修復損傷的神經，恢復患肢功能。二、診斷1、病史：節(jié)前損傷暴力程度較嚴重，常合并有昏迷史，頸肩及上肢多發(fā)骨折，傷后常出現(xiàn)持續(xù)性劇痛。2、體征：1）C5C6根性撕脫傷，斜方肌多有萎縮、聳肩重度受限。2）C8T1根性撕脫傷，常出現(xiàn)Horner氏征(上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球下陷、半側面部無汗)。3、神經電生理檢查：體感誘發(fā)電位(SEP)及感覺神經活動電位(SNAP)電生理檢測有助于臂叢神經節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別診斷。1）節(jié)前損傷SNAP正常(后根感覺神經細胞位于脊髓外部，而損傷發(fā)生在其近側即節(jié)前，感覺神經無瓦勒變性，可誘發(fā)SNAP)，SEP消失;2）節(jié)后損傷時，SNAP和SEP均消失。4、影像學檢查：1）節(jié)前與節(jié)后損傷在CTM上以椎管內相應神經根前后支的充盈缺損消失為標準，同時與健側神經根進行對比。正常影像神經根為充盈缺損，如為根性損傷則在相應區(qū)域有造影劑充盈。2）MRI是目前具有優(yōu)勢的影像學輔助檢查手段，MRI能夠很好地顯示椎管內及椎間孔區(qū)神經根結構，不僅能準確診斷臂叢神經節(jié)前損傷，而且能為臂叢神經節(jié)前損傷早期提供可靠信息，有利于早期治療和提高預后。3）MRI表現(xiàn)節(jié)前損傷的直接征象：神經根撕脫。節(jié)前損傷的間接征象：1】硬脊膜受損：撕裂、假性脊膜膨出、纖維疤痕牽拉、局部增厚（黑線征）；（假性脊膜膨出為硬膜囊受損，腦脊液外溢所致；神經根袖明顯擴大；局限于椎管/椎間孔內者常呈三角形，與蛛網膜下隙之間相互隔離；延伸至椎管外者常呈啞鈴形；顯著膨出至椎間孔外者少見，常呈脊柱旁大囊腫表現(xiàn)。）2】脊髓受損：移位、變形、水腫；3】椎間孔受損：纖維瘢痕；4】椎旁肌肉受損。5、肌骨超聲檢查：?高頻超聲可作為檢查臂叢神經節(jié)前、節(jié)后損傷的首選方法,為臨床手術可提供有價值的影像學信息。1】高頻超聲顯示斜角肌間隙和鎖骨下動脈是臂叢神經檢查的重要解剖標志;C5-C7和上、中干顯示率為100%(17/17),C8、T1和下干顯示率為88.3%(15/17)（中國超聲醫(yī)學工程學會）；2】19例臂叢神經節(jié)前損傷顯示,臂叢神經根發(fā)出處變細,連續(xù)性中斷或消失,椎間孔外遠端神經增粗或椎管旁伴有腦脊液囊性聚集。12例臂叢神經節(jié)后損傷顯示臂叢神經根部發(fā)出內徑正常,形態(tài)走行連續(xù),遠端神經干及束平面不同程度神經增粗、水腫粘連（中國超聲醫(yī)學工程學會）；三、臂叢手術的切口和顯露1、上臂叢顯露鎖骨上1.5cm，以鎖骨中點為中心，與鎖骨平行，切口長5～7cm。切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，將皮瓣向兩側牽開，胸鎖乳突肌和頸外淺靜脈向內側牽開，必要時可結扎切斷頸外淺靜脈。顯露前斜角肌、中斜角肌和兩肌之間的臂叢神經。手術野內的肩胛上動脈和頸橫動脈可以結扎切斷。將前斜角肌連同其前面的膈神經及肩胛舌骨肌向前方牽開，即可顯露神經根。此切口主要用于顯露臂叢神經上干與C567神經根。2、下臂叢顯露（詳見臂叢-節(jié)后篇）顯露臂叢下部，則切口超過鎖骨，在三角肌前緣至腋窩處。找出三角肌與胸大肌間頭靜脈，于止點處部分切斷胸大肌，距喙突1cm處切斷胸小肌，牽向內側，注意勿損傷胸前神經。由于臂叢下部圍繞鎖骨下動、靜脈走行，特別是在有瘢痕粘連較緊時要十分小心，防止分離破裂出血。在腋部臂叢內側束與外側束形成正中神經，兩束之間有腋動脈。四、臂叢節(jié)前損傷的顯微外科治療（一）多組神經移位方式選擇1、C56根性撕脫傷膈神經移位于肌皮神經或上干前股；副神經移位于肩胛上神經。2、C567根性撕脫傷膈神經移位于肌皮神經或上干前股；副神經移位于肩胛上神經；頸叢神經運動支移位于上干后股或腋神經（需要神經移植）；肋間神經移位于胸背神經或橈神經。3、C8T1根性撕脫1）方案一、膈神經移位于正中神經內側根；第3456肋間神經感覺支移位于正中神經外側根；第3456肋間神經運動支移位于尺神經；頸叢神經運動支、副神經移位于前臂內側皮神經。2）方案二、第2345肋間神經移位于正中神經主干（膈神經麻痹時）；3）方案三、C7神經根正?；蚪文軌蚶脮r，C7神經移位于下干。4、C78T1根性撕脫1）方案一、膈神經移位于正中神經內側根；第3456肋間神經感覺支移位于正中神經外側根；第3456肋間神經運動支移位于尺神經；頸叢神經運動支、副神經移位于前臂內側皮神經；第78肋間神經移位于胸背神經。2）方案二、第2345肋間神經移位于正中神經；第67肋間神經移位于胸背神經；第89肋間神經移位于前臂內側皮神經，后期再移位于橈神經深支。5、全臂叢根性撕脫膈神經移位于上干前股或肌皮神經；副神經移位于肩胛上神經；頸叢神經運動支移位于腋神經；第3456肋間神經移位于橈神經；第78肋間神經移位于胸背神經或前臂內側皮神經；一期健側C7神經根移位于患側尺神經（遠端）；二期將尺神經（近端）移位于正中神經。（二）叢外神經移位術（多組N移位術）1、副神經—肩胛上神經1）副N—肩胛上N前路手術副N由2根組成，顱根自迷走N出延髓；脊髓根出脊髓上行，經枕骨大孔入顱腔，與顱根合并成N干。繼而出顱分內支（顱根延續(xù)），加入迷走N，支配咽喉肌。外支為脊髓根延續(xù)，自胸鎖乳突肌上1/3（乳突下4～5cm）穿入該肌，然后與C3～4N偕行，在鎖骨上2～3cm處潛入斜方肌深面。副神經移位術手術步驟1】切口鎖骨上臂叢顯露切口。2】顯露副神經副神經在胸鎖乳突肌的近、中1/3交界處穿出，斜向后下進入斜方肌外側緣中、下1/3交界處；電刺激鑒別耳大與枕小神經。顯露副神經可順行在胸鎖乳突肌中點后緣；或逆行在斜方肌鎖骨止點處上2CM肌肉深層，找到副神經入肌點處。3】顯露受區(qū)神經副神經作為動力神經，最常移位于肩胛上神經。肩胛上神經顯露后可就近直接吻合。上干發(fā)出肩胛上神經，主要由C5神經根纖維組成，向外后行于肩胛舌骨肌及斜方肌深面，達肩胛骨上緣穿肩胛上切跡入岡上凹，繼繞過肩胛岡外緣的岡盂切跡入岡下凹。2）副神經—肩胛上神經后路手術此術式對斜方肌影響更小，恢復時間更短，療效更好。1】俯臥肩胛岡上1cm橫切口2】沿肌纖維走行橫行劈開斜方肌，顯露岡上肌，分離岡上肌，觸摸確定肩胛切跡，鈍性分離肩胛橫韌帶，直視下分離顯露肩胛上神經，電刺激之。斜方肌內下方，斜方肌深部鈍性分離顯露副神經，電刺激確定。切斷肩胛上神經近端副神經遠端無張力下將副神經近端-肩胛上神經遠端9-0尼龍線吻合。2、膈神經移位-肌皮神經2歲以內兒童不宜應用此方法，10歲以下與60歲以上慎用該術式。膈神經移位術手術步驟1）切口可采用V形、橫行或斜行切口，以V形切口顯露范圍最大，橫行和斜行切口顯露范圍較小。V形切口起自胸鎖乳突肌后緣中點，沿該肌后緣向下至胸鎖乳突肌與鎖骨交角處，再沿鎖骨上緣向外延伸至鎖骨中外1/3交界處，橫切口在鎖骨上1.5cm，以鎖骨中點為中心，與鎖骨平行，長5～7cm。斜切口起自胸鎖乳突肌中點后緣，斜向外下至鎖骨中點。2）顯露分離膈神經在鎖骨上切口內前斜角肌表面顯露分離膈神經，于胸廓口附近直視下切斷膈神經，切斷前先用普魯卡因做神經內封閉。3）顯露肌皮神經在鎖骨下切口內顯露肌皮神經，或于鎖骨上切口內顯露上干前股，其外前方最粗一束即為肌皮神經運動束。4）縫接神經將膈神經與肌皮神經斷端移位于鎖骨上軟組織內，進行外膜束膜縫合，縫合要無張力，如缺損應行神經移植。術后如神經無張力，僅做上臂貼胸屈肘位包扎固定6周。有張力者應行頭胸石膏固定6周。3、肋間N移位1）肋間神經移位術適用于：1】臂叢神經撕脫傷2年以內，接受移位的神經所支配的肌肉癱瘓，但萎縮程度不嚴重，尚可捫及肌腹。2】肋骨無骨折史，肋間神經正常者。2）麻醉和體位1】全身麻醉。2】仰臥位，胸背處墊枕。3）手術步驟1】切口①，鎖骨下臂叢探查切口，直達腋部；切口②，沿胸側壁腋中線切口，上至腋部，下達第7、8肋間。2】于切口①內顯露受區(qū)神經斷端，可選用肌皮神經、腋神經、正中神經內側頭、橈神經及尺神經。3】于切口②內顯露肋間神經。在肋間肌表面顯露肋間神經外側皮支，沿外側皮支向后游離到肋緣下，并劈開肋間肌分離皮支直達肋間神經主干，再沿主干向胸骨方向分離，游離長度根據需要而定，一般游離至腋前線。根據需要可游離第2～6共5根肋間神經。將游離好的肋間神經在近端做1%普魯卡因封閉。根據所需長度切斷后，將斷端拉至腋部。4】用7-0～9-0尼龍單絲，在手術顯微鏡下做肋間神經主干與相應受區(qū)神經吻合。肋間神經皮支一般移位于正中神經外側頭，以期恢復正中神經支配區(qū)感覺。4、頸叢神經移位近年來由于臨床效果較差而較少采用。5、健側C7神經根移位1）1期：健側C7神經根—患側尺神經遠斷端吻合；2）2期:以尺神經為橋梁，將尺神經近斷端和目標神經相吻合；3）健側頸七神經根移位術手術步驟1】切口做健側頸部鎖骨下臂叢探查切口及尺神經探查切口。2】顯露游離頸橫動、靜脈，顯露臂叢神經根，根據尺神經及受區(qū)神經的粗細及性質，決定切斷頸7神經根總干或中干后股或中干前股。若受區(qū)神經為肌皮神經應選用以運動神經為主的后股，若受區(qū)神經為正中神經則選用前股。3】顯露患側尺神經自腕部平面切斷尺神經及尺動脈、尺靜脈。一起向近端游離，于肘部切斷尺動靜脈并結扎，繼續(xù)向腋部游離尺神經，直達尺側上副動脈進入尺神經主干的遠側（一般在腋下5～7cm處）。也可只帶尺側上副動脈不帶尺動靜脈。4】將患側尺神經遠端連同尺動、靜脈遠端，通過胸部皮下隧道，與頸7神經根近斷端吻合，尺動脈與頸橫動脈吻合，尺靜脈與頸橫靜脈或頸外靜脈分支吻合。也可尺神經只帶尺側上副動脈，不吻合血管。5】8～12個月后根據Tinel征及SEP測定情況，進行第2期尺神經移位術。尺神經可移位于橈神經、肌皮神經、正中神經、胸背神經及腋神經。（三）叢內神經移位術1、同側C7神經根移位術1999年徐建光顧玉東提出了可選擇性使用同側C7神經根束組作為動力神經進行移位。2、尺神經、正中神經部分束移位術1994年，Oberlin報告使用尺神經的尺側腕屈肌肌支作為供體神經，移位至肌皮神經肌支，重建屈肘功能。或用尺神經、正中神經的部分束支作為供體神經，分別移位至肱二頭肌和肱肌肌支，效果更好。3、肌皮神經肱肌肌支移位術2003年，顧玉東提出使用未損傷的臂叢神經上干束組作為供體，修復下干根性撕脫傷。以肌皮神經肱肌肌支為供體，移位至骨間前神經或正中神經指屈肌肌支，完成屈指功能重建。4、橈神經肱三頭肌肌支移位術2003年，侯啟之和Witoonchart報告橈神經肱三頭肌長頭肌肌支移位至腋神經前支，效果良好。5、臂叢神經根性撕脫神經根回植術1977年開始研究，至今未用于臨床。6、旋后肌肌支移位術董震、顧玉東提出，橈神經旋后肌肌支移位至骨間后神經恢復伸指功能。適用于C7—T1節(jié)前臂叢損傷患者伸指功能恢復。五、臂叢節(jié)前損傷（臂叢根性撕脫傷）治療進展1、臂叢上干根性撕脫（C56）1）方案一：尺神經束組—肌皮神經的肱二頭肌肌支（Oberlin術）+副神經—肩胛上神經+肱三頭肌長頭肌支—腋神經前支+正中神經束組—肱肌肌支。2）方案二：膈神經—肌皮神經+副神經—肩胛上神經+頸叢運動支—腋神經。3）方案三：同側C7神經根—上干+副神經—肩胛上神經。2、臂叢下干根性撕脫（C8T1）1）方案一：旋前圓肌肌支—骨間前神經，肌皮神經肱肌肌支—指淺屈肌肌支，橈神經旋后肌肌支—骨間后神經；待屈指、伸指功能恢復后，行肱橈肌移位—拇對掌功能；橈神經淺支的橈側支—腕部正中神經恢復手部感覺功能。2）方案二：健側C7神經根—尺神經（1期）—正中神經內側頭（2期）。3、全臂叢根性撕脫（C5678T1）膈神經—肌皮神經；副神經—肩胛上神經；頸叢運動支—腋神經；肋間神經—胸背神經和橈神經三頭肌肌支；健側C7神經根—正中神經（由帶血管蒂尺神經橋接），健側C7神經根通過帶蒂尺神經和前臂內側皮神經橋接—尺神經深支，同時修復正中神經與尺神經深支。山西醫(yī)大二院骨科骨顯微手外科專業(yè)組梁炳生醫(yī)生醫(yī)療團隊2022.7.25于太原

臂叢神經損傷分兩大類，一類為椎孔內的節(jié)前損傷;另一類為椎孔外的節(jié)后損傷。節(jié)前損傷：是椎管里前后根絲狀結構處斷裂，沒有自行愈合的能力，即使將神經根再植回到脊髓原損傷處，因近端脊髓神經不能再生，無法再恢復神經的功能。節(jié)后損傷：分為神經震蕩，神經受壓，神經部分斷傷與完全斷傷。故在臨床上節(jié)前，節(jié)后的鑒別診斷有較大的重要意義，治療結果可謂天壤之別！一、診斷1、病史、體格檢查、術中所見、電生理學檢查、影像學檢查及特殊檢查。2、臂叢損傷的臨床表現(xiàn)1）五大神經中任何兩支同時損傷（非切割傷）；2）手部三大神經（正中，尺，橈神經）中一支損傷+肩肘關節(jié)功能障礙（被動正常）；3）手部三大神經（正中，尺，橈神經）中一支損傷+前臂內側皮神經損傷（非切割傷）；3、臂叢神經損傷定位1）鎖骨上下部臂叢損傷的鑒別（根干部與束支部）】三塊指示肌胸大肌鎖頭萎縮—提示C56與上干損傷背闊肌萎縮—提示C7與中干損傷胸大肌肋骨頭萎縮—提示C8T1與下干損傷反之亦然，如果三塊指示肌沒有萎縮，則提示臂叢損傷為鎖骨下臂叢束支部損傷。2】根據物理檢查進行定位鎖骨上部臂叢=根干部鎖骨部臂叢=股部鎖骨下部臂叢=束支部2）臂叢神經根部損傷定性（完全性與部分性）4、輔助檢查1）神經電生理學檢查（傷后2-3周檢查更為可靠）1】神經傳導速度（NCV）可以測量運動單位和周圍感覺神經纖維的功能，對損傷性質、程度、范圍等給出參考。2】復合肌肉動作電位（CMAP）CMAP是通過最大限度地刺激運動神經并通過表面電極記錄由該神經支配的肌肉的電活動來測量的，測量到的是記錄電極下方所有肌肉纖維的總電位，反映的是仍然有活力的運動單位總數(shù)。3】感覺神經動作電位（SNAP）4】軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）電刺激外周神經，記錄從體感通路上的電極到皮質代表區(qū)的情況，從而評估自外周至感覺皮層的感覺通路。臨床上將SEP和SNAP相結合，用于鑒別損傷發(fā)生的位置。臂叢節(jié)前損傷—SEP消失，SNAP存在；臂叢節(jié)后損傷—SEP消失，SNAP消失；2）影像學檢查1】高分辨率超聲：由于高分辨率超聲不能穿過椎間孔，所以不能顯示節(jié)前損傷。2】MRI：診斷臂叢損傷的首選檢查方法之一。節(jié)后損傷MRI表現(xiàn)：損傷早期：水腫；神經離斷時相應肌肉功能完全喪失，MRI可見斷端向兩側回縮，可伴假性神經瘤。損傷晚期：神經增粗、紊亂、信號降低，與周圍瘢痕不易辨別。二、臂叢節(jié)后損傷顯微外科治療1、上臂叢顯露（見節(jié)前損傷篇）2、下臂叢顯露（鎖骨下胸—腋—臂聯(lián)合切口）1）從鎖骨中點開始，沿三角肌胸大肌間溝進入，保護頭靜脈，將頭V留在胸大肌側，分離胸大肌肱骨上段止點，并于其腱性部分切斷，然后將其向內側牽開；向外側牽開肱二頭肌短頭與喙肱肌顯露臂叢神經及鎖骨下動、靜脈。距喙突1cm處切斷胸小肌，牽向內側，注意勿損傷胸前神經?？邕^腋前皺襞后，Z字形轉向腋窩，至上臂內側的中點，再沿肱二頭肌內側緣至上臂內側達所需長度。2）于喙突附近顯露肌皮神經向近端分離，依次顯露外側束與正中神經外側根；3）循正中神經內側根向近端分離，顯露內側束與尺神經。4）在腋部臂叢內側束發(fā)出的正中神經內側根與外側束發(fā)出的正中神經外側根形成正中神經，兩束之間夾有腋動脈。5）將外側束與腋AV牽向內側，在其后方顯露后束，繼而顯露胸背神經、腋神經與橈神經。3、在顯微鏡下應用顯微外科技術進行神經探查、神經松解與神經吻合手術。1）可以將疤痕包裹的增厚的神經外膜縱形切開，松解徹底直到兩端正常神經，用雙極電凝嚴密止血。注意盡量保護好神經外周系膜的連續(xù)性，保護好神經的血液循環(huán)，保護好神經外膜營養(yǎng)血管，而不要將神經剝光！2）神經吻合術先從正常部分顯露需行吻合的神經的近心端和遠心端，再逐步向損傷、粘連處剝離，游離兩殘端。如兩殘端已有假性神經瘤與神經膠質瘤形成，則用銳刀片將殘端神經瘤切除，至見到清楚的神經束為止。切除時從假性神經瘤中心部位開始，在顯微鏡下逐步向正常部分移行，越接近正常，切割越薄，直至正常。然后用0/8線鞘束膜吻合即束膜與外膜同時縫合。3）神經移植術神經損傷或神經瘤切除后神經缺損較大，難以靠游離斷端神經、屈曲關節(jié)或神經移位等措施將分離出來的神經吻合時，可取病人自體的一段次要神經（常用的有腓腸神經、前臂內側皮神經、股外側皮神經、隱神經等），置于神經缺損處，行兩端無張力對端吻合，吻合方法如前所述。4、神經電刺激如果神經連續(xù)性存在，神經松解完成后行術中神經電刺激。1）手術中神經增強電刺激，JNR2型神經電刺激儀2.0HZ刺激強度80～120mA刺激時間5-10分鐘。2）電刺激能促使神經外膜毛細血管數(shù)量增多，血管擴張，改善神經損傷段缺血狀態(tài)，并加速華勒氏變性及崩解組織的清除，為雪旺氏細胞發(fā)育和髓鞘化過程提供充足的能量與物質，同時為接受神經軸突的再生提供良好的內環(huán)境。三、手術后康復華山醫(yī)院手外科顧院士：臂叢神經損傷術后的功能恢復一半取決于手術，另一半則取決于患者的康復訓練。1、神經營養(yǎng)藥治療維生素B1、B6、維生素B12、地巴唑與甲鈷胺等。還包括促進神經生長的神經生長因子、神經節(jié)苷脂、腦苷肌肽等等。2、JNR2型神經電刺激儀治療，神經電刺激儀3.5HZ刺激強度80～120mA，2次/日，15分鐘/次，3周一療程休息一周然后再繼續(xù)共3個療程；3、理療紅外線、激光、低頻電療儀、神經肌肉治療儀、神經肌電促通儀、手功能多樣訓練器等。外固定支架（塑型夾板），動力支架，石膏，夾板。4、上肢神經所支配的各塊肌肉和肩、肘、腕、掌指關節(jié)從被動運動--主動運動--漸進性抗阻力運動--至恢復功能。（手部的精細動作訓練和感覺訓練同樣至為重要），肩、肘、腕與手部關節(jié)主被動肌肉功能鍛煉，每天2000-3000次。5、鍛煉方法：1）被動鍛煉時在健側肢體或旁人幫助下被動活動相應的關節(jié)，同時腦中想象，用意念進行主動鍛煉的動作，需要相應肌肉用力，動作維持數(shù)秒后，放松，才能計為一次有效鍛煉。此法可以促進腦功能區(qū)的重塑。2）肌肉恢復部分肌力后，開始主動鍛煉，用力收縮肌力維持數(shù)秒后放松。逐步增強肌力。根據個人體力每天1000-3000次鍛煉不等，可拆分為多組，逐步加強。6、定期檢查肌電圖，以觀察神經修復狀況。四、臨床病例1、病史與體檢xxx男64歲左上譬被鋼管撞擊傷16個月，上肢疼痛麻木，手部功能嚴重障礙。聳肩輕度受限，Horner’s征陰性；胸大肌鎖骨部肌力M4，背闊肌M4，胸大肌肋骨部M4；三角肌肌力M3，肱二頭肌M4，肱三頭肌M3，屈伸腕指肌M2；大小魚際肌M0，骨間掌背側肌與蚓狀肌M0；2、肌骨超聲與電生理學檢查3診斷陳舊性左全臂叢神經損傷左臂叢束支部外、內、后束損傷左臂叢內側束、尺神經重度損傷4、手術1）切口2）顯露臂叢束支部3）術中神經電刺激，可以檢查到伸屈腕指肌與大小魚際肌肌肉收縮，預示手術后會有一定程度恢復。JNR2型神經電刺激儀2.0HZ刺激強度120mA刺激時間5-10分鐘。5、需要進一步完善地工作—“手術中神經肌電圖應用”1）臂叢神經手術前肌電圖數(shù)據2）臂叢神經松解后術中肌電圖數(shù)據3）臂叢神經術中神經電刺激后肌電圖數(shù)據4）根據檢查數(shù)據決定進一步治療方案：1】神經松解不徹底，需進一步松解；2】神經損傷嚴重變性已經疤痕化，單純松解無助于神經恢復，需要損傷段切除，神經移植治療；3】臂叢節(jié)前損傷（根性撕脫）采用多組神經移位術治療。山大二院骨科梁炳生醫(yī)生手術團隊2022.7.18于太原

臂叢神經是指由第5-8頸神經前支和第一胸神經前支大部分組成的神經叢，其主要負責支配肩背、胸部和上肢的感覺和運動。全臂叢神經損傷，是指產傷或意外事故等原因導致的臂叢神經全部損傷，受傷后患者上肢功能部分或完全喪失，通常會遺留終身殘疾。手外科常見臂叢神經損傷患者由于損傷程度重，神經再生距離長，功能恢復緩慢，往往術后功能差，療效不能令人滿意。強調手術而不重視術后康復一直是存在于眾多患者觀念中的一個誤區(qū)。系統(tǒng)性、專業(yè)性的術后康復能有效地促進患肢功能的恢復，有利于術后功能的恢復，以達到患者滿意的效果，以下我將簡要談談臂叢神經損傷患者術后的康復訓練：通常來說，全臂叢神經損傷患者，將在半年內，完成3次神經移位手術：其中，全臂叢損傷1個月后，在肌電圖檢查及相關查體明確副神經功能完好的情況下，將進行第一次神經移位術，即副神經→肩胛上神經移位術，該類患者在術后維持頸托固定1個月即可開始康復鍛煉：患側進行聳肩動作的同時，盡力完成肩外展動作，每日進行1000-1500次；在第一次神經移位術后，患者將在一個半月后進行第二次神經神經移位術，又稱為健側頸7Ⅰ期手術，即患側尺神經翻轉→健側頸7神經移位術，在該手術完成后，需維持患肢貼胸位，在術后無需特殊康復鍛煉；在第二次神經移位術后3個月，患者將進行最后一次神經移位術，又稱為健側頸7Ⅱ期手術，即進行翻轉之尺神經→肌皮神經、正中神經，肋間神經→橈神經（根據病患實際情況，各醫(yī)療組手術方案會進行相應調整，具體手術過程需咨詢主診醫(yī)師），在該手術完成后，維持貼胸位1個月，即可開始康復鍛煉：①對側上肢進行內收動作的同時，患肢進行屈肘、屈腕的鍛煉；②進行深吸氣的同時，患肢平舉，進行伸肘動作鍛煉，每日進行1000-1500次；臂叢神經手術后的康復訓練是一個長期、系統(tǒng)的過程，良好的康復訓練對于患肢的功能恢復至關重要。

2020年經過上海市醫(yī)學會專家評估、審核，神經移位正中神經、腋神經、橈神經選擇性修復術等三個新技術，獲批進入上海市醫(yī)療機構可開展的新增醫(yī)療技術目錄(詳見：滬醫(yī)會科評函[2020]1003號)。這三個技術是在神經內顯微水平進行精確修復治療臂叢神經損傷的新技術。