如何通過顱內(nèi)外血管搭橋治療晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌？張煥康1，張曉華1，戴炯1，劉全，薛凱，顧曄，趙衛(wèi)東，鄭實(shí)興，宋小樂，孫希才?，余洪猛?01前言晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌可廣泛侵犯顱底重要結(jié)構(gòu)，為了保障手術(shù)的安全，在進(jìn)行腫瘤擴(kuò)大切除前需要結(jié)合腫瘤與血管的關(guān)系對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)估與處理。根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞試驗(yàn)（balloonocclusiontest，BOT）的結(jié)果不同，可選擇的方案有：頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞[1]、術(shù)中DSA實(shí)時(shí)護(hù)航[2]、覆膜支架置入[3]、顱內(nèi)外血管搭橋（EC-ICbypass）等。顱內(nèi)外血管搭橋可以增加顱內(nèi)供血，降低缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，是BOT陽性患者重要的治療手段。本期我們結(jié)合具體病例，為大家介紹顱內(nèi)外血管搭橋在晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌手術(shù)中的應(yīng)用。02顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)是將顱外動(dòng)脈系統(tǒng)的血液直接引向顱內(nèi)，提高局部腦血流量，恢復(fù)其正常功能，同時(shí)也增加側(cè)支循環(huán)不良區(qū)域的腦組織供血，提高腦血管儲(chǔ)備能力和對(duì)腦梗死的耐受力。自從Yasargil完成了第一例顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)起，顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)取得了飛速發(fā)展。顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)在顱底腫瘤、復(fù)雜動(dòng)脈瘤、煙霧病、慢性缺血性腦血管病中的治療作用已得到肯定。（1）適應(yīng)癥晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者，如果術(shù)前MRI檢查顯示腫瘤累及頸內(nèi)動(dòng)脈，導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈變形、狹窄，腫瘤無法從頸內(nèi)動(dòng)脈安全分離，則需要行頸內(nèi)動(dòng)脈切除。此時(shí)需要進(jìn)行BOT試驗(yàn)。①如果患者BOT陰性，可以考慮頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞。②如果患者BOT陽性，需要先行顱內(nèi)外血管搭橋，再行頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞。（2）手術(shù)方式適用于復(fù)發(fā)性鼻咽癌外科治療的顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)主要有兩種：1）低流量搭橋：指將頸外動(dòng)脈分支與顱內(nèi)血管直接行端側(cè)吻合，常用的搭橋方式有：顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋等。2）高流量搭橋：指通過選擇增加供血?jiǎng)用}或受血?jiǎng)用}血管直徑來增加腦血流量，其間經(jīng)移植血管吻合，常用的搭橋方式有：頸外動(dòng)脈-大隱靜脈-大腦中動(dòng)脈搭橋等。（3）術(shù)后護(hù)理1）嚴(yán)格控制血壓，避免產(chǎn)生低血壓；2）避免頭部搭橋區(qū)域受壓，影響橋血管的血流，包括避免頭部繃帶過緊，避免戴眼鏡，避免使用過硬的枕頭。3）顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)后按時(shí)口服阿司匹林，鼻咽癌擴(kuò)大切除術(shù)前一周左右停用。（4）顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括：1）增加顱內(nèi)血供，降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。2）搭橋后可行頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞，提高手術(shù)全切率，降低術(shù)中、術(shù)后頸內(nèi)動(dòng)脈大出血風(fēng)險(xiǎn)。顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)的缺點(diǎn)包括：1）搭橋血管穿經(jīng)顳肌，無法使用同側(cè)顳肌瓣進(jìn)行顱底修復(fù)。2）顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)是一項(xiàng)復(fù)雜的手術(shù)，創(chuàng)傷較大，并且有搭橋血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。討論對(duì)于累及頸內(nèi)動(dòng)脈的鼻顱底腫瘤，建議在鼻顱底手術(shù)前，預(yù)先對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行干預(yù)。不同的預(yù)處理方案要參考腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈的具體關(guān)系、患者的全身情況、患者的經(jīng)濟(jì)能力、術(shù)者擅長(zhǎng)的領(lǐng)域。顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)+內(nèi)鏡鼻咽癌擴(kuò)大切除術(shù)為BOT陽性的晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者治療提供了一個(gè)重要的治療方案。其增加了顱內(nèi)血供，降低了術(shù)中術(shù)后大出血風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)全切率。未來需要長(zhǎng)時(shí)間隨訪來探討該方案的遠(yuǎn)期療效。

本文內(nèi)容通過搜索互聯(lián)網(wǎng)獲得2018年9月羽毛球名將李宗偉診斷為鼻咽癌III期，到臺(tái)灣接受質(zhì)子放療。盡管質(zhì)子放療對(duì)周圍正常器官保護(hù)的會(huì)更好一些，但仍然不可避免產(chǎn)生黏膜炎，而引起疼痛。黏膜炎引起的疼痛，一般在放療期間出現(xiàn)，放療后半個(gè)月到一個(gè)月后會(huì)慢慢恢復(fù)。鼻咽癌是通過放療能夠治愈的腫瘤。放療可以選擇的技術(shù)包括質(zhì)子放療和光子放療，光子放療可以選擇的放療技術(shù)包括調(diào)強(qiáng)放療，旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療，TOMO。射波刀、速鋒刀、伽馬刀并不適合應(yīng)用于鼻咽癌的根治性放療。新聞中報(bào)道的的質(zhì)子放療花費(fèi)高達(dá)936萬。實(shí)際上，在國(guó)內(nèi)，質(zhì)子放療已經(jīng)開展，一般費(fèi)用在20萬至30萬之間。

由于鼻咽腔位置深在又狹小，其鄰近有許多重要的血管、神經(jīng)、淋巴組織等，脂肪瘤腫瘤,腺樣腫瘤,肺腫瘤疼,肺部腫瘤癌,腦袋里腫瘤,臉上長(zhǎng)腫瘤,導(dǎo)致手術(shù)治療非常困難，不易做到根治性切除。的病理特性以低分化癌為最多，其惡性程度較高，對(duì)放射線較敏感，這對(duì)放射治療提供了有利條件。在足量的放射治療后，可以獲得控制或根治。鼻咽癌雖易有顱底、咽旁、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和侵犯，但放射治療也完全能覆蓋這些區(qū)域。所以，放射治療是治療鼻咽癌的首選方法。資料表明：鼻咽癌用單純放射治療，總的5年生存率已達(dá)到50%左右；早期鼻咽癌，無鼻咽腔外侵犯、無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，治后5年生存率可達(dá)80%~90%。即便是晚期病人經(jīng)正規(guī)的積極治療，仍有三分之一以上的病人獲得5年以上的生存期。近年放射治療的方法不斷改進(jìn)，簡(jiǎn)單介紹如下：1、常規(guī)外照射：治療常采用高能射線，由鈷治療機(jī)產(chǎn)生的γ線或醫(yī)用直線加速器發(fā)生的高能x線，頸部照射可選用穿透性較低的輻射線即電子線。參照臨床檢查、影像學(xué)材料、病理類型等設(shè)計(jì)照射野，照射野內(nèi)第一階段腫瘤劑量在3周半至4周時(shí)間，達(dá)36~40戈瑞（gy）。在第二階段按腫瘤退縮程度調(diào)整治療野繼續(xù)放療。鼻咽癌根治性放射治療，顱底鼻咽部照射量約在6~8周內(nèi)予以腫瘤劑量60~80戈瑞；頸淋巴結(jié)根治性放射劑量約在6~7周內(nèi)給予腫瘤劑量60~70戈瑞，若無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)則頸部給予45~50戈瑞的預(yù)防劑量即可。2、鼻咽腔內(nèi)后裝放射治療：采用高劑量率的微型銥源（198ir），由計(jì)算機(jī)控制的馬達(dá)正確地將放射源輸送到被照射部位，由治療計(jì)劃系統(tǒng)做個(gè)體化計(jì)劃設(shè)計(jì)，療效肯定。目前對(duì)病期較早的鼻咽癌在常規(guī)外照射到一定劑量后，輔以高劑量率近距離腔內(nèi)后裝治療，或因根治性外照射后有鼻咽壁的較限局的殘存或復(fù)發(fā)病灶時(shí)，可加用高劑量率近距離腔內(nèi)后裝補(bǔ)量放療，獲得較好的效果。3、立體定向放射治療：立體定向放療，即人們稱為x刀。是用高能直線加速器發(fā)生的x線束，對(duì)被照射部位用多個(gè)小野等中心旋轉(zhuǎn)照射。這一方法的優(yōu)點(diǎn)是既可嚴(yán)格地保護(hù)鼻咽腔鄰近的重要器官少受或免受射線的照射，又使腫瘤部位得到最大可能的劑量，得以有效地殺滅腫瘤細(xì)胞。初程治療的鼻咽癌病人，在足量外照射后，咽旁間隙有腫瘤殘存或鄰近顱底骨破壞尚未控制，病變范圍在4厘米直徑以內(nèi)，以立體定向放射針對(duì)殘存病灶補(bǔ)量。鼻咽癌足量照射后復(fù)發(fā)病人，經(jīng)病理證實(shí)，用外照射及立體定向放射治療，針對(duì)病灶處推高劑量，效果較滿意。4、調(diào)強(qiáng)適形放射治療：目前用調(diào)強(qiáng)適形放療鼻咽癌還處在摸索階段。適形放療使高劑量分布區(qū)與腫瘤區(qū)的三維形狀的適合度比常規(guī)外照射大有提高。病人在放療前應(yīng)有足夠的心理準(zhǔn)備，做好潔齒、拔去齲齒殘根、移去金屬牙冠、保持口腔衛(wèi)生；及時(shí)治療頭頸部的感染病灶；戒煙酒、防感冒、改善全身情況。放射治療結(jié)束后，仍應(yīng)定期去醫(yī)院復(fù)查。恢復(fù)期內(nèi)須注意飲食調(diào)理，注意勞逸起居，預(yù)防感冒、感染。須注意保護(hù)放射區(qū)的皮膚免受刺激或外傷，前胸后背痛是癌癥嗎,醫(yī)生得了癌癥,潮州癌癥,社交癌癥,菏澤癌癥多,小公舉癌癥,重視心理康復(fù)與體能康復(fù)，保持樂觀的態(tài)度，適當(dāng)參加社交活動(dòng)。

泰欣生（尼妥珠單抗注射液）一、規(guī)格（50mg/支）二、鼻咽癌：同步放療治療EGFR表達(dá)陽性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌，4支/周，共6-8周。三、頭頸、食管癌：同步放療使用，4支/周，共6-8周。四、胰腺癌：8支/周，每周一次。五、醫(yī)保：同步放療治療EGFR表達(dá)陽性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌

重點(diǎn)：鼻咽癌放射性骨壞死手術(shù)效果非常好，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科團(tuán)隊(duì)利用頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞或搭橋+顳肌瓣或頦下瓣修復(fù)，大部分手術(shù)成功后可終生成活，及時(shí)手術(shù)可挽救更多患者生命！??鼻咽癌放療后放射性骨壞死的挽救性內(nèi)鏡手術(shù)：一項(xiàng)前瞻性、觀察性、單臂臨床研究戴琪1，施宇軒1，張煥康，宋小樂，劉全，趙可慶，楊靖藝，王麗，孫希才?，余洪猛?耳鼻咽喉資訊?復(fù)旦EENT鼻科周刊，第87期2023,(87)近日，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科團(tuán)隊(duì)在鼻科學(xué)頂級(jí)雜志Rhinology(一區(qū)，IF：6.634)在線發(fā)表創(chuàng)新性研究，本團(tuán)隊(duì)針對(duì)鼻咽癌放療后繼發(fā)放射性骨壞死的患者，通過一項(xiàng)前瞻性，觀察性的治療研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡創(chuàng)新技術(shù)的生存率從以往的41.8%-42.9%提高至75%，患者的生活質(zhì)量也顯著提高。一、前言鼻咽癌在我國(guó)發(fā)病率居世界首位。初發(fā)鼻咽癌首選放療，部分患者放療后會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中之一就是放射性骨壞死。放射性骨壞死的患者會(huì)出現(xiàn)頭痛，鼻腔異味，鼻出血等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。放射性骨壞死的死亡率非常高，在10.3%-65.8%，如果累及頸內(nèi)動(dòng)脈，死亡率會(huì)進(jìn)一步升高至72.7%。以往受鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的限制，部分患者會(huì)進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下壞死切除術(shù)，但是只有13.4%-28.6%的患者被治愈。近年來，隨著內(nèi)鏡顱底外科技術(shù)的發(fā)展，復(fù)旦EENT鼻科團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新使用頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞、顳肌瓣修復(fù)等技術(shù)，大大提高了手術(shù)的成功率和患者的生存率。復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科團(tuán)隊(duì)開展了一項(xiàng)關(guān)于鼻咽癌放療后放射性骨壞死手術(shù)治療的前瞻性研究，研究結(jié)果表明，應(yīng)用了頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞及顳肌瓣等移植技術(shù)后，生存率從以往的41.8%-42.9%提高至75%，患者的生活質(zhì)量也顯著提高。二、研究結(jié)果：本團(tuán)隊(duì)在手術(shù)中創(chuàng)新性的使用了頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞和鼻中隔與顳肌瓣移植技術(shù)，提高了手術(shù)的成功率?；颊叩纳媛蕪囊酝?1.8%-42.9%提高至75%。與此同時(shí)，患者的生活質(zhì)量也顯著提高?；颊叩念^痛及鼻腔異味較術(shù)前顯著下降，生活質(zhì)量評(píng)分較術(shù)前提高。三、總結(jié)復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性的在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)用了頸動(dòng)脈栓塞和顳肌瓣等技術(shù)，提高了放射性骨壞死患者的生存率和生活質(zhì)量，該手術(shù)方式值得進(jìn)一步推廣，以期挽救更多患者的生命。

引言：趙阿姨因“張口受限伴吞咽困難4個(gè)月，加重1個(gè)月余”就診康復(fù)科門診，仔細(xì)詢問病史后才知道，患者5年前診斷鼻咽癌，曾行多療程放化療及靶向治療，因腫瘤復(fù)發(fā)曾行“鼻內(nèi)鏡下行鼻咽癌殘余組織切術(shù)”。上述治療期間，醫(yī)生曾叮囑趙阿姨要堅(jiān)持練習(xí)張口、伸舌等活動(dòng)，但張阿姨并沒當(dāng)回事，直至4個(gè)月前，趙阿姨出現(xiàn)明顯張口受限，張口約1橫指，僅能進(jìn)食切割后軟糯食物，伴伸舌困難，家屬發(fā)現(xiàn)其鼻音較前加重，面部肌肉萎縮明顯，因營(yíng)養(yǎng)攝入不足，體重明顯減輕，才想起就診。其實(shí)，像趙阿姨一樣，因鼻咽癌放化療后引起“吞咽障礙”的患者，不在少數(shù)。鼻咽癌是一種起源于鼻咽部的上皮腫瘤，以血涕、鼻塞、耳鳴及聽力下降、頭痛、面部麻木、復(fù)視等為表現(xiàn)，通常需要內(nèi)鏡下活檢來確診。放療作為鼻咽癌療效確切的治療方式，得到廣泛應(yīng)用。而放療在消滅鼻咽癌患者腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)造成周圍正常肌肉、神經(jīng)、腺體等不同程度的損傷，導(dǎo)致神經(jīng)麻痹、肌肉硬化、唾液分泌下降等，最終引起患者吞咽及構(gòu)音困難。鼻咽癌放療并發(fā)癥通常來說，放療早期出現(xiàn)的吞咽障礙，主要因放射引起的急性黏膜損傷，患者黏膜充血、腫脹、疼痛，具有一定的自愈性和自限性。放療后期出現(xiàn)的遲發(fā)型吞咽障礙，其機(jī)制還沒有完全闡明，一般認(rèn)為主要與患者頸部肌肉纖維化僵硬、顱神經(jīng)受損麻痹、口咽干燥癥、張口困難等有關(guān)，具有漸進(jìn)性和不可逆性。鼻咽癌康復(fù)由此可見，在鼻咽癌放療前或放療早期進(jìn)行吞咽鍛煉，是降低不良預(yù)后的關(guān)鍵。具體如下：1.??吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：包括面部、舌部、咽喉的訓(xùn)練，如唇部運(yùn)動(dòng)鍛煉、頸部活動(dòng)度訓(xùn)練、張口訓(xùn)練、下頜運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練、舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、聲帶閉合喉上抬訓(xùn)練、有效咳嗽訓(xùn)練、頰部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、腭閉合訓(xùn)練和空吞咽動(dòng)作訓(xùn)練等。2.??吞咽器官感覺刺激訓(xùn)練：包括冷熱刺激、酸刺激、電刺激、針灸治療、表面肌電生物反饋療法等療法。如果鼻咽癌患者放療后，因吞咽肌肉纖維化、疤痕化，喉移動(dòng)能力不足，牽引環(huán)咽肌開放的力量減弱，造成環(huán)咽肌不能完全或不完全開放，則需要進(jìn)行“球囊擴(kuò)張術(shù)”治療。如經(jīng)吞咽康復(fù)訓(xùn)練及藥物輔助治療仍進(jìn)食困難或完全不能進(jìn)食的患者，長(zhǎng)期帶管痛苦，護(hù)理、出行不便，需反復(fù)短時(shí)間更換胃管，則需要就診耳鼻咽喉科進(jìn)行手術(shù)治療。治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸鼻咽癌吞咽障礙的治療需要多學(xué)科共同合作管理，全面準(zhǔn)確地評(píng)估才能適當(dāng)制定出有效的康復(fù)計(jì)劃。考慮趙阿姨吞咽障礙、顳下頜、頸椎活動(dòng)度下降是患者的主要問題，入院后我們完善相關(guān)檢查。頭顱MRI（鼻咽薄掃）及電子咽喉鏡提示其原發(fā)病較為穩(wěn)定；頸椎X線提示頸椎退行性變；食管造影術(shù)提示口腔期運(yùn)動(dòng)欠佳，無誤吸，咽期及食管期功能尚可；顳下頜關(guān)節(jié)MRI提示雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位。結(jié)合耳鼻咽喉科、口腔科、營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診意見，考慮患者張口受限考慮與咀嚼肌纖維化及顳頜關(guān)節(jié)局部放療后反應(yīng)相關(guān)，建議繼續(xù)康復(fù)治療。為此，我們制動(dòng)了詳細(xì)的康復(fù)計(jì)劃。包括：改善頸椎活動(dòng)度，加強(qiáng)頸深部肌群肌力；糾正上交叉、頭側(cè)屈等異常姿勢(shì)；雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)手法松動(dòng)術(shù)；呼吸訓(xùn)練，改善改善言語清晰度；放松顏面肌群，改善張口度；改善口腔期舌的運(yùn)動(dòng)，包括靈活性、肌力、活動(dòng)度等；門德爾松吞咽訓(xùn)練，指導(dǎo)進(jìn)食；宣教居家康復(fù)方法。經(jīng)過2周的康復(fù)訓(xùn)練，趙阿姨張口度和進(jìn)食速度明顯改善，頸椎活動(dòng)范圍改善，面部肌肉也飽滿了一些（如圖所示）。我們叮囑趙阿姨出院后一定要堅(jiān)持練習(xí)，努力減少鼻咽癌放化療后遲發(fā)性吞咽障礙帶來的危害。趙阿姨說，希望我們把鼻咽癌吞咽訓(xùn)練理念轉(zhuǎn)告廣大患友，避免像她因忽視導(dǎo)致嚴(yán)重吞咽障礙。我科目前針對(duì)多病種開展綜合吞咽障礙訓(xùn)練，包括：吞咽器官運(yùn)動(dòng)和感覺訓(xùn)練、生物反饋治療、球囊擴(kuò)張術(shù)、呼吸訓(xùn)練、經(jīng)顱直流電刺激等神經(jīng)調(diào)控治療等，如因鼻咽癌放療、神經(jīng)損傷等原因引起吞咽障礙，建議您盡早就診治療。

臨床診治過程中，我們會(huì)見到一類患者，就診時(shí)即在顏面部、頸部出現(xiàn)極大腫瘤，表面可伴有破潰出血，部分患者伴有張口受限、進(jìn)食障礙或甚至伴有嚴(yán)重呼吸困難等來院就診，而就診時(shí)也常不知道去哪個(gè)科室就診？在就診過程中，又常被醫(yī)生告知，已過了疾病最佳治療時(shí)機(jī)，現(xiàn)在治療要么療效欠佳，要么治療后生活質(zhì)量極低、生不如死，或者兩者兼而有之。這就是我們今天討論的頭頸部癌，很多患者甚至部分醫(yī)務(wù)人員覺得比較陌生。頭頸部癌是一類疾病的統(tǒng)稱，因其解剖結(jié)構(gòu)鄰近，生長(zhǎng)方式、治療方法等具有相似性，在學(xué)術(shù)界常歸為一類來討論。由于國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的關(guān)系，頭頸部癌患者常首選綜合醫(yī)院耳鼻咽喉科和口腔頜面外科或腫瘤?？漆t(yī)院頭頸外科就診，主要包括耳鼻咽喉的鼻腔鼻竇癌、喉、下咽癌和口腔頜面外科的口腔癌（按解剖部位可進(jìn)一步分為舌癌、牙齦癌、口底癌、頰粘膜癌）和口咽癌等；還包含一些少見類型的腫瘤如外耳、中耳癌等。而具有我國(guó)地方特色的鼻咽癌在首診時(shí)常以放射治療為主，我們?cè)谟懻擃^頸部癌時(shí)常并未納入鼻咽癌。為引起社會(huì)對(duì)頭頸部腫瘤的關(guān)注，國(guó)際頭頸腫瘤協(xié)會(huì)聯(lián)盟將每年7月27日定為世界頭頸癌癥日。頭頸部癌種類眾多，各單病種患者絕對(duì)數(shù)量并不突出，導(dǎo)致廣大患者甚至部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)其診治并不駕輕就熟。事實(shí)上，頭頸部癌也屬十大惡性腫瘤之一，常占據(jù)惡性腫瘤發(fā)病和死亡順位的第6-9位，較為常見的發(fā)病部位包括口腔、喉、下咽、口咽等；病理類型上也十分繁雜，其中最常見的類型是鱗狀細(xì)胞癌，常超過90%，本文我們也主要以鱗狀細(xì)胞癌和大家進(jìn)行討論。大家都知道，頭頸部具有重要的生理功能（言語、吞咽、呼吸和感覺等），并承擔(dān)外觀、情感和表達(dá)等社交功能，頭頸部癌本身和現(xiàn)有治療方法可能導(dǎo)致患者外觀和功能上的缺損，導(dǎo)致治療困難甚至難以回歸社會(huì)，極大影響生活質(zhì)量。雖然部分區(qū)域位置較為表淺，但由于健康意識(shí)的欠缺、部分深在部位早期常無特殊癥狀，超過2/3患者在就診時(shí)以為局部晚期或者晚期病變。這些晚期病變不僅導(dǎo)致治療上的困難和療效存疑，還會(huì)在嚴(yán)重影響患者外觀和功能。而且相當(dāng)部分腫瘤同時(shí)侵及耳鼻咽喉和口腔頜面外科區(qū)域，常也存在學(xué)科交叉合作的問題，導(dǎo)致晚期患者整體治療療效不佳、生活質(zhì)量不高的不利現(xiàn)狀。但晚期頭頸部癌尤其頭頸部鱗癌具有比較顯著的特點(diǎn)，更多表現(xiàn)為治療后局部反復(fù)復(fù)發(fā)，而全身轉(zhuǎn)移的比例一般在20%以內(nèi)，這也預(yù)示，規(guī)劃且執(zhí)行良好的局部治療手段有望改善相當(dāng)部分患者的預(yù)后，而全身治療手段的豐富和改進(jìn)有望進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步改善預(yù)后。近年來，我們也欣喜的看到，局部治療方式的改進(jìn)、全身治療手段的增多和多學(xué)科協(xié)作模式的推廣，已經(jīng)展現(xiàn)出頭頸部癌預(yù)后向好的趨勢(shì)。以往許多認(rèn)為不可根治腫瘤獲得根治治療機(jī)會(huì)，以往許多嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的疾病在經(jīng)過治療后也可很好回歸社會(huì)。因此如果不幸被診斷為晚期頭頸部癌，我們也要予以患者更多生活的信息和希望，不放棄，生命就可能有奇跡。下面我們就一起來盤點(diǎn)，當(dāng)前哪些進(jìn)展可能改善了頭頸部癌的預(yù)后和生活質(zhì)量。1多學(xué)科聯(lián)合診療模式，讓患者得到最優(yōu)診療方案早期的頭頸部癌常選擇手術(shù)治療，大多數(shù)患者可治愈，部分不適合手術(shù)的患者，可選擇放射治療作為根治性治療手段，療效與手術(shù)治療相當(dāng)。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者當(dāng)前以內(nèi)科治療為主，常規(guī)化療療效有限，以西妥昔單抗為代表的靶向治療改善了部分晚期患者的預(yù)后，近年來，免疫治療尤其是PD-1抑制劑的推廣應(yīng)用，展現(xiàn)出較好的治療效果，已成為PD-L1高表達(dá)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌患者的一線治療手段，部分藥物在此類晚期患者五年總生存率已達(dá)20%左右，極大改善了患者預(yù)后，而且，越來越多的免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑、免疫調(diào)節(jié)藥物、腫瘤瘤苗和治療靶點(diǎn)在基礎(chǔ)和初步臨床試驗(yàn)中展現(xiàn)出價(jià)值，有望進(jìn)一步改善晚期患者的預(yù)后。局部晚期頭頸部癌患者在首診和復(fù)發(fā)后比例較高，這類患者治療難度大，療效也存在較大的個(gè)人差異和治療差別。常需要現(xiàn)有多種治療手段聯(lián)合，包括手術(shù)治療、放射治療等，目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是手術(shù)治療及術(shù)后輔助放療，部分具有復(fù)發(fā)高危因素的患者行同步放化療或同步靶向聯(lián)合放療。由于患者年齡、一般狀況、腫瘤部位、治療意愿等存在一定差異，一刀切的治療方案并不適合所有患者，此外，還需要兼顧患者營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)等治療過程，所以包含外科、放療、內(nèi)科、病理、影像、營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理、麻醉、心血管等科室人員組成的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)在治療決策的制定和執(zhí)行方面就顯得尤為必要。多學(xué)科聯(lián)合診療模式，將全面考慮患者疾病因素、個(gè)人意愿和醫(yī)療現(xiàn)狀，有助于制定方案最優(yōu)、執(zhí)行力最強(qiáng)的診療方案，避免治療不足或過度，近幾十年的臨床實(shí)踐，我們也認(rèn)識(shí)到晚期患者的治療不是單一治療，并不是一來就要立刻手術(shù)切除，而是需要多學(xué)科聯(lián)合施治，這一模式帶來的治療獲益優(yōu)勢(shì)，并在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣普及。其中有代表性的老年局部晚期頭頸部癌患者日益增多，由于老年患者自身和子女對(duì)健康的關(guān)注不夠等原因，很多在就診時(shí)即為晚期病變，而老年患者自身基礎(chǔ)疾病較多，常常還伴有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)功能障礙，制約治療的因素較多，往往導(dǎo)致治療不足或過度，在正常治療治療過程中也常存在治療中斷等不利因素，嚴(yán)重影響了最終的治療效果。結(jié)合老年患者特點(diǎn)、治療意愿等，采用多學(xué)科聯(lián)合診療模式，制定確實(shí)可行的診療方案就顯得尤為重要。2外科是局部晚期頭頸部癌患者根治的保證，也是功能保留和重建的基石當(dāng)前頭頸部癌的治療進(jìn)展很多，但外科仍是局部晚期患者治療的重要保障。由于局部晚期患者會(huì)侵犯較多的鄰近部位，且可能侵及頸部大血管，外科整體完整切除變得困難；而且頭頸部腫瘤涵蓋了鼻腔鼻竇、口腔頜面和喉下咽等部位，各部位治療又具有不同側(cè)重點(diǎn)，如鼻腔鼻竇腫瘤位置隱蔽，容易隨著竇腔間隙和顱底骨質(zhì)等侵犯，當(dāng)前又涉及到鼻內(nèi)鏡手術(shù)等新興手術(shù)技術(shù)；口腔頜面手術(shù)除了手術(shù)需要保證切緣干凈，當(dāng)前間室外科理論的實(shí)施，對(duì)于徹底切除腫瘤降低復(fù)發(fā)具有明確意義；喉下咽手術(shù)又涉及到保留喉功能、與患者呼吸及術(shù)后言語、吞咽功能關(guān)系密切，更嚴(yán)重的是部分病變會(huì)相互侵犯，如口腔頜面腫瘤向上可侵及鼻腔鼻竇，向下可侵及口咽、下咽和喉，導(dǎo)致治療難度進(jìn)一步增加，對(duì)于頭頸腫瘤外科醫(yī)師來講，掌握不同部位腫瘤的手術(shù)技巧并拓展自身專業(yè)知識(shí)對(duì)于保證腫瘤安全徹底切除具有重要意義。頭頸部腫瘤手術(shù)后常會(huì)導(dǎo)致軟組織和/或骨組織缺損，對(duì)外觀、功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，這也是以往患者不能接受手術(shù)的重要原因。近30年來，頭頸修復(fù)手術(shù)逐步完善、修復(fù)的理念和技術(shù)也得以不斷改進(jìn)，采用局部帶蒂組織瓣如頦下島狀瓣、鎖骨上動(dòng)脈島狀瓣、鼻中隔粘膜瓣、顳肌筋膜瓣和胸大肌皮瓣等和遠(yuǎn)隔部位的游離組織瓣如股前外側(cè)穿支皮瓣、前臂皮瓣、腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣等修復(fù)重建手段已在臨床上逐步推廣普及，越來越多的醫(yī)院掌握了該技術(shù)手段，由于修復(fù)手段的普及，讓外科醫(yī)生在切除時(shí)減少如何關(guān)閉創(chuàng)面的顧忌，也很好保證患者術(shù)后的外形和功能，造福了更多的患者。近年來，更多新的修復(fù)技術(shù)和理念在頭頸部腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)中嶄露頭角，如數(shù)字外科技術(shù)、3D打印技術(shù)、新型納米分子材料技術(shù)、微創(chuàng)微血管外科技術(shù)和理念等，讓修復(fù)更為精準(zhǔn)，外形和功能進(jìn)一步提升，許多復(fù)雜缺損得以修復(fù)，而且對(duì)外形、功能的影響越來越小，讓更多晚期患者更樂意接受根治性外科治療。3免疫治療，為晚期頭頸部癌患者治療帶來新希望腫瘤免疫治療的概念由來已久，但直到10年前，以免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑為代表的免疫治療問世，迅速登頂為當(dāng)年十大科技進(jìn)展之首。在短短十年內(nèi)，腫瘤免疫治療已在許多腫瘤治療中展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，極大改善了大量晚期患者的預(yù)后。頭頸部癌尤其頭頸部鱗癌與免疫逃逸密切相關(guān)，具有很好的免疫治療基礎(chǔ)。相關(guān)臨床研究也證實(shí)了免疫治療在晚期頭頸部鱗癌中的有效性，其中代表性的是KEYNOTE-048研究，該研究奠定了PD-1抑制劑帕博利珠單抗（K藥）在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌的一線治療地位，展現(xiàn)出有效率高、治療緩解時(shí)間長(zhǎng)、耐受性好和長(zhǎng)期生存的優(yōu)勢(shì)，近幾年國(guó)內(nèi)免疫治療藥物也扎堆上市，部分在頭頸部鱗癌的治療中也取得了較好的療效。但我們也要清醒的認(rèn)識(shí)到，免疫治療還存在局限性，一是除了PD-L1表達(dá)水平，還缺乏其他有效預(yù)測(cè)療效的指標(biāo)，二是有效的人群也有限。目前探討預(yù)測(cè)免疫治療療效的生物標(biāo)記物是各類研究的熱點(diǎn)。為進(jìn)一步提升免疫治療的療效，免疫治療聯(lián)合傳統(tǒng)化療、傳統(tǒng)靶向藥物和新的分子靶點(diǎn)的臨床研究已可見報(bào)道或正在進(jìn)行中。具體的聯(lián)合方案包括免疫治療單藥、雙免疫治療、聯(lián)合紫衫類藥物化療、傳統(tǒng)EGFR單抗西妥昔單抗、抗血管生成TKI如安羅替尼、阿帕替尼、侖伐替尼等、mTOR抑制劑依維莫司、HDAC抑制劑伏立諾他、ATR抑制劑elimusertib、CIMAvax重組人EGF-rP64K/montanideISA51疫苗(CIMAvax)、PI3K/Akt抑制劑ipatasertib、布魯頓酪氨酸激酶(BTK)抑制劑阿卡替尼、PARP抑制劑奧拉帕利等。其中Sitravatinib是一款小分子多靶點(diǎn)靶向藥，靶點(diǎn)包括AXL、MER、VEGFR2、PDGFR、KIT、RET、MET、DDR2、TRKA，可以靶向消除免疫抑制性的M2型巨噬細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）、骨髓來源的抑制性細(xì)胞(MDSC)并增加樹突狀細(xì)胞(DC)的抗原呈遞能力，與PD-1單抗聯(lián)用有望逆轉(zhuǎn)傳統(tǒng)免疫治療耐藥的問題，其研究結(jié)果值得期待。Wee1抑制劑adavosertib在卵巢癌等展現(xiàn)出治療前景，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中展示出可增強(qiáng)順鉑療效；adavosertib聯(lián)合PD-L1抑制劑在一線治療既往未接受免疫治療的人群、adavosertib聯(lián)合化療在既往一線免疫治療失敗的二線治療人群的臨床研究也正在招募中。正是由于免疫治療在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌中的療效，目前關(guān)于免疫治療在局部晚期患者新輔助治療中的價(jià)值也受到了大家的關(guān)注。當(dāng)前發(fā)布的Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)顯示，免疫單藥、免疫聯(lián)合化療均展現(xiàn)出極好的腫瘤緩解、治療耐受性、疾病控制和短期無進(jìn)展生存和總生存優(yōu)勢(shì)。與以往的單純誘導(dǎo)化療等治療方案相比，極大改善了患者預(yù)后，讓大家對(duì)治療局部晚期患者更優(yōu)信心。而且基于免疫新輔助治療的原理和基礎(chǔ)研究結(jié)果，認(rèn)為新輔助治療可以激活更多T細(xì)胞應(yīng)答，對(duì)于控制腫瘤、降低轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)具有輔助治療無可比擬的優(yōu)勢(shì)，更多臨床研究關(guān)注于局晚期頭頸部鱗癌新輔助治療領(lǐng)域。當(dāng)前開展的臨床研究包括免疫單藥、雙免治療、免疫聯(lián)合化療、免疫聯(lián)合靶向等多種不同組合。上述在晚期頭頸部癌臨床研究中證實(shí)有效的聯(lián)合方案，也均有望復(fù)制在局部晚期新輔助治療中，為進(jìn)一步改進(jìn)局晚期患者的療效、功能保留提供更優(yōu)更好的治療選擇。mTOR抑制劑依維莫司聯(lián)合每周方案紫衫+卡鉑化療作為局晚期頭頸部鱗癌新輔助治療方案，展現(xiàn)出較好的治療反應(yīng)，而且觀察到外周血中免疫原性細(xì)胞因子釋放(Th1細(xì)胞因子IFN-γ，IL-2和TNF-β)釋放，預(yù)示其聯(lián)合免疫治療可能取得更好的治療效果。TP53突變是最常見的HPV陰性的突變類型，占50-85%，預(yù)示預(yù)后差；靶向激活野生型TP53或抑制突變型TP53復(fù)合物與免疫治療聯(lián)用也是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)，目前美國(guó)成立專門的全國(guó)性研究團(tuán)隊(duì)，致力于探討免疫治療聯(lián)合特定靶向藥物在TP53突變的晚期和局晚期頭頸部鱗癌的一線治療、二線治療、輔助治療和新輔助治療中的療效、分子預(yù)測(cè)標(biāo)記物預(yù)測(cè)和治療靶標(biāo)，有望在今后數(shù)年內(nèi)為這類腫瘤的治療提供更優(yōu)選擇。頭頸部癌屬于交叉學(xué)科范疇，當(dāng)前治療難度較大，但是經(jīng)過學(xué)界的共同努力，相當(dāng)一部分晚期患者的預(yù)后已得到顯著改善。對(duì)于晚期和局晚期頭頸部癌患者來說，也要樹立信心，在外科和放療技術(shù)日新月異的今天、在免疫和靶向藥物迭代升級(jí)的當(dāng)下，治療選擇和受益越來越肯定，相當(dāng)一部分患者經(jīng)過多學(xué)科聯(lián)合診療的統(tǒng)一規(guī)劃和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的準(zhǔn)確施治，已不再是治療無門、醫(yī)治無果的黑暗時(shí)代，和許多其他對(duì)人類健康威脅極大的肺癌、乳腺癌等一樣，療效可期，不僅有望活的長(zhǎng)久，還活的有尊嚴(yán)。