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安敬軍副主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 丙肝作為發(fā)病率僅次于乙肝的第二大病毒性肝炎，人們對丙肝有許多錯誤的認識。在臨床中，因?qū)Ρ尾徽_的認識而使丙肝患者遭受歧視，也有因錯誤的認識選擇了錯誤的治療方法，給患者帶來了不應該有的損失。第一：吃飯可以傳播丙肝病毒有人認為丙肝病毒可以通過日常生活接觸傳染，尤其是認為在一起吃飯可以傳染丙肝。事實上，丙肝病毒的傳播途徑與乙肝病毒相同，都是通過血液傳播、性接觸傳播和母嬰傳播。日常生活中的一般接觸如接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、共用坐便不會傳播丙肝病毒。第二：接種疫苗可以預防丙肝有人認為接種疫苗可以預防丙肝。事實上，到目前為止尚無有效的丙型肝炎疫苗可供預防。也就是說，人們無法像預防乙肝一樣通過注射疫苗產(chǎn)生保護性抗體，從而抵御丙肝病毒的入侵。但是，我們了解清楚丙肝的傳播途徑時，可以有效的避免感染丙肝病毒：①大力提倡義務獻血，做好獻血員的丙肝篩查；②避免注射器、針頭、輸液器反復使用；③醫(yī)療用具嚴格消毒，如牙科器械、胃鏡、腸鏡、喉鏡、穿刺針具、手術(shù)器具等均應按規(guī)定嚴格消毒；④拒絕毒品，不共用注射器；⑤不在衛(wèi)生條件不達標的小店及路邊小攤修腳、文身、文眉、穿耳洞、刮痧、針灸等；⑥不與他人共用剃須刀、剃頭刀、牙刷；⑦固定性伴侶，正確使用安全套；⑧如有小的創(chuàng)傷時，應到醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范處理，不要自行處理；第三：丙肝與乙肝一模一樣有人認為丙肝與乙肝是一模一樣的肝炎，不容易治愈。事實上，這種認識是片面的。丙肝與乙肝的傳播途徑、臨床表現(xiàn)和臨床結(jié)局相似，但是兩者的慢性化率和治療效果卻完全不同。成年人感染乙肝病毒后慢性化率不足10%，而感染丙肝病毒后慢性化率高達55～85%。在治療效果方面，兩者也是截然不同。目前，還沒有確實有效的藥物可以徹底清除乙肝病毒，只能抑制乙肝病毒的復制。但是丙肝的治療已經(jīng)取得了突破性進展，規(guī)范的抗病毒治療可以徹底清除患者體內(nèi)的丙肝病毒，達到治愈。丙肝與乙肝最有效的治療都是抗病毒治療，但是所用藥物截然不同。乙肝的抗病毒藥物不能用于治療丙肝。丙肝的抗病毒藥物不能用于治療乙肝。乙肝有保護性的抗體，即抗-HBs，可以抵御乙肝病毒的入侵。丙肝沒有保護性的抗體，丙肝的抗-HCV不是保護性抗體，它是感染丙肝病毒的標志。第四：抗-HCV陽性就是丙肝，就需要治療有些人認為抗-HCV陽性就是丙肝，就需要進行抗病毒治療。事實上，單純的抗-HCV陽性不能診斷為丙肝，也不需要抗病毒治療?？?HCV陽性意味著感染了丙肝病毒，但是并不意味著得了丙肝。因為感染丙肝病毒后，大約最高50%的急性丙肝病毒感染者可自發(fā)清除病毒，這部分人群體內(nèi)的抗-HCV會一直呈現(xiàn)陽性，而HCV RNA持續(xù)陰性，肝功能也持續(xù)正常，肝臟病理也沒有炎癥性改變。這一部分人不能診斷為丙肝。如果在體檢或相關(guān)檢查中發(fā)現(xiàn)了抗-HCV陽性，應進一步檢測HCV RNA，HCV RNA和抗-HCV同時陽性時，才能確診患了丙肝，這時候才需要抗病毒治療。第五：丙肝肝功能正常時不需要抗病毒治療有些人認為丙肝肝功能正常時不需要抗病毒治療。事實上，感染丙肝病毒后即便肝功能正常，其慢性化率可達55%～85%，如果不進行抗病毒治療，這部分人群一般情況下有5%～15%會在20年后發(fā)展為肝硬化。尤其是在成年期感染了丙肝病毒，將來發(fā)展成肝硬化的概率更高。一旦發(fā)展為肝硬化，肝癌的年發(fā)生率為2%～4%。肝癌在診斷后的第一年，死亡的可能性為33%。只要丙肝診斷確立，無論肝功能是否正常，都需要啟動抗病毒治療。只有抗病毒治療才能徹底清除體內(nèi)的丙肝病毒，才有可能避免肝硬化和肝癌。如果不抗病毒治療，體內(nèi)的丙肝病毒持續(xù)復制，就有可能形成肝炎“三部曲”：肝炎→肝硬化→肝癌。第六：丙肝肝功能異常長期保肝就可以有人認為丙肝肝功能異常時，通過保肝降酶保持肝功能正常就可以了，就不會發(fā)展成肝硬化。事實上，在體內(nèi)存在有丙肝病毒的情況下，無論肝功能正常與否，都有可能發(fā)展到肝硬化，肝功能不正常時進展速度則更快。丙肝肝功能異常時，單純的保肝降酶是不可取的，保持肝功能正常，病毒不被清除的情況下，并不能阻止向肝硬化的發(fā)展。大量的臨床研究證實，病毒被清除后肝功能會逐漸恢復正常。丙肝治療的成功與否，取決于病毒是否被清除，而不是肝功能正常與否。經(jīng)常見到肝功能一直正常的丙肝患者發(fā)生了肝硬化。丙肝的治療，關(guān)鍵還是要抗病毒。第七：丙肝不能治愈有人認為丙肝不能治愈，丙肝必然發(fā)展到肝硬化、肝癌。事實上，近幾年隨著直接抗病毒藥物（DAAs）的發(fā)現(xiàn)，對于丙肝的治療已經(jīng)取得了突破性的進展。不同于乙肝的抗病毒藥物無法徹底清除體內(nèi)的乙肝病毒，丙肝的直接抗病毒藥物可以清除體內(nèi)的丙肝病毒。DAAs的規(guī)范應用，SVR（持續(xù)病毒學應答）率幾乎可以達到100%。丙型肝炎患者隨著體內(nèi)丙肝病毒的清除，就可以有效地阻止其發(fā)展為肝硬化、肝癌。丙肝是可以治愈的疾病！第八：不做丙肝病毒基因分型無法抗病毒治療有人認為不做丙肝病毒基因分型就無法開始抗病毒治療。事實上，DAAs中的索非布韋（Sofosbuvir）聯(lián)合達卡他韋（daclatasvir）對所有6種丙肝病毒基因型都有非常好的治療效果。2016年6月28日美國吉利德科技公司推出了治療丙肝的新藥Epclusa（商品名為依科魯沙，又稱“吉三代”）對6種丙肝病毒基因型也都有很好的效果。吉三代是索非布韋（Sofosbuvir）與維帕他韋（Velpatasvir）的復合制劑，是全球首款，也是唯一一個全口服、泛基因型、單一片劑的丙肝治療新藥，適用于治療全部6種基因型丙肝，藥效遠優(yōu)于吉二代，副作用極小，治療時間較短，僅需12周即可痊愈。因此，不做丙肝病毒基因分型也可以用上述的治療方案進行治療。但是，如果不是應用上述兩種方案，應根據(jù)丙肝病毒基因分型制定治療方案。第九：丙肝病毒治療轉(zhuǎn)陰后不需要復查了有的人認為丙肝病毒治療轉(zhuǎn)陰后就不需要復查了，可以高枕無憂了，就不會肝硬化、肝癌了。事實上，有極個別的病例治療后復發(fā)，一旦復發(fā)如果不及時再治療，就有可能進展到肝硬化、肝癌。對于丙肝肝硬化患者，已經(jīng)有大量的研究表明，丙肝病毒轉(zhuǎn)陰了，但是有一部分發(fā)生了肝癌。對于肝癌，早期的發(fā)現(xiàn)會有比較好的治療效果，晚期的發(fā)現(xiàn)治療效果非常差。因此，對于抗病毒治療后丙肝病毒轉(zhuǎn)陰的患者，還是要定期復查，至少應在停藥后的3個月、6個月、12個月檢測HCV RNA。除了HCV RNA的檢測之外，還應每3-6個月檢測AFP、肝功能及肝臟超聲，尤其對于丙肝肝硬化的患者更需要這些檢測，以早期發(fā)現(xiàn)肝功能失代償、早期發(fā)現(xiàn)肝癌。第十：丙肝期間懷孕一定會傳染給孩子有人認為丙肝期間懷孕一定會把丙肝病毒傳播給孩子。事實上，丙肝母嬰傳播的概率比較低。有研究顯示，抗-HCV陽性的母親將丙肝病毒傳播給新生兒的危險性為2%，若母親在分娩時HCV RNA陽性，則傳播的危險性為4%～7%。但是，遺憾的是到目前為止，還沒有疫苗應用于丙肝的母嬰阻斷。丙肝患者盡量在病毒轉(zhuǎn)陰時再妊娠。對于HCV RNA陽性的孕婦，應避免羊膜穿刺，盡量縮短分娩時間，保證胎盤完整性，減少新生兒暴露于母血的機會，減少丙肝病毒母嬰傳播的可能。本文著作權(quán)歸作者所有。商業(yè)轉(zhuǎn)載請聯(lián)系作者獲得授權(quán)，非商業(yè)轉(zhuǎn)載請注明出處。本文系安敬軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月11日11899
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朱剛劍主任醫(yī)師 荊州市第二人民醫(yī)院 肝病科 最早把索非布韋放在我面前的是小李，一位年輕女性患者，非常愛美且時尚，因為查出了丙肝病毒6型感染，心情一落千丈。2014年曾經(jīng)用干擾素和利巴韋林治療了2個月就停藥了，受不了乏力、厭食、白細胞血小板下降那些副作用，尤其是嚴重的脫發(fā)。下一步怎么辦了，她問我。我告訴她，美國出了治療丙肝的藥物索非布韋，口服，效果不錯，就是聽說一個療程60-80萬，太貴了吃不起啊。過了2天，小李興奮的告訴我，在網(wǎng)上查到印度有這個藥，一個療程只有1萬多元。我半信半疑，一查資料，美國吉列德真的把這個藥品專利權(quán)賣過了印度，而且允許印度以極低的價格出售。2周后，小李就把印度的索非布韋放在我面前，一看包裝還是不錯的，正規(guī)廠家生產(chǎn)的，可是這種代購藥品國內(nèi)是一律視為假藥的，敢服用嗎。小李說為了治病豁出去了。效果也是相當?shù)纳衿妫雮€月不到，HCV-RNA就查不到了，也沒有發(fā)現(xiàn)什么副作用。老楊是位建筑商，來找我治療丙肝，也是忍受不了干擾素的副作用不到3個月就停用了。我不能眼睜睜看著他丙肝繼續(xù)發(fā)展，告訴國外有治療丙肝的口服藥物，你可以找國外朋友幫幫忙。他和老婆在網(wǎng)上一番折騰，既然拿來2合愛爾蘭版本的索非布韋和達卡他韋。一看包裝有些粗制濫造，我覺得不靠譜，他說很多患者吃了效果不錯，愿意試試。10天后HCV-RNA就轉(zhuǎn)陰了。我還是不放心，1個月后打電話問他有沒有什么不良反應。他說很好，尤其補充了一句，他50歲了，已經(jīng)2年沒有性要求了，現(xiàn)在居然再度出現(xiàn)早晨勃起的現(xiàn)象。慢慢的，越來越多的患者開始服用歐盟方案、吉二方案。老張是一個心臟放有支架的病號，開始真擔心她服藥期間心臟出問題，6個月的治療風平浪靜，心臟表現(xiàn)的很好。老余是個尿毒癥患者，腎透析得了丙肝，現(xiàn)在換了腎效果還不錯，但是丙肝肝炎的問題日益突出，6個月的療程下來，丙肝治愈了，腎功能沒有一點影響。但是，不是每一個患者都這樣風平浪靜，有的還掀起很大波瀾。小劉是共用注射器所致丙肝，基因3型，治療前白細胞、血小板、血紅蛋白都不同程度下降。用歐盟方案治療3個月，白細胞、血小板都開始回升，但是血紅蛋白只有60g/L，從輕度貧血變成了重度貧血。什么原因，再障？骨髓異常增生綜合征？吃藥引起的嗎？她嚇死了，來找我治療，仔細查了原因，原來是缺鐵性貧血，和吃丙肝治療藥無關(guān)，補鐵后貧血很快糾正。老李是生活在荊州郊區(qū)的一位農(nóng)村大媽，年輕時賣血得了丙肝?，F(xiàn)在都有早期肝硬化了，子女為她買到達卡他韋、索非布韋?？墒欠昧?個月，轉(zhuǎn)氨酶還是100多，難道買到假藥了嗎，一查HCV-RNA是陰性的，藥是真的，那肝功能異常的原因是什么了。仔細再看看老李，半年時間，腰身粗了一大圈，一問體重半年增加了20斤。以前胃口差不想吃，現(xiàn)在感到食欲越來越好，做了一個肝臟脂肪含量測定，原來是重度脂肪肝。還有小趙，本身是個過敏體質(zhì)，很多藥不能碰，因為丙肝服了吉三，結(jié)果3天就出現(xiàn)四肢、軀干的皮疹，沒有辦法，只有停藥了。所以，歐盟方案、吉三雖然安全，但是治療中還是有許多不確定的事情，再加上藥品都是來自國外，難免讓患者病情變化時心生恐慌，所以治療前一定要把患者本身的病情查清楚，針對治療中出現(xiàn)的問題實事求是、一分為二的分析?，F(xiàn)在國產(chǎn)的治療丙肝的抗病毒藥物也已經(jīng)上市，患者終于可以安安心心的服用國產(chǎn)準字號藥品了。本文系朱剛劍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月21日5750
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袁剛主任醫(yī)師 寧波市第二醫(yī)院 肝病科 由于丙型肝炎目前還沒有疫苗進行預防，感染丙肝后怎么治療？能否徹底治愈成為廣大患友迫切想了解的問題。首先，診斷丙型肝炎病毒感染必須丙肝抗體和丙肝HCVRNA同時陽性。僅有丙肝抗體陽性而丙肝HCVRNA陰性不能診斷為丙肝。在明確丙肝感染后，我們需要進行HCV基因分型檢測，這對確定治療方案具有重要意義，可以明確是治療半年還是一年（基因1型和4型需要治療1年）。在治療隨訪中，HCVRNA定量是判斷療效和監(jiān)測耐藥最重要的檢測方法。在我國，丙肝治療的目標是清除HCV，獲得治愈?，F(xiàn)今聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林方案（PR）仍是我國HCV感染者抗病毒治療的主要方案，可應用于所有基因型HCV感染同時無治療禁忌證的患者。研究數(shù)據(jù)顯示通過聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林治療丙肝治愈率達80%左右，因此大多數(shù)丙型肝炎患者能夠通過該治療實現(xiàn)丙型肝炎治愈。此外，直接抗丙肝病毒藥物（DAAs）在一些國家已廣泛臨床應用，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計丙肝治愈率達99%。但直接抗丙肝病毒藥物（DAAs）尚未在中國大陸上市，聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林的治療方案仍是我們的首選?，F(xiàn)今WHO指南、美國及歐洲丙肝治療指南均推薦將直接抗丙肝病毒藥物（DAAs）作為標準治療方案用于丙型肝炎患者的治療。DAAs為基礎(chǔ)的抗病毒方案包括DAA聯(lián)合PR、DAAs聯(lián)合利巴韋林，以及不同DAAs聯(lián)合或復合制劑，三種方案可涵蓋幾乎所有類型的HCV感染者。目前通過有限療程（12周）的DAAs治療盡管可以獲得理想的病毒學應答，但重度肝纖維化和肝硬化患者停藥后仍然需要監(jiān)測肝癌發(fā)生的可能。接受聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林治療過程中應根據(jù)治療中病毒應答情況進行個體化治療。基因型非1型和4型（我國尚未發(fā)現(xiàn)4型）丙肝病毒感染，建議PR治療24周結(jié)束療程。對治療4周后病毒檢測不到的低病毒載量(HCVRNA<40萬IU/mL)基因1型的患者，療程可以縮短至24周，否則48周。對于24周才出現(xiàn)病毒檢測不到的患者，療程延長至72周。但如治療12周HCVRNA下降幅度低于基準線100倍，或24周仍可檢測到病毒，則建議停藥。采用PegIFNα、RBV和simeprevir三聯(lián)治療的難治型患者，如果治療24周時HCVRNA仍能檢測到，應停止治療，更換為包括另一種DAAs的治療方案，或者不包括蛋白酶抑制劑的無干擾素的治療方案。對具有干擾素禁忌癥的患者，DAAs是唯一的治療選擇。尤其對失代償期肝硬化患者通過DAAs治療可以獲得理想的病毒學控制。在患者合并重度腎功能不全時，除sofosbuvir外，其他DAAs因不受患者腎臟功能影響仍可以正常使用。相信隨著直接抗丙肝病毒藥物的普及，以前不能使用干擾素治療的丙肝患者的治愈將不再是難題。感謝閱讀！本文系袁剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年06月27日11285
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余祖江主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 護肝藥物名目繁多，魚目混雜，不同的人群對于護肝藥應用存在著多種誤區(qū)，一般認為對于肝炎的患者，多少用一點護肝藥藥物應該對慢性肝病患者應該有一定的益處。其實不然，護肝藥畢竟是藥，長時間的用藥肯定會增加肝臟的負擔，對于肝病患者的用藥并沒有太大的幫助，尤其那些肝功一直正常的患者，實在沒有用藥的必要；另外一方面，很多患者在用藥中間，也存在多種誤區(qū)，例如“護肝降酶”其實是一個意思，護肝也就降了酶；護肝退黃，意思也差不多，隨著轉(zhuǎn)氨酶好轉(zhuǎn)，黃疸經(jīng)過一段時間也會自動往下退。因此很多患者片面最求“護肝”，“降酶”或者“退黃”，實際是不對的，三者其實是有機的整體，可能在不同患者中表現(xiàn)，會有動力學差異，但實際是不可分割的。下面我就臨床常見的護肝藥物作用的機理給予闡述一下，希望能對廣大病友有所幫助，盡量減輕經(jīng)濟負擔。 1、非特異性護肝藥物 這類藥物很多，主要針對細胞信號轉(zhuǎn)導，能量代謝，抗氧化等多個環(huán)節(jié)具有糾正，維護或者保護作用。既然具有廣泛性，因此效果尚可，但特異性一般，能夠用于各種肝炎患者，這類藥物降酶效果一般，但對那些通過能量代謝損害的患者可能有較好療效，包括脂肪肝，酒精肝，藥物肝等。這類藥物包括維生素C，輔酶Q，還原性谷胱苷肽，復方二氯醋酸乙胺（甘樂），必需磷脂等。 2、特異性抗炎藥物 這里主要指的是乙肝和丙肝，當然也包括其他病毒導致的肝臟炎癥 實際大多數(shù)肝細胞損傷都是有細胞免疫引起的，因此抑制體內(nèi)炎癥水平的藥物護肝作用都是比較明顯的。這類藥物也比較多，如甘草酸類，水飛薊素類，苦參素類，當然聯(lián)苯雙脂類也可能屬于這一類。 3、特異性解毒藥物 根據(jù)中毒原因不同，特殊解毒護肝藥物也不同，例如重金屬中毒對用硫普羅寧，毒蕈中毒的青霉胺，抗癆藥物常規(guī)應用維生素B6等。 4、中藥護肝作用 中國的中藥遠遠流長，作用顯著，對于臨床有較好的療效，當然“降酶”作用沒有西藥來的快。但是臨床所用的中成藥其實很多西醫(yī)院都把中藥當成西藥化了。因此從理論上將，中藥應該是通過辨證施治，一個患者應該用一種中成藥應該是對癥，如果需要多種種成藥放在一起，肯定會有浪費和危害的地方。 5、非經(jīng)典意義的護肝藥物 其實只要維護肝臟功能，減輕肝臟負擔，促進肝臟合成的藥物，都叫護肝藥。如提供肝臟發(fā)育的能源，如輔酶Q，ATP，門冬氨酸鳥氨酸；降低肝臟毒素產(chǎn)生和吸收，如乳果糖，利福昔明，雙歧桿菌，精氨酸，門冬氨酸鳥氨酸等；促進膽汁酸分泌、黃疸代謝的藥物，如腺苷蛋氨酸，熊去氧膽酸，甲硫氨酸維生素B1等。 希望上面的介紹能對你的護肝藥物有所幫助。 （未完待續(xù)）2013年07月18日6950
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歐強副主任醫(yī)師 上海市第八人民醫(yī)院 感染科 丙型肝炎是由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的具有傳染性的肝臟疾病。盡管丙肝在歐美及日本知名度很高，但在中國丙肝的知名度要明顯低于甲肝和乙肝。很多人包括患者對丙肝認識不足，甚至存在一些誤解，延誤治療。一般來說，乙肝患者肝功能正常是不需要抗病毒治療。因為在這種情況下抗病毒療效不佳。但丙肝與乙肝不一樣。根據(jù)國際醫(yī)學界最新的研究，即使丙肝患者轉(zhuǎn)氨酶水平正常，仍可能發(fā)展成肝硬化、肝癌。同時研究表明，肝功能正常丙肝患者抗病毒療效與肝功能異常患者療效是一致的。故無論病人有無癥狀，無論轉(zhuǎn)氨酶是否正常，只要丙肝抗體及丙肝RNA陽性，就應盡快抗病毒治療，不宜拖延。急性乙肝由于90%以上都會痊愈，故不主張抗病毒治療。但急性丙肝慢性化率很高，約75%-80%的急性丙肝會轉(zhuǎn)為慢性丙肝。故急性丙肝應積極抗病毒治療，療程在12-24周左右。干擾素是治療丙肝的首選藥物，但臨床實踐證實單用該藥療效明顯遜于聯(lián)合用藥，故目前聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林已成為丙肝抗病毒治療的標準方案，可以有效清除丙肝病毒，大約70%患者可以治愈。但干擾素副作用較多，可引起流感樣癥狀、血細胞減少、精神異常、自身免疫性疾病、腎臟損害等。在抗病毒治療過程中應密切注意藥物毒副作用。出現(xiàn)嚴重不良反應者干擾素應減量或停用。2013年02月26日4546
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劉定立副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 肝臟腫瘤中心 丙型肝炎雖然在發(fā)病開始時表現(xiàn)為病情輕，隨后發(fā)展緩慢，但如不進行有效的抗病毒治療，約70%可緩慢發(fā)展，最終可進展為肝硬化，所以如果沒有合并禁忌癥則丙型肝炎抗病毒治療是十分必要的。目前國內(nèi)治療丙型肝炎的方案為：干擾素+利巴韋林，干擾素又以PEG干擾素（派羅欣、佩樂能）療效最佳，但PEG干擾素較普通干擾素對血細胞的影響更明顯。如不能進行抗病毒治療，則因積極護肝降酶治療，盡量延緩其發(fā)展為肝硬化，護肝降酶治療應以甘草酸制劑、還原型谷胱苷肽、水飛薊素為宜，不建議使用聯(lián)苯雙酯、五味子制劑等降谷丙轉(zhuǎn)氨酶，后一種降酶治療并不能延緩肝硬化的發(fā)展。2012年03月27日2213
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