臨床實(shí)踐中系統(tǒng)、完善的髕骨骨折分型對(duì)髕骨骨折具有實(shí)際的指導(dǎo)意義，術(shù)前根據(jù)髕骨骨折具體的分型，結(jié)合臨床各種治療方法，更有利于指導(dǎo)臨床選擇合理的治療方法。具體分型如下：（1）Ⅰ型：骨折無移位或移位距離＜5mm，髕骨關(guān)節(jié)面移位＜2mm，或雖有移位，但骨折位于髕骨下極且未涉及關(guān)節(jié)面；（2）Ⅱ型：骨折為2塊，呈橫形、斜形或縱形，位于髕骨體中部，移位距離≥5mm，髕骨關(guān)節(jié)面移位≥2mm；（3）Ⅲ型：粉碎性骨折，移位距離≥5mm，髕骨關(guān)節(jié)面移位≥2mm。其中，Ⅲ型又分為ⅢA、ⅢB、ⅢC3個(gè)亞型。ⅢA型：骨折為3塊，骨折塊≥10mm2；ⅢB型：骨折為4塊以上，大部分骨折塊≥10mm；ⅢC型：骨折塊數(shù)目多，大部分骨折塊＜10mm。

髕骨是人體最大的籽骨，其位于膝關(guān)節(jié)伸膝裝置的里面，解剖特征包括其正好位于關(guān)節(jié)的中部，有一個(gè)關(guān)節(jié)外面、一個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)面和一個(gè)關(guān)節(jié)外下極。股直肌和股中間肌的止點(diǎn)經(jīng)過髕骨的上表面；股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌經(jīng)過其兩側(cè)。髕韌帶起自髕骨下極止于脛骨結(jié)節(jié)。髕骨的內(nèi)關(guān)節(jié)面有人體最厚的軟骨層約有5mm，反映出髕股關(guān)節(jié)承受非常高的負(fù)荷，這正是容易發(fā)生髕骨軟化及關(guān)節(jié)退變的原因。它集中股四頭肌各方向的牽引力，再通過髕韌帶止于脛骨結(jié)節(jié)，有效地完成股四頭肌的伸膝動(dòng)作。髕骨生物學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)在：髕骨伸膝裝置的中間結(jié)構(gòu)，能夠把股四頭肌產(chǎn)生的拉力傳向髕腱；髕骨增加對(duì)膝關(guān)節(jié)屈伸軸點(diǎn)的杠桿力臂，使股四頭肌的力矩增大。髕骨位置表淺，外力直接打擊可造成粉碎性骨折；間接暴力而引起橫形骨折。在髕骨骨折時(shí)，受股四頭肌的牽拉，骨折端容易產(chǎn)生移位。髕骨骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

髕骨骨折術(shù)后注意事項(xiàng)：1、早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度（屈、伸）練習(xí)，力求角度有所改善即可，避免反復(fù)屈伸，多次練習(xí)。2、關(guān)節(jié)腫脹會(huì)伴隨整個(gè)練習(xí)過程，腫脹不隨角度練習(xí)及活動(dòng)量增加而增加屬正?，F(xiàn)象。腫脹的突然增加應(yīng)調(diào)整練習(xí)，減少鍛煉量或者鍛煉時(shí)間，同時(shí)可以冷敷，抬高患肢，一般癥狀在休息半個(gè)小時(shí)后有改善，如果隔天睡醒癥狀沒有好轉(zhuǎn)及時(shí)復(fù)診。階段1:（0~4周）1、在術(shù)后兩三天內(nèi)冷敷（用干毛巾裹住冰水混合物的冰袋敷于患處),1次冷敷15-20分鐘，2個(gè)小時(shí)以上冷敷1次，1天至少敷3次；后期有腫痛可以繼續(xù)冰敷，每天冰敷2-3次。2、佩戴鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)支具，術(shù)后4周拐杖患肢不負(fù)重走路支具的調(diào)節(jié)情況：術(shù)后0-2周固定在0度，3-4周屈曲可以調(diào)到30-45度，5-6周屈曲可以調(diào)到60-90度3、踝泵：應(yīng)盡可能多地進(jìn)行，以維持血液循環(huán)。4、股四頭肌激活訓(xùn)練：患者仰臥或坐位，應(yīng)激活股四頭肌并用力將膝關(guān)節(jié)伸直保持5秒。足跟下方可放置一毛巾卷讓膝關(guān)節(jié)更進(jìn)一步伸展和激活股四頭肌，10次/組，每天2組可用毛巾或者足跟枕5、直腿抬高訓(xùn)練：患者仰臥位，收縮股四頭肌保持腿部伸直，并將整條腿抬離床面。在45°保持1~2秒，然后慢慢降低。這種方法適用于股四頭肌，也適用于髖屈肌群和核心肌群。如果患者由于股四頭肌激活不足而未準(zhǔn)備好進(jìn)行此項(xiàng)訓(xùn)練，抬腿時(shí)會(huì)屈曲膝關(guān)節(jié)?；颊呖赡苄枰刻?組，10次/組6、俯臥位踝關(guān)節(jié)懸掛訓(xùn)練：膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸展，俯臥在床上進(jìn)行此訓(xùn)練，腿懸離床面。床沿應(yīng)該剛好在髕骨位置的近端。如果膝關(guān)節(jié)不完全伸展，訓(xùn)練時(shí)可以增加足踝處的重量，從0.5kg到2kg。3~5分鐘/次，每天3組。7、①仰臥位足跟滑動(dòng)訓(xùn)練：患者仰臥時(shí)，讓患者使用對(duì)側(cè)腿或毛巾來輔助膝關(guān)節(jié)屈曲。保持最大屈曲位置，直至感覺到緊繃或拉伸并保持5秒。然后，將膝關(guān)節(jié)伸直并重復(fù)，目標(biāo)是在4周內(nèi)達(dá)到屈曲90°。每組10次，每天2組。②可以坐在桌子上或床邊，雙腿放松下垂，健腿在上，術(shù)腿在下，用健腿帶動(dòng)術(shù)腿向下壓，每次在最大角度保持5分鐘，目標(biāo)是在2周內(nèi)達(dá)到90°，如果患者同時(shí)進(jìn)行了半月板修補(bǔ)，則該運(yùn)動(dòng)可能被限制在90°以內(nèi)，并且不能超出。每組1-2次。1天2-3組。階段2（5~7周）1、在鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)支具支撐下承受可耐受的重量→在合適時(shí)間單拐部分負(fù)重走路→維持全范圍伸膝和120°的屈曲活動(dòng)范圍→開始股四頭肌肌力訓(xùn)練2、訓(xùn)練：佩戴鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)支具下進(jìn)行可耐受的負(fù)重訓(xùn)練（單腿承重可以通過重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練達(dá)到效果），逐漸過渡到脫離拐杖（雙拐到單拐到脫拐），訓(xùn)練時(shí)可以不戴支具。2、推髕骨，增加膝關(guān)節(jié)的靈活度，更順利的下角度。放松大腿肌肉，分別向內(nèi)、向外、向上、向下推動(dòng)髕骨，在每個(gè)方向上維持10秒鐘為一次，每組30次，每日2-3組。3、仰臥位足跟滑動(dòng)訓(xùn)練：患者仰臥，讓患者使用健側(cè)腿或毛巾輔助患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲。保持最大屈曲位置，直至感覺到緊繃或拉伸，并保持5秒。然后，將膝關(guān)節(jié)伸展并重復(fù)，目標(biāo)是在6周內(nèi)達(dá)到120°，10次/組，每天3組.4、坐位足跟滑動(dòng)訓(xùn)練：坐在椅子上，將足跟滑到椅子下面，最大限度地屈曲，目標(biāo)是在6周內(nèi)達(dá)到120°。但是，如果患者伴有半月板的修補(bǔ)，則該運(yùn)動(dòng)可能被限制在90°以內(nèi)，并且不能超出?；颊呖梢栽谝巫由舷蚯盎瑒?dòng)身體，同時(shí)將腳穩(wěn)定在地板上以增加膝關(guān)節(jié)屈曲。保持5秒，然后伸展腿并重復(fù)，10次/組，每天3組。5、股四頭肌激活訓(xùn)練：患者仰臥位或坐位，激活股四頭肌并用力將膝關(guān)節(jié)伸直并保持5秒。腳跟下方放置一卷毛巾可以使膝關(guān)節(jié)更進(jìn)一步伸直和激活股四頭肌。20次/組，每天3組。6、直腿抬高：患者仰臥位，收縮股四頭肌保持腿部伸直，并將整條腿抬離床面。在45°保持10~30秒，然后慢慢降低。這種方法適用于股四頭肌，也適用于髖屈肌群和核心肌群。如果患者由于股四頭肌激活不足而未準(zhǔn)備好進(jìn)行此項(xiàng)訓(xùn)練，拾腿時(shí)會(huì)屈曲膝關(guān)節(jié)?；颊呖赡苄枰?xùn)練每天3組，10次/組7、俯臥位踝關(guān)節(jié)懸掛：膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸展，俯臥在床上進(jìn)行這個(gè)訓(xùn)練，腿懸離床面。床沿應(yīng)該剛好在髕骨位置的近端。如果膝關(guān)節(jié)不完全伸直，訓(xùn)練時(shí)可以增加腳踝處的重量，從0.5kg到2kg。3~5分鐘/組，每天3組。8、站立位提踵：面對(duì)墻站立，同時(shí)收縮股四頭肌保持膝關(guān)節(jié)伸直，腳尖站立抬起足跟保持1秒，然后慢慢回落。讓患者盡可能少地借助墻壁達(dá)到平衡。20次/組，每天3組。9、站立位屈膝：患者應(yīng)該站于平行桿內(nèi)或以墻壁作支撐?；颊邞?yīng)慢慢地屈曲術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)，使足跟靠近臀部。20次/組，每天3組。10、髖關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)：健側(cè)臥位，保持患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直位并抬高到45°，保持1秒，然后慢慢降低，每天重復(fù)20次。11、靠墻蹲訓(xùn)練：患者背靠墻站立，腳尖朝前，足跟離墻壁15~30cm。讓患者通過髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲來降低身體，直到膝關(guān)節(jié)屈曲到45°，在45°時(shí)暫停5秒，然后向上滑回起始站立位置。20次/組，每天3組。（年紀(jì)較大患者不建議做靜蹲的訓(xùn)練）12、坐位伸膝抗阻鍛煉1.髕骨及腳趾垂直向上2.踝關(guān)節(jié)盡可能的向頭部背伸(勾腳)，踝關(guān)節(jié)處放0.5-3kg的沙袋，3.緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，此過程超過4秒鐘4.保持大腿不離開椅子5.維持5秒鐘6.緩慢放下，此過程超過4秒鐘7.如此循環(huán)10次為1組，每天練習(xí)10-30組，雙腿交替進(jìn)行。??階段3（8~12周）1、逐漸過渡到不使用支具→恢復(fù)充分的膝關(guān)節(jié)屈曲→進(jìn)行正常的跟-趾步態(tài)步行→肌力訓(xùn)練。訓(xùn)練：停止使用支具。下角度目標(biāo)：在12周內(nèi)完全屈曲。重復(fù)階段2的訓(xùn)練內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上，增加以下訓(xùn)練內(nèi)容：2、座椅蹲站：患者站于座椅前，緩慢蹲下直到臀部接觸座椅，然后立即站起回到起始站立位。不允許患者坐在椅子上。隨著患者力量的改善可以逐步增加手持重量。每天3組，每組重復(fù)20次3、坐位蹬腿：股四頭肌肌力訓(xùn)練。從簡單的小負(fù)荷開始，每周隨著患者的進(jìn)步增加負(fù)荷。不要超過患者自身的體重。膝關(guān)節(jié)屈曲不要超過90°。每天3組，每組重復(fù)20次。4、固定式功率自行車：這項(xiàng)訓(xùn)練可以幫助改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌力。調(diào)整座椅高度，確保手術(shù)側(cè)的踏板在踩到最底部時(shí)手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)能夠完全伸直。從低阻力開始并在4周內(nèi)緩慢增加阻力。每天進(jìn)行20~30分鐘的訓(xùn)練。5、牽伸：除了肌力訓(xùn)練外，牽伸訓(xùn)練也十分重要。3個(gè)主要的牽伸動(dòng)作是俯臥位股四頭肌牽伸、腘繩肌牽伸和腓腸肌牽伸。每天每個(gè)牽伸動(dòng)作需要進(jìn)行2組，每組重復(fù)5次，每次維持15~20秒。階段4（12~24周）一、應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行第三階段的訓(xùn)練，但是必須減少組數(shù)和重復(fù)的次數(shù)（2組，10~15次/組），以便有更多的時(shí)間進(jìn)行肌力訓(xùn)練、心血管訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)專項(xiàng)訓(xùn)練。二、肌力訓(xùn)練應(yīng)與心血管訓(xùn)練或運(yùn)動(dòng)專項(xiàng)訓(xùn)練隔天交替進(jìn)行。三、肌力訓(xùn)練日（3天/周）1、第三階段訓(xùn)練（2組，10~15次/組）：可適當(dāng)增加少量阻抗。2、上/下臺(tái)階：強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)肌力、平衡和本體感覺訓(xùn)練?；颊邔⑹中g(shù)側(cè)下肢置于一個(gè)低平、穩(wěn)定的踏板上。非手術(shù)側(cè)下肢離開地面，緩慢屈曲手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)，使非手術(shù)側(cè)下肢輕觸地面。隨后伸直手術(shù)側(cè)下肢回到起始位置。在訓(xùn)練過程中需保持直立平衡。保持大腿、膝關(guān)節(jié)和足部均指向前方，不允許旋轉(zhuǎn)。踏板的高度可以隨患者功能的改善逐漸增加至8cm、15cm和23cm。根據(jù)條件和平衡情況，重復(fù)2組，每組10~15次。二、平衡感訓(xùn)練患肢單腿睜眼閉眼站立患肢單腿屈膝睜眼閉眼站立患肢單腿平衡板上睜眼閉眼站立平衡板（球）患肢單腿屈膝站立階段5（24周及以后）重返正常的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（推薦使用ACL支具)能恢復(fù)到這種水平。雖然大多數(shù)人可以恢復(fù)到他們受傷前的活動(dòng)水平，但有些人只能回到較低的水平。長期而言，許多ACL重建的患者仍可能會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。臨床醫(yī)師正在研究如何優(yōu)化結(jié)果的技術(shù)，預(yù)防并發(fā)癥，并預(yù)測出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎和再次撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。

專家介紹：劉萬軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院；骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關(guān)節(jié)外科負(fù)責(zé)人，擅長疾?。?、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（股骨頭壞死、嚴(yán)重骨折手術(shù)后髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)僵直、嚴(yán)重老年骨質(zhì)增生性膝關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛）；2、髖膝關(guān)節(jié)翻劉萬軍+住院后可以立刻做髖關(guān)節(jié)手術(shù)嗎？修術(shù)；3、早期股骨頭壞死的保髖手術(shù)；4、早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)；5、關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染及術(shù)后骨折；6、各類骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。