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臧洪瑞主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院 耳鼻咽喉科 病歷介紹患者：男，53歲主訴：右側鼻塞1年，加重伴流膿涕2月?，F(xiàn)病史：1年前因右側鼻塞于外院診斷為右鼻內翻性乳頭狀瘤，行手術治療（具體不詳），術后癥狀緩解，7個月前再次出現(xiàn)右側鼻塞，近2月鼻塞加重伴流膿涕。查體：右側總鼻道、下鼻道及中鼻道見灰紅色新生物，表面大量黃膿性分泌物。輔助檢查1.鼻內鏡檢查：右側總鼻道、下鼻道及中鼻道見灰紅色新生物（圖1），內鏡下取活檢，病理報：（右鼻腔）內翻性乳頭狀瘤；左側鼻腔未見異常。2.鼻竇CT平掃（圖2）：右側上頜竇內見混雜密度影填充（紅色三角形），并突入右側篩竇及中鼻道、總鼻道內，右側部分篩竇壁和右側上頜竇內側壁缺如，鼻中隔右側部分骨質吸收變薄。3.鼻竇MR平掃+增強：右側上頜竇及鼻腔內可見團狀軟組織異常信號（紅色三角形），T1WI呈稍高混雜信號，T2WI呈稍低混雜信號，增強掃描可見不均勻強化，內可見管狀低信號區(qū)，右側上頜竇出口增寬，周圍竇壁及下鼻甲骨質吸收。（圖3）（注：由于該例T1WI增強缺乏具有代表性的圖片，此處未附T1WI增強圖片）術前診斷鼻腔上頜竇內翻性乳頭狀瘤（右側，KrouseT3期）治療策略手術名稱：經鼻內鏡淚前隱窩、中鼻道雙進路右側上頜竇、篩竇腫物切除+右側上頜竇、篩竇開放術。手術思路：手術入路及切口：淚前隱窩入路，于右側下鼻甲附著處前端做“L”形切口，延伸至鼻底，結合骨鑿、反咬鉗及磨鉆充分去除上頜竇內側壁，暴露鼻淚管。探查腫瘤基底部與術前是否吻合：結合鼻竇CT及MRI，腫瘤基底部主要位于右上頜竇內壁、齒槽隱窩及右上頜竇內壁和后壁交界處。切除腫瘤：先切斷腫瘤基底部，再取除腫瘤游離部大部分。磨鉆及彭氏電刀充分磨除和燒灼腫瘤基底部及其所附著骨質。探查并徹底清除所有腫瘤：發(fā)現(xiàn)并切除鼻淚管下段背側黏膜表面所附著腫瘤。上頜竇填塞，縫合切口，鼻腔填塞。A：淚前隱窩入路，行“L”形切口；B：暴露鼻淚管，見腫瘤破壞右上頜竇內壁；C：暴露腫瘤（右上頜竇內側壁）并切除大部分腫瘤；D：切除右上頜竇齒槽隱窩腫瘤；E：探查見右鼻淚管下端背面黏膜表面附著腫瘤；F：探查見右上頜竇、鼻腔、鼻淚管基本無腫瘤殘余；G：磨除位于右上頜竇內壁與后壁交界處的腫瘤基底部所附著骨質；H：電凝燒灼腫瘤基底部附著骨質。IT：（右）下鼻甲；MS：（右）上頜竇；MT：（右）中鼻甲；S：鼻中隔；黑色三角形：內翻性乳頭狀瘤；黑色星號：右鼻淚管討論術后予促排、抗過敏、霧化等對癥治療。分析討論內翻性乳頭狀瘤（sinonasalinvertedpapilloma，SNIP）為常見的原發(fā)于鼻腔鼻竇的良性腫瘤，多見于中老年男性，常以漸進加重的單側持續(xù)性鼻塞伴膿涕為臨床表現(xiàn)，具有局部骨質侵蝕性，術后容易復發(fā)，多次復發(fā)后腫瘤易惡變。診斷和鑒別診斷：根據(jù)患者癥狀（漸進加重的單側持續(xù)性鼻塞、膿涕），體征（鼻腔鼻竇灰紅色新生物），影像學檢查（如下所述）以及病理學可做出診斷。本例癥狀和鼻內鏡表現(xiàn)比較典型，鼻內鏡下活檢病理結果支持SNIP，鼻竇CT及MRI提示腫瘤主要位于右側鼻腔及右上頜竇，腫瘤基底部有多處：右側上頜竇內壁、右上頜竇齒槽隱窩、右上頜竇后壁與內壁交界處。鼻竇CT：用于判斷腫瘤生長部位及范圍，SNIP呈現(xiàn)為密度均勻或不均的軟組織密度影，呈膨脹性生長，上頜竇、鼻腔外側壁及篩竇最常被累及，基底部附著處骨質可見局部骨質增生（骨炎征）鼻竇MRI：有助于判斷SNIP大小、基底部位置及生長方向?！澳X回征”為較為穩(wěn)定的MRI特征，表現(xiàn)為在竇腔形態(tài)相對規(guī)則的上頜竇和蝶竇，T2WI或增強T1WI上以基底部為輻射中心，從基底部向游離端輻射，腫瘤主體部分呈相間條紋征（如圖3）。當SNIP起源于不規(guī)則或狹窄的區(qū)域，或合并癌變、巨大囊性變，無法顯示“腦回征”。腦回征欠規(guī)整或局部缺失、壞死往往提示惡性腫瘤的發(fā)生。若SNIP局部缺失或壞死，腫瘤侵及鼻外，需警惕內翻性乳頭狀瘤惡變或伴發(fā)。有的SNIP表面是息肉組織，外觀與息肉較難區(qū)別，內部是SNIP，且常由于腫瘤較大導致鼻竇阻塞性炎癥，被誤診為慢性鼻竇炎伴鼻息肉。腫瘤分期：我們可以通過根據(jù)鼻竇CT和MRI表現(xiàn)判斷SNIP的大小和范圍、對周邊結構的侵犯，對SNIP進行分期，以制定手術方案，預估手術難度，預測術后療效。眾多分期方法有各自的側重點，目前臨床最常用的是Krouse分期[1]（表1），此分期的依據(jù)是腫瘤累及范圍，但未涉及腫瘤基底部位置，而依據(jù)腫瘤基底部位置分期的Kamel分期[2]（表2）較為籠統(tǒng)。以上分期方法有一定的局限性，對手術的指導意義有限。北京同仁醫(yī)院王成碩團隊依據(jù)SNIP基底部位置進行了詳細的分期，并提出了相對應的手術方式[3]（表3），具有較好的手術指導意義。治療策略：根據(jù)影像學檢查判斷腫瘤累及的范圍及腫瘤基底部位置，采取合適的手術入路和切口，徹底切除腫瘤，充分處理基底部所附著骨質，減少術后復發(fā)。確定腫瘤范圍和基底部，選擇合適的手術方式：除SNIP累及氣化很好的額竇外側，經鼻內鏡無法徹底切除，需要鼻外額竇入路，一般通過鼻內鏡手術即可切除腫瘤。如腫瘤侵犯到鼻竇以外，甚至發(fā)生顱內侵犯，通過鼻內入路無法切除，需要鼻外入路（詳見表3）。尋找腫瘤基底部，切除大部分腫瘤：徹底切除腫瘤是防止復發(fā)的關鍵，術后病變復發(fā)率是評價療效的主要指標。分處理腫瘤基底部及其所附著骨質：腫瘤根基部所附著的骨質表面粗糙不平，腫瘤細胞易殘留，術中應該用磨鉆及電刀將其充分磨除和電凝，以便徹底清除SNIP腫瘤組織和細胞，以防復發(fā)。保護周圍結構，避免并發(fā)癥：（1）出血：蝶腭動脈鼻后外側動脈（圖4）[4]下鼻甲支主干位于下鼻甲上緣與上頜竇后囟交界處，在擴大開放上頜竇時易被損傷，出血較快，需電凝止血。（2）鼻淚管損傷：開放上頜竇口過分向前或行下鼻道開窗時損傷鼻淚管，術后易出現(xiàn)溢淚，需與鼻腔填塞所致溢淚相鑒別。（3）神經損傷：①眶下神經（圖5）[5]：該神經損傷可表現(xiàn)為一側面頰部麻木。在處理上頜竇頂壁時，注意避免損傷眶下神經。IOA:infraorbitalartery,眶下動脈；ION:infraorbitalnerve,眶下神經；Post.Max.sinuswall:posteriorwallofthemaxillarysinus,上頜竇后壁;Max.sinuslat.Wall:maxillarysinuslateral,上頜竇外側壁②上牙槽神經（圖6）[6]：上牙槽神經在穿行眶下溝、眶下管時發(fā)出上牙槽前神經、上牙槽中神經、上牙槽后神經，三條神經的分支在接近牙根處彼此吻合成上牙叢，若損傷此神經，術后會出現(xiàn)牙齒麻木感。Posteriordentalnerve：上牙槽后神經，Medialdentalnerve：上牙槽中神經，Anteriordentalnerve：上牙槽前神經＃參考文獻＃KrouseJH.Developmentofastagingsystemforinvertedpapilloma[J].Laryngoscope,2000,110(6):965‐8.KamelR,KhaledA,KandilT.Invertedpapilloma:newclassificationandguidelinesforendoscopicsurgery[J].AmJRhinol,2005,19(4):358‐64.王成碩，張羅.鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的臨床分期.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2020,55(2):187-190.GutierrezWR,BennionDM,WalshJE,OwenSR.Vascularpedicledflapsforskullbasedefectreconstruction.LaryngoscopeInvestigOtolaryngol.2020,5(6):1029-38.ElhadiAM,ZaidiHA,YagmurluK,AhmedS,RhotonALJr,NakajiP,PreulMC,LittleAS.Infraorbitalnerve:asurgicallyrelevantlandmarkforthepterygopalatinefossa,cavernoussinus,andanterolateralskullbaseinendoscopictransmaxillaryapproaches.JNeurosurg.2016,125(6):1460-8.BenaiferD.Preziosi,AdamT.Hershkin,PaulJ.Seider,andGregoryM.Casey.Oral＆MaxillofacialRegionalAnesthesia.https://www.nysora.com/regional-anesthesia-for-specific-surgical-procedures/head-and-neck/maxillofacial/oral-maxillofacial-regional-anesthesia/.2023年09月17日
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蘇永進副主任醫(yī)師 北京大學深圳醫(yī)院 耳鼻喉科 臨床上有一類疾病叫作內翻性乳頭狀瘤，常常發(fā)生于鼻腔，表現(xiàn)為鼻堵，可出現(xiàn)膿涕，檢查可以發(fā)現(xiàn)鼻腔腫物。今天來介紹下這種疾病。1、鼻堵鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤(sinonasalinvertedpapilloma，SNIP）是頭頸部最常見的黏膜上皮源性良性腫瘤之一，約占全部鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%～4%。多見于青中年男性，絕大多數(shù)單側發(fā)病。男女比例約為3~5∶1。1854年Ward和Lancet首先描述了位于鼻竇的內翻性乳頭狀瘤。2、病因：其發(fā)病機制尚不清楚，流行病學研究表明人類乳頭狀瘤病毒（HPV）和EB病毒可能與該病的進展有關，特別是HPV-18。另外，吸煙和過敏也是可能的致病因素。3、鼻堵是主要表現(xiàn)，誘發(fā)鼻竇炎后可出現(xiàn)濃鼻涕。部分患者出現(xiàn)嗅覺障礙。4、鼻腔檢查可發(fā)現(xiàn)紅色腫物，乳頭狀增生，可伴有膿涕。肉眼有時和鼻息肉難以鑒別。CT檢查可見鼻腔、鼻竇軟組織密度影，部分區(qū)域可見骨質壓迫變薄或者骨質增生。MRI可利用信號變化來區(qū)分腫瘤包塊和阻塞性分泌物，典型表現(xiàn)可見柵欄征或腦回征像。5、大量數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明，內翻性乳頭狀瘤通常起源于鼻腔外側壁或中鼻道（89%），按受累幾率大小鼻竇依次為上頜竇（53.9%）、篩竇（31.6%）、額竇（6.5%）、蝶竇（3.9%）。6、SNIP生物特性：?1）不同于良性病變，有一定的侵襲性，惡變及伴發(fā)鱗狀細胞癌的發(fā)生率約為5%～15%。2）高復發(fā)性和多中心性生長，術后復發(fā)率可能在10%～25.3%之間。3）對放、化療不敏感。7、2000年Krouse根據(jù)腫瘤體積、位置及有無惡變，提出了4級（T1-T4期）分期系統(tǒng)（表1），該系統(tǒng)在臨床中應用最為廣泛，同時根據(jù)分級，來決定手術徑路和方案。2019年北京同仁周兵教授團隊對根據(jù)患者腫瘤發(fā)生部位及復發(fā)率建立分期系統(tǒng)，SNIP起源的分期系統(tǒng)有助于外科醫(yī)生選擇合適的內窺鏡手術方法，以降低復發(fā)風險。8、治療首選就是手術，手術中尋找腫物根蒂是關鍵，將根蒂部完全切除是手術成功的保障。1）CT和MRI是術前預測腫瘤根蒂的關鍵。CT顯示骨質增生、氣泡征等有助于腫瘤根蒂的定位。MRI可以清楚顯示病變的起源部位、生長方向、大小。（下圖CT和MRI影像）2）術中仔細檢查腫瘤的來源方向，止血同時，尋找根蒂部。雖不屬于惡性腫瘤，但手術范圍應擴大，以便更好的的暴露根蒂部。3）用電刀或等離子對腫瘤根蒂進行處理，保留一定范圍的安全緣，將腫瘤基底部的黏膜及增生骨質一并磨除。還應注意多中心生長的腫瘤，避免遺漏。4）SNIP術后內鏡下隨訪尤為重要，簡單易行，能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤灶的復發(fā)。對于大多數(shù)病例，術后6個月，術腔黏膜炎癥反應基本消退，已完成上皮下組織的重塑。適宜隨訪時觀察是否存在局部復發(fā)。發(fā)現(xiàn)復發(fā)應及時手術，以便于更精確的定位根蒂部。5）一旦發(fā)現(xiàn)惡變，按惡性腫瘤處理。小結：鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤(SNIP）是頭頸部最常見的黏膜上皮源性良性腫瘤之一。病因主要是病毒感染。特點是中年男性好發(fā)，單側為主，主要表現(xiàn)為鼻腔腫物。生物學特性是易復發(fā)和一定的惡變傾向。CT和MRI檢查有骨質增生和柵欄或腦回樣表現(xiàn)。依據(jù)Krouse分期或者同仁醫(yī)院分期來選擇手術經路和方式。手術重點是找到腫瘤根蒂部，并做電燒、等離子消融和磨骨處理。術后復查有助于早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)灶，便于早期處理。一旦惡變，按惡性處理。2022年08月24日1433
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王旻主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 耳鼻喉科 什么是內翻性乳頭狀瘤？鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤是鼻腔鼻竇常見的良性腫瘤，來源于鼻腔鼻竇粘膜，同HPV感染有關。15-96歲都可發(fā)病，好發(fā)于50-60歲的男性，雖然是良性腫瘤，但它的兩個特點引起了患者的緊張和焦慮，1.容易復發(fā)（有報道可達40-80%），2.有惡變傾向（5-12%），所以對于鼻內翻性乳頭狀瘤的治療需要更積極，本病的臨床表現(xiàn)類似慢性鼻竇炎，包括鼻堵、流涕、頭疼，甚至有些患者沒有臨床癥狀，是在進行體檢時發(fā)現(xiàn)的。內翻性乳頭狀瘤的臨床癥狀有哪些？流涕：多為單側流涕；鼻堵：一般為單側鼻堵，早期鼻堵并不嚴重，頭疼：頭疼的部位在腫瘤所在位置，如上頜竇的會有面頰疼痛不適，額竇的則為、眉弓、額頭處脹悶不適，但并非每位患者都有頭疼，嗅覺減退；腫瘤較大可以阻塞嗅裂、繼發(fā)出現(xiàn)鼻竇炎引起單側嗅覺減退。這些癥狀同鼻竇炎類似，但一般都是單側發(fā)病，所以癥狀也是單側。而有些患者甚至沒有癥狀查體發(fā)現(xiàn)。如何診斷內翻性乳頭狀瘤？經過鼻內鏡、鼻竇CT、核磁共振可以初步判斷是否是內翻性乳頭狀瘤：鼻內鏡：內鏡下可見乳頭狀、分葉狀淡紅色、灰色新生物；鼻竇CT：鼻竇CT可以看到單側鼻腔鼻竇軟組織影，篩竇、上頜竇最常見，額竇、蝶竇也可見到；核磁共振：MRI特別是強化的MRI可以幫助進一步區(qū)分炎癥、息肉等病變；明確需要活檢送病理，病理可以明確是否是本病，有無伴有不典型增生、有無惡變，當然有些患者的腫瘤組織深在，需要手術切除大塊組織后送病理。如何治療內翻性乳頭狀瘤？本病的主要治療手段就是手術，尋找有經驗的手術醫(yī)生，徹底切除病變組織非常重要，手術一般在內鏡下進行，屬于微創(chuàng)手術，無面部切口，患者恢復較快，復發(fā)率低；但如果考慮病變深在，如額竇內翻性乳頭狀瘤，則需要輔助外切口，如有惡變可能，則需要擴大切除腫瘤。術后定期復查非常重要，如果復查時發(fā)現(xiàn)有可疑病變組織，盡早切除。2022年07月10日1562
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王鑫主任醫(yī)師 蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院 耳鼻喉 譚女士左側反復鼻塞、流黃涕1個多月，按照鼻竇炎治療用藥后癥狀仍無好轉，來到蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科門診就診。檢查鼻竇CT（圖1）后，王鑫教授仔細分析了CT片子后告訴她得的可能不是鼻竇炎，而是一種鼻腔內常見的內翻性乳頭狀瘤。譚女士住院后進一步做了鼻竇增強核磁，通過片子可以觀察到內翻性乳頭狀瘤的典型表現(xiàn)-“腦回征”，并且上頜竇、額竇腔內屬于阻塞性炎癥（圖2）。王鑫教授為譚女士進行了鼻內鏡手術，徹底切除了鼻腔鼻竇內腫瘤組織，術中快速冰凍及術后病理檢查回報確定為鼻內翻性乳頭狀瘤。 圖1鼻竇CT顯示左側上頜竇、篩竇、額竇密度增高影，竇口鼻道復合體阻塞，左側上頜竇內側壁骨質破壞吸收圖2 MRI橫斷面T1WI、T2WI示左側竇口-鼻道復合體病變，呈長T1略長T2信號影，侵入上頜竇；增強后病變呈典型“腦回征”外觀，額竇及上頜竇腔內為潴留液王鑫教授說，內翻性乳頭狀瘤是鼻腔鼻竇常見的良性腫瘤之一，屬于乳頭狀瘤的一種，約占鼻腔鼻竇乳頭狀瘤的70%，全部鼻腔鼻竇腫瘤的0.5-4%。鼻內翻性乳頭狀瘤的發(fā)生多數(shù)為單側病變，很少為雙側發(fā)病。內翻性乳頭狀瘤常發(fā)生在鼻腔外側壁，其次是上頜竇和篩竇，累及蝶竇、額竇和鼻中隔的較少。絕大多數(shù)內翻性乳頭狀瘤僅有一個原發(fā)部位，病變較重累及多個部位，有時難以分辨其原發(fā)部位，鼻竇CT及增強核磁檢查可以提示病變的發(fā)生部位。譚女士的內翻性乳頭狀瘤病變主要位于上頜竇口及篩竇，非常適合在鼻內鏡下手術切除。 圖3 箭頭所指為內翻性乳頭狀瘤病變組織患有鼻內翻性乳頭狀瘤的患者常表現(xiàn)為單側鼻塞、流涕，有時鼻涕帶血，也可有頭痛和嗅覺下降等；隨著腫瘤范圍擴大，病變可破壞腫瘤周圍骨質，引起眶內及顱內并發(fā)癥，導致眼球運動障礙、復視及視力下降、腦膜炎等。內翻性乳頭狀瘤表面不光滑褶皺樣，色粉紅，質稍硬，觸之易出血，很容易與鼻息肉混淆。有些時候伴有鼻腔鼻竇炎癥，鼻腔內表面表現(xiàn)為鼻息肉，深處病變可能是內翻性乳頭狀瘤，需要結合影像學檢測來判斷。譚女士的內翻性乳頭狀瘤病變就是上述的表現(xiàn)，病變在鼻腔的深處，表面很容易誤以為是鼻息肉（圖3）。鼻內翻性乳頭狀瘤雖然是一種良性腫瘤，但是具有術后容易復發(fā)及惡變的特點。術后復發(fā)率可高達15%，約5-10%的病人有癌變傾向，易惡變形成鱗狀細胞癌，可局部及遠處轉移，危及生命，反復多次復發(fā)的病人癌變幾率會變大。王鑫教授提醒大家長期單側鼻塞、流涕經保守治療后癥狀仍無明顯改善，需警惕鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤，要及時到正規(guī)醫(yī)院就診進行鼻竇CT及鼻內鏡檢查，必要時做鼻竇增強核磁，通過這些檢查可以初步診斷鼻內翻性乳頭狀瘤及可能發(fā)生的部位。發(fā)現(xiàn)鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤一定要及時手術切除，務求徹底切除病變以減少復發(fā)的可能。鼻內鏡手術可以處理絕大多數(shù)的鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤病變，對于特殊部位的腫瘤可以結合鼻外進路來徹底切除病變，術后還要定期復查隨訪。2020年05月27日4231
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 恩，中年人或者老年人的鼻腔的乳頭狀瘤惡經過手術治療之后呢，又會復發(fā)啊，還有一部分會發(fā)生癌變的這個呢，要引起警覺，只有長期復查來預防早期的這種癌變的病變。 所以呢，在手術中呢，或者是發(fā)現(xiàn)了就要去做手術呢，就是為了發(fā)現(xiàn)怕它里面有癌變，所以一旦發(fā)現(xiàn)那個有復發(fā)，就要及時手術，手術的所有的組織要送病理從病理來檢查有沒有癌變的可能因為內分泌運毒斷流癌變以后治療起來相當困難，嗯，只能是手術為主，因為他對化療和放療都不是民都不是很敏感，所以，呃，這個要盡早治療盡及時治療才能發(fā)能預防這個病的一個蔓延，造成不好的。2019年11月17日1570
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻腔鼻竇的乳頭狀瘤，呃呃，一般那個呃在鼻腔鼻竇呢，會長一種腫瘤，它是個良性的叫乳頭狀瘤，因為在我們冰箱經常發(fā)生人類酸性狀態(tài)，這是個病理概念，鼻腔什么位置呢，比如說呃中鼻甲下鼻甲和鼻中隔的這種叫鼻腔的乳頭狀瘤呢，大多數(shù)的乳頭狀瘤，恩都長在鼻竇里邊，特別是上頜竇篩竇呢，容易長那個乳頭狀瘤乳頭狀瘤那個。 呃，發(fā)病原因呢，是跟環(huán)境可能有關系的另外呢，跟炎性的刺激也有關系，還有個最主要的跟人乳頭狀瘤病毒有關系的這個人乳頭狀病毒呢，呃也是跟癌相關的一個病毒，這種病毒呢，容易造成那個鼻腔鼻竇的乳頭狀瘤，所以呃發(fā)現(xiàn)這個呢，由于心里有數(shù)。2019年11月17日1363
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 有的病人來，嗯檢查呢，覺得鼻子堵，有時候流鼻血啊，通過CT檢查呢，發(fā)現(xiàn)恩上頜竇里邊或者是一側蝶竇里邊有些占位病變，恩，這種情況下呢，我們恩就給他取病理發(fā)現(xiàn)是。 恩，乳頭狀瘤那個。 鼻的內翻性乳頭狀瘤的呃診斷。 恩，相對還是比較方便的，因為它不像惡性腫瘤，有一個清晰的過程，它的治療呢，現(xiàn)在也是比較講究的，以前呢，就重新切口是柯陸氏手術呢，創(chuàng)傷比較大，而且術后呢，上頜上頜肚里邊的骨質增生，恩癥狀也很明顯，現(xiàn)在呢，用鼻內鏡的手術呢，通過大夫熟練的呃，掌握這個乳頭狀瘤那個發(fā)生那個。 嗯，根據(jù)清除到這個根基呢，嗯，就可以減少復發(fā)的可能手術比較。2019年10月11日1402
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黃振校副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 概況內翻性乳頭狀瘤是相對少見的鼻腔上皮良性腫瘤，因其具有局部侵襲性、容易復發(fā)，且可惡變，引起人們較多的關注。內翻性乳頭狀瘤患者手術時應徹底切除所有受累粘膜，同時對手術標本行病理檢查以明確是否存在不典型增生或惡變。該疾病可在術后數(shù)年復發(fā)或發(fā)生異時癌變。且在有癥狀之前可能已經進展，因此，建議長期隨訪以檢測復發(fā)。發(fā)病率和病因學內翻性乳頭狀瘤的發(fā)病率在正常人群中的流行病學研究中尚未見報道。在一項排除了三級轉診病例的當?shù)鼐用窕疾÷实难芯恐?，內翻性乳頭狀瘤的發(fā)生率為4.3人/1,000,000人/年。另外一項研究中指出，內翻性乳頭狀瘤在手術切除的鼻腫瘤中約占0.5% -4%，其發(fā)病率約為0.6 -1.5人/100,000人/年。發(fā)病年齡介于15-96歲，多見于40-60歲，據(jù)報道男女比例為2-5:1。內翻性乳頭狀瘤發(fā)病無明顯種族差異，癥狀持續(xù)時間5個月到20年不等，平均約為3.9年。內翻性乳頭狀瘤在雙側鼻息肉樣新生物患者中的發(fā)病率為0.00%-0.92%。在“息肉”復發(fā)次數(shù)不多的鼻息肉患者中內翻性乳頭狀瘤的發(fā)病率很低，其發(fā)病率與第一次行鼻息肉切除術的患者類似，并和患者年齡、性別和復發(fā)次數(shù)無關。內翻性乳頭狀瘤好發(fā)于鼻腔和鼻竇的多個部位，很難確定其原發(fā)部位，多源于篩竇、鼻腔外側壁和上頜竇，其中篩區(qū)發(fā)生率為48%，上頜竇發(fā)生率為28%，蝶竇發(fā)生率為7.5%，額竇、下鼻甲和鼻中隔的發(fā)生率均為2.5%。內翻性乳頭狀瘤通常單側發(fā)病，很少累及雙側鼻-鼻竇腔和顱底區(qū)，據(jù)報道僅有1-9%的患者雙側發(fā)病?，F(xiàn)認為人類乳頭狀瘤病毒與內翻性乳頭狀瘤的發(fā)病有關，而且在乳頭狀瘤和鄰近的正常粘膜的細胞中已發(fā)現(xiàn)人類乳頭狀瘤病毒的DNA。手術去除鄰近的看似正常的粘膜可能會降低該疾病的復發(fā)。一旦內翻性乳頭狀瘤復發(fā)，再次復發(fā)率就會增至58%。臨床表現(xiàn)內翻性乳頭狀瘤表現(xiàn)為鼻塞、鼻出血，其若侵犯鼻淚管可出現(xiàn)溢淚。有時可形成粘液囊腫，增大到一定程度可產生突眼。對單側鼻息肉的任何病人都應懷疑是否是內翻性乳頭狀瘤，組織學檢查是內翻性乳頭狀瘤診斷的金標準。診斷和影像學內翻性乳頭狀瘤通常表現(xiàn)為單側的息肉樣新生物，呈白色，而不是半透明或者水腫樣，質地往往較硬。但這并不意味著看起來像特發(fā)性或者炎癥性的息肉就是內翻性乳頭狀瘤。有1%的鼻息肉患者術后病理和術前的預測結果存在很大差異，所以將“息肉“送病理檢查很重要。對于內翻性乳頭狀瘤，我們應該盡可能送較多的組織進行病理檢查，以便于診斷或排除惡變。CT是術前最主要的影像學檢查方式。CT可以辨別有無骨質破壞，從而提示手術醫(yī)生惡性腫瘤的可能。經常可以看到鄰近內翻性乳頭狀瘤的區(qū)域有骨質增生或硬化，或者腫瘤內有鈣化斑點。MRI的作用在于它可以明確CT鼻竇內的陰影是粘液還是乳頭狀瘤。對于額竇內翻性乳頭狀瘤來說，CT對決定最佳的手術入路很有幫助。額竇的內翻性乳頭狀瘤很罕見，但是一旦發(fā)生，就是對手術醫(yī)生的一個挑戰(zhàn)。此時，通常需要開放鼻腔中線的結構，使帶角度的內鏡和手術器械可以從對側進入竇腔內，除去患側鼻竇外側面的病變粘膜。這在術前計劃手術時值得注意。分期Krouse（362）1型：腫瘤組織全部局限于鼻腔內。腫瘤可位于鼻腔的某一側壁或區(qū)域，或者體積較大但局限于鼻腔內，但未侵犯至鼻竇或鼻腔外，無癌變。2型：腫瘤累及竇口鼻道復合體、篩竇和/或上頜竇內側部分，伴或不伴有鼻腔累及，無癌變。3型：腫瘤累及上頜竇的外側壁、上壁、下壁、前壁、后壁，蝶竇，和/或額竇。有/無累及上頜竇、篩竇、鼻腔內側壁部分。 無癌變。4型：侵犯到鼻外、鼻竇外鄰近區(qū)域如：眼眶、顱內部分，或翼上頜間隙的所有腫瘤，惡變的所有腫瘤。治療大多數(shù)外科醫(yī)生認為內翻性乳頭狀瘤之所以會復發(fā)是因為瘤體沒有被完全切除，或者是因為周圍粘膜已有病變，因手術時看似正常，沒有被清除。局限性切除的病人更常復發(fā)。為了切除同時癌變的病灶，降低復發(fā)率和再次手術的需要，同時降低異時癌變發(fā)生的可能性，建議將累及的粘膜和粘骨膜完全切除。手術方式的選擇首先應考慮能完全切除病理為內翻性乳頭狀瘤的粘膜。其次為降低手術的并發(fā)癥。局部切除和息肉切除術這類保守手術的復發(fā)率高達78%。以往經鼻側切開或面中翻切除內側上頜骨的外進路是標準的手術入路。Vrabec報道應用改良的Weber-Ferguson鼻側切開術后，平均隨訪8.9年，復發(fā)率只有2%。而最近內鏡切除已經越來越受到關注，因其可以避免鼻外入路的并發(fā)癥，甚至在一些困難部位如上頜竇的前壁和底壁，內鏡已經可以完全切除腫瘤。手術的主要目的是去除所有病變的粘膜和粘骨膜。手術方法 額鏡下鼻息肉切除術 柯-陸氏手術 內側上頜骨切除術 鼻側切開術 額竇外入路手術 鼻內鏡下息肉切除術 鼻內鏡下上頜竇口開放術/篩竇切除術 蝶竇切除術 鼻內鏡下上頜竇內側壁全切術 額竇中線開放術以使器械能到達額竇結果摘自：歐洲鼻腔、鼻竇、顱底腫瘤內鏡診療意見書http://rhinitis.hawkelibrary.com/album13/157_G本文系黃振校醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2018年04月11日17966
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叢鐵川副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 52歲的王先生最近總覺得一側鼻腔不通氣，到醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)其罪魁禍首竟是鼻腔里長了腫物，經過病理檢查，排除了鼻息肉，也不是令人恐怖的鼻癌，而是“內翻性乳頭狀瘤”。那么，王先生的問題來了：1.鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤是人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染導致的嗎？答案是：不完全是。內翻性乳頭狀瘤的起因目前并未完全明了。該病中33-42%的病例與人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染有關，與之相關的病毒亞型主要是6，11，16和18。2.鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤和惡性腫瘤相關嗎？答案是：西方文獻中，診斷為內翻性乳頭狀瘤的患者有7-8%的患者可同時診斷出惡性腫瘤，有不到3%的患者或早或晚診斷出惡性腫瘤。3.鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤通過手術能治愈嗎？答案是：治愈率和腫瘤的生長部位有關。根基部在鼻腔的腫瘤的治愈率要高于根基部在鼻竇的；對于長在鼻竇中的腫瘤，靠近鼻腔的鼻竇腫瘤的治愈率要高于遠離鼻腔的。4.鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的手術治療毀容嗎？答案是：依賴科技的進步，目前大部分的鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤可以采用鼻內鏡手術，這意味著通過鼻孔這個自然孔道就可以提供手術入路，避免了面部和唇部的切口所造成的面部瘢痕問題。5.鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤復發(fā)后怎么辦？答案是：有手術機會的建議再次手術。一是為了治療，二是為了及時發(fā)現(xiàn)惡變，從而能夠及時地提供更佳的治療方案。2017年06月19日6968
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王成碩主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 鼻科 鼻內翻性乳頭狀瘤（nasal inverted papilloma，NIP）是鼻科最常見的良性腫瘤之一，其病理特征為上皮組織高度增生,上皮團塊向上皮下間質內呈管狀或指狀深入，從而形成特征性的外觀形態(tài)。外觀一般為乳頭狀或蕈狀如圖1所示，有時腫瘤局部呈息肉樣改變，故常被誤診為鼻息肉。癥狀：可表現(xiàn)為鼻堵，膿涕，可有涕中帶血。多為單側發(fā)病。起病特點：首次發(fā)病的個體往往腫瘤起源于局部，并以此為生發(fā)中心，該生發(fā)部位可以位于鼻腔，亦可位于鼻竇，好發(fā)鼻竇的部位順序一般為：篩竇〉上頜竇〉蝶竇〉額竇。該生發(fā)中心往往有腫瘤的滋養(yǎng)血管存在，在術中切除腫瘤至根蒂部時往往引起較明顯出血。同時由于腫瘤組織侵襲對鄰近骨質的影響，該腫瘤的起源部位的相鄰骨質往往表現(xiàn)為毛糙、模糊或增厚的現(xiàn)象（如圖2）。這為我們術前通過影像學資料（主要是鼻竇CT）診斷該疾病提供了依據(jù)。而復發(fā)病例則因為多中心起源甚至廣泛累及，故該影像特點不典型。另外：該疾病在增強MRI上可表現(xiàn)為明顯的“腦回征”。治療：該腫瘤一經確診應盡早手術治療。最理想的術式是鼻內鏡下切除腫瘤。當然，在地方醫(yī)院不具備鼻內鏡手術條件的話，只要能夠徹底切除，選擇鼻側切開的開放式手術方式也是可以的。第一次手術的機會應該特別珍惜，因為這可能是徹底切除腫瘤幾率最高的一次。如果能夠在術中明確發(fā)現(xiàn)腫瘤的起源部位，并將其局部充分切除（有時需磨除病變的骨質），那麼將實現(xiàn)“畢其功于一役”。一般來講，越是復發(fā)病例，手術的難度就越大。因為此時腫瘤的發(fā)生部位已經不再典型，可能是彌漫生長，同時前期手術形成的瘢痕也會影響術中對腫瘤的辨認和切除。預后： 該病有一定的惡變傾向，因此，醫(yī)生應珍惜每一次手術機會。盡量讓腫瘤在惡變前在自己手中“終結”。其他：內鏡外科技術是治療內翻乳頭狀瘤的最佳選擇，因為創(chuàng)傷小，恢復快。目前的技術層面上，難度最大的是原發(fā)額竇的腫瘤，需要熟練的大角度（70°）內鏡技巧和必要的輔助切口（如眉弓切口）來完成手術。風險最大的是原發(fā)蝶竇的腫瘤，尤其是有蝶竇外側壁骨質破壞的病例。因為術中可能損傷頸內動脈引起致命大出血。而篩竇、上頜竇來源的腫瘤正是鼻內鏡外科技術大顯身手的舞臺。圖1A圖1B圖1A:右側額竇來源的內翻性乳頭狀瘤術中所見；1B： 鼻內鏡術后2個月鼻內鏡所見。黏膜光滑，術腔上皮化。圖2 左側鼻腔內翻性乳頭狀瘤，生長部位位于左側篩竇，腫瘤根基部引起明顯骨質增生（如圓圈所畫部位）。 王成碩2011年09月27日38501
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