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辛松建主管康復(fù)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 出院后4周內(nèi) 目標(biāo): 逐漸恢復(fù)膝關(guān)節(jié)可耐受疼痛活動度，改善并加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量 方法： 1.仰臥位下，直腿抬高30度，維持10秒，放松休息10秒。10次/組，3組/日。 2.側(cè)臥位，直腿抬高，維持10秒，放松休息10秒。10次/組，3組/日。 3.側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收練習(xí)。10次/組，3組/日。如下圖示意： 4.仰臥位，主動屈膝練習(xí)，屈至最大時保持10秒，放松休息10秒。10次/組，3組/日。 5.床上坐位，如圖示意，牽伸大腿后方肌肉，始終保持膝關(guān)節(jié)伸直牽伸至最后停留10秒，放松休息10秒。10次/組，3組/日。 6.主動屈膝、被動伸膝，四周內(nèi)至少達(dá)到90° 7.扶雙拐行走練習(xí)，患肢可耐受疼痛、支具保護(hù)下完全負(fù)重。 8.上下樓梯方法：上樓時健肢先上，下樓時患肢先下，患膝始終保持伸直，拐杖跟隨患肢。 9.訓(xùn)練結(jié)束后，予冷敷15分鐘 注意事項(xiàng)： 1.密切觀察傷口情況，若出現(xiàn)傷口紅腫熱現(xiàn)象，請及時就診。 2.訓(xùn)練中不要出現(xiàn)過度疲勞。 3. 行走運(yùn)動循序漸進(jìn)，逐漸增加。2021年10月02日
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辛松建主管康復(fù)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 科學(xué)規(guī)范早期康復(fù)可以促進(jìn)骨折愈合，防止股四頭肌萎縮，減少關(guān)節(jié)粘連，僵硬的發(fā)生，減輕患者的痛苦，最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。在不影響骨折穩(wěn)定和愈合的前提下，盡早開展康復(fù)治療?？祻?fù)治療最好在康復(fù)師的指導(dǎo)下循序漸進(jìn)進(jìn)行。每個人的病情都不一樣，較嚴(yán)重的粉碎性骨折和年老體弱者可適當(dāng)延緩步行時間和運(yùn)動療法。髕骨骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練開始的時機(jī)，提倡早期，只要內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)固，術(shù)后即可開始，因?yàn)榕R床實(shí)踐證實(shí)早期的康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)骨折愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥。2021年09月30日615
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蔡海清主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 骨科 1. 膝關(guān)節(jié)活動度：目標(biāo)：膝關(guān)節(jié)彎曲達(dá)到120度以上，最好恢復(fù)全方位屈伸活動。 方法一：患兒坐在床上，將支具角度固 定于當(dāng)天應(yīng)達(dá)到的度數(shù)孔，小 腿用力向大腿靠攏?？捎秒p手 環(huán)抱小腿向后回收以幫助膝關(guān) 節(jié)彎曲（見圖1）。 方法二：患兒俯臥在床上，將小腿向身 體方向用力勾起以達(dá)到膝關(guān)節(jié) 彎曲目的（見圖2）。 要點(diǎn)： ● 從較小角度開始逐漸增加到希望達(dá)到 的角度。 ● 每天至少兩次，每次30分鐘，重復(fù) 進(jìn)行。 ● 疼痛可服用醫(yī)生處方的止痛藥（兒童 謹(jǐn)慎）。 ● 膝關(guān)節(jié)僵硬可充分熱敷后再開始鍛 煉。 ● 心理疏導(dǎo)，克服恐懼，放松精神。 2. 肌肉力量恢復(fù)： 股四頭?。骸?股四頭肌收縮訓(xùn)練（術(shù)后第1，2 周）：仰臥，大腿肌肉自主收縮和放 松，收縮5秒再放松5秒為一次， 200次/天，可分組完成。 ● 直腿抬高訓(xùn)練（術(shù)后第2或第3周開 始）：支具固定伸直位，緩慢抬腿離 開床面至與床面成30度角，停留10 秒鐘，再緩慢放下，此為一次（見圖 3）。60-100次/天，可分組完成。 注意直腿抬高時臀部不要抬離床面。 當(dāng)能一次連續(xù)做直腿抬高30次時，可在足背上掛1公斤重物繼續(xù)鍛煉以提高效果。當(dāng)掛1公斤重物后也能連續(xù)直腿抬高30次，可掛2公斤重物，以此類推，重物重量不能超過體重的十分之一。 腘繩肌和腓腸?。合リP(guān)節(jié)彎曲達(dá)到30度后進(jìn)行。俯臥，小腿向身體方向用力勾起（同膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練方法二）。60-100次/天，可分組完成。 3. 負(fù)重能力鍛煉：術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動及肌肉力量恢復(fù)到一定程度時才能進(jìn)行，對恢復(fù)正常行走具有重要意義。 ● 早期（通常在支具固定第3,4周）： 支具固定伸直位，平地緩慢站立和行 走，2-3次/天。每次15分鐘。 ● 后期（通常在支具固定第5,6周）： 支具固定于60度孔，允許膝關(guān)節(jié)行 走時正常彎曲。 扶拐或去拐由醫(yī)生根據(jù)患兒恢復(fù)情況判定。 4. 肢體平衡，協(xié)調(diào)和本體感訓(xùn)練：康復(fù)中后期進(jìn)行，有利于完善行走和運(yùn)動功能。 方法一：可使用支具輔助，固定于屈膝 45度位，站立于彈簧床墊上練 習(xí)平衡能力。2-3次/ 天，每 次15分鐘。 方法二：可使用支具輔助，固定于屈膝 90度位，騎踩固定自行車。 2-3次/天，每次15分鐘。 膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉是一個科學(xué)，嚴(yán)謹(jǐn)和有序的過程，雖然有其基本共性和規(guī)律，但對于不同患兒而言，何時啟動或終止，訓(xùn)練項(xiàng)目的增加和刪減，如何解決遇到的困難，何時復(fù)診等，均應(yīng)根據(jù)專業(yè)醫(yī)生的具體方案來實(shí)施，切勿擅自更改或放棄鍛煉，以免影響康復(fù)效果，進(jìn)而影響今后應(yīng)有的生理功能。2021年04月24日3447
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蔡斌主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 髕骨骨折是膝關(guān)節(jié)周圍最常見的骨折，一部分患者在接受了內(nèi)固定手術(shù)之后，由于缺乏早期康復(fù)的介入或者因?yàn)楣钦鄯鬯榈膮柡潭ú焕慰啃g(shù)后不能立刻進(jìn)行功能鍛煉，甚至術(shù)后還制動4-6周。這時候就會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬，尤其屈膝角度丟失嚴(yán)重，部分患者雖然經(jīng)過積極地康復(fù)治療，也達(dá)不到理想的角度。對于這類難治性膝關(guān)節(jié)僵硬，當(dāng)保守治療遇到瓶頸，可以通過姆瓦：程序化麻醉下手法松解術(shù)獲得加速康復(fù)和無痛康復(fù)。今天與大家分享一個典型病例。患者，女性，29歲，2019年4月因“髕骨骨折”接受了切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，如圖。術(shù)后藤托固定了6周，拆除外固定后出現(xiàn)了關(guān)節(jié)粘連。起初屈膝角度只有40度。后來在某康復(fù)機(jī)構(gòu)接受了2個半月的掰腿，掰腿之痛苦不堪言，但屈膝角度僅有70度，而且停滯不前。患者忍受不了掰腿之痛，為尋求進(jìn)一步治療同行推薦至我門診。此時距離手術(shù)已經(jīng)有5個月之久。常規(guī)的康復(fù)治療很難奏效。70度的屈膝角度患者是無法完成上下樓梯（需要110度）等日常生活中的動作。患者入院后接受了姆瓦手術(shù)，在靜脈麻醉支持下通過改良的手法松解了關(guān)節(jié)囊內(nèi)的黏連組織，術(shù)中膝關(guān)節(jié)屈膝角度由77度改善至121度。術(shù)后接受鎮(zhèn)痛泵、持續(xù)加壓冷敷、持續(xù)被動活動等一系列配套康復(fù)程序，全程疼痛管理，住院康復(fù)4周。2019年的最后一天患者因咨詢?nèi)コ齼?nèi)固定術(shù)后康復(fù)事宜再次來到我的門診，此時姆瓦術(shù)后已經(jīng)超過15個月。評估其主動屈膝角度已經(jīng)有127度?；颊咝g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后15月膝關(guān)節(jié)屈曲角度如下圖。2021年01月03日5543
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韓偉杰副主任醫(yī)師 大城縣醫(yī)院 整形外科 髕骨骨折主要因髕骨受到直接外傷與打擊引起。有移位的髕骨骨折需進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定以最大程度地恢復(fù)患者的伸膝功能，并降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。內(nèi)固定失敗與患者無保護(hù)行走和依從性差相關(guān)。即使術(shù)中張力帶固定良好，患者術(shù)后不受控制的早期活動與負(fù)重仍可導(dǎo)致固定失敗?；顒佣儒憻挿葲Q定于手術(shù)方式和患者的疼痛程度?；颊哌M(jìn)行物理治療的時機(jī)因骨折的粉碎程度而異。術(shù)后4 -6周，此時骨與肌腱未完全愈合，固定釘松動，修復(fù)處較易失敗階段。術(shù)后8周，骨折修復(fù)巳經(jīng)穩(wěn)定，足以承受較大強(qiáng)度的恢復(fù)關(guān)節(jié)完全活動度的康復(fù)治療。 對于粉碎性骨折且內(nèi)固定不穩(wěn)定的患者一般在術(shù)后12周開始 訓(xùn)練。 大多數(shù)患者需要6個月才能恢復(fù)傷前的運(yùn)動。成功的治療目標(biāo)是膝關(guān)節(jié)獲得無痛的主動完全伸膝和正常的膝關(guān)節(jié)活動度內(nèi)固定不穩(wěn)定、患者依從性差與早期被動關(guān)節(jié)活動度鍛煉缺乏是影響治療效果的主要原因?？祻?fù)的過程會伴隨疼痛，與積極的、能接受激進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練的患者相比，對疼痛耐受較差的患者，比較不容易獲得關(guān)節(jié)活動度和力批的恢復(fù)。術(shù)后早期活動度練習(xí)需要盡早進(jìn)行才能獲得較好的結(jié)果。在術(shù)后的最初幾周，不管是什么原因?qū)е聸]有開始早期活動度練習(xí)，以后想要獲得完全關(guān)節(jié)活動度與力星會變得比較困難。膝關(guān)節(jié)功能在骨折術(shù)后1年才能恢復(fù)到最佳狀況。術(shù)后下肢固定后，應(yīng)盡早進(jìn)行踝泵練習(xí)，多飲水，預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。密切監(jiān)測D-二聚體，檢查下肢血管超聲。如有血栓發(fā)生及時治療。一期：（4周）術(shù)后急性期康復(fù)（前4周）是再次損傷最易發(fā)生的時間。 在這段時間里，注意細(xì)節(jié)及與治療醫(yī)生的交流是至關(guān)重要的。最初的治療著眼于恢復(fù) 膝關(guān)節(jié)(0° ~ 90° ) , 改善股四頭肌主動收縮及腘繩肌控制，改善步態(tài)（可耐受性負(fù)重）， 抬高（患肢）并冷敷是控制腫脹及控制疼痛的有效方法。主動訓(xùn)練早期著重于使用腘繩肌屈膝。等長收縮鍛煉包括股四頭肌和腘繩肌收縮以及單獨(dú)的股四頭肌在屈曲20° -30°的收縮。 二期：（術(shù)后5 -8周）在階段1的基礎(chǔ)上增加鍛煉，并且患者被要求完成每天2次的鍛煉（重復(fù)至疲勞）。 首先使用冷療來控制疼痛。在腫脹得到控制后可以使用濕熱敷來做膝關(guān)節(jié)牽伸前準(zhǔn)備。在膝關(guān)節(jié)可以屈曲后健身腳踏車可以作為輔助鍛煉設(shè)備，也可以用作力量訓(xùn)練或心血管功能訓(xùn)練，從而使屈曲完全恢復(fù)，并且沒有髖關(guān)節(jié)的擺動（代償）。在增加腳踏車阻力之前需得到外科醫(yī)生的認(rèn)可。三期：（后9 -12周）漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練特殊的功能訓(xùn)練： 自行車，跑步機(jī)，等速訓(xùn)練（在醫(yī)生確認(rèn)后）持續(xù)的站立和步行訓(xùn)練還需繼續(xù)加強(qiáng)，需致力于逐漸增加活動。在外科醫(yī)生允許下，跑步及跳躍可依據(jù)個人需求開展（可能的話，在去除支具后）。2020年11月10日4292
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胡冬宇主治醫(yī)師 常寧市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科 骨，骨折。 一。 功能鍛煉目的。 髕骨骨折功能鍛煉的目的，增加局部血液循環(huán)，消除腫脹，加速周圍軟組織損傷的修復(fù)，防止下肢肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)肌肉粘連等并發(fā)癥。 二。 具體方法？ 一。 術(shù)后早期疼痛稍減輕后，病人即可開始練習(xí)股四頭肌靜止收縮，髖、膝、踝指關(guān)節(jié)主動運(yùn)動。 功能鍛煉方法與股骨頸骨折相同。 固定后三到五天可兩腿直腿抬高和膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，術(shù)后兩到三周根據(jù)患者的情況。 患者可下地站立，患肢進(jìn)行扶拐不負(fù)重練習(xí)。 三石膏固定，患者在四到八周去除石膏后，可做髕骨被動活動。 主動屈膝活動練習(xí)、扶欄桿、下蹲練習(xí)，循序漸進(jìn)，六到八周可負(fù)重行走。 三。 注意事項(xiàng)。 功能鍛煉時要堅(jiān)持鍛煉。 活動幅度和力量要循序漸進(jìn)。2020年09月06日1912
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張滋洋副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 骨科 髕骨骨折是臨床上比較常見的骨折，患者摔倒后膝蓋著地，髕骨受到較大的沖擊力后出現(xiàn)骨折下圖是一個典型的髕骨骨折的X線片最近我也碰到不少髕骨骨折的患者，患者本人其實(shí)對手術(shù)似乎問題不多，而術(shù)后的康復(fù)問題，患者們卻提出了不少問題。如今網(wǎng)絡(luò)時代，網(wǎng)上有各種各樣的疾病自我診斷和康復(fù)文章和視頻，我也覺得這很有幫助。但是網(wǎng)上的各種建議有時太多太雜亂，我有時也不知道如何回復(fù)患者的各種問題，所以我今天就和大家說一點(diǎn)髕骨骨折術(shù)后康復(fù)的一些原則問題。一般需要手術(shù)的髕骨骨折都是比較嚴(yán)重有移位或移位風(fēng)險(xiǎn)的骨折。術(shù)后康復(fù)一般都會分為4個階段1. 術(shù)后0-2周 （術(shù)后到拆線階段）此階段需要固定受傷的腿于伸直位置防止髕骨受力，促進(jìn)傷口愈合和骨折愈合。限制或者減少下床活動。2. 術(shù)后2-6周（術(shù)后骨折恢復(fù)前期）此階段根據(jù)不同的患者可以開始一些肌肉收縮或者踝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)的活動，下床時根據(jù)患者情況可以部分負(fù)重，但是要保持膝關(guān)節(jié)固定伸直位。部分固定較好的比較穩(wěn)定簡單骨折的患者可以開始輕微的膝關(guān)節(jié)屈曲（我個人不建議，但是的確部分患者是可以的）3. 術(shù)后6周-3個月（骨折恢復(fù)期）一般此階段骨折會有一定的牢固度，形成一定的骨性連接?？梢蚤_始膝關(guān)節(jié)的屈曲活動，每周膝關(guān)節(jié)的屈曲活動度可以增加5-10度左右。這一階段可以做的活動會更多，范圍會更大。4. 術(shù)后3個月后一般患者3個月會恢復(fù)的比較好，3個月后可以參加正常的生活，但是由于骨折，患側(cè)肢體可能需要加強(qiáng)一些力量的訓(xùn)練，可以到健身房進(jìn)行 一些有指導(dǎo)的針對性訓(xùn)練。以上只是原則性的指導(dǎo)患者鍛煉的方案，我個人的推薦都是患者出院后每周到醫(yī)院康復(fù)科在康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，而且鍛煉方案都是因人而異，如果鍛煉強(qiáng)度不到，術(shù)后活動可能不好，如果鍛煉強(qiáng)度過大，骨折可能也出現(xiàn)愈合問題。所以建議患者如果有條件都到醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療，這樣才能取得好的效果。2020年08月02日4121
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 髕骨下極撕脫骨折多為間接暴力損傷，損傷暴力較大，髕骨下極的關(guān)節(jié)外骨折塊較小且粉碎，復(fù)位和固定非常困難，筆者提出“雙套固定法”解決方案，供大家討論。 一、入院檢查 1.DR 正 、側(cè) 、軸 、左右斜位； 2.CT，MR；明確骨折類型，排除半月板、前后交叉韌帶、側(cè)副韌帶、髕韌帶和股四頭肌擴(kuò)張部損傷情況； 二、分類及手術(shù)指征 髕骨骨折占全身骨折1%，損傷原因?yàn)橹苯踊蜷g接暴力； 可以分為：橫行骨折、縱行骨折、粉碎性骨折與撕脫骨折 三、手術(shù)治療 1.切口： 橫弧切口（暴露充分，便于修復(fù)內(nèi)、外側(cè)擴(kuò)張部）； 直切口(粉碎骨折需要向近遠(yuǎn)側(cè)做廣泛顯露時或預(yù)計(jì)關(guān)節(jié)置換)； 內(nèi)弧切口(皮膚條件差)； 2.雙套固定法第一步“雙錨釘雙滑輪技術(shù)”固定：1）在徹底清理骨折端后，在近端骨折塊的兩下角，斜向中線往上45度角打入兩枚3.5mm錨釘（注意錨釘位置盡量要靠近兩側(cè)皮質(zhì)，尾部應(yīng)埋入骨質(zhì)）。 2）分別取兩枚錨釘?shù)耐p線一端（綠線），用縫針或者硬膜外導(dǎo)針將兩根縫線分別從兩側(cè)穿過髕韌帶下方在髕韌帶中間同一點(diǎn)穿出（7點(diǎn)）。 3）取紅線重復(fù)一遍第二步操作（5點(diǎn)）。 4）穿髕韌帶的兩根同色縫線（分別來自于兩個錨釘）相互打結(jié)。 5）同時拉兩根同色縫線的另外一頭，兩個顏色縫線交替收緊，以兩個錨釘尾孔為滑輪，髕韌帶內(nèi)縫線（綠線）將髕骨下極骨折塊和軟組織復(fù)位至原處。此手術(shù)技術(shù)可以保證在髕骨-髕韌帶交界處有8根線貫穿。 雙錨釘雙滑輪技術(shù)原理 雙滑輪技術(shù)生物力學(xué)示意圖 6）繼續(xù)重復(fù) 2）— 4）操作，完成 第二輪髕骨-髕韌帶縫合，藍(lán) 紅線分別在第一輪出針點(diǎn)7點(diǎn)與5點(diǎn)的旁邊5mm處，即：6點(diǎn)處與4點(diǎn)處穿出打結(jié)。 第二步鋼絲張立帶固定：脛骨結(jié)節(jié)處橫行置入一枚空心鈦釘，18號不銹鋼絲（直徑 1.2 mm）穿過空心鈦釘，然后向近側(cè)U形或 8 字形繞過髕骨及股四頭肌腱擴(kuò)張部，在引導(dǎo)器引導(dǎo)下緊貼髕骨上緣穿股四頭肌腱，注意要在髕骨內(nèi)外板之間穿過,伸直膝關(guān)節(jié)，在髕骨內(nèi)上角打結(jié)。 第三步：0號Vicryi可吸收線修復(fù)髕骨兩側(cè)的髕支持帶，2-0 Vicryi縫合髕前腱膜及髕韌帶斷端。四、康復(fù) 1、手術(shù)后康復(fù)原則 “雙套固定法”固定可靠，手術(shù)后24小時即可開始進(jìn)行較大強(qiáng)度的練習(xí)，膝關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)的目標(biāo)可以定在屈曲120度，伸直0度位； 2、術(shù)后練習(xí)的內(nèi)容主要分成幾大類：伸直功能練習(xí)、抗血栓練習(xí)、屈曲功能練習(xí)、力量練習(xí)等。 1）伸直功能 從下手術(shù)臺一刻開始，就應(yīng)該在過伸位放置下肢，保證伸直功能無礙。術(shù)后伸直練習(xí)應(yīng)始終作為重點(diǎn)練習(xí)項(xiàng)目，直到屈伸角度均恢復(fù)正常為止。 2）踝泵 術(shù)后麻醉消退后應(yīng)盡量多做，最大幅度緩慢屈伸踝關(guān)節(jié)，每小時應(yīng)盡量做至少5分鐘，用肌肉自身收縮產(chǎn)生的擠壓力按摩下肢血管，防止血栓形成，這種方式不但針對于中老年患者，年輕患者也應(yīng)有足夠的重視。 3）屈曲功能練習(xí) 術(shù)后24小時開始，在疼痛感可耐受的范圍內(nèi)，循序漸進(jìn)地達(dá)到最大活動范圍。可以3組/天，30次/組 ，屈曲功能鍛煉。 4）力量練習(xí) 力量練習(xí)也是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要保證，具體練習(xí)方法是大腿各方面肌群等長收縮（繃勁），尤其是股四頭肌，要求在基本無痛的前提下盡量用力、盡量多的做這個動作，這不僅僅可以維持一定程度的力量，也是通過肌肉對髕骨的牽拉，使髕骨能在其正常軌跡中盡量活動，進(jìn)而牽拉到髕腱，防止髕骨粘連，髕腱攣縮等癥狀發(fā)生。 5）直腿抬高，在完全無痛的前提下，以關(guān)節(jié)充分伸直的姿態(tài)，抬起整個大腿直到約與床呈15度左右高度，停止至力竭，緩慢放下，重復(fù)數(shù)次，每天3組。 3、術(shù)后練習(xí)注意事項(xiàng) 3周后扶拐下床活動，4周X片骨愈合，可抗阻力鍛煉，6周去除支具，4?6月康復(fù)?？稍缙贑PM持續(xù)被動運(yùn)動機(jī)鍛煉。 4、在術(shù)后，可能出現(xiàn)數(shù)天臥床制動，早期下床活動時可能出現(xiàn)血管充脹的感覺：小腿脹痛、皮膚發(fā)紫，甚至由于血管突然充盈造成大腦一過性缺血產(chǎn)生暈眩感，這時不要緊張，只要回到床上休息，待休息好以后多次重復(fù)下床站立體位，數(shù)次后即可適應(yīng)，然后開始正常的行動。 五、典型病例呂xx 男 32歲 896772 左髕骨下極撕脫骨折7天，2020.4.16 “雙套固定法”手術(shù)。 由于“雙套固定法”固定確切牢固，手術(shù)后24小時開始較大范圍的關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，為膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)奠定了良好的生物力學(xué)基礎(chǔ)。 2020.4.22 于山西醫(yī)大第二醫(yī)院骨顯微手外科病區(qū)辦公室 手術(shù)后隨訪：2021.3.23 髕骨下極撕脫骨折修復(fù)手術(shù)是一個難題，其難點(diǎn)在于腱骨愈合固定的不確定性和早期不能早期功能鍛煉，從而嚴(yán)重影響手術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸功能。 采用“鬼臉固定法”手術(shù)后11個月，膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)正常。 注：固定示意圖猶如“萬圣節(jié)鬼臉”，而謂之“鬼臉固定法”。 2021.3.232020年04月23日9025
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李海峰主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 髕骨是人體最大的籽骨，起到保護(hù)膝關(guān)節(jié)的作用。髕骨損傷后，髕骨骨折，無移位和穩(wěn)定骨折一般無需手術(shù)，如伸膝無力就可能是膝部伸肌的斷裂和功能缺失，提示要手術(shù)治療。粉碎性骨折也需要行手術(shù)治療。髕骨損傷后可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行不同的康復(fù)治療。1非手術(shù)治療髕骨骨折的康復(fù)髕骨骨折，無移位和穩(wěn)定骨折一般無需手術(shù)。首先，康復(fù)治療師應(yīng)該對下肢的情況做出正確的評估，根據(jù)不同情況判斷使用不同的物理治療方法。一般情況下，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，康復(fù)還是應(yīng)該提倡早期介入，第一周就開始訓(xùn)練股四頭肌的等長收縮，預(yù)防肌肉萎縮。配合理療儀器的作用，盡可能讓下肢消腫。在治療中有1例患者，非手術(shù)治療髕骨縱行骨折，在第一周的康復(fù)鍛煉下，第二周就可以自行扶拐行走。所以治療要結(jié)合患者的實(shí)際情況。第3~4周應(yīng)進(jìn)行鞏固和ROM練習(xí)，可以實(shí)行開閉鏈練習(xí)，用肌肉電刺激進(jìn)行股四頭肌再練習(xí)；將功率自行車也列入鍛煉行程。此過程可以要求患者自行直腿抬高鍛煉臀肌，活動踝關(guān)節(jié)鍛煉小腿肌力，并允許扶拐長時間負(fù)重練習(xí)行走。第6周時進(jìn)行無阻力的功率自行車練習(xí)；第6~12周，可開始進(jìn)行閉鏈練習(xí)，如半蹲和上臺階練習(xí)；進(jìn)行抗阻力髖關(guān)節(jié)練習(xí)和半蹲練習(xí)；開始跳躍；可以進(jìn)行功率自行車的輔助練習(xí)?？傊瑢Ψ鞘中g(shù)治療髕骨骨折的康復(fù)訓(xùn)練方案，重點(diǎn)是下肢肌力和柔韌性的鍛煉。當(dāng)具有一定的肌力和柔韌性后可以采用保護(hù)性的閉鏈訓(xùn)練。2髕骨骨折術(shù)后的康復(fù)從功能方面看，患者能否伸展膝關(guān)節(jié)是手術(shù)指征之一，如伸膝無力就可能是膝部伸肌的斷裂和功能缺失，提示要手術(shù)治療。粉碎性骨折就需要髕骨手術(shù)治療。避免術(shù)后發(fā)生廢用綜合征，患肢肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，肢體畸形，對髕骨骨折固定復(fù)位后患者極為重要。髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)以主動功能練習(xí)為輔，注意動作協(xié)調(diào)、循序漸進(jìn)，活動量由少到多，活動范圍由小到大，切忌采取任何粗暴的被動活動。手術(shù)當(dāng)天麻醉過后，要求患者活動足趾，用力、緩慢、盡可能大范圍地活動足趾，對于促進(jìn)循環(huán)、消退腫脹、防止深靜脈血栓具有重要的意義。術(shù)后功能鍛煉：(1)張力帶鋼絲固定者，由于采用了堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定方法，在手術(shù)反應(yīng)過去后，一般5～7天可以扶拐下地步行。要鼓勵患者早期步行，10～14天拆線后逐漸加大步行量。此段時間應(yīng)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉，可以指導(dǎo)患者做各種膝關(guān)節(jié)的功能鍛練，如蹬車活動、搓滾舒筋等，以利最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。6周后，根據(jù)情況可以進(jìn)行主動肌力練習(xí)，讓患者自己根據(jù)能力加強(qiáng)自我屈伸練習(xí)，治療師可協(xié)助做好輔助保護(hù)。8周后，可以進(jìn)行抗阻練習(xí)，根據(jù)患者恢復(fù)情況給予一定阻力，并進(jìn)行牽拉動作，一定要注意用力的循序漸進(jìn)。(2)采用鋼絲或絲線環(huán)扎固定者，如髕骨是粉碎性骨折者，固定作用沒有像前一種牢固，因此必須推遲下地步行的時間。此類患者手術(shù)反應(yīng)過去后，可以早期進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉?？祻?fù)治療師必須耐心地教會患者做股四頭肌收縮，要求每小時做80～100次，每天活動4～6 h，并分段進(jìn)行。對于一些老年患者，如不會做主動股四頭肌收縮，可進(jìn)行髕骨被動活動，以防止髕骨關(guān)節(jié)面的黏連。要保證以最快的速度恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動度。在功能恢復(fù)中，不能忽視肌肉力量、平衡能力、協(xié)調(diào)能力及日常生活能力的訓(xùn)練。2020年04月15日2493
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