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張道儉副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 這個朋友問我，髕骨骨折保守治療48天，七七四十九七周了，骨折線稍模糊，現(xiàn)在膝蓋一直持續(xù)發(fā)熱，膝蓋骨頭也疼，怎么辦？ 對于這種髕骨骨折，如果說你保守治療嚴(yán)格的。 做了直腿的固定。 然后呢，骨折線已經(jīng)模糊了七周的話，一般的說應(yīng)該達(dá)到了一個臨床愈合的一個水平。 只要你這個局部的骨頭。 這個壓痛，叩痛都不明顯。 骨折線又比較模糊。 這時候呢，都提示著可能髕骨呢，有可能已經(jīng)達(dá)到臨床愈合了。 這時候呢？ 發(fā)熱啊，骨頭疼。 不一定有太大的問題，發(fā)熱呢，跟他局部的。 這種。 損傷性炎癥有一定的關(guān)系。 當(dāng)然，有的時候有些人可能長骨折，愈合的慢。 這時候你最好到當(dāng)?shù)蒯t(yī)生呢看一看，到底判斷一下骨折愈合的怎么樣。 實在不行的話，做一個CT，看骨質(zhì)愈合的情況。 一般情況下，這時候應(yīng)該可以拆除石膏，直腿行走。 再過一兩周開始慢慢的練膝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)打彎。 彎腿在90度以內(nèi)。 再過兩周呢，可以超過90度以上。 1萬的就能愈合，一般都沒問題。2022年09月25日
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熊文副主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 髕骨骨折，就是老百姓說的膝關(guān)節(jié)蓋子破了，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通常需要手術(shù)治療，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，早期康復(fù)鍛煉以利于關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)。 我們采用經(jīng)皮加壓螺釘固定手術(shù)治療髕骨骨折，創(chuàng)傷小，固定牢，康復(fù)快。 三維CT顯示髕骨粉碎性骨折，分離移位 經(jīng)皮手術(shù)僅需兩個不到1cm的切口 通過兩枚螺釘?shù)募訅鹤饔茫钦蹚?fù)位嚴(yán)絲合縫 由于骨折固定牢固，術(shù)后很快就可以開始康復(fù)，兩周膝關(guān)節(jié)即活動自如2021年08月16日1949
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 引言髕骨骨折大約占全身骨折的1%，患者以20～50歲的中青年為主。髕骨骨折主要由直接或間接暴力作用于膝關(guān)節(jié)前側(cè)引起，導(dǎo)致不同程度的骨折移位以及股四頭肌腱損傷。對于輕微移位的髕骨骨折且無伸膝裝置損傷的病例來說，治療方法是較明確的。然而，對于移位的髕骨骨折有多種手術(shù)治療方法，在不同的內(nèi)固定方法中，張力帶固定可提供最佳的固定效果，而且患者術(shù)后早期恢復(fù)較好。分型絕大多數(shù)的髕骨骨折分型都是描述性的。分型通常基于平片上骨折線的方向。比如，髕骨骨折可分為橫斷型、星型、粉碎型、垂直型、邊緣型、上極骨折、下極骨折、軟骨骨折，以及不同類型骨折復(fù)合的骨折類型。垂直型骨折一般不引起伸肌裝置的損傷。在臨床實踐中，髕骨骨折一般簡單地分為移位型以及無移位型。移位型骨折是指骨折塊分離大于3mm或者大于等于2mm的關(guān)節(jié)面移位。非手術(shù)治療髕骨骨折非手術(shù)治療的指征，包括無移位的骨折以及伸肌裝置無損傷。也包括因麻醉限制而無法實施手術(shù)的患者，或者不愿接受手術(shù)治療的患者。在針對髕骨骨折的保守治療中，需要采用過膝的管型石膏或者夾板固定4～6周，并輔以循序漸進(jìn)的恢復(fù)性鍛煉。對于采取保守治療的患者，應(yīng)提醒其療效可能不理想。手術(shù)指征所有移位的髕骨骨折都具備手術(shù)治療的指征。骨折粉碎伴隨關(guān)節(jié)面損傷，軟骨骨折伴關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，開放性骨折，以及所有伴有同側(cè)肢體骨折的患者，都應(yīng)采取手術(shù)治療來達(dá)到早期活動的目的。手術(shù)主要有三種主要的內(nèi)固定方式：張力帶骨折、髕骨部分切除和髕骨全切。張力帶固定法對于骨折塊足夠大的髕骨骨折是一種最常用的方法。而對于粉碎型的髕骨骨折，多種螺釘內(nèi)固定+前側(cè)張力帶環(huán)扎的技術(shù)，可達(dá)到良好的固定效果。生物力學(xué)研究已經(jīng)表明，張力帶固定可有效固定髕骨骨折，并提供足夠的穩(wěn)定效果，而粉碎型、上極髕骨骨折或者下極髕骨骨折可采用部分髕骨切除術(shù)，髕骨全切術(shù)主要運用于骨折嚴(yán)重粉碎，而且無法進(jìn)行修復(fù)的患者。在大多數(shù)髕骨粉碎性骨折的病例中，術(shù)中對髕骨進(jìn)行切除或者重建，主要取決于骨折塊的大小以及關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度。一般來說，應(yīng)盡可能保留髕骨，因為髕骨全切會導(dǎo)致一定的殘疾。術(shù)前計劃影像學(xué)檢查針對髕骨骨折的患者，標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)前后位片、側(cè)位片(圖1A和B)是必須的，有時還需加拍特殊體位的平片(軸位片)，以便對患者的病情進(jìn)行可靠的評估以及術(shù)前規(guī)劃。在前后位片上，因股骨髁的重疊影，很難對髕骨骨折進(jìn)行完善的評估。側(cè)位片可對髕骨的形態(tài)進(jìn)行較好的呈現(xiàn)，可評估其骨折線、骨折移位程度以及髕骨的位置。二分髕骨易與髕骨骨折混淆，然而，該疾病的髕骨分線一般位于髕骨的上外側(cè)角，而且常呈環(huán)型，邊緣圓潤，硬化。髕骨軸位片一般用于髕骨縱行骨折的診斷，以及對髕-股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評估。其他檢查，比如關(guān)節(jié)鏡、CT、MRI，以及標(biāo)準(zhǔn)層析成像技術(shù)，很少運用于髕骨骨折的診斷及評估。圖1 A和B髕骨橫斷型骨折——術(shù)前前后位片以及側(cè)位片手術(shù)時機(jī)在對患者的總體情況進(jìn)行評估后應(yīng)盡快實施手術(shù)，同時應(yīng)充分重視局部皮膚情況，避免感染。麻醉手術(shù)麻醉可采用全麻或者神經(jīng)阻滯?？刹捎米詣又寡獛Ю売诖笸雀?，對患肢進(jìn)行驅(qū)血，此前應(yīng)將患肢抬高3～5分鐘。在使用止血帶過程中，應(yīng)用雙手將股四頭肌擠向遠(yuǎn)端，這樣可以防止止血帶對股四頭肌的牽壓，從而方便骨折復(fù)位?；颊唧w位患者應(yīng)取平臥位，并以小包墊置于同側(cè)髖部以保持肢體伸直位，術(shù)野暴露為止血帶大腿以下(圖2)。圖2 患肢置于平臥位暴露大腿中段到小腿中段皮膚切口髕骨骨折可采用垂直切口、橫行切口以及S型切口。具體采用哪種皮膚切口，主要基于術(shù)者的喜好。垂直切口是最常見的切口之一(圖3)，該切口的主要優(yōu)勢是伸展性比較好，尤其是在粉碎性髕骨骨折中(近端和遠(yuǎn)端都有累及)，更有利于骨折顯露。圖3 骨折塊以及正中垂直切口(標(biāo)記)深層顯露切口與皮膚切口方向一致。銳性分離深層筋膜，并牽開皮膚組織，進(jìn)一步切開髕骨囊并清除血腫后骨折端即可顯露(圖4A和B)。此時，可見髕骨骨折以及撕裂的韌帶。以生理鹽水清洗血腫以及血凝塊(圖5)。撕裂的支持帶可先辨識后，再進(jìn)行修復(fù)。圖4 A和B切開髕骨關(guān)節(jié)囊，清除血腫后顯露骨折塊。圖示髕骨橫斷型骨折，可見韌帶撕裂圖5 用刮勺清除骨折塊中的血凝塊，并以生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)骨折末端應(yīng)以小掛勺以及吸引器清除局部的血凝塊。骨折端處的骨膜以及韌帶應(yīng)分離至骨折線周圍2～3cm處，以免影響骨折復(fù)位。但應(yīng)注意，不要清除髕骨周圍過多的軟組織，因為常有骨折塊包含其中。應(yīng)仔細(xì)探查關(guān)節(jié)，以辨識游離骨塊以及關(guān)節(jié)面損傷(圖6)。此時，可對骨折進(jìn)行復(fù)位，并以復(fù)位鉗進(jìn)行臨時固定。檢查骨折復(fù)位情況以及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊的解剖復(fù)位是非常重要的。術(shù)中復(fù)位困難，可能是因為小骨塊或者軟組織嵌于骨折端。圖6 應(yīng)仔細(xì)探查關(guān)節(jié)以辨識游離骨塊以及關(guān)節(jié)面損傷骨折端固定可采用1.6mm克氏針或者4.0mm空心螺釘?？稍隗x骨的中心部位，離髕骨前側(cè)5～8mm處擰入2根克氏針或者2枚空心螺釘。也可采用克氏針以倒打的方式先穿過近端骨折塊，在復(fù)位后再穿過遠(yuǎn)端骨折塊(圖7～10)。圖7 A～C以逆行打入的方式在骨折近端置入克氏針，離髕骨前側(cè)約5mm圖8 置入的兩枚的克氏針應(yīng)保持平行，位置約為髕骨的大致1/3及2/3位置圖9 在復(fù)位鉗的幫助下完成髕骨骨折復(fù)位以及臨時固定圖10 在臨時固定的同時，將克氏針穿過遠(yuǎn)端骨折塊18號導(dǎo)針的一端經(jīng)股四頭肌腱下方通過(圖11)，導(dǎo)針以及留置針應(yīng)用于穿入鋼纜。這有助于使打入的克氏針接近髕骨上方，以防止過多的軟組織損傷。圖11 在穿線器的引導(dǎo)下，于髕骨上極，克氏針下方穿過18號鋼纜鋼纜以“8”字形的方式穿行于髕骨上方。鋼纜的一端應(yīng)留長并做一圓圈，另一端在近髕骨下極處穿過髕韌帶(圖12)。用捆綁器將鋼纜兩端系緊。同時收緊髕骨兩極的鋼絲圈，這可以用鋼絲鉗或者簡單的鉗夾完成。鋼絲收緊時注意先拉后收緊，這可以防止鋼絲重疊，并提供良好的張力。同時收緊可提供兩點張力和統(tǒng)一的收緊效果(圖13和圖14)。鋼絲拉緊直至關(guān)節(jié)邊緣微微開啟。在膝關(guān)節(jié)屈曲時該間隙閉合，并在骨折面提供均勻的壓力。張力帶不應(yīng)過分緊張，張力過大可導(dǎo)致骨折移位。此時，屈曲膝關(guān)節(jié)，觀察內(nèi)固定的穩(wěn)定性以及骨折端的情況。圖12 鋼纜末端做“8”字形，在近髕骨下極處穿過髕韌帶圖13 鋼纜末端以張力帶固定裝置固定。同時，張力帶另一端用止血鉗旋緊圖14 最后用線鉗做最后的張力帶旋緊固定，注意先拉后旋緊在張力帶旋緊固定后，用鋼絲剪剪除多余鋼絲。突出的部分折彎后貼近髕骨上極放置(圖15)?？耸厢樐┒擞谜蹚澠髡蹚澓蟊M量貼近髕骨表面。鋼絲末端旋轉(zhuǎn)后經(jīng)股肌間隙埋入股四頭肌腱(圖16)。后期縫合肌間隙，可防止克氏針退出。克氏針遠(yuǎn)端在近髕骨處切斷(圖17)。用不可吸收線縫合撕裂的支持帶(圖18)。屈膝90°，以評估內(nèi)固定的穩(wěn)定性(圖19)。圖15 用折彎器將克氏針近髕骨上極處折彎圖16 鋼絲折彎后經(jīng)肌間隙埋入股四頭肌腱，這樣可防止其退出圖17 在近髕骨下極處剪斷鋼絲圖18 在髕骨兩側(cè)用不可吸收縫線縫合撕裂的支持帶圖19 屈膝90°，評估內(nèi)固定的穩(wěn)定性最后，松開止血帶，進(jìn)一步止血。用生理鹽水沖洗傷口，可放置引流。采用20號薇喬縫線連續(xù)縫合髕前囊。皮下層可采用反向方式縫合，并用尼龍/聚丙烯/金屬短釘閉合傷口。傷口包扎于膝蓋水平以上，并在膝關(guān)節(jié)伸展位支具固定。術(shù)后管理術(shù)后治療主要取決于手術(shù)固定的效果。在非粉碎性骨折中，若固定效果良好，主動的屈膝可在患者接受的范圍內(nèi)在術(shù)后第一天進(jìn)行。若術(shù)中置入了傷口引流，可在術(shù)后24～48小時去除?；颊叱鲈汉箅S訪并定期拆線。患者出院后可在拐杖或者助步器等的幫助下，進(jìn)行循序漸進(jìn)的負(fù)重訓(xùn)練。另外，應(yīng)定期進(jìn)行術(shù)后影像學(xué)檢查，以明確骨折愈合情況以及骨折塊穩(wěn)定性。術(shù)后6周左右，待影像學(xué)顯示骨折明顯愈合的情況下，方可完全負(fù)重。若患者為粉碎性骨折，或者內(nèi)固定穩(wěn)定性不甚理想的情況下，膝關(guān)節(jié)應(yīng)延遲活動，并以支具固定制動4～6周，然后再開始循序漸進(jìn)的活動。應(yīng)盡可能在術(shù)后4周左右達(dá)到患者90°左右的關(guān)節(jié)活動度。改良式張力帶螺釘固定法除了克氏針，空心螺釘也可作為髕骨骨折的內(nèi)固定物，其固定的步驟與克氏針張力帶固定一致。這種手術(shù)方式在骨質(zhì)疏松以及病理性的髕骨骨折中比較實用。并發(fā)癥早期并發(fā)癥包括感染以及內(nèi)固定松動。感染是并發(fā)癥中較嚴(yán)重的，需要早期第一時間處理。對術(shù)后感染要有足夠的警惕，因為感染可導(dǎo)致化膿性關(guān)節(jié)炎。若發(fā)生感染，則需要對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行切開引流、灌洗。植入物可保留至骨折愈合。靜脈抗生素用藥可在第一次清創(chuàng)后開始，后期可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。內(nèi)固定松動是最常見的并發(fā)癥，常因固定不充分引起。也可因患者依從性不佳或者過度的物理治療引起。若固定不充分，可通過翻修術(shù)作為補(bǔ)救措施。股四頭肌弱化可導(dǎo)致膝前側(cè)疼痛以及肌肉緊繃。應(yīng)盡可能通過膝關(guān)節(jié)屈肌伸展和加強(qiáng)來強(qiáng)化股四頭肌。晚期并發(fā)癥包括骨不連、內(nèi)固定失敗、畸形愈合、內(nèi)植物突出以及關(guān)節(jié)炎。如果克氏針沒有妥善的包埋于股四頭肌中，可致內(nèi)植物突出，從而導(dǎo)致早期克氏針去除。在文獻(xiàn)中，內(nèi)植物去除的幾率為10%～60%，尤其是植入有張力帶的患者。如果內(nèi)植物去除不可避免，可待骨折愈合穩(wěn)定后進(jìn)行去除。復(fù)位不充分可導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，髕-股關(guān)節(jié)異常，膝關(guān)節(jié)受力增加，從而進(jìn)一步導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。術(shù)后效果無移位、輕微移位而且伸膝裝置完整的髕骨骨折采用保守治療，也可達(dá)到較理想的效果。Bostrom等在一項研究中，隨訪了282例采用保守方法治療的髕骨骨折患者，優(yōu)良率達(dá)到了99%。髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定法也可達(dá)到良好的療效。接受張力帶固定法的髕骨骨折患者恢復(fù)了完全的關(guān)節(jié)活動度。然而，在粉碎性髕骨骨折的患者中，有個別例患者永久失去了屈伸功能。解剖復(fù)位以及堅強(qiáng)的內(nèi)固定對于達(dá)到良好的效果至關(guān)重要，而且對于早期恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)活動功能以及股四頭肌強(qiáng)度也有幫助。2021年08月02日1918
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蔡斌主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 髕骨骨折是膝關(guān)節(jié)周圍最常見的骨折，一部分患者在接受了內(nèi)固定手術(shù)之后，由于缺乏早期康復(fù)的介入或者因為骨折粉碎的厲害固定不牢靠術(shù)后不能立刻進(jìn)行功能鍛煉，甚至術(shù)后還制動4-6周。這時候就會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬，尤其屈膝角度丟失嚴(yán)重，部分患者雖然經(jīng)過積極地康復(fù)治療，也達(dá)不到理想的角度。對于這類難治性膝關(guān)節(jié)僵硬，當(dāng)保守治療遇到瓶頸，可以通過姆瓦：程序化麻醉下手法松解術(shù)獲得加速康復(fù)和無痛康復(fù)。今天與大家分享一個典型病例?；颊?，女性，29歲，2019年4月因“髕骨骨折”接受了切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，如圖。術(shù)后藤托固定了6周，拆除外固定后出現(xiàn)了關(guān)節(jié)粘連。起初屈膝角度只有40度。后來在某康復(fù)機(jī)構(gòu)接受了2個半月的掰腿，掰腿之痛苦不堪言，但屈膝角度僅有70度，而且停滯不前?；颊呷淌懿涣岁戎矗瑸閷で筮M(jìn)一步治療同行推薦至我門診。此時距離手術(shù)已經(jīng)有5個月之久。常規(guī)的康復(fù)治療很難奏效。70度的屈膝角度患者是無法完成上下樓梯（需要110度）等日常生活中的動作?；颊呷朐汉蠼邮芰四吠呤中g(shù)，在靜脈麻醉支持下通過改良的手法松解了關(guān)節(jié)囊內(nèi)的黏連組織，術(shù)中膝關(guān)節(jié)屈膝角度由77度改善至121度。術(shù)后接受鎮(zhèn)痛泵、持續(xù)加壓冷敷、持續(xù)被動活動等一系列配套康復(fù)程序，全程疼痛管理，住院康復(fù)4周。2019年的最后一天患者因咨詢?nèi)コ齼?nèi)固定術(shù)后康復(fù)事宜再次來到我的門診，此時姆瓦術(shù)后已經(jīng)超過15個月。評估其主動屈膝角度已經(jīng)有127度?；颊咝g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后15月膝關(guān)節(jié)屈曲角度如下圖。2021年01月03日5543
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 髕骨下極撕脫骨折多為間接暴力損傷，損傷暴力較大，髕骨下極的關(guān)節(jié)外骨折塊較小且粉碎，復(fù)位和固定非常困難，筆者提出“雙套固定法”解決方案，供大家討論。 一、入院檢查 1.DR 正 、側(cè) 、軸 、左右斜位； 2.CT，MR；明確骨折類型，排除半月板、前后交叉韌帶、側(cè)副韌帶、髕韌帶和股四頭肌擴(kuò)張部損傷情況； 二、分類及手術(shù)指征 髕骨骨折占全身骨折1%，損傷原因為直接或間接暴力； 可以分為：橫行骨折、縱行骨折、粉碎性骨折與撕脫骨折 三、手術(shù)治療 1.切口： 橫弧切口（暴露充分，便于修復(fù)內(nèi)、外側(cè)擴(kuò)張部）； 直切口(粉碎骨折需要向近遠(yuǎn)側(cè)做廣泛顯露時或預(yù)計關(guān)節(jié)置換)； 內(nèi)弧切口(皮膚條件差)； 2.雙套固定法第一步“雙錨釘雙滑輪技術(shù)”固定：1）在徹底清理骨折端后，在近端骨折塊的兩下角，斜向中線往上45度角打入兩枚3.5mm錨釘（注意錨釘位置盡量要靠近兩側(cè)皮質(zhì)，尾部應(yīng)埋入骨質(zhì)）。 2）分別取兩枚錨釘?shù)耐p線一端（綠線），用縫針或者硬膜外導(dǎo)針將兩根縫線分別從兩側(cè)穿過髕韌帶下方在髕韌帶中間同一點穿出（7點）。 3）取紅線重復(fù)一遍第二步操作（5點）。 4）穿髕韌帶的兩根同色縫線（分別來自于兩個錨釘）相互打結(jié)。 5）同時拉兩根同色縫線的另外一頭，兩個顏色縫線交替收緊，以兩個錨釘尾孔為滑輪，髕韌帶內(nèi)縫線（綠線）將髕骨下極骨折塊和軟組織復(fù)位至原處。此手術(shù)技術(shù)可以保證在髕骨-髕韌帶交界處有8根線貫穿。 雙錨釘雙滑輪技術(shù)原理 雙滑輪技術(shù)生物力學(xué)示意圖 6）繼續(xù)重復(fù) 2）— 4）操作，完成 第二輪髕骨-髕韌帶縫合，藍(lán) 紅線分別在第一輪出針點7點與5點的旁邊5mm處，即：6點處與4點處穿出打結(jié)。 第二步鋼絲張立帶固定：脛骨結(jié)節(jié)處橫行置入一枚空心鈦釘，18號不銹鋼絲（直徑 1.2 mm）穿過空心鈦釘，然后向近側(cè)U形或 8 字形繞過髕骨及股四頭肌腱擴(kuò)張部，在引導(dǎo)器引導(dǎo)下緊貼髕骨上緣穿股四頭肌腱，注意要在髕骨內(nèi)外板之間穿過,伸直膝關(guān)節(jié)，在髕骨內(nèi)上角打結(jié)。 第三步：0號Vicryi可吸收線修復(fù)髕骨兩側(cè)的髕支持帶，2-0 Vicryi縫合髕前腱膜及髕韌帶斷端。四、康復(fù) 1、手術(shù)后康復(fù)原則 “雙套固定法”固定可靠，手術(shù)后24小時即可開始進(jìn)行較大強(qiáng)度的練習(xí)，膝關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)的目標(biāo)可以定在屈曲120度，伸直0度位； 2、術(shù)后練習(xí)的內(nèi)容主要分成幾大類：伸直功能練習(xí)、抗血栓練習(xí)、屈曲功能練習(xí)、力量練習(xí)等。 1）伸直功能 從下手術(shù)臺一刻開始，就應(yīng)該在過伸位放置下肢，保證伸直功能無礙。術(shù)后伸直練習(xí)應(yīng)始終作為重點練習(xí)項目，直到屈伸角度均恢復(fù)正常為止。 2）踝泵 術(shù)后麻醉消退后應(yīng)盡量多做，最大幅度緩慢屈伸踝關(guān)節(jié)，每小時應(yīng)盡量做至少5分鐘，用肌肉自身收縮產(chǎn)生的擠壓力按摩下肢血管，防止血栓形成，這種方式不但針對于中老年患者，年輕患者也應(yīng)有足夠的重視。 3）屈曲功能練習(xí) 術(shù)后24小時開始，在疼痛感可耐受的范圍內(nèi)，循序漸進(jìn)地達(dá)到最大活動范圍?？梢?組/天，30次/組 ，屈曲功能鍛煉。 4）力量練習(xí) 力量練習(xí)也是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要保證，具體練習(xí)方法是大腿各方面肌群等長收縮（繃勁），尤其是股四頭肌，要求在基本無痛的前提下盡量用力、盡量多的做這個動作，這不僅僅可以維持一定程度的力量，也是通過肌肉對髕骨的牽拉，使髕骨能在其正常軌跡中盡量活動，進(jìn)而牽拉到髕腱，防止髕骨粘連，髕腱攣縮等癥狀發(fā)生。 5）直腿抬高，在完全無痛的前提下，以關(guān)節(jié)充分伸直的姿態(tài)，抬起整個大腿直到約與床呈15度左右高度，停止至力竭，緩慢放下，重復(fù)數(shù)次，每天3組。 3、術(shù)后練習(xí)注意事項 3周后扶拐下床活動，4周X片骨愈合，可抗阻力鍛煉，6周去除支具，4?6月康復(fù)?？稍缙贑PM持續(xù)被動運動機(jī)鍛煉。 4、在術(shù)后，可能出現(xiàn)數(shù)天臥床制動，早期下床活動時可能出現(xiàn)血管充脹的感覺：小腿脹痛、皮膚發(fā)紫，甚至由于血管突然充盈造成大腦一過性缺血產(chǎn)生暈眩感，這時不要緊張，只要回到床上休息，待休息好以后多次重復(fù)下床站立體位，數(shù)次后即可適應(yīng)，然后開始正常的行動。 五、典型病例呂xx 男 32歲 896772 左髕骨下極撕脫骨折7天，2020.4.16 “雙套固定法”手術(shù)。 由于“雙套固定法”固定確切牢固，手術(shù)后24小時開始較大范圍的關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，為膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)奠定了良好的生物力學(xué)基礎(chǔ)。 2020.4.22 于山西醫(yī)大第二醫(yī)院骨顯微手外科病區(qū)辦公室 手術(shù)后隨訪：2021.3.23 髕骨下極撕脫骨折修復(fù)手術(shù)是一個難題，其難點在于腱骨愈合固定的不確定性和早期不能早期功能鍛煉，從而嚴(yán)重影響手術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸功能。 采用“鬼臉固定法”手術(shù)后11個月，膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)正常。 注：固定示意圖猶如“萬圣節(jié)鬼臉”，而謂之“鬼臉固定法”。 2021.3.232020年04月23日9025
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齊新春副主任醫(yī)師 沂源縣人民醫(yī)院 骨一科 傳統(tǒng)手術(shù)治療移位的髕骨骨折一般采取切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。可以取橫行或縱行切口，一般長約10cm左右。傳統(tǒng)手術(shù)存在切口長，創(chuàng)傷大，不美觀的缺點。 微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療適應(yīng)癥：符合髕骨骨折的手術(shù)指征的同時，一般適合骨折塊大，相對完整的單純骨折。 微創(chuàng)治療的優(yōu)勢：創(chuàng)傷小，不需要暴露膝關(guān)節(jié)腔；感染幾率?。魂P(guān)節(jié)鏡下監(jiān)視到骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位，能確保完全復(fù)位；經(jīng)皮固定，切口小，皮膚美觀，尤其適合穿裙子的女士。 上圖看看2020年03月30日3965
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包洪衛(wèi)主任醫(yī)師 靖江市人民醫(yī)院 骨科 {一個手術(shù)的成功與否，除了手術(shù)技術(shù)、手術(shù)后的康復(fù)也至關(guān)重要。可以這樣說：除了你和你父母外，最希望手術(shù)成功的人就是主刀醫(yī)生。所以及時復(fù)診、及時跟手術(shù)醫(yī)生保持溝通，個性化的康復(fù)計劃是您走向痊愈的捷徑。}先說個真事兒：幾年前，晚上急會診，一位在本地掛職的副市長，滑倒導(dǎo)致膝部外傷、髕骨骨折。建議手術(shù)，于是立即回當(dāng)?shù)匾凰蟮娜揍t(yī)院，當(dāng)晚就做了手術(shù)內(nèi)固定。再見到他，已是兩個月之后，膝關(guān)節(jié)彎不到位，雖然大費周折地康復(fù)訓(xùn)練，還是沒有完全恢復(fù)，典型的表現(xiàn)就是不能順暢地上下樓。一個不甚復(fù)雜的骨折手術(shù)，為什么落下這樣的后遺癥，就是手術(shù)后的細(xì)節(jié)沒有做到位。在20年前，老百姓要求骨折長好就大功告成，現(xiàn)在的理念是除了骨頭長好之外，關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量、肢體功能最好也要恢復(fù)如初。春節(jié)后做了一臺髕骨骨折，骨折當(dāng)天住院、第二天手術(shù)、手術(shù)后兩天出院走回家了。X片顯示骨折分離（這也意味著髕骨兩側(cè)的韌帶也撕斷了），CT顯示了骨折下部的粉碎。（是否要手術(shù)的適應(yīng)癥見下圖）手術(shù)順利，這個標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)名稱叫：張力帶鋼絲內(nèi)固定。同時修復(fù)了韌帶。手術(shù)后除了擔(dān)心“刀口發(fā)炎”外，主要就是擔(dān)心兩個問題：一是骨折能不能順利長好；二是關(guān)節(jié)功能能否盡量恢復(fù)到正常狀態(tài)。其實這兩個問題是有沖突的，早期的功能鍛煉或多或少地都會影響骨折愈合，甚至?xí)?dǎo)致內(nèi)固定斷裂、失敗。鑒于患者年齡較大、骨質(zhì)疏松，已多次骨折住院，雖然手術(shù)當(dāng)中固定牢靠、關(guān)節(jié)活動良好，但是“新冠肺炎”大敵當(dāng)前，康復(fù)只有靠醫(yī)生多加督促和指導(dǎo)了：1） 保持刀口清潔，每兩三天換紗布，同時拍照傳醫(yī)生（微信或好大夫網(wǎng)站）；2） 使用支具，每天除了吃飯、洗漱外還要盡量多下地行走，醫(yī)生對手術(shù)還是有把握的，再輔以“踝泵練習(xí)”，預(yù)防血栓形成；3） 刀口周圍輕度腫脹是正常的，局部青紫甚至蔓延到小腿、足踝也是正常的；4） 膝關(guān)節(jié)下面墊三角枕，讓膝蓋靠自身重量彎曲，只需“每天一次”但每天要不斷抬高三角枕；5） 可以適當(dāng)左右推移髕骨，所有鍛煉都帶有適度的疼痛；6） 肌肉力量暫時可以不管，如果兩周內(nèi)彎曲膝蓋達(dá)不到90°就要聯(lián)系主刀醫(yī)生；7） 下肢腫脹刀口發(fā)紅流液等異常情況也要及時報告；8） 術(shù)后四周練習(xí)主刀醫(yī)生復(fù)診拍片子、指導(dǎo)康復(fù)；9） 特別提醒：嚴(yán)禁熱敷，預(yù)防滑倒?。?！下圖是最近的一例手術(shù)，使用了另外一種手術(shù)方法。下圖是支具和康復(fù)規(guī)范：2020年02月22日2424
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 1）DR 正 側(cè) 軸 左右斜位，CT，MR；明確骨折類型，明確膝關(guān)節(jié)其他運動裝置損傷比如半月板、交叉韌帶和側(cè)副韌帶等； 2）橫弧切口（暴露充分，便于修復(fù)內(nèi)、外側(cè)擴(kuò)張部）；直切口(粉碎骨折需要向近遠(yuǎn)側(cè)做廣泛顯露時或預(yù)計關(guān)節(jié)置換)； 伸直膝關(guān)節(jié)，進(jìn)行骨折復(fù)位固定，使復(fù)雜骨折轉(zhuǎn)變成簡單的橫行骨折； @鋼絲環(huán)扎用于粉碎骨折，屈膝10度以股遠(yuǎn)端髕股關(guān)節(jié)面為模板復(fù)位，1mm鋼絲緊貼髕骨穿股四頭肌髕韌帶，應(yīng)在髕骨內(nèi)外板之間（髕骨前后面的中線上）穿過,在髕骨外上角打結(jié)。（髕骨張力側(cè)在髕骨前方皮質(zhì)表面）； @ 克針、空心釘鋼絲張力帶固定，用2mm鉆從近側(cè)骨折面逆行鉆2個平行的通道，然后穿入1.6～1.8mm克針，穿出股四頭肌腱，克針遠(yuǎn)端平齊骨折面，復(fù)位鉗固定。檢查髕前骨皮質(zhì)面和髕后方的關(guān)節(jié)面。然后將克針鉆入遠(yuǎn)側(cè)骨折塊，至超出骨1cm。30cm長1mm粗細(xì)鋼絲，經(jīng)導(dǎo)管繞過克針后方，緊貼髕骨上下極，雙側(cè)擰緊（不用8字）。0號可吸收線修復(fù)髕支持帶，2-0Vicryi縫合髕前滑囊，再縫合皮下。； @可在支持帶做一小縱切口以便伸進(jìn)手指在擴(kuò)張部檢查關(guān)節(jié)面，要解剖復(fù)位。并注意修復(fù)股四肌擴(kuò)張部； 3）術(shù)后注意事項 @術(shù)后股四頭肌鍛煉，48小時拔引流。一周復(fù)查傷口愈合好，可主動伸膝及直腿抬高訓(xùn)練。4周X片骨愈合，可抗阻力鍛煉。6周去除支具，4?6月康復(fù)。 固定穩(wěn)定可早期CPM持續(xù)被動運動機(jī)鍛煉，或膝伸直位負(fù)重行走。 @不穩(wěn)定骨折支具保護(hù)，可股四頭肌鍛煉。功能鍛煉應(yīng)4?6周以后。 4）髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)原則 髕骨骨折，常見手術(shù)方式主要有：克氏針+鋼絲減張固定法、空心螺釘+鋼絲減張固定法、髕骨爪固定法、編織線“荷包”式縫合法。根據(jù)固定方式的不同，術(shù)后的練習(xí)原則也稍有不同。 術(shù)后練習(xí)的內(nèi)容主要分成幾大類：伸直功能練習(xí)、抗血栓練習(xí)、屈曲功能練習(xí)、力量練習(xí)等。 1. 伸直功能 在各種術(shù)式中，伸直功能練習(xí)均毫無限制，從下手術(shù)臺一刻開始，就應(yīng)該在過伸位放置下肢，保證伸直功能無礙。術(shù)后伸直練習(xí)應(yīng)始終作為重點練習(xí)項目，直到屈伸角度均恢復(fù)正常為止。 2. 踝泵 術(shù)后麻醉消退后應(yīng)盡量多做，最大幅度緩慢屈伸踝關(guān)節(jié)，每小時應(yīng)盡量做至少5分鐘，用肌肉自身收縮產(chǎn)生的擠壓力按摩下肢血管，防止血栓形成，這種方式不但針對于中老年患者，年輕患者也應(yīng)有足夠的重視。 3. 屈曲功能 屈曲功能練習(xí)在術(shù)后最多2-3天以后即應(yīng)該正式開始，且無需在術(shù)后額外進(jìn)行任何方式的外固定。首先是髕骨松動，在盡量不觸及內(nèi)固定物及傷口（可能增加疼痛感，但是一般不會導(dǎo)致固定物松動）的前提下，按照科學(xué)的方法推動髕骨使其盡量維持正?；顒臃秶＝酉聛砭褪前床烤桶嗟木毩?xí)屈曲角度，按照文章中的方法及原則進(jìn)行練習(xí)，進(jìn)度沒有限制，在疼痛感可耐受的范圍內(nèi)，以科學(xué)的訓(xùn)練量，循序漸進(jìn)地達(dá)到最大活動范圍。在前面段落介紹的幾種常見手術(shù)方法中，前幾種金屬固定法均可以使髕骨在術(shù)后早期即獲得較大的可靠性，可以承受較大幅度的牽拉刺激，所以一般的練習(xí)完全可以保證安全。最后一種“荷包”式縫合的方式，由于編織線的強(qiáng)度不如金屬，早期練習(xí)開始時更加強(qiáng)調(diào)控制疼痛強(qiáng)度，嚴(yán)格控制在中等強(qiáng)度以內(nèi)，輕度疼痛感即可保證安全。（在練習(xí)過程中，無法直觀監(jiān)測髕骨是否安全，這時疼痛程度就是最可靠的衡量方法。通常早期練習(xí)中，皮膚創(chuàng)口疼痛感很強(qiáng)，此時髕骨周圍組織的疼痛程度通常在創(chuàng)口疼痛感的強(qiáng)度以下，且此時髕骨本身受周圍組織牽拉刺激很小，故以創(chuàng)口的疼痛感控制髕骨的安全，雖然不夠直接，但是完全可以保證可靠） 4. 最佳康復(fù)時期延誤 上述為術(shù)后早期即開始關(guān)節(jié)屈曲功能練習(xí)的原則，如果不幸耽誤了最佳康復(fù)時期，出現(xiàn)了嚴(yán)重的關(guān)節(jié)屈曲功能障礙，那么此時已經(jīng)沒有捷徑可循，如果固定可靠，甚至仍可以進(jìn)行較大強(qiáng)度的練習(xí)。但是如果出現(xiàn)內(nèi)固定物對皮下組織產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激的情況，有時未必需要硬練到底。因為膝關(guān)節(jié)屈曲110-120以上范圍后，髕骨在其正常軌跡中的位移已經(jīng)很小，也就是說，如果后期的練習(xí)感覺疼痛感主要來源于內(nèi)固定物，屈曲角度恢復(fù)的目標(biāo)可以定在120度靈活，無需忍劇痛硬練到底，防止產(chǎn)生附加傷害。剩余的功能障礙待拆除內(nèi)固定物以后再進(jìn)一步改進(jìn)，此為最經(jīng)濟(jì)的選擇。 5. 力量練習(xí) 力量練習(xí)也是關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要保證，在術(shù)后早期以及之后的很長一段時間內(nèi)，由于各種金屬內(nèi)固定的存在，進(jìn)行力量練習(xí)的過程中，可能難免由于伸膝裝置收縮刺激到固定物周圍的軟組織而產(chǎn)生較為強(qiáng)烈的疼痛感，如果這種疼痛感出現(xiàn)，是不能勉強(qiáng)練習(xí)的，需防止尖銳的內(nèi)固定物刺傷皮下組織，此時，只能寄希望于骨折盡快愈合，盡早拆除內(nèi)固定物，之后進(jìn)行力量的強(qiáng)化練習(xí)。 具體練習(xí)方法： 大腿各方面肌群等長收縮（繃勁），尤其是股四頭肌，要求在基本無痛的前提下盡量用力、盡量多的做這個動作，這不僅僅可以維持一定程度的力量，也是通過肌肉對髕骨的牽拉，使髕骨能在其正常軌跡中盡量活動，進(jìn)而牽拉到髕腱，防止髕骨粘連，髕腱攣縮等癥狀發(fā)生。 直抬腿：在完全無痛的前提下，以關(guān)節(jié)充分伸直的姿態(tài)，抬起整個大腿直到約與水平呈15度左右高度，停止至力竭，緩慢放下，重復(fù)數(shù)次，每天2-3組。前幾種金屬固定法因為固定可靠，可在術(shù)后早期即開始，即使稍有疼痛感也可嘗試著去適應(yīng)，如果是荷包縫合的術(shù)式，則需要視其手術(shù)水平而定何時開始抬腿。 其他力量練習(xí)方式可以在無痛原則指導(dǎo)下，到一定時期以后，參照文章中所述繼續(xù)練習(xí)即可。 6. 術(shù)后練習(xí)注意事項 在術(shù)后，可能出現(xiàn)數(shù)天臥床制動，早期下床活動時可能出現(xiàn)血管充脹的感覺：小腿脹痛、皮膚發(fā)紫，甚至由于血管突然充盈造成大腦一過性缺血產(chǎn)生暈眩感，這時不要緊張，只要回到床上休息，待休息好以后多次重復(fù)下床站立體位，數(shù)次后即可適應(yīng)，然后開始正常的行動。 下地活動時，早期一般均應(yīng)使用雙拐支撐行動，如果關(guān)節(jié)物其他損傷，患肢可負(fù)重行動，并隨骨折愈合、功能恢復(fù)而逐漸脫拐行動。但是并不應(yīng)該以脫拐作為階段性勝利以自喜，何時完全脫拐仍要視具體恢復(fù)水平而定。2019年06月02日3483
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呂振邦主治醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科醫(yī)學(xué)中心 什么是髕骨骨折？髕骨骨折是髕骨（俗稱波棱蓋）的裂縫或斷裂。髕骨是一個扁平的三角形骨，位于膝關(guān)節(jié)的前部。它被埋在肌腱中，這是一條連接肌肉與骨骼的組織，一條名為股四頭肌的大肌肉。髕骨骨折可由直接和間接暴力引起。直接創(chuàng)傷，例如車禍的撞擊或者行走時跪地，導(dǎo)致髕骨破碎成小碎片。這些碎片通常保留在股四頭肌肌腱中。另外，也有一些大腿肌肉發(fā)達(dá)的患者，因膝蓋扭曲或股四頭肌劇烈收縮而導(dǎo)致的間接創(chuàng)傷。有了這些傷害，骨頭碎片通常會分開。許多髕骨骨折還涉及周圍韌帶和肌腱的扭傷或破裂（撕裂）。如何進(jìn)行治療？休息，冰敷以減輕受傷腿部的腫脹，壓迫和抬高，這些都有助于緩解髕骨骨折所帶來的疼痛與腫脹。醫(yī)院急診一般會使用石膏或者支具固定膝關(guān)節(jié)，以防止進(jìn)一步的傷害和疼痛。非手術(shù)您的醫(yī)生將需要通過X射線來診斷。您的髕骨骨折有可能通過石膏固定自行愈合。如果您的醫(yī)生采取這種方法，他將控制您的膝蓋將骨骼放回原位。您將獲得藥物來放松肌肉和控制疼痛。膝關(guān)節(jié)伸直固定大約四到六周。在大約六周時，康復(fù)治療可以從輕微的運動訓(xùn)練開始。您的康復(fù)師還會為您大腿前側(cè)的肌肉（股四頭?。╅_出鍛煉來強(qiáng)化腿部。手術(shù)有些髕骨骨折較為嚴(yán)重，您的醫(yī)生將建議您手術(shù)治療。骨頭將用釘子，鋼針或者鋼纜固定。術(shù)后您的醫(yī)生還會建議您進(jìn)行康復(fù)鍛煉，您的康復(fù)護(hù)士會制定康復(fù)計劃，包括任何物理治療。手術(shù)后，您的下肢將被固定并抬高兩到三天。在手術(shù)后當(dāng)天，您可以按照醫(yī)生的建議開始一系列運動鍛煉。根據(jù)您的進(jìn)展，您可以在大約四到六周內(nèi)開始減輕腿部負(fù)擔(dān)。治療預(yù)期如何？您的預(yù)期結(jié)果很大程度上取決于您在受傷前的健康狀況以及您的康復(fù)計劃的效果。一般情況下，一旦移除石膏或支具，您可以開始按摩。這些可以每天完成三到四次，每次十到十五分鐘。髕骨骨折的平均愈合時間為六至八周。如果您的英文不錯可以看看以下視頻（轉(zhuǎn)自外網(wǎng)）https://www.osmcortho.com/patient-resources/education/patellar-fracture2019年05月26日3919
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包登輝 主管康復(fù)師
杭州市臨平區(qū)第一人民醫(yī)院
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骨科專家劉杰醫(yī)生的科普號
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張滋洋 副主任醫(yī)師
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