王珮華許晨婕孫藝淵吳晴偉鼻外傷骨折畸形和鼻中隔疾病診治團(tuán)隊(duì)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科?好好的鼻子，突然間遭受打擊，皮開(kāi)肉綻、鼻骨骨折，鼻子的外觀、通氣功能大受影響，心里也郁悶的很。當(dāng)然，接診的醫(yī)生一定會(huì)想方設(shè)法，按照外傷后的具體情況，盡可能地使鼻子恢復(fù)外觀、恢復(fù)通氣。那么，結(jié)合我們科室每年接診近千例、實(shí)施600例左右鼻骨骨折的手術(shù)量，談?wù)勎覀儓F(tuán)隊(duì)是如何在臨床上盡可能做到精準(zhǔn)診療，達(dá)到“恢復(fù)外觀、重建功能、撫慰心靈”的目標(biāo)。?第四章?如何行鼻骨精準(zhǔn)復(fù)位和矯正術(shù)一個(gè)成功的手術(shù)，包括了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的過(guò)程，我們稱(chēng)為圍手術(shù)期治療。一、術(shù)前：計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)：術(shù)前盡可能多地了解患者鼻骨骨折的情況，是術(shù)者必須要做的事情。知彼知己，才能百戰(zhàn)不殆，對(duì)待手術(shù)，術(shù)者就是兵家。由此，更多的醫(yī)用CT分析軟件，如MIMICS、OsiriX等一些醫(yī)療圖像處理軟件在醫(yī)療過(guò)程中發(fā)揮出越來(lái)越重要的作用。借助于這些醫(yī)用軟件，可以將患者外傷后的CT二維圖像轉(zhuǎn)化成三維圖像（圖1、2），360度任意旋轉(zhuǎn)，全方位地顯示外傷的情況，很方便地與患方進(jìn)行術(shù)前溝通，同時(shí)術(shù)者可以設(shè)計(jì)合理的手術(shù)方案，一步一步地模擬手術(shù)步驟，在上手術(shù)臺(tái)前做到胸有成竹。??????????圖1.鼻骨骨折水平位CT圖像???圖2.鼻骨骨折三維CT圖像?二、術(shù)中：按鼻骨骨折分期、分型選擇相應(yīng)的手術(shù)方式量體裁衣，這是大家都知道的基本常識(shí)。由于外傷的力量、角度不同，患者的鼻骨解剖結(jié)構(gòu)、厚度以及骨質(zhì)的脆性程度不同，以致鼻骨骨折的類(lèi)型不同；而到醫(yī)院就診時(shí)間上也不同；如此，針對(duì)鼻骨骨折的治療極具個(gè)性化。結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，從個(gè)性化治療中提煉出共性，在2020年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志第3期上我們團(tuán)隊(duì)發(fā)表了《我國(guó)鼻骨骨折診治的現(xiàn)狀與建議（述評(píng)）》，如果感興趣的話，可以去讀一讀。鼻骨骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵是矯正外鼻畸形和恢復(fù)鼻腔的通氣功能?，F(xiàn)階段國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛、最直接的依然是閉合性復(fù)位術(shù)。該操作簡(jiǎn)單易行，無(wú)需做鼻內(nèi)切口，改善鼻畸形的同時(shí)也能改善鼻腔的通氣功能，約60%左右的手術(shù)患者有一個(gè)可以接受的結(jié)果。但是，骨折是極具個(gè)性化的、是千變?nèi)f化的，一個(gè)術(shù)式不可能解決所有的問(wèn)題。所以，總結(jié)了近二十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，提取鼻骨骨折中的共性，我們將此分成不同的類(lèi)型，按外傷的時(shí)間又分成了不同的分期，按照骨折的分型和分期選擇相應(yīng)的術(shù)式，通過(guò)5年多的臨床實(shí)踐，臨床療效明顯好于過(guò)去，并且針對(duì)外院應(yīng)用單一閉合術(shù)式而療效不佳的部分患者，再次手術(shù)也有一定的成功率。我們的經(jīng)驗(yàn)如下：1.若患者無(wú)明顯通氣障礙，鼻外形未見(jiàn)明顯改變，影像學(xué)檢查提示有骨折但無(wú)明顯骨片移位，此類(lèi)患者可隨訪。2.II型鼻骨骨折初期呈成角畸形的，首選鼻骨閉合復(fù)位術(shù)。3.Ⅱ型鼻骨骨折初期呈骨折錯(cuò)位的、Ⅲ型初期的患者，可行鼻內(nèi)切口鼻骨開(kāi)放復(fù)位術(shù)或在內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行。術(shù)中用剝離子暴露骨折區(qū)域，撥動(dòng)骨折片解除錯(cuò)位，將骨折片回復(fù)至傷前位置。4.II型和III型骨痂期的患者，可行鼻骨矯正術(shù)，或在內(nèi)鏡輔助下行鼻內(nèi)切口鼻骨矯正術(shù)。骨折超過(guò)2周，術(shù)中要用剝離子銳性切斷或骨鑿截?cái)喙丘?，然后撥?dòng)骨折片回復(fù)至傷前位置。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對(duì)于鼻骨閉合復(fù)位難以達(dá)到效果、伴上頜骨額突和篩竇等骨折、繼發(fā)外傷性鼻竇炎或鼻中隔血腫、穿孔等情況的患者均考慮內(nèi)鏡輔助下行骨折復(fù)位5.合并復(fù)雜性鼻顱底骨折的患者，鼻內(nèi)鏡亦是不可或缺。內(nèi)鏡輔助下的鼻內(nèi)切口鼻骨開(kāi)放復(fù)位術(shù)和鼻內(nèi)切口鼻骨矯正術(shù)可精準(zhǔn)地暴露骨折部位，尤其是上頜骨額突骨折的（圖3、4、5），可觀察到骨折錯(cuò)位等情況，術(shù)中銳性切斷或截?cái)喙丘?，調(diào)整骨折片錯(cuò)位情況，通過(guò)顯示器可以清晰觀察到復(fù)位的全過(guò)程，減少手術(shù)的盲目性。與傳統(tǒng)的術(shù)式相比，內(nèi)鏡圖像通過(guò)顯示器上放大，更容易觀察骨折錯(cuò)位偏離等情況，然后再使用鼻骨復(fù)位器，準(zhǔn)確復(fù)位；內(nèi)鏡輔助下的術(shù)式還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)伴有的鼻中隔骨折，而同期行中隔矯正，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。有條件的話，術(shù)中應(yīng)用B超等客觀技術(shù)，了解骨折復(fù)位后的情況（圖6）。????????圖3、4、5.內(nèi)鏡輔助下行鼻內(nèi)切口鼻骨復(fù)位術(shù)，術(shù)中清晰地顯示骨折情況????????圖6.術(shù)中應(yīng)用B超等客觀技術(shù)，了解骨折復(fù)位后的情況。?三、術(shù)后：為了制動(dòng)、保持復(fù)位效果，必須要內(nèi)外聯(lián)合固定，一般是“外鼻佩戴鼻夾”，“鼻腔內(nèi)填塞”，類(lèi)似夾板的作用（圖7）。按照臨床愈合大約需1個(gè)月的時(shí)間估算，鼻夾第1、第2周天天戴，第3、第4周晚上戴，以防誤觸；如有特殊情況須隨時(shí)佩戴。圖7????如遇鼻面部外傷和畸形或者鼻中隔偏曲等外鼻形態(tài)與鼻腔功能性問(wèn)題，需咨詢或就診，可先在“九院微官網(wǎng)”上預(yù)約，周一上午、周三上午在黃浦區(qū)制造局路一號(hào)樓一樓開(kāi)設(shè)特需門(mén)診，已行CT檢查者請(qǐng)帶好DICOM格式的CT光盤(pán)。

夏季是運(yùn)動(dòng)受傷的高發(fā)期，不少人會(huì)選擇進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)來(lái)放松身心、增強(qiáng)體魄，像籃球、足球等一些多人互動(dòng)的運(yùn)動(dòng)深受大家喜愛(ài)，但是要注意了，運(yùn)動(dòng)也存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)別讓鍛煉好事變壞事！今天要說(shuō)的就是激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)比較常見(jiàn)的鼻子骨折，又稱(chēng)之為鼻骨骨折，主要是由于外力創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致鼻骨處骨折。鼻骨骨折可能導(dǎo)致鼻子變塌、變歪等情況，而且根據(jù)嚴(yán)重程度可能伴隨著鼻塞、頭痛等鼻腔功能障礙。一般來(lái)說(shuō)判斷鼻子是否出現(xiàn)骨折，不單單通過(guò)醫(yī)生從外觀判斷、觸診等方式分辨，最主要是需要根據(jù)鼻部ct提示來(lái)診斷骨折的類(lèi)型，然后針對(duì)性進(jìn)行調(diào)整！出現(xiàn)鼻骨骨折的情況，想要矯正修復(fù)外觀一般從這兩方面考慮：第一個(gè)時(shí)間段：術(shù)后一個(gè)月以內(nèi)，經(jīng)耳鼻喉科、外科醫(yī)生檢查后如果沒(méi)有出現(xiàn)鼻腔不通氣、視力下降、顱內(nèi)受傷等影響功能的問(wèn)題，則可以選擇整復(fù)外科進(jìn)行鼻骨復(fù)位手術(shù)，相對(duì)來(lái)說(shuō)創(chuàng)傷低、損傷小，矯正后能接近術(shù)前的外觀。第二個(gè)時(shí)間段：如果伴隨著其他創(chuàng)傷問(wèn)題需要處理，或者是錯(cuò)過(guò)了第一個(gè)月的修復(fù)期，甚至是經(jīng)過(guò)了鼻骨緊急修復(fù)復(fù)位但是相對(duì)于術(shù)前仍然存在歪斜的情況，則需要在骨折后3個(gè)月之后可以選擇整復(fù)外科就診，重新進(jìn)行鼻骨矯正。

王珮華鼻外傷骨折畸形和鼻中隔疾病診治團(tuán)隊(duì)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科好好的鼻子，突然間遭受打擊，皮開(kāi)肉綻、鼻骨骨折，鼻子的外觀、通氣功能大受影響，心里也郁悶的很。當(dāng)然，接診的醫(yī)生一定會(huì)想方設(shè)法，按照外傷后的具體情況，盡可能地使鼻子恢復(fù)外觀、恢復(fù)通氣。那么，結(jié)合我們科室每年接診近千例、實(shí)施600例左右鼻骨骨折的手術(shù)量，談?wù)勎覀儓F(tuán)隊(duì)是如何在臨床上盡可能做到精準(zhǔn)診療，達(dá)到“恢復(fù)外觀、重建功能、撫慰心靈”的目標(biāo)。?前言我所在的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，在學(xué)科帶頭人吳皓教授的帶領(lǐng)下，近年來(lái)在復(fù)旦大學(xué)“中國(guó)醫(yī)院專(zhuān)科聲譽(yù)排行榜”上位列第六位（2022）、在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院“中國(guó)醫(yī)院科技量值排行榜”上也位列第六位（2022），學(xué)科在耳神經(jīng)顱底外科領(lǐng)域已達(dá)到國(guó)際水平，而在鼻科中的“鼻外傷、鼻骨骨折、外傷后鼻畸形、鼻中隔偏曲”等亞專(zhuān)科的學(xué)術(shù)研究、臨床診療方面，是位居國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平的。大家知道上海九院還有強(qiáng)大的整形外科、口腔顱頜面外科、骨科和眼科，為滿足患者在功能上、美學(xué)上和心理上的要求，醫(yī)院組織了幾大學(xué)科共同參與的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)。為了進(jìn)一步探索鼻面部外傷的診療技術(shù)，我們團(tuán)隊(duì)曾申報(bào)過(guò)多項(xiàng)相關(guān)的臨床研究，在診療過(guò)程中應(yīng)用了CT三維重建、計(jì)算機(jī)輔助術(shù)前設(shè)計(jì)、內(nèi)鏡技術(shù)或3D打印技術(shù)術(shù)中輔助，以及術(shù)中B超、CT等客觀技術(shù)的，通過(guò)合理應(yīng)用現(xiàn)有的新技術(shù)以提升復(fù)位手術(shù)的精準(zhǔn)性，對(duì)此，本文按照診療程序，一一道來(lái)。?第一章：鼻骨骨折的病因和診斷鼻骨突出于面部且骨質(zhì)相對(duì)菲薄，因此在外力的作用下極其容易發(fā)生骨折。左右鼻骨在中線位置處融合緊密，骨折往往同時(shí)受累。當(dāng)鼻骨發(fā)生骨折時(shí)，大部分患者鼻面部外觀和鼻的通氣功能受到了影響，嚴(yán)重的常常合并頜面骨和顱底骨的骨折，甚至許多毗鄰的重要器官例如眼、口腔、顱腦等也可能受影響。我們團(tuán)隊(duì)曾經(jīng)在《臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志》2020年第3期發(fā)表了“2881例鼻骨骨折患者流行病學(xué)分析”一篇臨床研究論文，收集了2013年6月至2018年7月的五年中，在我科收治的鼻骨骨折住院患者的臨床資料，按年平均達(dá)576例，在國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)院中，研究的樣本量是屬于大的，也就是說(shuō)，這篇論文有足夠多的患者數(shù)量支持。研究發(fā)現(xiàn)鼻骨骨折患者中男性患者多于女性（男女性別比例為2.44:1）；患者中19-29歲組人數(shù)最多（占35.55%）。外傷的原因有多種多樣，如交通事故傷、暴力打擊傷、摔傷、運(yùn)動(dòng)傷、工傷、撞擊傷、和其他意外傷害，其中以交通事故傷發(fā)生率最高（33.84%），其次是暴力打擊傷（24.12%），提示交通安全和文明交往應(yīng)引起重視。骨折以后患者常常有鼻面部腫脹、外鼻塌陷或突起變形、鼻出血，同時(shí)受傷后鼻黏膜腫脹或者是鼻中隔出現(xiàn)骨折，則會(huì)造成鼻子通氣障礙。由于骨折片按壓時(shí)有疼痛并伴骨擦音，醫(yī)生一定要輕輕地用指腹觸摸鼻面部，了解哪側(cè)鼻骨有骨折，骨折是否合并上頜骨額突等？以前診斷鼻骨骨折是用鼻骨側(cè)位片（圖1），看上去是重疊的骨片，容易誤診；現(xiàn)在鼻面部CT檢查是診斷鼻骨骨折是常用的也是非常重要的一個(gè)方法（圖2），但是需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)生讀片；而應(yīng)用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建得到的圖像能直觀地顯示骨折的部位、側(cè)別、類(lèi)型（圖3），并且患者以及患者家屬也可以一目了然。經(jīng)過(guò)研究和總結(jié)，我們團(tuán)隊(duì)曾在《上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）》2006年第11期發(fā)表了“CT三維重建技術(shù)在鼻外傷畸形中的應(yīng)用”一文。有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，常常能將鼻面部“指腹檢查”得到的情況在自己大腦中形成鼻骨骨折的“印象”，和CT檢查得到的“影像”進(jìn)行重合，這種重合方法在診療過(guò)程中非常實(shí)用，在以后的術(shù)中規(guī)劃、術(shù)后隨訪等階段，也常常用得到，所以我對(duì)帶教的學(xué)生有一項(xiàng)要求，就是半年內(nèi)“指腹檢查”100例患者，做“印象”和“影像”的重合，重合度也是醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的一種表現(xiàn)。?未完待續(xù)，數(shù)周后請(qǐng)看第二章，鼻骨骨折的類(lèi)型和手術(shù)時(shí)間選擇?

鼻骨骨折復(fù)位是一種治療方法，主要步驟如下：1.麻醉：通常會(huì)進(jìn)行局部麻醉。2.復(fù)位操作：醫(yī)生會(huì)通過(guò)手法或器械將錯(cuò)位的鼻骨復(fù)位到正常位置。3.固定：復(fù)位后可能會(huì)使用適當(dāng)?shù)牟牧线M(jìn)行固定，以維持復(fù)位后的位置。既往認(rèn)為由于軟組織腫脹的存在，導(dǎo)致復(fù)位效果不理想，建議在鼻骨骨折后的10～14天內(nèi)進(jìn)行。但隨著技術(shù)的進(jìn)步，特別是超聲引導(dǎo)下鼻骨骨折復(fù)位，建議復(fù)位越早越好，不用等到腫脹消退后再進(jìn)行！早期復(fù)位有助于恢復(fù)鼻部的正常形態(tài)和功能，減少并發(fā)癥的發(fā)癥。3

最近來(lái)自山西運(yùn)城的小劉，21歲，半天前騎電動(dòng)車(chē)不慎與對(duì)方電動(dòng)車(chē)相撞致鼻出血，量較多可自行止血，伴鼻部疼痛，伴鼻塞，無(wú)意識(shí)模糊、逆行性遺忘，無(wú)視物模糊、重影，無(wú)頭暈、疼痛，無(wú)耳部不適，當(dāng)即我院就診，檢查提示“鼻骨骨折”。由于鼻子變形的比較明顯，這種需要及時(shí)的手術(shù)矯正。入院后安排了全麻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正及鼻骨復(fù)位術(shù)。插管全麻后就開(kāi)始了手術(shù)，在鼻內(nèi)鏡下不用做任何的體表切口，直接通過(guò)鼻孔矯正鼻中隔及復(fù)位鼻骨。手術(shù)做的非常的順利。術(shù)后查房患者無(wú)明顯的不適，對(duì)于自己的外觀還是非常滿意的。關(guān)于鼻子變形，如果您還有什么問(wèn)題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進(jìn)一步交流。

治療前患者無(wú)意中摔傷致鼻骨骨折、鼻梁歪斜，右側(cè)鼻翼塌陷。右側(cè)鼻腔通氣不佳。尋求幫助治療后治療后50天根據(jù)鼻骨骨折斷裂錯(cuò)位的情況，制定詳細(xì)的手術(shù)方案，進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下鼻骨骨折閉合性復(fù)位術(shù)。術(shù)后1個(gè)半月復(fù)查鼻骨CT，恢復(fù)效果佳

??近日，咱們?yōu)橐焕^為復(fù)雜的復(fù)合型鼻骨骨折患者，成功實(shí)施全麻手術(shù)。當(dāng)時(shí)患者外傷后鼻部外形畸形明顯，影像檢查明確鼻骨、鼻中隔多處骨折。我們經(jīng)過(guò)仔細(xì)討論，確定手術(shù)方案，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，并清理鼻中隔瘀血，實(shí)施鼻中隔減張，最大程度修復(fù)鼻部外形。???鼻骨是人臉突出的一個(gè)部位，且鼻骨結(jié)構(gòu)菲薄，受到創(chuàng)傷時(shí)極易造成骨折。由于暴力作用點(diǎn)不同，鼻骨骨折的常因受損力的程度與方向不同，因而會(huì)表現(xiàn)出各種形態(tài)。???鼻骨骨折對(duì)患者的影響常見(jiàn)三個(gè)方面：1、對(duì)面容的影響，偏曲畸形易對(duì)患者的心理產(chǎn)生一些消極影響；2、對(duì)鼻功能的影響，鼻骨骨折易出現(xiàn)鼻炎、鼻竇炎、嗅覺(jué)缺失等問(wèn)題；3、臨近組織的危害，比如腦部損傷，視力障礙等。???對(duì)鼻骨骨折的治療不是單純復(fù)位，要考慮到有無(wú)合并顱腦損傷、眼眶損傷、鼻中隔及頜面骨的復(fù)合性損傷，要準(zhǔn)確判斷，快速把據(jù)治療時(shí)機(jī)。