近日，瑞幸和茅臺聯(lián)名款“醬香拿鐵”被炒上熱搜。喝咖啡成為很多人的生活習慣。臨床工作中，也經(jīng)常碰到肝病患者咨詢能否飲用咖啡。以前，大家普遍認為攝入過多咖啡有害健康。然而，近年來，越來越多的研究表明，經(jīng)常喝咖啡可以降低部分肝病風險。近期，《FrontiersinPharmocology》上發(fā)表了一篇綜述論文，匯總了咖啡因與慢性肝病之間相關研究結果。以下對不同肝病類型分開闡述：慢性肝炎乙肝：一項臨床研究納入了234名慢性乙肝病毒（HBV）攜帶者，調查飲用咖啡能否降低HBV攜帶者患肝細胞肝癌（HCC）風險，發(fā)現(xiàn)與沒有飲用咖啡習慣的人相比，飲用咖啡者HCC風險降低近一半。丙肝：體外實驗發(fā)現(xiàn)咖啡因能夠在無毒濃度下能有效抑制丙肝病毒HCV復制，病毒抑制作用呈現(xiàn)劑量依賴性，咖啡因可能可以作為一種新型抗HCV藥物。此外，咖啡因攝入與慢性丙肝患者晚期肝纖維化發(fā)生風險的下降顯著相關。自身免疫性肝炎：最近的一項研究發(fā)現(xiàn)自身免疫性肝炎（AIH）患者日常咖啡消耗量較低。研究人員調查了358名AIH患者和564名健康對照者的咖啡飲用量，發(fā)現(xiàn)AIH患者中從未喝過咖啡的人數(shù)比例明顯高于對照組（24%vs15.7%），即使在有飲用咖啡習慣的人中，AIH患者每月喝咖啡的次數(shù)和總量也都較少。這可能與AIH患者很多合并炎癥性腸病等限制了咖啡的飲用有關。但是咖啡因對AIH病情有何影響目前尚不明確。酒精性肝病流行病學研究表明飲用咖啡可以減緩酒精性肝硬化進展。動物實驗中通過乙醇灌胃建立酒精性肝纖維化大鼠模型，然后用不同濃度的咖啡因（5、10和20mg/kg/天）治療，結果顯示咖啡因治療8-12周后，高劑量咖啡因組血清肝功能指標谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST），和肝纖維化指標透明質酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、III型前膠原N末端肽（PIIINP）和IV型膠原水平顯著降低。非酒精性脂肪肝NAFLD動物實驗中通過高脂飲食喂養(yǎng)小鼠模擬NAFLD發(fā)生過程，發(fā)現(xiàn)攝入咖啡因可以減輕甚至預防NAFLD發(fā)生。普洱茶提取物能夠預防高脂飲食喂養(yǎng)的小鼠進展為NAFLD，但脫咖啡因后的普洱茶提取物沒有預防作用，說明咖啡因是抑制NAFLD發(fā)生發(fā)展的主要成分。肝纖維化肝硬化咖啡攝入可顯著降低肝硬化風險。研究發(fā)現(xiàn)，每天飲用1、2、3和≥4杯咖啡的人的肝硬化風險比值比（OR）分別從1.0（參考終身不喝咖啡的人）降至0.47、0.23、0.21和0.16?？Х瓤梢砸种凭凭院头蔷凭愿斡不陌l(fā)生。各種肝纖維化動物模型研究均證實咖啡因和咖啡提取物具有抗肝纖維化作用?？Х纫蚩梢灶A防CCl4誘導的小鼠肝臟損傷。在膽管結扎誘導的肝硬化大鼠模型中，高劑量咖啡因（50mg/kg/天）治療2周可以緩解肝纖維化，減輕肝內血管生成，降低門靜脈壓力，其潛在機制可能與抑制血管生成和炎癥有關。持續(xù)性炎癥因子刺激肝臟中的HSC分泌纖維化因子，增加細胞外基質（ECM）的形成，最終導致肝纖維化。咖啡因的抗纖維化特性與HSC活化和增殖的減少有關。大鼠肝纖維化模型中，咖啡和咖啡因攝入降低了轉化生長因子-β（TGF-β）水平，從而抑制了HSC的激活和增殖，降低肝膠原的總含量，顯著減少肝臟中MMP總分泌。此外，α-平滑肌肌動蛋白（α-SMA）的表達通常是肝纖維化中HSC活化的標志，咖啡因可降低整個肝臟中α-SMA的表達。肝細胞癌HCC許多流行病學調查和臨床研究發(fā)現(xiàn)，適量飲用咖啡可以降低HCC的風險。1993年至1998年期間，新加坡研究人員招募了63257名有HCC相對高危風險的中老年人作為前瞻性隊列，發(fā)現(xiàn)與不喝咖啡的人相比，每天喝咖啡≥3杯的人患HCC的風險顯著降低。另一項薈萃分析納入了227萬余名參與者和近3千例HCC患者，探討咖啡對HCC風險的影響，發(fā)現(xiàn)每天多喝兩杯咖啡可使HCC風險降低35%，而多喝兩杯含咖啡因和不含咖啡因的咖啡HCC風險分別降低27%和14%?？Х纫驅CC的作用機制可能與抑制HCC細胞增殖和減輕DNA氧化損傷有關?？Х蕊嬘昧磕壳瓣P于咖啡因攝入量仍然存在爭議。一般認為，咖啡因攝入量中等至較高的人，每日劑量約為10-20mg/kg。一個咖啡攝入量中等的成年人（平均體重70公斤）每天攝入約400毫克咖啡因，相當于每天6毫克/公斤或三杯咖啡。綠茶飲用者可以定義為一個60公斤的男人每天喝四杯10克綠茶。但是慢性肝病患者仍需平衡咖啡刺激胃酸分泌和骨質疏松的風險，選擇適合自己的飲用量。本篇論文總結了咖啡對各種慢性肝病，包括酒精性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、NAFLD、肝硬化和HCC的影響。大量臨床前研究和流行病學調查證實，咖啡因對各種肝病具有預防和治療作用。但合理的咖啡數(shù)量和類型，以及涉及的信號機制通路仍有待進一步研究明確。參考文獻：ShanL,WangF,ZhaiD,etal.Caffeineinliverdiseases:Pharmacologyandtoxicology.FrontPharmacol.2022Oct17;13:1030173.

目前效果最好、治愈率最高的丙肝藥：吉三代（Sofosbuvir+Velpatasvir）吉三代是目前已經(jīng)上市的最好的丙肝藥，治愈率已經(jīng)非常接近百分之百，但是具體治愈率還是要看基因分型，不同分型的丙肝患者服用吉三代的治愈率也略有不同。吉三代可以用于全部六個基因型，如果沒有肝硬化，沒有前期治療史，不是難治的基因三型，目前所見的案例全部一個療程治愈，而基因三型可能需要服用吉三代兩個甚至三個療程，具體需要醫(yī)生診斷。吉三代的副作用很小，幾乎可以忽略不計，因為有的人完全沒什么感覺，有的人只是有些輕微感冒的感覺，比如輕微頭疼乏力等，不影響正常的工作和生活。吉三代Sofosbuvir+Velpatasvir是一個以索菲布韋為骨架的丙肝直接抗病毒藥，是由索菲布韋(Sofosbuvir,SOF)400mg+維帕他韋(Velpasvir,VEL)100mg組成的復合片劑(SOF/VEL)。它是全球首款，也是唯一一個全口服、泛基因型、單一片劑的丙肝治療藥，適用于治療全部6種基因型丙肝，副作用極小，治療時間較短，僅需12周即可痊愈。此外，吉三代也是獲批治療基因型2和基因型3丙肝的首個單一片劑方案（不需要聯(lián)合利巴韋林），標志著丙肝臨床治療的重大進步。一、適應癥1-6型丙肝、代償期肝硬化、失代償期肝硬化二、服用方法12周一個療程，每天口服1片。整體的耐受性良好，無明顯的副作用。本品在臨床上的治愈標準為：當1個療程結束后的3個月時間，復查丙肝的RNA病毒量，恢復正常即視為治愈成功。根據(jù)個體性不同，有的人在3至4周病情逐漸轉好，有的人是3至個月，不論個體差異性有多大，切記本品的服用需要定時定量，不可隨意喊停。1、最佳服用時間：保持空腹效果最好，定時服用，可以選擇早九點或者是晚九點都可以。2、服用禁忌：在服用本品的期間，飲食要尤其規(guī)范，不能飲酒，要保證休息，讓藥效發(fā)揮最大的功效。三、禁忌1、避免與Codarone（胺碘酮）合用，或導致心動過緩。若必須合用，建議密切監(jiān)測心臟；2、除非有醫(yī)學上需要，否則不建議本品與質子泵抑制劑合用；3、與替諾福韋合用，或產(chǎn)生腎臟的相關毒性，建議定期腎臟監(jiān)測腎臟；4、抗壞血酸藥物應在服用本品前或者其后4個小時單獨服用，H2受體抑制劑應與本品同服或者是二者之間間隔12小時；5、女性懷孕期間建議專科咨詢，評估治療的緊迫性，是立即開始還是分娩后開始，不建議妊娠期婦女使用。服用本品期間需要檢測育齡婦女的懷孕情況，建議為其和伴侶提供至少兩種非激素避孕的辦法。四、不良反應可能會出現(xiàn)乏力、頭痛、皮疹、咽喉不適、惡心嘔吐、胸痛等癥狀。如果病情比較嚴重的話，停藥，并及時就醫(yī)。

一、什么是丙型肝炎？丙型肝炎（HCV），是一種由丙型肝炎病毒感染引起的病毒性肝炎。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，2015年全球有7100萬人有慢性HCV感染，我國的HCV感染人數(shù)估計1000萬左右。二、丙型肝炎的傳播途徑有哪些？丙型肝炎主要有以下幾個傳播途徑：1.血液傳播⑴經(jīng)輸血和血制品傳播。⑵經(jīng)破損的皮膚和粘膜傳播。這是目前最主要的傳播方式。在某些地區(qū)，因靜脈注射毒品導致HCV傳播者占60%～90%。使用非一次性注射器和針頭、未經(jīng)嚴格消毒的牙科器械、內鏡、侵襲性操作和針刺等也是經(jīng)皮膚傳播的重要途徑。一些可能導致皮膚破損和血液暴露的傳統(tǒng)醫(yī)療方法也與HCV傳播有關；共用剃須刀、牙刷、紋身和穿耳環(huán)孔等也是HCV潛在的經(jīng)血傳播方式。2．性傳播3．母嬰傳播：抗-HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的危險性為2%，若母親在分娩時HCVRNA陽性，則傳播的危險性可高達4%～7%；合并HIV感染時，傳播的危險性增至20%。HCV病毒高載量可能增加傳播的危險性。4．其他途徑：15%~30%的散發(fā)性丙型肝炎，其傳播途徑不明。需要指出的是，接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無皮膚破損及其他無血液暴露的接觸一般不傳播HCV。三、丙型肝炎有哪些危害？丙型肝炎可導致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細胞癌(HCC)。有數(shù)據(jù)顯示，未來20年內與HCV感染相關的死亡率（肝衰竭及肝細胞癌導致的死亡）將繼續(xù)增加，對患者的健康和生命危害極大，已成為嚴重的社會和公共衛(wèi)生問題。臨床上丙型肝炎可分為不同類型：（1）急性丙型肝炎;（2）慢性丙型肝炎;（3）丙肝肝硬化。在自然狀態(tài)下，僅有15%的急性丙型肝炎患者能自發(fā)清除HCV達到痊愈，在不進行抗病毒治療干預的情況下，85%的患者則發(fā)展為慢性丙型肝炎，而慢性丙型肝炎20-30年有10%~20%患者可發(fā)展為肝硬化，1%-5%患者會發(fā)生肝細胞癌(HCC)導致死亡。肝硬化一旦出現(xiàn)失代償情況，如出現(xiàn)黃疸、腹水、靜脈曲張破裂出血、肝性腦病等，其生存率急劇下降。慢性丙型肝炎患者起病往往較隱匿，相當數(shù)量的丙肝感染者發(fā)病時僅表現(xiàn)為疲勞乏力、食欲不振、低熱等癥狀，部分有輕度肝功能異常，也有半數(shù)病人既無癥狀也無肝功能異常。但是，無癥狀無肝功能異常并不意味著平安無事，相反，正由于丙肝的隱匿性，許多人重視不夠，導致慢慢發(fā)展成為肝硬化甚至肝癌。有臨床統(tǒng)計顯示，丙肝患者約半數(shù)會在10~20年左右發(fā)展為肝硬化，丙肝引起的肝硬化相關性死亡已經(jīng)成為肝病中死亡率最高的原因之一。而一旦發(fā)生肝硬化，每年有1%-7%的病人會演變?yōu)橹旅母伟Ｋ?、丙型肝炎是可以治愈的丙型肝炎雖然危害嚴重，但卻是可以治愈的。急性丙型肝炎部分患者可以自愈，超過80%的患者會轉化為慢性丙型肝炎。因此，無論患者是急性丙型肝炎還是慢性丙型肝炎，只要HCVRNA（丙肝病毒核酸）陽性，都應積極進行治療。以往，許多丙肝患者只進行簡單的保肝、降酶治療，甚至有人認為只要肝功能正常，可以不治療。這些都是錯誤的。實際上保肝降酶治標不治本，難以阻止丙型肝炎病毒對肝組織的侵襲和破壞。抗病毒治療是治療丙型肝炎的關鍵，不但可以抑制丙型肝炎病毒的復制，減少肝組織的破壞，而且經(jīng)過規(guī)范的抗病毒治療，可以徹底治愈丙型肝炎。五、丙肝的基因分型在進行抗病毒治療之前，我們首先要對丙型肝炎病毒進行基因分型，一般丙型肝炎病毒可以分為基因1、2、3、4、5、6型。各個基因型又可以分成不同的亞型。我國最多見的是基因1b型，其次是基因2,3型。各個不同的基因型對抗病毒藥物的應答是不一樣的。六、治療丙肝有哪些藥物？目前治療丙型肝炎的藥物是直接抗病毒的小分子藥物（DAA）。其中針對最常見的基因型（1b型）的藥物是默沙東公司的擇必達和吉利德公司的夏帆寧。使用上述藥物前必須進行丙肝基因型檢測。而目前臨床上使用最多的泛基因型藥物是美國吉利德公司的丙通沙。所謂泛基因型藥物就是對所有丙肝基因型都有效的藥物，因此在治療前無需進行丙肝基因型檢測，直接治療就可以。上述這些藥物的治愈率均可達到98%以上，療效非常顯著，而且不良反應很低。對于丙型肝炎患者，HCVRNA陽性，只需要口服12周，就可以徹底治愈。需要指出的是，對于基因3型的丙型肝炎患者，丙通沙的治愈率相對較低，如果服藥后隨訪在一年內出現(xiàn)HCVRNA的反彈，可以使用吉四代抗病毒藥物沃士韋進行挽救治療，效果好，治愈率接近100%。對于肝硬化的患者，治愈率可能會降低，建議在使用丙通沙抗病毒治療的同時聯(lián)合利巴韋林治療，可以提高治愈率。綜上所述，丙型肝炎是一個“沉默殺手”，雖然癥狀不明顯，但可以進展為肝硬化和肝癌，嚴重危害健康。但丙肝又是可以治愈的。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期治愈非常重要，盡早發(fā)現(xiàn)盡早診斷丙肝患者是肝病科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。

在我國肝病是常見病和多發(fā)病，通?？蓪⒏尾》譃椴《拘愿窝?、酒精性肝病、藥物性肝損傷、脂肪肝、肝硬化及肝癌等幾大類。肝炎又可分為（HAV）、（HBV）、（HCV）、(HDV)、戊型肝炎病毒，其中乙型肝炎的危害最大、發(fā)病率也較高,乙肝和丙肝的臨床特點是表現(xiàn)多樣化，且易發(fā)展為慢性肝炎、肝纖維化和肝硬化，少數(shù)患者病情會進一步惡化成原發(fā)性肝癌,由于丙肝的感染癥狀不明顯，所以丙肝檢出率一直很低，在中國等發(fā)展中國家的公眾認知程度也遠低于乙肝，據(jù)統(tǒng)計急性感染HCV后未經(jīng)治療會有約75-80%發(fā)展成慢性肝炎。慢性丙肝發(fā)展成肝硬化的概率在20%左右,酒精肝和脂肪肝等“富貴病”發(fā)病率逐年提高，患病人數(shù)甚至已經(jīng)超過乙肝患者。脂肪肝是一種由各種原因引起肝脂肪積蓄過多的的一種病理狀態(tài),它包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎和肝硬化一系列疾病。約10%的單純性脂肪肝會進展至脂肪性肝炎階段，其中將有20%-40%可發(fā)展成為肝纖維化和肝硬化，最終導致肝癌。

丙型病毒性肝炎（簡稱丙肝）是我國面臨的重大疾病，是《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病。絕大多數(shù)丙型肝炎病毒（HCV）感染者沒有臨床癥狀，甚至不知不覺中進展為肝硬化、肝細胞癌，所以被稱為“沉默殺手”。2021年9月15日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳等九大部門聯(lián)合制定了以“全面落實丙肝防治措施和保障措施，最大限度遏制新發(fā)感染，有效發(fā)現(xiàn)和治愈患者，顯著減少丙肝導致的肝硬化和肝癌死亡，切實減輕疾病負擔，消除丙肝公共衛(wèi)生危害”為行動目標的《消除丙型肝炎公共衛(wèi)生危害行動工作方案（2021-2030年）》。 臨床丙肝篩查工作中存在的難點及解決方式是什么？如何發(fā)現(xiàn)HCV感染者？ 丙肝在世界范圍內的感染人數(shù)較多，世界衛(wèi)生組織估計，2015年全球有7100萬慢性HCV感染者。中國一般人群的丙肝感染率在0.43%，如果加上特殊人群，據(jù)估計，我國約有1000萬例慢性HCV感染者。2016年，WHO發(fā)布了《慢性丙型肝炎病毒感染患者的篩查、關懷和治療》指南，丙肝患者的抗病毒治療效果較好，絕大多數(shù)患者都可以達到臨床治愈。但是目前臨床工作中最大的短板是丙肝病毒的篩查-如何找出HCV感染者。目前為止，通過傳染病報告系統(tǒng)報告的我國HCV感染者總病例數(shù)300余萬，也就是說仍有60%以上的HCV感染者沒有被發(fā)現(xiàn)。要實現(xiàn)2030年消除病毒性肝炎公共衛(wèi)生危害的目標，篩查出HCV感染者是亟需解決的問題。 丙肝篩查暫時無法實現(xiàn)全民篩查，只能針對特殊人群、高危人群進行篩查，高危人群，包括：①有輸血、血制品史者；②單采漿獻血者（有償獻血員）；③靜脈吸毒人群；④有醫(yī)源性暴露史者：如手術、不潔注射、不潔口腔診療操作、血液透析、器官移植等；⑤其它高危人群：HCV感染者的性伴侶或家屬、HCV感染者母親所生的子女、職業(yè)暴露醫(yī)護人員等。另外，進行一些特殊檢查、特殊治療前一定要篩查丙肝，包括：①輸血和血制品前；②做手術、有創(chuàng)性操作前；③做內鏡檢查（胃管、腸鏡等）前；④住院患者尤其是40歲以上的住院患者應該進行HCV檢測。 丙肝篩查主要是檢測HCV抗體，目前多使用化學發(fā)光方法。但是HCV抗體的檢測，只能代表是否感染過HCV。HCV RNA檢測是確定HCV現(xiàn)癥感染的最直接證據(jù)，并且病毒載量的高低可以反應病毒復制的強弱以及傳染性的大?。翰《据d量越高，傳染性越強，病毒載量越小，傳染性越弱。不同于HCV抗體的篩查作用，HCV RNA檢測是HCV感染者的確診依據(jù)。 發(fā)現(xiàn)HCV感染者后，哪些人群需要進行治療？患者治療期間HCV RNA檢測與用藥的關聯(lián)性如何？ 中國《丙型肝炎防治指南（2019版）》建議“所有HCV RNA陽性的患者，無論是否有肝硬化、合并慢性腎臟疾病或者肝外表現(xiàn)，均應接受抗病毒治療”。 治療前需要評估肝病的狀態(tài)、其它合并癥、合并用藥情況、是否合并乙肝病毒感染等。并進行HCV基因分型后，才能確定是否以及選擇何種方案進行抗病毒治療。治療前的HCV RNA檢測可以作為基線來評估治療效果。治療開始后的第4周、治療結束時（一般是第12周）以及治療結束后的第12周或第24周應進行HCV RNA檢測。該檢測是評估療效非常直觀的指標。通常選用靈敏度高、特異性強、線性范圍寬的HCV RNA檢測試劑。 如何對HCV抗體陽性、HCV RNA陰性患者進行臨床監(jiān)管呢？ HCV抗體陽性、HCV RNA陰性的情況有三種：①HCV感染后的自發(fā)清除，約55-85%的丙肝感染會慢性化，其余的會自發(fā)清除；首次發(fā)現(xiàn)抗-HCV陽性、HCV RNA陰性者建議6個月以后用高靈敏度核酸檢測試劑再次檢測HCV RNA。②HCV感染者經(jīng)過有效治療后，HCV RNA轉陰，抗體攜帶時間較長甚至終生；由于這部分人群仍然有發(fā)生肝癌的風險，建議即使獲得持久病毒學應答（臨床治愈），一般的慢性丙肝患者每1-2年、丙肝肝硬化患者每3-6個月隨診一次，包括血常規(guī)、生化、甲胎蛋白、B超等。③病毒感染后的低病毒血癥（LLV），目前使用的都是高靈敏度檢測試劑，這種情況相對較少。 丙肝篩查具體是如何進行？建議哪些科室可以率先開展核酸篩查？ 臨床篩查方法是先檢測抗體，抗體陽性者再測核酸。該方法篩查成本低，但是患者需要再次抽血測核酸，容易出現(xiàn)偏遠地區(qū)患者遺漏、周期較長延誤治療等問題。有些特殊人群，比如免疫力低下人群（血液透析、器官移植、合并HIV感染者、強效免疫抑制劑治療的患者等），產(chǎn)生的抗體濃度較低甚至檢測不到，此時如果懷疑HCV感染，建議HCV抗體與HCV RNA同時檢測。

由于大力開展丙肝病毒感染的篩查工作，不少潛伏的感染者浮出了水面。不少感染者是沒有癥狀、沒有體征的，甚至除了丙肝病毒相關的檢查，其他的抽血檢查、影像學檢查都沒有異常發(fā)現(xiàn)，這些患者需要治療嗎？ 特別地告訴大家一下：所有HCV RNA陽性的患者，無論肝臟情況怎么樣，均應該進行抗丙肝病毒的治療。具體來說就是①需要測定HCV RNA的含量②需要檢測HCV的基因分型③需要根據(jù)制定個體化抗丙肝病毒方案。顯而易見，需要患者到正規(guī)的感染科?？七M行咨詢和治療。