鼻顱貫通的腫瘤，可以悄無(wú)聲息的生長(zhǎng)到很大，治療棘手 患者，女，35歲，僅僅因發(fā)現(xiàn)左側(cè)眼睛略突出，左雙眼皮變淺，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)在鼻，眼眶以及顱內(nèi)交界處有6×5×5CM大小，血流豐富的腫瘤，壓迫眼眶，前顱底腦組織并侵犯對(duì)側(cè)鼻腔。如圖一 我們?cè)诔浞衷u(píng)估后，在復(fù)合手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，聯(lián)合腦外科，歷時(shí)10個(gè)小時(shí)，聯(lián)合開顱以及經(jīng)鼻孔切除腫瘤圖二 術(shù)后病人恢復(fù)佳。圖三 由于采用聯(lián)合入路，先在鼻孔內(nèi)，盡量切除腫瘤基底，前顱底骨質(zhì)并掏空腫瘤內(nèi)瓤（核心），這樣有了間隙后，開顱，由上而下，將顱內(nèi)腫瘤向鼻腔內(nèi)剝離推送，而不過(guò)多壓迫攪動(dòng)腦組織，并一期重建顱底，眼眶壁，建立鼻顱隔離。因?yàn)閷?duì)腦組織騷擾小，術(shù)后患者反應(yīng)小，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。 術(shù)后病理是沙粒型骨化纖維瘤。

一、什么是鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)？ 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是一種于上世紀(jì)80年代開始逐步發(fā)展起來(lái)的新型鼻科手術(shù)方式，它借助電視監(jiān)視下的鼻內(nèi)窺鏡，來(lái)達(dá)到清除鼻腔、鼻竇病灶，可以改善和重建鼻腔的通氣引流功能，并盡可能保留鼻腔、鼻竇正常解剖結(jié)構(gòu)和功能，在面部不留瘢痕，從而達(dá)到治療鼻腔、鼻竇疾病的目的。二、鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì) 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)較經(jīng)典鼻科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院周期短等優(yōu)點(diǎn)，可保持正常的鼻部外觀，同時(shí)治療效果較以往的傳統(tǒng)手術(shù)提高，可有效緩解因鼻腔、鼻竇病變?cè)斐傻谋侨?、膿涕、頭痛、鼻出血等癥狀。另外，鼻內(nèi)鏡手術(shù)可根據(jù)病情及手術(shù)需要，靈活選擇局部麻醉或全身麻醉手術(shù)。三、鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的適應(yīng)人群 鼻腔、鼻竇病變引起相應(yīng)癥狀，經(jīng)藥物保守治療無(wú)效，有手術(shù)必要，同時(shí)全身良好，可承受手術(shù)刺激，并能積極配合手術(shù)的患者。12歲以下兒童因鼻腔、鼻竇尚未發(fā)育完善，多不予手術(shù)治療。四、鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的適應(yīng)證 隨著鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的日臻成熟和完善，其應(yīng)用領(lǐng)域也在不斷延伸。主要包括以下幾類：1.鼻普通疾?、俾员歉]炎：慢性鼻竇炎多繼發(fā)于急性鼻竇炎而來(lái)。它與過(guò)敏反應(yīng)、鼻竇開口引流堵塞、人體抵抗力弱或病菌毒力強(qiáng)都有密切關(guān)系，多數(shù)病人無(wú)明顯的全身癥狀，一般有不同程度的頭昏、精神不振、易疲倦、記憶力下降等，最常見的癥狀是鼻塞、流膿、流鼻涕、嗅覺不靈等。檢查可發(fā)現(xiàn)鼻腔黏膜炎癥表現(xiàn)，可有膿涕、鼻息肉，鼻竇CT檢查可見一個(gè)或數(shù)個(gè)鼻竇內(nèi)積膿、息肉等。經(jīng)適當(dāng)藥物治療無(wú)效的慢性鼻竇炎或存在鼻竇口堵塞的復(fù)發(fā)急性鼻竇炎患者適宜接受鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)。②鼻息肉：鼻息肉不是真正的腫瘤，而是鼻腔和鼻竇黏膜極度肥厚水腫形成的，主要表現(xiàn)為鼻塞、流涕、頭痛、嗅覺減退等。查體可見鼻腔內(nèi)多個(gè)蒼白色或淡紅色新生物，一般不出血。③鼻中隔偏曲：系指鼻腔中間隔板向一側(cè)或兩側(cè)凸起，引起鼻塞、頭痛、鼻出血、耳鳴等癥狀。④鼻竇真菌?。河烧婢腥疽鸬谋歉]疾病，患者可有鼻塞、血性鼻涕或鼻涕中含泥沙樣物質(zhì)等表現(xiàn)，一般有異味。⑤鼻竇囊腫：直接查體鼻腔無(wú)發(fā)現(xiàn)，一般須經(jīng)鼻竇CT確診，病人可有頭痛及面部脹痛等表現(xiàn)。2.鼻良性腫瘤：最常見為鼻腔及鼻竇的內(nèi)翻性乳頭狀瘤：該病多由病毒感染誘發(fā)，多見于40歲以上男性，單側(cè)鼻塞，流膿涕或血鼻涕，術(shù)后有復(fù)發(fā)和癌變可能。其他如骨瘤、骨化纖維病、血管內(nèi)皮瘤、鼻咽血管纖維瘤等一般不常見。3.鼻神經(jīng)外科：現(xiàn)在我院已開展的有腦垂體瘤、腦脊液鼻漏等，原本須經(jīng)腦外科開顱的手術(shù)現(xiàn)在可在內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻完成，避免毀容及對(duì)腦部的損傷。4.鼻眼相關(guān)外科：指原有眼科進(jìn)行的一些手術(shù)現(xiàn)也可在內(nèi)窺鏡下完成。包括：①淚囊鼻腔造孔術(shù)②視神經(jīng)管減壓術(shù)③眶尖綜合征④眶內(nèi)異物等5.其他①外傷②頭頸腫瘤外科③鼻竇異物④先天性疾?。ㄈ绫茄始昂蟊强组]鎖）等。五、鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后治療 住院期間的鼻內(nèi)鏡手術(shù)只是完成了一半，與其他手術(shù)所不同的是，術(shù)后需繼續(xù)口服抗生素2周，輔以鼻噴治療3個(gè)月，定期復(fù)查，術(shù)后4～6次的清理對(duì)疾病恢復(fù)及防止復(fù)發(fā)有重要的意義。歷經(jīng)數(shù)十年的發(fā)展，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)已經(jīng)十分成熟，憑借療效好、痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)獲得了越來(lái)越多醫(yī)生及患者的肯定。隨著臨床應(yīng)用研究的不斷深入，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的適應(yīng)人群、病種仍在不斷擴(kuò)展。

鼻腔鼻竇內(nèi)翻乳頭狀瘤（IP）是常見的良性腫瘤之一。好發(fā)于中年男性。 病因：不明確，綜合因素導(dǎo)致?？赡芘cHPV某一亞型有關(guān)。 診斷：臨床癥狀：?jiǎn)蝹?cè)鼻塞，膿涕常見?？梢园橛斜浅鲅?、頭痛等臨床癥狀，查體：?jiǎn)蝹?cè)鼻腔灰白色，分葉狀腫物，表面可伴有壞死。鼻內(nèi)鏡檢查：鼻竇CT：有助于定位腫瘤的根基部。鼻竇強(qiáng)化MRI：典型的可見“”柵欄征或“”腦回征，結(jié)合CT確定根基部。鑒別診斷：1.鼻息肉。2.鼻腔惡性腫瘤3.鼻腔淋巴瘤4.鼻腔血管瘤等 治療：1.手術(shù)治療2.該病具有一定惡變潛能，一般惡變鱗癌，需要手術(shù)及放化療 預(yù)后：一般良好，可復(fù)發(fā)。腫瘤的徹底切除至關(guān)重要。

鼻手術(shù)須知大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉科 王志強(qiáng)為什么要做鼻手術(shù)1.解決癥狀由于鼻炎、鼻竇炎、腫瘤、囊腫、外傷、鼻中隔偏曲或鼻發(fā)育異常等疾病所引起的頭痛、鼻塞、眼痛、復(fù)視、視力下降、發(fā)熱、流涕、嗅覺障礙、睡眠打鼾、困倦、高血壓、糖尿病、慢性咳嗽等問題。2.排除隱匿的病灶某些人沒有上述任何臨床表現(xiàn)，但做頭部CT檢查或MRI檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔、鼻竇的良、惡性腫瘤、囊腫等。術(shù)前身心準(zhǔn)備1.正確的認(rèn)知：對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，通過(guò)手術(shù)能有效治愈疾病或改善生活質(zhì)量或延長(zhǎng)生存期（對(duì)腫瘤而言）。2.選擇信任的專家醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)是信任，信任是雙邊的，缺乏相互的信任，盡量不要進(jìn)入手術(shù)程序。我們的一項(xiàng)研究表明：長(zhǎng)期鼻炎或鼻竇炎的患者，多伴焦慮或抑郁，需要心里評(píng)估和家屬的安撫。3.對(duì)手術(shù)效果有正確的預(yù)期在門診向手術(shù)醫(yī)生交流清楚手術(shù)的目的、自己的預(yù)期和了解達(dá)成這些預(yù)期的成功機(jī)率十分重要；如果是擇期手術(shù)，則不宜著急，建議多次、深入交流，切忌沖動(dòng)手術(shù)。4.經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已發(fā)展到一定階段，盡管與大多數(shù)國(guó)家相比，醫(yī)療費(fèi)用還相對(duì)廉價(jià)，但設(shè)備、技術(shù)、病人對(duì)手術(shù)效果的要求已比肩發(fā)達(dá)國(guó)家水平，與醫(yī)保的“低水平、廣覆蓋”設(shè)計(jì)矛盾明顯，故手術(shù)中有一些項(xiàng)目（尤其是高質(zhì)耗材）會(huì)是自費(fèi)或半自費(fèi)，對(duì)大多數(shù)公立醫(yī)院而言，都會(huì)在手術(shù)效果、醫(yī)保支付水平、患者支付能力、技術(shù)、手術(shù)應(yīng)用的高質(zhì)耗材間找一個(gè)平衡。以鼻竇炎+中下鼻甲成型+鼻中隔矯正手術(shù)為例，目前鼻手術(shù)多為全麻手術(shù)，自費(fèi)項(xiàng)目主要是各個(gè)方向和角度的一次性切割吸引器刀頭、一次性等離子消融止血刀頭、填塞止血材料及麻醉所需耗材等，大約15000元左右，總住院費(fèi)用大約在35000元左右，故術(shù)前一定要了解清楚，并及時(shí)繳納，否則會(huì)引起一些不必要的不愉快。當(dāng)然其他鼻手術(shù)（例如：只做鼻中隔手術(shù)）則不需要自費(fèi)那么多，根據(jù)具體情況而定。5.其他鼻手術(shù)除惡性腫瘤外都不會(huì)采用面部切口，故面部無(wú)瘢痕；因?yàn)槭峭ㄟ^(guò)自然腔道手術(shù)，不是經(jīng)切口手術(shù)，也不能稱為微創(chuàng)手術(shù)。了解可能出現(xiàn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：1.術(shù)中出血鼻是全身血供最為豐富的器官之一，但由于切割吸引器、等離子消融止血刀頭等設(shè)備的使用，現(xiàn)代鼻外科技術(shù)已可將大部分炎癥患者的術(shù)中出血量控制在200ml以內(nèi)（相當(dāng)于無(wú)償獻(xiàn)血一次），除腫瘤患者外一般不需要輸血。2.術(shù)后出血由于手術(shù)結(jié)束后，鼻腔需要填塞，術(shù)后48—72小時(shí)取出填塞物時(shí)，可能出血；由于鼻腔、鼻竇的手術(shù)創(chuàng)面需要三周左右才能完全愈合，故在術(shù)后三周之內(nèi)，都有可能因?yàn)榇驀娞纭⑦┍翘?、鼻腔沖洗、劇烈運(yùn)動(dòng)等原因造成痂皮脫落而出血；少量出血可自止，如出血較多，可回醫(yī)院做鼻腔填塞壓迫止血即可，不必恐慌。只有極個(gè)別情況，需要回手術(shù)室止血。3.感染常規(guī)鼻腔術(shù)后感染發(fā)生率不高，個(gè)別病人可能出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，取出填塞物后多可控制；鼻中隔手術(shù)感染引起鼻中隔膿腫發(fā)生率不高，本人所有病例中未曾發(fā)生過(guò)，但一旦發(fā)生此種情況，會(huì)導(dǎo)致鼻中隔穿孔。4.眶內(nèi)并發(fā)癥包括眶內(nèi)血腫、復(fù)視、視力障礙等，主要是手術(shù)損傷眼眶壁、眼外肌和視神經(jīng)所致。原因?yàn)槎阂皇腔颊哂型鈧返仍?，致眼眶壁不完整，二是手術(shù)中的誤操作。以我本人的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，損傷眼眶內(nèi)肌肉、視神經(jīng)的發(fā)生率極低，目前尚沒有這樣的病例；但眶內(nèi)血腫有個(gè)別病人發(fā)生，主要是眼眶有外傷史，骨壁不完整，術(shù)后有血液滲透到眼眶形成血腫，此種情況可自愈，目前尚沒有因眼眶血腫需回手術(shù)室處理的病例。還有眶內(nèi)感染的可能性，我本人尚沒有這樣的病例，但一旦發(fā)生眶內(nèi)感染則較麻煩，可能導(dǎo)致失明，除抗生素治療外，還應(yīng)密切觀察，必要時(shí)及早行眶減壓術(shù)治療。5.顱內(nèi)并發(fā)癥有腦脊液鼻漏、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染等，我本人沒有類似病例發(fā)生過(guò)，但這些風(fēng)險(xiǎn)是存在的?？赡芤?yàn)轱B底骨質(zhì)損傷或鼻頂?shù)男⊙芸s回顱內(nèi)所致，一般情況下，腦脊液鼻漏術(shù)中即可修補(bǔ)，但顱內(nèi)血腫需要神經(jīng)外科協(xié)助處理。術(shù)后1.隨診:術(shù)后需堅(jiān)持三個(gè)月到六個(gè)月的藥物治療與隨診，以保證手術(shù)效果?。?！新的指南要求鼻竇炎或鼻息肉患者最好終生隨診（沒問題每年看一次就好）。2.我們一般術(shù)后48—72小時(shí)取出鼻腔填塞物，鼻竇內(nèi)可吸收材料待其自動(dòng)分解，不必取出（如感頭疼不適等癥狀較重也可取出）。通常情況下，術(shù)后4—7天可出院。3.術(shù)后1--2周第一次到門診復(fù)診換藥，處理干凈鼻腔鼻竇的痂皮或填塞物，可有效避免鼻腔鼻竇粘連等術(shù)后并發(fā)癥，按醫(yī)囑按時(shí)換藥非常重要?。?！我本人的患者術(shù)后換藥時(shí)間多約在周三下午（周三下午我會(huì)多安排一名助手），因病人較多，盡可能提前一周掛號(hào)。第一次換藥兩周后進(jìn)行第二次換藥，將鼻腔內(nèi)痂皮處理干凈后，根據(jù)鼻腔鼻竇粘膜炎癥情況調(diào)整治療方案，如一切順利則以后每四周復(fù)查換藥一次，直到三個(gè)月；對(duì)于多數(shù)病人來(lái)講，三個(gè)月已足夠，少數(shù)病人要持續(xù)到六個(gè)月。4.術(shù)后3周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止因血壓波動(dòng)而誘發(fā)出血。5.術(shù)后需戒煙三個(gè)月（最好終生戒煙），避免二手煙、電焊煙霧等毒性氣體，為鼻腔鼻竇粘膜愈合創(chuàng)造好條件。6.術(shù)后的飲食沒有特殊要求，正常飲食即可。

鼻及鼻竇惡性腫瘤在耳鼻咽喉頭頸外科范圍僅次于鼻咽癌、喉癌，位居第三位，臨床上并不少見。我國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明約占全身惡性腫瘤的2.05%-3.66%。 發(fā)病年齡上講，鼻及鼻竇惡性腫瘤可發(fā)生于任何年齡，癌多發(fā)生于40-60歲，肉瘤則多發(fā)生在年輕患者，甚至可見于嬰幼兒。發(fā)病部位上講，人存在四對(duì)鼻竇，在鼻竇惡性腫瘤中，原發(fā)于上頜竇者最多見，占60-80%，其次為篩竇，原發(fā)于額竇和蝶竇者少見。 病理學(xué)上鼻腔鼻竇惡性腫瘤多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，好發(fā)于上頜竇；腺癌次之，好發(fā)于篩竇。此外尚有腺樣囊性癌、淋巴上皮癌、基底細(xì)胞癌、惡性黑色素細(xì)胞瘤等。肉瘤僅占鼻腔鼻竇惡性腫瘤的10-20%，多發(fā)于鼻腔和上頜竇，以惡性淋巴瘤最常見。 病因可能與以下因素有關(guān)：1，長(zhǎng)期慢性炎癥刺激；2，放療后誘發(fā)；3，外傷；4，交界性良性腫瘤惡變，如乳頭狀瘤，神經(jīng)鞘膜瘤，小涎腺混合瘤等。 通常有哪些癥狀呢？一，最常見的為鼻塞，隨著腫瘤進(jìn)展出現(xiàn)鼻塞進(jìn)行性加重；早期為單側(cè)鼻塞，后期因?yàn)閷?duì)側(cè)鼻腔被壓迫或腫瘤侵犯堵塞鼻咽部，引起雙側(cè)鼻塞。二，鼻涕帶血，因?yàn)槟[瘤侵犯鄰近部位的正常黏膜或瘤體本身出血導(dǎo)致鼻涕中帶血，少量長(zhǎng)期的涕中帶血尤其是回吸鼻涕帶血需要大家重視，最好請(qǐng)耳鼻咽喉科醫(yī)生檢查一下鼻腔。三，臨近器官組織受累癥狀，腫瘤侵犯顱底甚至顱內(nèi)，引起顱神經(jīng)侵犯癥狀如頭疼、復(fù)視、上瞼下垂、眼球突出等。 診斷因?yàn)楸乔槐歉]位置隱蔽，早期癥狀不明顯，所以不容易早期確診，檢查手段最常見的有內(nèi)鏡檢查、鼻竇CT、MRI檢查，確診靠病理檢查。 治療 以手術(shù)切除為主，術(shù)前、術(shù)后放療和化療為輔的綜合治療模式。根據(jù)腫瘤范圍不同、病理類型不同，手術(shù)方式亦不同。近幾年來(lái)內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇腫瘤切除發(fā)展迅速，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

知否，知否（系列3）：鼻腔惡性腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)與鑒別診斷---“NBI一招制勝”倪曉光中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 內(nèi)鏡科【解剖】鼻是人體重要的呼吸、嗅覺器官，分成外鼻（external nose）、鼻腔（nasal cavity）和鼻竇（paranasal sinus）三部分。外鼻位于面部正中間，后方為鼻腔。鼻腔的上方、上后方和兩側(cè)共有四對(duì)鼻竇，分別為上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇。鼻腔前起于前鼻孔，后止于后鼻孔，由鼻中隔分成左、右不完全對(duì)稱的兩半。每側(cè)鼻腔通常分為鼻前庭和固有鼻腔兩部分，一般所指的鼻腔是指固有鼻腔。鼻腔外側(cè)壁是鼻解剖結(jié)構(gòu)中最為復(fù)雜的區(qū)域，也和鼻竇炎的發(fā)病有密切關(guān)系，自上而下有三個(gè)鼻甲突向鼻腔，分別稱上鼻甲、中鼻甲和下鼻甲（圖1）。三個(gè)鼻甲的外下方各有一裂隙樣空間，分別稱上鼻道、中鼻道和下鼻道，各鼻甲與鼻中隔之間的共同狹窄腔稱總鼻道（common meatus）。圖1 鼻腔外側(cè)壁結(jié)構(gòu)示意圖和鼻內(nèi)鏡觀察所見A：鼻腔外側(cè)壁刨面示意圖；B：右側(cè)鼻腔前鼻孔，可見鼻前庭區(qū)以及下鼻甲和中鼻甲；C：右側(cè)固有鼻腔，可見下鼻甲、中鼻甲及鼻中隔結(jié)構(gòu)；D：右側(cè)鼻腔中鼻甲及中鼻道，上鼻甲在鼻咽鏡檢查中很難看到；E：右側(cè)鼻腔中鼻甲及中鼻道，可見鉤突位置【鼻腔腫瘤概述】鼻腔及鼻竇惡性腫瘤并不常見，僅占全身惡性腫瘤的1%~2%，約占耳鼻咽喉科惡性腫瘤的20%。好發(fā)于40~70歲人群，男性較女性多見。由于鼻側(cè)壁、上頜竇和篩竇互相鄰接，除早期癌外，通常很難區(qū)分腫瘤的原發(fā)位置，文獻(xiàn)報(bào)道鼻腔鼻竇惡性腫瘤好發(fā)于上頜竇（60%~70%），其次為鼻腔（20%~30%）、篩竇（10%~15%），而蝶竇及額竇較少侵及（<5%）。目前有關(guān)鼻腔及鼻竇惡性腫瘤的病因還不十分明確，吸煙，長(zhǎng)期暴露于木屑、工業(yè)粉塵、重金屬（如鎳、鉻等）、石棉以及甲醛等可能是該病的致病因素。有報(bào)道稱吸煙可增加患鱗狀細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)，家具、皮革、紡織等行業(yè)的從業(yè)人員致癌的危險(xiǎn)性可增加20~100倍?！颈乔荒[瘤病理】 鼻腔惡性腫瘤以上皮源性的癌為多見，其中以鱗狀細(xì)胞癌最多見，約占上皮來(lái)源腫瘤的60%~70%，其它為腺癌、腺樣囊性癌、未分化癌、基底細(xì)胞癌等。非上皮源性的有壞死性肉芽腫、淋巴瘤、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、惡性黑色素瘤、平滑肌肉瘤、軟骨肉瘤及其他肉瘤等。鼻竇惡性腫瘤最常發(fā)生在上頜竇，病理以鱗狀細(xì)胞癌為主。篩竇惡性腫瘤的發(fā)病率低于上頜竇，與上頜竇惡性腫瘤不同的是，腺癌多發(fā)生于篩竇，其他類型有鱗癌、黑色素瘤、內(nèi)翻性乳頭狀瘤癌變、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、淋巴瘤等。篩竇惡性腫瘤既有原發(fā)于篩竇者，又有由鼻腔上頜竇及鄰近鼻竇擴(kuò)展而來(lái)者，臨床常見為后者。額竇及蝶竇腫瘤甚少，以鱗癌為主?！颈乔荒[瘤臨床表現(xiàn)】臨床癥狀的產(chǎn)生隨腫瘤的部位、侵犯范圍及組織破壞程度不同而有差異。主要分為腫瘤占位產(chǎn)生的擠壓堵塞癥狀和侵犯破壞產(chǎn)生的神經(jīng)功能障礙兩類，原發(fā)于不同部位的腫瘤，其初發(fā)的臨床表現(xiàn)可能有些區(qū)別。鼻出血、鼻塞和鼻腔腫物是鼻腔癌的三大癥狀。早期常僅有單側(cè)鼻塞、鼻出血等癥狀，鼻出血常頻繁發(fā)生，出血量并不多，可僅表現(xiàn)為鼻涕帶血，容易被忽略或誤診。隨著病變的發(fā)展，可出現(xiàn)面鼻部麻木感，脹滿感，頑固性頭痛，進(jìn)行性持續(xù)性單側(cè)鼻塞，流血性涕及嗅覺障礙等，有時(shí)患者可自訴發(fā)現(xiàn)鼻腔腫物或發(fā)現(xiàn)鼻外形改變。隨著病變發(fā)展，可伴有感染，腫瘤潰爛，出現(xiàn)有惡臭的血性膿涕，反復(fù)大量鼻出血。位于上頜竇頂部的腫瘤，容易侵犯眶下神經(jīng)而發(fā)生面頰部疼痛和麻木感，位于上頜竇底部的腫瘤，向下侵及牙槽，影響磨牙，可發(fā)生疼痛松動(dòng)。常誤診為牙病，但拔牙后癥狀依舊。篩竇腫瘤較多引起眼部癥狀，主要由于腫瘤突破與眶間隔的紙樣板，侵入眼眶，使眼球向外、前、下移位，也有出現(xiàn)向上移位，并可發(fā)生復(fù)視?！颈乔涣紣盒阅[瘤的鑒別】鼻腔息肉是最常見的一種鼻腔良性病變，鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤是鼻腔內(nèi)最常見的一種具有惡性潛能的腫瘤性病變，易發(fā)生癌變，二者之間如何準(zhǔn)確鑒別對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要的意義。我們發(fā)現(xiàn)臨床上常見的鼻腔鱗癌、鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤及鼻腔息肉在窄帶成像（narrow band imaging, NBI）內(nèi)鏡下的表現(xiàn)有明顯的不同，可以通過(guò)NBI內(nèi)鏡進(jìn)行鑒別。鼻腔息肉樣病變，NBI模式下未見異常的微血管——上皮內(nèi)乳頭狀樣毛細(xì)血袢（intraepithelial papillary capillary loop，IPCL）出現(xiàn)，病變表面的血管紋理基本和正常黏膜相似（圖2）。鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤，可出現(xiàn)IPCL異常擴(kuò)張，表現(xiàn)為明顯的大斑點(diǎn)（圖3）。當(dāng)內(nèi)翻性乳頭狀瘤癌變后，IPCL擴(kuò)張更加明顯，斑點(diǎn)增大，可出現(xiàn)部分斑點(diǎn)之間相連呈串珠樣表現(xiàn)（圖4），繼續(xù)進(jìn)展成晚期的鼻腔鱗癌時(shí)，IPCL進(jìn)一步扭曲擴(kuò)張，表現(xiàn)為蚯蚓型或蛇形（圖5），與鼻咽癌的表現(xiàn)相似。病例1：鼻腔息肉表現(xiàn)圖2 鼻腔息肉NBI內(nèi)鏡下表現(xiàn)【患者 男 71歲，主訴：鼻腔不適感1年余。鼻腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻腔中鼻道有半透明息肉狀新生物，黏膜光滑、略充血，表面血管網(wǎng)清晰。NBI模式下可見黏膜表面基本正常的血管紋理，未見IPCL異常擴(kuò)張，活檢病理：鼻腔息肉。CT提示病變來(lái)著右側(cè)上頜竇】病例2：鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤表現(xiàn)圖3 鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤NBI內(nèi)鏡下表現(xiàn)【患者 男 55歲，主訴：左側(cè)鼻塞不適半年余。鼻腔鏡檢查可見左側(cè)鼻腔內(nèi)有息肉樣新生物，遮蓋中鼻甲，黏膜充血，表面不平整。NBI模式下可見腫物表面的IPCL擴(kuò)張呈斑點(diǎn)狀。術(shù)后病理：左側(cè)鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤。CT提示病變來(lái)著左側(cè)上頜竇】病例3：鼻腔早期癌表現(xiàn)圖4 鼻腔鱗癌（早期）NBI內(nèi)鏡下表現(xiàn)【患者 男 69歲，主訴：右側(cè)鼻塞伴有出血近半年。鼻腔鏡檢查可見右側(cè)鼻腔鼻道內(nèi)有息肉樣病變，遮蓋中鼻甲，黏膜略充血，表面大致平整。NBI模式下可見腫物表面有明顯擴(kuò)張的微血管，IPCL表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀，部分斑點(diǎn)串聯(lián)成串珠狀，活檢病理為原位癌，術(shù)后病理為鱗癌。CT提示病變來(lái)著右側(cè)上頜竇】病例4：鼻腔晚期癌表現(xiàn)圖5 鼻腔鱗癌（晚期）NBI內(nèi)鏡下表現(xiàn)【患者 男 47歲，主訴：流鼻血半年，嗅覺喪失3個(gè)月。鼻腔鏡檢查可見雙側(cè)鼻腔中鼻甲內(nèi)側(cè)篩竇方向可見菜花樣腫物，鼻甲及鼻中隔黏膜尚光滑。NBI模式下可見腫物表面的IPCL擴(kuò)張扭曲成蛇形或蚯蚓型。CT提示病變來(lái)自篩竇，活檢病理低分化鱗癌】

鼻腔鼻竇惡性腫瘤的早期癥狀有哪些？鼻腔鼻竇惡性腫瘤的早期癥狀主要有：鼻塞，這是由于腫瘤造成鼻道、鼻腔阻塞導(dǎo)致通氣障礙造成。有時(shí)伴有打鼾；鼻子出血，這是由于腫瘤潰爛或者腫瘤侵犯鼻腔血管引起的出血，涕中帶血更要引起警惕；面部悶脹感，這是由于腫瘤阻塞鼻竇造成鼻竇引流障礙并發(fā)鼻竇炎所引起。如果發(fā)生流膿性鼻涕，同樣也可以是腫瘤阻塞鼻竇所致的鼻竇炎導(dǎo)致；面部麻木感，由于腫瘤侵犯面部的感覺神經(jīng)造成；眼睛悶脹感，由于腫瘤壓迫眼眶眼球?qū)е?；嗅覺減退，由于腫瘤阻塞鼻腔或者腫瘤侵犯嗅區(qū)導(dǎo)致。鼻腔鼻竇惡性腫瘤的晚期癥狀有哪些？晚期癥狀主要有：嚴(yán)重鼻阻塞，腫塊完全阻塞鼻腔鼻道；嚴(yán)重的鼻出血，說(shuō)明腫塊較大，腫瘤潰爛嚴(yán)重或者侵犯較大的血管導(dǎo)致出血；面部變形：腫瘤侵犯面部導(dǎo)致面頰部隆起、硬腭塌陷；眼球突出：腫瘤侵入左側(cè)眼眶導(dǎo)致眼球外凸。如圖一；視力逐漸減退或者喪失，由于腫瘤侵犯視神經(jīng)造成；頸部上方有包塊，說(shuō)明腫瘤轉(zhuǎn)移至頸部；頭痛：腫瘤可能侵犯顱底或者顱內(nèi)。牙齒松動(dòng)：可能是腫瘤侵犯牙槽導(dǎo)致牙齒松動(dòng)；張口困難：可能是腫瘤侵犯顱底咬肌導(dǎo)致。鼻腔鼻竇惡性腫瘤為何早期診斷比較難？這是由于鼻腔鼻竇是頭部?jī)?nèi)較大的腔隙，新生的惡性腫瘤在其中有足夠大的空間生長(zhǎng)，因此在較小較早期的時(shí)候難以被發(fā)現(xiàn)。只有腫瘤生長(zhǎng)的較大阻塞鼻道了才逐漸有癥狀。鼻腔鼻竇惡性腫瘤都有哪些種類？鼻腔鼻竇惡性腫瘤的種類異常繁多，這說(shuō)明它們來(lái)源于不同的組織，譬如來(lái)源于黏膜上皮、腺體、結(jié)締組織、骨頭軟骨以及淋巴組織等等。最常見的種類有：鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）、腺癌、腺樣囊性癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、未分化癌、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、黑色素瘤、轉(zhuǎn)移癌等。腫瘤來(lái)源的不同說(shuō)明它們的生物學(xué)行為，也就是惡性程度不同，治療方法也不同。為讓廣大患者明白，我們將這些腫瘤大致分類為惡性程度為低、中和高級(jí)別的腫瘤。（1）低度惡性的腫瘤：嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤以及低惡度腺癌（2）中度惡性的腫瘤：神經(jīng)內(nèi)分泌癌、鱗癌、高惡度腺癌、腺樣囊性癌等（3）高度惡性的腫瘤：未分化癌、惡性黑色素瘤等如何才能早期發(fā)現(xiàn)鼻腔、鼻竇惡性腫瘤？（1）出現(xiàn)鼻塞、涕中帶血、嗅覺減退、面部不適等相關(guān)癥狀要及時(shí)就診。做鼻內(nèi)鏡、鼻CT或者M(jìn)RI的檢查（2）定期體檢鼻腔、鼻竇惡性腫瘤發(fā)病率怎樣？鼻腔、鼻竇惡性腫瘤發(fā)病率發(fā)病率很低，大約只占全身惡性腫瘤的1%，大約占頭頸部惡性腫瘤的3%。男性遠(yuǎn)多于女性。中老年多發(fā)，但是，今年來(lái)年輕患者不罕見。鼻腔、鼻竇惡性腫瘤對(duì)健康影響嚴(yán)重否？鼻腔、鼻竇惡性腫瘤發(fā)病率雖然很低，但是它起病隱匿，癥狀不典型，常常侵犯臨近的器官，如面部、眼睛、神經(jīng)、顱底、大腦以及口腔牙齒等引起嚴(yán)重的面容，咀嚼、咬合、面部運(yùn)動(dòng)、吞咽、發(fā)音……鼻腔、鼻竇惡性腫瘤都有哪些治療手段？目前主要的治療方法有手術(shù)治療、放射治療以及化療。惡性腫瘤的治療要綜合使用這些治療手段。由于鼻腔、鼻竇惡性腫瘤多同臨近的眼眶、眼球、顱底、神經(jīng)以及口腔等關(guān)系密切或者已經(jīng)侵犯，很多時(shí)候，手術(shù)不能獲得腫瘤各個(gè)方向上的陰性切緣，也就是在重要器官方向上很難完全切除干凈，因此可能需要在外科手術(shù)之后補(bǔ)充放療或者化療。鼻腔、鼻竇惡性腫瘤的外科治療近來(lái)有哪些進(jìn)展？近15年以來(lái)最重要的進(jìn)展，就是內(nèi)鏡下的鼻腔、鼻竇惡性腫瘤切除，比較原來(lái)經(jīng)面部切開的肉眼直視下的手術(shù)，病變范圍觀察的更清楚，切除更徹底，避免了面部皮膚和頜面的切開離斷，創(chuàng)傷更小，避免面部損毀，患者恢復(fù)更快。總體上鼻腔、鼻竇惡性腫瘤的治療效果如何？由于科技的進(jìn)步，鼻腔、鼻竇惡性腫瘤的治療效果在近20年是提高的。但由于病理類型復(fù)雜、發(fā)現(xiàn)時(shí)多是中晚期病變，病例數(shù)少，并且分散在不同的機(jī)構(gòu)，因此很難說(shuō)鼻腔鼻竇腫瘤類型的生存率如何。但是，早期發(fā)現(xiàn)、正規(guī)的手術(shù)治療、綜合治療定期隨訪是保證治療效果的必由之路。如果腫瘤侵犯眼眶，一定要摘除眼球嗎？不一定。要個(gè)體化分析。原有的觀念認(rèn)為腫瘤破壞了眼眶骨壁、侵犯了眶內(nèi)的組織就要剜除眼球和眶內(nèi)容物。但是隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，綜合治療手段的優(yōu)化，內(nèi)鏡技術(shù)的引入以及患者保證生活質(zhì)量意愿的提高，眼球保全率越來(lái)越高。在腫瘤破環(huán)眶骨壁、破壞眶骨膜甚至侵犯眶內(nèi)脂肪的情況下，醫(yī)生也在盡力做腫瘤的切除而保全眼球。之后通過(guò)綜合治療來(lái)控制腫瘤。如果鼻腔、鼻竇惡性腫瘤侵犯顱底，一定要行開顱和面部的聯(lián)合手術(shù)嗎？很少需要。原來(lái)，比如10年前腫瘤向上生長(zhǎng)進(jìn)入顱內(nèi)，要顱面聯(lián)合手術(shù)切除腫瘤。而近年來(lái)由于診斷水平提高，腫瘤早期發(fā)現(xiàn)的病例增多，內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科技術(shù)的進(jìn)步，大多數(shù)情況下可以經(jīng)過(guò)鼻腔將鼻顱貫通的腫瘤切除而避免開顱。這樣就避免了頭皮上的由耳朵到耳朵的切口，避免顱骨的切開以及對(duì)腦組織的牽拉，術(shù)后患者腦梗以及顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)大大降低。患者術(shù)后恢復(fù)很快。如圖2：嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，侵犯顱底進(jìn)入顱內(nèi)；如圖3：內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔切除鼻腔、顱底以及顱內(nèi)的腫瘤。患者避免了開顱手術(shù)。術(shù)后一周即出院。上海市第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科對(duì)于鼻腔、鼻竇惡性腫瘤的治療有哪些優(yōu)勢(shì)？本人長(zhǎng)期進(jìn)行鼻腔、鼻竇惡性腫瘤的診治。我們開展內(nèi)鏡下鼻腔、鼻竇惡性腫瘤的診治非常早。六院醫(yī)院學(xué)科門類齊全，對(duì)此類疾病進(jìn)行科學(xué)正規(guī)的綜合治療。積累了大量的經(jīng)驗(yàn)。建議廣大患者可以參考該網(wǎng)站我列舉的相關(guān)病例，獲得相關(guān)信息。本文系張維天醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

鼻是我們身體的重要感官之一，鼻腔鼻竇的腫瘤對(duì)健康和生活質(zhì)量影響極大，必須引起足夠重視。鼻包括鼻腔和鼻竇。鼻的惡性腫瘤原發(fā)自鼻腔的多見，在鼻竇惡性腫瘤中以上額竇惡性腫瘤最為多見，可高達(dá)60%至80%，篩竇惡性腫瘤次之，約占3.8%。原發(fā)于額竇和蝶竇惡性腫瘤罕見。鼻腔鼻竇惡性腫瘤的早期癥狀包括：1.血性鼻涕：比較典型的是鼻涕中混有暗紅色血跡或血塊，或者膿血性鼻涕，一般不是鮮血流出。鼻咽癌則可能出現(xiàn)回吸鼻涕然后從口中吐出的痰里帶有血跡，特別是在早晨起床后。2.面頰部疼痛和麻木：如果同時(shí)有面頰部的隆起則更要早看醫(yī)生了。3.鼻腔內(nèi)異味：鼻腔鼻竇腫瘤的病人常常會(huì)聞到周圍不存在的奇怪氣味，以腥臭味為多見。4.鼻塞：特別是單側(cè)的持續(xù)性鼻塞，一定要引起重視。5.磨牙疼痛和松動(dòng)：這有可能是腫瘤侵犯牙根引起的問題。晚期鼻腔鼻竇癌會(huì)引起面頰部隆起、眼球腫痛、移位、流淚、復(fù)視甚至失明、硬腭下塌、面部及牙齒疼痛、張口困難、頭痛、頜下淋巴結(jié)腫大等癥狀。診斷鼻腔鼻竇癌應(yīng)對(duì)有上述癥狀者進(jìn)行：前后鼻鏡檢查、鼻內(nèi)窺鏡檢查、鼻竇CT或MRI、鼻腔腫物活檢及細(xì)胞涂片等。鼻腔鼻竇癌的治療包括手術(shù)、放射治療、化學(xué)療法和靶向藥物治療，傳統(tǒng)的手術(shù)治療因?yàn)樯婕氨乔磺谐?、眼眶切除和牙槽骨切除，?duì)病人生存質(zhì)量影響很大。上海長(zhǎng)征醫(yī)院耳鼻咽喉科團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過(guò)多年臨床研究，摸索出了最大限度保留功能的鼻腔鼻竇癌綜合治療模式。針對(duì)不同分期的腫瘤，采取內(nèi)鏡下微創(chuàng)切除、內(nèi)鏡+開放手術(shù)聯(lián)合切除、功能性鼻竇腫瘤擴(kuò)大切除+眼眶、牙槽骨修復(fù)重建、放療+化療+手術(shù)序貫治療，放化療+靶向藥物綜合治療等不同治療方案，使中晚期鼻腔鼻竇癌的5年生存率由30-40%提高到50-60%，并顯著提高了生存質(zhì)量。專家門診：郎軍添 每周二下午、周五上午本文系郎軍添醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

這樣的主訴在鼻科門診經(jīng)常見到，患者主訴主要在早晨起床后出現(xiàn)，而白天較少。那么鼻涕中帶血絲到底可能有些什么原因呢？且聽我慢慢給大家道來(lái)~1、中老年人多見、氣候干燥時(shí)多見：原因可能是老年人鼻腔粘膜腺體分泌功能下降，黏膜干燥，導(dǎo)致用力擤鼻或后吸鼻涕時(shí)氣流沖擊導(dǎo)致黏膜毛細(xì)血管破裂，少量出血夾雜于鼻涕中流出或吐出。2、鼻-鼻竇炎：常見于急性炎癥發(fā)作時(shí)，此時(shí)鼻腔粘膜充血腫脹，加之炎癥刺激，可導(dǎo)致少量毛細(xì)血管破裂出血。3、兒童常見原因：小兒不自主的挖鼻動(dòng)作可損失鼻前庭粘膜致出血，小兒鼻腔異物：許多兒童因?yàn)楹闷嫘膹?qiáng)，常將豆粒、紐扣、電池、紙團(tuán)等小顆粒物質(zhì)塞入鼻腔，異物長(zhǎng)期留存鼻內(nèi)刺激粘膜引起鼻腔出血，涕中帶血。4、注意：如果老年人連續(xù)2-3個(gè)月以上反復(fù)單側(cè)鼻腔涕中帶血，應(yīng)引起注意，最好去醫(yī)院做一個(gè)鼻內(nèi)鏡檢查+鼻腔鼻竇CT檢查，排除腫瘤性病變可能。5、家庭自治：保持鼻腔粘膜濕潤(rùn)是主要治療原則。 薄荷樟腦石蠟油、維生素AD滴丸、食用香油、橄欖油等油劑均可作為短期保持粘膜濕潤(rùn)的藥物。用法：滴鼻，每日3-5次，每次3-5滴本文系陳鋼鋼醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。