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辛松建主管康復(fù)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 科學(xué)規(guī)范早期康復(fù)可以促進骨折愈合，防止股四頭肌萎縮，減少關(guān)節(jié)粘連，僵硬的發(fā)生，減輕患者的痛苦，最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。在不影響骨折穩(wěn)定和愈合的前提下，盡早開展康復(fù)治療?？祻?fù)治療最好在康復(fù)師的指導(dǎo)下循序漸進進行。每個人的病情都不一樣，較嚴(yán)重的粉碎性骨折和年老體弱者可適當(dāng)延緩步行時間和運動療法。髕骨骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練開始的時機，提倡早期，只要內(nèi)固定堅強穩(wěn)固，術(shù)后即可開始，因為臨床實踐證實早期的康復(fù)訓(xùn)練可以促進骨折愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥。2021年09月30日
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蔡海清主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 骨科 1. 膝關(guān)節(jié)活動度：目標(biāo)：膝關(guān)節(jié)彎曲達到120度以上，最好恢復(fù)全方位屈伸活動。 方法一：患兒坐在床上，將支具角度固 定于當(dāng)天應(yīng)達到的度數(shù)孔，小 腿用力向大腿靠攏。可用雙手 環(huán)抱小腿向后回收以幫助膝關(guān) 節(jié)彎曲（見圖1）。 方法二：患兒俯臥在床上，將小腿向身 體方向用力勾起以達到膝關(guān)節(jié) 彎曲目的（見圖2）。 要點： ● 從較小角度開始逐漸增加到希望達到 的角度。 ● 每天至少兩次，每次30分鐘，重復(fù) 進行。 ● 疼痛可服用醫(yī)生處方的止痛藥（兒童 謹慎）。 ● 膝關(guān)節(jié)僵硬可充分熱敷后再開始鍛 煉。 ● 心理疏導(dǎo)，克服恐懼，放松精神。 2. 肌肉力量恢復(fù)： 股四頭?。骸?股四頭肌收縮訓(xùn)練（術(shù)后第1，2 周）：仰臥，大腿肌肉自主收縮和放 松，收縮5秒再放松5秒為一次， 200次/天，可分組完成。 ● 直腿抬高訓(xùn)練（術(shù)后第2或第3周開 始）：支具固定伸直位，緩慢抬腿離 開床面至與床面成30度角，停留10 秒鐘，再緩慢放下，此為一次（見圖 3）。60-100次/天，可分組完成。 注意直腿抬高時臀部不要抬離床面。 當(dāng)能一次連續(xù)做直腿抬高30次時，可在足背上掛1公斤重物繼續(xù)鍛煉以提高效果。當(dāng)掛1公斤重物后也能連續(xù)直腿抬高30次，可掛2公斤重物，以此類推，重物重量不能超過體重的十分之一。 腘繩肌和腓腸?。合リP(guān)節(jié)彎曲達到30度后進行。俯臥，小腿向身體方向用力勾起（同膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練方法二）。60-100次/天，可分組完成。 3. 負重能力鍛煉：術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動及肌肉力量恢復(fù)到一定程度時才能進行，對恢復(fù)正常行走具有重要意義。 ● 早期（通常在支具固定第3,4周）： 支具固定伸直位，平地緩慢站立和行 走，2-3次/天。每次15分鐘。 ● 后期（通常在支具固定第5,6周）： 支具固定于60度孔，允許膝關(guān)節(jié)行 走時正常彎曲。 扶拐或去拐由醫(yī)生根據(jù)患兒恢復(fù)情況判定。 4. 肢體平衡，協(xié)調(diào)和本體感訓(xùn)練：康復(fù)中后期進行，有利于完善行走和運動功能。 方法一：可使用支具輔助，固定于屈膝 45度位，站立于彈簧床墊上練 習(xí)平衡能力。2-3次/ 天，每 次15分鐘。 方法二：可使用支具輔助，固定于屈膝 90度位，騎踩固定自行車。 2-3次/天，每次15分鐘。 膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉是一個科學(xué)，嚴(yán)謹和有序的過程，雖然有其基本共性和規(guī)律，但對于不同患兒而言，何時啟動或終止，訓(xùn)練項目的增加和刪減，如何解決遇到的困難，何時復(fù)診等，均應(yīng)根據(jù)專業(yè)醫(yī)生的具體方案來實施，切勿擅自更改或放棄鍛煉，以免影響康復(fù)效果，進而影響今后應(yīng)有的生理功能。2021年04月24日3382
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蔡斌主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 髕骨骨折是膝關(guān)節(jié)周圍最常見的骨折，一部分患者在接受了內(nèi)固定手術(shù)之后，由于缺乏早期康復(fù)的介入或者因為骨折粉碎的厲害固定不牢靠術(shù)后不能立刻進行功能鍛煉，甚至術(shù)后還制動4-6周。這時候就會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬，尤其屈膝角度丟失嚴(yán)重，部分患者雖然經(jīng)過積極地康復(fù)治療，也達不到理想的角度。對于這類難治性膝關(guān)節(jié)僵硬，當(dāng)保守治療遇到瓶頸，可以通過姆瓦：程序化麻醉下手法松解術(shù)獲得加速康復(fù)和無痛康復(fù)。今天與大家分享一個典型病例?；颊?，女性，29歲，2019年4月因“髕骨骨折”接受了切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，如圖。術(shù)后藤托固定了6周，拆除外固定后出現(xiàn)了關(guān)節(jié)粘連。起初屈膝角度只有40度。后來在某康復(fù)機構(gòu)接受了2個半月的掰腿，掰腿之痛苦不堪言，但屈膝角度僅有70度，而且停滯不前?；颊呷淌懿涣岁戎?，為尋求進一步治療同行推薦至我門診。此時距離手術(shù)已經(jīng)有5個月之久。常規(guī)的康復(fù)治療很難奏效。70度的屈膝角度患者是無法完成上下樓梯（需要110度）等日常生活中的動作?；颊呷朐汉蠼邮芰四吠呤中g(shù)，在靜脈麻醉支持下通過改良的手法松解了關(guān)節(jié)囊內(nèi)的黏連組織，術(shù)中膝關(guān)節(jié)屈膝角度由77度改善至121度。術(shù)后接受鎮(zhèn)痛泵、持續(xù)加壓冷敷、持續(xù)被動活動等一系列配套康復(fù)程序，全程疼痛管理，住院康復(fù)4周。2019年的最后一天患者因咨詢?nèi)コ齼?nèi)固定術(shù)后康復(fù)事宜再次來到我的門診，此時姆瓦術(shù)后已經(jīng)超過15個月。評估其主動屈膝角度已經(jīng)有127度?；颊咝g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后15月膝關(guān)節(jié)屈曲角度如下圖。2021年01月03日5507
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韓偉杰副主任醫(yī)師 大城縣醫(yī)院 整形外科 髕骨骨折主要因髕骨受到直接外傷與打擊引起。有移位的髕骨骨折需進行切開復(fù)位內(nèi)固定以最大程度地恢復(fù)患者的伸膝功能，并降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。內(nèi)固定失敗與患者無保護行走和依從性差相關(guān)。即使術(shù)中張力帶固定良好，患者術(shù)后不受控制的早期活動與負重仍可導(dǎo)致固定失敗?；顒佣儒憻挿葲Q定于手術(shù)方式和患者的疼痛程度?；颊哌M行物理治療的時機因骨折的粉碎程度而異。術(shù)后4 -6周，此時骨與肌腱未完全愈合，固定釘松動，修復(fù)處較易失敗階段。術(shù)后8周，骨折修復(fù)巳經(jīng)穩(wěn)定，足以承受較大強度的恢復(fù)關(guān)節(jié)完全活動度的康復(fù)治療。 對于粉碎性骨折且內(nèi)固定不穩(wěn)定的患者一般在術(shù)后12周開始 訓(xùn)練。 大多數(shù)患者需要6個月才能恢復(fù)傷前的運動。成功的治療目標(biāo)是膝關(guān)節(jié)獲得無痛的主動完全伸膝和正常的膝關(guān)節(jié)活動度內(nèi)固定不穩(wěn)定、患者依從性差與早期被動關(guān)節(jié)活動度鍛煉缺乏是影響治療效果的主要原因。康復(fù)的過程會伴隨疼痛，與積極的、能接受激進康復(fù)訓(xùn)練的患者相比，對疼痛耐受較差的患者，比較不容易獲得關(guān)節(jié)活動度和力批的恢復(fù)。術(shù)后早期活動度練習(xí)需要盡早進行才能獲得較好的結(jié)果。在術(shù)后的最初幾周，不管是什么原因?qū)е聸]有開始早期活動度練習(xí)，以后想要獲得完全關(guān)節(jié)活動度與力星會變得比較困難。膝關(guān)節(jié)功能在骨折術(shù)后1年才能恢復(fù)到最佳狀況。術(shù)后下肢固定后，應(yīng)盡早進行踝泵練習(xí)，多飲水，預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。密切監(jiān)測D-二聚體，檢查下肢血管超聲。如有血栓發(fā)生及時治療。一期：（4周）術(shù)后急性期康復(fù)（前4周）是再次損傷最易發(fā)生的時間。 在這段時間里，注意細節(jié)及與治療醫(yī)生的交流是至關(guān)重要的。最初的治療著眼于恢復(fù) 膝關(guān)節(jié)(0° ~ 90° ) , 改善股四頭肌主動收縮及腘繩肌控制，改善步態(tài)（可耐受性負重）， 抬高（患肢）并冷敷是控制腫脹及控制疼痛的有效方法。主動訓(xùn)練早期著重于使用腘繩肌屈膝。等長收縮鍛煉包括股四頭肌和腘繩肌收縮以及單獨的股四頭肌在屈曲20° -30°的收縮。 二期：（術(shù)后5 -8周）在階段1的基礎(chǔ)上增加鍛煉，并且患者被要求完成每天2次的鍛煉（重復(fù)至疲勞）。 首先使用冷療來控制疼痛。在腫脹得到控制后可以使用濕熱敷來做膝關(guān)節(jié)牽伸前準(zhǔn)備。在膝關(guān)節(jié)可以屈曲后健身腳踏車可以作為輔助鍛煉設(shè)備，也可以用作力量訓(xùn)練或心血管功能訓(xùn)練，從而使屈曲完全恢復(fù)，并且沒有髖關(guān)節(jié)的擺動（代償）。在增加腳踏車阻力之前需得到外科醫(yī)生的認可。三期：（后9 -12周）漸進性抗阻訓(xùn)練特殊的功能訓(xùn)練： 自行車，跑步機，等速訓(xùn)練（在醫(yī)生確認后）持續(xù)的站立和步行訓(xùn)練還需繼續(xù)加強，需致力于逐漸增加活動。在外科醫(yī)生允許下，跑步及跳躍可依據(jù)個人需求開展（可能的話，在去除支具后）。2020年11月10日4256
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胡冬宇主治醫(yī)師 常寧市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科 骨，骨折。 一。 功能鍛煉目的。 髕骨骨折功能鍛煉的目的，增加局部血液循環(huán)，消除腫脹，加速周圍軟組織損傷的修復(fù)，防止下肢肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)肌肉粘連等并發(fā)癥。 二。 具體方法？ 一。 術(shù)后早期疼痛稍減輕后，病人即可開始練習(xí)股四頭肌靜止收縮，髖、膝、踝指關(guān)節(jié)主動運動。 功能鍛煉方法與股骨頸骨折相同。 固定后三到五天可兩腿直腿抬高和膝關(guān)節(jié)屈伸運動，術(shù)后兩到三周根據(jù)患者的情況。 患者可下地站立，患肢進行扶拐不負重練習(xí)。 三石膏固定，患者在四到八周去除石膏后，可做髕骨被動活動。 主動屈膝活動練習(xí)、扶欄桿、下蹲練習(xí)，循序漸進，六到八周可負重行走。 三。 注意事項。 功能鍛煉時要堅持鍛煉。 活動幅度和力量要循序漸進。2020年09月06日1911
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張滋洋副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 骨科 髕骨骨折是臨床上比較常見的骨折，患者摔倒后膝蓋著地，髕骨受到較大的沖擊力后出現(xiàn)骨折下圖是一個典型的髕骨骨折的X線片最近我也碰到不少髕骨骨折的患者，患者本人其實對手術(shù)似乎問題不多，而術(shù)后的康復(fù)問題，患者們卻提出了不少問題。如今網(wǎng)絡(luò)時代，網(wǎng)上有各種各樣的疾病自我診斷和康復(fù)文章和視頻，我也覺得這很有幫助。但是網(wǎng)上的各種建議有時太多太雜亂，我有時也不知道如何回復(fù)患者的各種問題，所以我今天就和大家說一點髕骨骨折術(shù)后康復(fù)的一些原則問題。一般需要手術(shù)的髕骨骨折都是比較嚴(yán)重有移位或移位風(fēng)險的骨折。術(shù)后康復(fù)一般都會分為4個階段1. 術(shù)后0-2周 （術(shù)后到拆線階段）此階段需要固定受傷的腿于伸直位置防止髕骨受力，促進傷口愈合和骨折愈合。限制或者減少下床活動。2. 術(shù)后2-6周（術(shù)后骨折恢復(fù)前期）此階段根據(jù)不同的患者可以開始一些肌肉收縮或者踝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)的活動，下床時根據(jù)患者情況可以部分負重，但是要保持膝關(guān)節(jié)固定伸直位。部分固定較好的比較穩(wěn)定簡單骨折的患者可以開始輕微的膝關(guān)節(jié)屈曲（我個人不建議，但是的確部分患者是可以的）3. 術(shù)后6周-3個月（骨折恢復(fù)期）一般此階段骨折會有一定的牢固度，形成一定的骨性連接?？梢蚤_始膝關(guān)節(jié)的屈曲活動，每周膝關(guān)節(jié)的屈曲活動度可以增加5-10度左右。這一階段可以做的活動會更多，范圍會更大。4. 術(shù)后3個月后一般患者3個月會恢復(fù)的比較好，3個月后可以參加正常的生活，但是由于骨折，患側(cè)肢體可能需要加強一些力量的訓(xùn)練，可以到健身房進行 一些有指導(dǎo)的針對性訓(xùn)練。以上只是原則性的指導(dǎo)患者鍛煉的方案，我個人的推薦都是患者出院后每周到醫(yī)院康復(fù)科在康復(fù)師的指導(dǎo)下進行康復(fù)鍛煉，而且鍛煉方案都是因人而異，如果鍛煉強度不到，術(shù)后活動可能不好，如果鍛煉強度過大，骨折可能也出現(xiàn)愈合問題。所以建議患者如果有條件都到醫(yī)院康復(fù)科進行康復(fù)治療，這樣才能取得好的效果。2020年08月02日4109
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 髕骨下極撕脫骨折多為間接暴力損傷，損傷暴力較大，髕骨下極的關(guān)節(jié)外骨折塊較小且粉碎，復(fù)位和固定非常困難，筆者提出“雙套固定法”解決方案，供大家討論。 一、入院檢查 1.DR 正 、側(cè) 、軸 、左右斜位； 2.CT，MR；明確骨折類型，排除半月板、前后交叉韌帶、側(cè)副韌帶、髕韌帶和股四頭肌擴張部損傷情況； 二、分類及手術(shù)指征 髕骨骨折占全身骨折1%，損傷原因為直接或間接暴力； 可以分為：橫行骨折、縱行骨折、粉碎性骨折與撕脫骨折 三、手術(shù)治療 1.切口： 橫弧切口（暴露充分，便于修復(fù)內(nèi)、外側(cè)擴張部）； 直切口(粉碎骨折需要向近遠側(cè)做廣泛顯露時或預(yù)計關(guān)節(jié)置換)； 內(nèi)弧切口(皮膚條件差)； 2.雙套固定法第一步“雙錨釘雙滑輪技術(shù)”固定：1）在徹底清理骨折端后，在近端骨折塊的兩下角，斜向中線往上45度角打入兩枚3.5mm錨釘（注意錨釘位置盡量要靠近兩側(cè)皮質(zhì)，尾部應(yīng)埋入骨質(zhì)）。 2）分別取兩枚錨釘?shù)耐p線一端（綠線），用縫針或者硬膜外導(dǎo)針將兩根縫線分別從兩側(cè)穿過髕韌帶下方在髕韌帶中間同一點穿出（7點）。 3）取紅線重復(fù)一遍第二步操作（5點）。 4）穿髕韌帶的兩根同色縫線（分別來自于兩個錨釘）相互打結(jié)。 5）同時拉兩根同色縫線的另外一頭，兩個顏色縫線交替收緊，以兩個錨釘尾孔為滑輪，髕韌帶內(nèi)縫線（綠線）將髕骨下極骨折塊和軟組織復(fù)位至原處。此手術(shù)技術(shù)可以保證在髕骨-髕韌帶交界處有8根線貫穿。 雙錨釘雙滑輪技術(shù)原理 雙滑輪技術(shù)生物力學(xué)示意圖 6）繼續(xù)重復(fù) 2）— 4）操作，完成 第二輪髕骨-髕韌帶縫合，藍 紅線分別在第一輪出針點7點與5點的旁邊5mm處，即：6點處與4點處穿出打結(jié)。 第二步鋼絲張立帶固定：脛骨結(jié)節(jié)處橫行置入一枚空心鈦釘，18號不銹鋼絲（直徑 1.2 mm）穿過空心鈦釘，然后向近側(cè)U形或 8 字形繞過髕骨及股四頭肌腱擴張部，在引導(dǎo)器引導(dǎo)下緊貼髕骨上緣穿股四頭肌腱，注意要在髕骨內(nèi)外板之間穿過,伸直膝關(guān)節(jié)，在髕骨內(nèi)上角打結(jié)。 第三步：0號Vicryi可吸收線修復(fù)髕骨兩側(cè)的髕支持帶，2-0 Vicryi縫合髕前腱膜及髕韌帶斷端。四、康復(fù) 1、手術(shù)后康復(fù)原則 “雙套固定法”固定可靠，手術(shù)后24小時即可開始進行較大強度的練習(xí)，膝關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)的目標(biāo)可以定在屈曲120度，伸直0度位； 2、術(shù)后練習(xí)的內(nèi)容主要分成幾大類：伸直功能練習(xí)、抗血栓練習(xí)、屈曲功能練習(xí)、力量練習(xí)等。 1）伸直功能 從下手術(shù)臺一刻開始，就應(yīng)該在過伸位放置下肢，保證伸直功能無礙。術(shù)后伸直練習(xí)應(yīng)始終作為重點練習(xí)項目，直到屈伸角度均恢復(fù)正常為止。 2）踝泵 術(shù)后麻醉消退后應(yīng)盡量多做，最大幅度緩慢屈伸踝關(guān)節(jié)，每小時應(yīng)盡量做至少5分鐘，用肌肉自身收縮產(chǎn)生的擠壓力按摩下肢血管，防止血栓形成，這種方式不但針對于中老年患者，年輕患者也應(yīng)有足夠的重視。 3）屈曲功能練習(xí) 術(shù)后24小時開始，在疼痛感可耐受的范圍內(nèi)，循序漸進地達到最大活動范圍?？梢?組/天，30次/組 ，屈曲功能鍛煉。 4）力量練習(xí) 力量練習(xí)也是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要保證，具體練習(xí)方法是大腿各方面肌群等長收縮（繃勁），尤其是股四頭肌，要求在基本無痛的前提下盡量用力、盡量多的做這個動作，這不僅僅可以維持一定程度的力量，也是通過肌肉對髕骨的牽拉，使髕骨能在其正常軌跡中盡量活動，進而牽拉到髕腱，防止髕骨粘連，髕腱攣縮等癥狀發(fā)生。 5）直腿抬高，在完全無痛的前提下，以關(guān)節(jié)充分伸直的姿態(tài)，抬起整個大腿直到約與床呈15度左右高度，停止至力竭，緩慢放下，重復(fù)數(shù)次，每天3組。 3、術(shù)后練習(xí)注意事項 3周后扶拐下床活動，4周X片骨愈合，可抗阻力鍛煉，6周去除支具，4?6月康復(fù)。可早期CPM持續(xù)被動運動機鍛煉。 4、在術(shù)后，可能出現(xiàn)數(shù)天臥床制動，早期下床活動時可能出現(xiàn)血管充脹的感覺：小腿脹痛、皮膚發(fā)紫，甚至由于血管突然充盈造成大腦一過性缺血產(chǎn)生暈眩感，這時不要緊張，只要回到床上休息，待休息好以后多次重復(fù)下床站立體位，數(shù)次后即可適應(yīng)，然后開始正常的行動。 五、典型病例呂xx 男 32歲 896772 左髕骨下極撕脫骨折7天，2020.4.16 “雙套固定法”手術(shù)。 由于“雙套固定法”固定確切牢固，手術(shù)后24小時開始較大范圍的關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，為膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)奠定了良好的生物力學(xué)基礎(chǔ)。 2020.4.22 于山西醫(yī)大第二醫(yī)院骨顯微手外科病區(qū)辦公室 手術(shù)后隨訪：2021.3.23 髕骨下極撕脫骨折修復(fù)手術(shù)是一個難題，其難點在于腱骨愈合固定的不確定性和早期不能早期功能鍛煉，從而嚴(yán)重影響手術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸功能。 采用“鬼臉固定法”手術(shù)后11個月，膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)正常。 注：固定示意圖猶如“萬圣節(jié)鬼臉”，而謂之“鬼臉固定法”。 2021.3.232020年04月23日8998
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李海峰主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 髕骨是人體最大的籽骨，起到保護膝關(guān)節(jié)的作用。髕骨損傷后，髕骨骨折，無移位和穩(wěn)定骨折一般無需手術(shù)，如伸膝無力就可能是膝部伸肌的斷裂和功能缺失，提示要手術(shù)治療。粉碎性骨折也需要行手術(shù)治療。髕骨損傷后可根據(jù)實際情況進行不同的康復(fù)治療。1非手術(shù)治療髕骨骨折的康復(fù)髕骨骨折，無移位和穩(wěn)定骨折一般無需手術(shù)。首先，康復(fù)治療師應(yīng)該對下肢的情況做出正確的評估，根據(jù)不同情況判斷使用不同的物理治療方法。一般情況下，根據(jù)臨床經(jīng)驗，康復(fù)還是應(yīng)該提倡早期介入，第一周就開始訓(xùn)練股四頭肌的等長收縮，預(yù)防肌肉萎縮。配合理療儀器的作用，盡可能讓下肢消腫。在治療中有1例患者，非手術(shù)治療髕骨縱行骨折，在第一周的康復(fù)鍛煉下，第二周就可以自行扶拐行走。所以治療要結(jié)合患者的實際情況。第3~4周應(yīng)進行鞏固和ROM練習(xí)，可以實行開閉鏈練習(xí)，用肌肉電刺激進行股四頭肌再練習(xí)；將功率自行車也列入鍛煉行程。此過程可以要求患者自行直腿抬高鍛煉臀肌，活動踝關(guān)節(jié)鍛煉小腿肌力，并允許扶拐長時間負重練習(xí)行走。第6周時進行無阻力的功率自行車練習(xí)；第6~12周，可開始進行閉鏈練習(xí)，如半蹲和上臺階練習(xí)；進行抗阻力髖關(guān)節(jié)練習(xí)和半蹲練習(xí)；開始跳躍；可以進行功率自行車的輔助練習(xí)。總之，對非手術(shù)治療髕骨骨折的康復(fù)訓(xùn)練方案，重點是下肢肌力和柔韌性的鍛煉。當(dāng)具有一定的肌力和柔韌性后可以采用保護性的閉鏈訓(xùn)練。2髕骨骨折術(shù)后的康復(fù)從功能方面看，患者能否伸展膝關(guān)節(jié)是手術(shù)指征之一，如伸膝無力就可能是膝部伸肌的斷裂和功能缺失，提示要手術(shù)治療。粉碎性骨折就需要髕骨手術(shù)治療。避免術(shù)后發(fā)生廢用綜合征，患肢肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，肢體畸形，對髕骨骨折固定復(fù)位后患者極為重要。髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)以主動功能練習(xí)為輔，注意動作協(xié)調(diào)、循序漸進，活動量由少到多，活動范圍由小到大，切忌采取任何粗暴的被動活動。手術(shù)當(dāng)天麻醉過后，要求患者活動足趾，用力、緩慢、盡可能大范圍地活動足趾，對于促進循環(huán)、消退腫脹、防止深靜脈血栓具有重要的意義。術(shù)后功能鍛煉：(1)張力帶鋼絲固定者，由于采用了堅強的內(nèi)固定方法，在手術(shù)反應(yīng)過去后，一般5～7天可以扶拐下地步行。要鼓勵患者早期步行，10～14天拆線后逐漸加大步行量。此段時間應(yīng)加強膝關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉，可以指導(dǎo)患者做各種膝關(guān)節(jié)的功能鍛練，如蹬車活動、搓滾舒筋等，以利最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。6周后，根據(jù)情況可以進行主動肌力練習(xí)，讓患者自己根據(jù)能力加強自我屈伸練習(xí)，治療師可協(xié)助做好輔助保護。8周后，可以進行抗阻練習(xí)，根據(jù)患者恢復(fù)情況給予一定阻力，并進行牽拉動作，一定要注意用力的循序漸進。(2)采用鋼絲或絲線環(huán)扎固定者，如髕骨是粉碎性骨折者，固定作用沒有像前一種牢固，因此必須推遲下地步行的時間。此類患者手術(shù)反應(yīng)過去后，可以早期進行股四頭肌等長收縮鍛煉?？祻?fù)治療師必須耐心地教會患者做股四頭肌收縮，要求每小時做80～100次，每天活動4～6 h，并分段進行。對于一些老年患者，如不會做主動股四頭肌收縮，可進行髕骨被動活動，以防止髕骨關(guān)節(jié)面的黏連。要保證以最快的速度恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動度。在功能恢復(fù)中，不能忽視肌肉力量、平衡能力、協(xié)調(diào)能力及日常生活能力的訓(xùn)練。2020年04月15日2481
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 1）DR 正 側(cè) 軸 左右斜位，CT，MR；明確骨折類型，明確膝關(guān)節(jié)其他運動裝置損傷比如半月板、交叉韌帶和側(cè)副韌帶等； 2）橫弧切口（暴露充分，便于修復(fù)內(nèi)、外側(cè)擴張部）；直切口(粉碎骨折需要向近遠側(cè)做廣泛顯露時或預(yù)計關(guān)節(jié)置換)； 伸直膝關(guān)節(jié)，進行骨折復(fù)位固定，使復(fù)雜骨折轉(zhuǎn)變成簡單的橫行骨折； @鋼絲環(huán)扎用于粉碎骨折，屈膝10度以股遠端髕股關(guān)節(jié)面為模板復(fù)位，1mm鋼絲緊貼髕骨穿股四頭肌髕韌帶，應(yīng)在髕骨內(nèi)外板之間（髕骨前后面的中線上）穿過,在髕骨外上角打結(jié)。（髕骨張力側(cè)在髕骨前方皮質(zhì)表面）； @ 克針、空心釘鋼絲張力帶固定，用2mm鉆從近側(cè)骨折面逆行鉆2個平行的通道，然后穿入1.6～1.8mm克針，穿出股四頭肌腱，克針遠端平齊骨折面，復(fù)位鉗固定。檢查髕前骨皮質(zhì)面和髕后方的關(guān)節(jié)面。然后將克針鉆入遠側(cè)骨折塊，至超出骨1cm。30cm長1mm粗細鋼絲，經(jīng)導(dǎo)管繞過克針后方，緊貼髕骨上下極，雙側(cè)擰緊（不用8字）。0號可吸收線修復(fù)髕支持帶，2-0Vicryi縫合髕前滑囊，再縫合皮下。； @可在支持帶做一小縱切口以便伸進手指在擴張部檢查關(guān)節(jié)面，要解剖復(fù)位。并注意修復(fù)股四肌擴張部； 3）術(shù)后注意事項 @術(shù)后股四頭肌鍛煉，48小時拔引流。一周復(fù)查傷口愈合好，可主動伸膝及直腿抬高訓(xùn)練。4周X片骨愈合，可抗阻力鍛煉。6周去除支具，4?6月康復(fù)。 固定穩(wěn)定可早期CPM持續(xù)被動運動機鍛煉，或膝伸直位負重行走。 @不穩(wěn)定骨折支具保護，可股四頭肌鍛煉。功能鍛煉應(yīng)4?6周以后。 4）髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)原則 髕骨骨折，常見手術(shù)方式主要有：克氏針+鋼絲減張固定法、空心螺釘+鋼絲減張固定法、髕骨爪固定法、編織線“荷包”式縫合法。根據(jù)固定方式的不同，術(shù)后的練習(xí)原則也稍有不同。 術(shù)后練習(xí)的內(nèi)容主要分成幾大類：伸直功能練習(xí)、抗血栓練習(xí)、屈曲功能練習(xí)、力量練習(xí)等。 1. 伸直功能 在各種術(shù)式中，伸直功能練習(xí)均毫無限制，從下手術(shù)臺一刻開始，就應(yīng)該在過伸位放置下肢，保證伸直功能無礙。術(shù)后伸直練習(xí)應(yīng)始終作為重點練習(xí)項目，直到屈伸角度均恢復(fù)正常為止。 2. 踝泵 術(shù)后麻醉消退后應(yīng)盡量多做，最大幅度緩慢屈伸踝關(guān)節(jié)，每小時應(yīng)盡量做至少5分鐘，用肌肉自身收縮產(chǎn)生的擠壓力按摩下肢血管，防止血栓形成，這種方式不但針對于中老年患者，年輕患者也應(yīng)有足夠的重視。 3. 屈曲功能 屈曲功能練習(xí)在術(shù)后最多2-3天以后即應(yīng)該正式開始，且無需在術(shù)后額外進行任何方式的外固定。首先是髕骨松動，在盡量不觸及內(nèi)固定物及傷口（可能增加疼痛感，但是一般不會導(dǎo)致固定物松動）的前提下，按照科學(xué)的方法推動髕骨使其盡量維持正?；顒臃秶＝酉聛砭褪前床烤桶嗟木毩?xí)屈曲角度，按照文章中的方法及原則進行練習(xí)，進度沒有限制，在疼痛感可耐受的范圍內(nèi)，以科學(xué)的訓(xùn)練量，循序漸進地達到最大活動范圍。在前面段落介紹的幾種常見手術(shù)方法中，前幾種金屬固定法均可以使髕骨在術(shù)后早期即獲得較大的可靠性，可以承受較大幅度的牽拉刺激，所以一般的練習(xí)完全可以保證安全。最后一種“荷包”式縫合的方式，由于編織線的強度不如金屬，早期練習(xí)開始時更加強調(diào)控制疼痛強度，嚴(yán)格控制在中等強度以內(nèi)，輕度疼痛感即可保證安全。（在練習(xí)過程中，無法直觀監(jiān)測髕骨是否安全，這時疼痛程度就是最可靠的衡量方法。通常早期練習(xí)中，皮膚創(chuàng)口疼痛感很強，此時髕骨周圍組織的疼痛程度通常在創(chuàng)口疼痛感的強度以下，且此時髕骨本身受周圍組織牽拉刺激很小，故以創(chuàng)口的疼痛感控制髕骨的安全，雖然不夠直接，但是完全可以保證可靠） 4. 最佳康復(fù)時期延誤 上述為術(shù)后早期即開始關(guān)節(jié)屈曲功能練習(xí)的原則，如果不幸耽誤了最佳康復(fù)時期，出現(xiàn)了嚴(yán)重的關(guān)節(jié)屈曲功能障礙，那么此時已經(jīng)沒有捷徑可循，如果固定可靠，甚至仍可以進行較大強度的練習(xí)。但是如果出現(xiàn)內(nèi)固定物對皮下組織產(chǎn)生強烈刺激的情況，有時未必需要硬練到底。因為膝關(guān)節(jié)屈曲110-120以上范圍后，髕骨在其正常軌跡中的位移已經(jīng)很小，也就是說，如果后期的練習(xí)感覺疼痛感主要來源于內(nèi)固定物，屈曲角度恢復(fù)的目標(biāo)可以定在120度靈活，無需忍劇痛硬練到底，防止產(chǎn)生附加傷害。剩余的功能障礙待拆除內(nèi)固定物以后再進一步改進，此為最經(jīng)濟的選擇。 5. 力量練習(xí) 力量練習(xí)也是關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要保證，在術(shù)后早期以及之后的很長一段時間內(nèi)，由于各種金屬內(nèi)固定的存在，進行力量練習(xí)的過程中，可能難免由于伸膝裝置收縮刺激到固定物周圍的軟組織而產(chǎn)生較為強烈的疼痛感，如果這種疼痛感出現(xiàn)，是不能勉強練習(xí)的，需防止尖銳的內(nèi)固定物刺傷皮下組織，此時，只能寄希望于骨折盡快愈合，盡早拆除內(nèi)固定物，之后進行力量的強化練習(xí)。 具體練習(xí)方法： 大腿各方面肌群等長收縮（繃勁），尤其是股四頭肌，要求在基本無痛的前提下盡量用力、盡量多的做這個動作，這不僅僅可以維持一定程度的力量，也是通過肌肉對髕骨的牽拉，使髕骨能在其正常軌跡中盡量活動，進而牽拉到髕腱，防止髕骨粘連，髕腱攣縮等癥狀發(fā)生。 直抬腿：在完全無痛的前提下，以關(guān)節(jié)充分伸直的姿態(tài)，抬起整個大腿直到約與水平呈15度左右高度，停止至力竭，緩慢放下，重復(fù)數(shù)次，每天2-3組。前幾種金屬固定法因為固定可靠，可在術(shù)后早期即開始，即使稍有疼痛感也可嘗試著去適應(yīng)，如果是荷包縫合的術(shù)式，則需要視其手術(shù)水平而定何時開始抬腿。 其他力量練習(xí)方式可以在無痛原則指導(dǎo)下，到一定時期以后，參照文章中所述繼續(xù)練習(xí)即可。 6. 術(shù)后練習(xí)注意事項 在術(shù)后，可能出現(xiàn)數(shù)天臥床制動，早期下床活動時可能出現(xiàn)血管充脹的感覺：小腿脹痛、皮膚發(fā)紫，甚至由于血管突然充盈造成大腦一過性缺血產(chǎn)生暈眩感，這時不要緊張，只要回到床上休息，待休息好以后多次重復(fù)下床站立體位，數(shù)次后即可適應(yīng)，然后開始正常的行動。 下地活動時，早期一般均應(yīng)使用雙拐支撐行動，如果關(guān)節(jié)物其他損傷，患肢可負重行動，并隨骨折愈合、功能恢復(fù)而逐漸脫拐行動。但是并不應(yīng)該以脫拐作為階段性勝利以自喜，何時完全脫拐仍要視具體恢復(fù)水平而定。2019年06月02日3467
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