患者，女，30歲。發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)腫物10年，在外地醫(yī)院，行鼻內(nèi)腫物切除。當(dāng)時(shí)病理不清楚，患者本人也沒(méi)有認(rèn)真對(duì)待。后來(lái)再次手術(shù)，復(fù)發(fā)，并發(fā)現(xiàn)鼻部逐漸隆起，不對(duì)稱。才再次到醫(yī)院就診。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生和她本人，還以為是僅僅需要整形美容的小問(wèn)題。經(jīng)本人診治后，結(jié)合活檢，考慮為惡性腫瘤。行外鼻，鼻根以及鼻內(nèi)廣泛的腫瘤切除。目前患者恢復(fù)良好。病理回報(bào)，黏液表皮樣癌，低度惡性。囑咐患者定期隨訪。 本文系張維天醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

吃非甾體類消炎藥會(huì)有啥副作用？如果出現(xiàn)了患者該怎么辦？非甾體消炎藥可以直接作用于胃腸道，所以會(huì)破壞胃腸道黏膜，嚴(yán)重的患者甚至可以出現(xiàn)胃出血，所以有胃潰瘍病史的患者最好不要使用；有的非甾體類消炎藥（比如塞來(lái)昔布），沒(méi)有胃腸道的反應(yīng)，但它的副作用是增加心腦血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；此外，對(duì)乙酰氨基酚類藥物，對(duì)肝臟有一定的毒性。如果患者在用藥過(guò)程中出現(xiàn)了胃部的不適，就要趕緊停用，一旦出現(xiàn)了胃出血，要按照消化道出血的病情來(lái)進(jìn)行止血處理，或者加用胃黏膜保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物做補(bǔ)救。吃阿片類藥物有什么不良反應(yīng)？如果出現(xiàn)了患者該怎么辦？阿片類藥物的副作用主要是便秘、惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制和尿潴留等。便秘的發(fā)生率是最高的，大概有80%以上，而且很多腫瘤患者本身因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床、年老體弱，胃腸道功能已經(jīng)較弱，再加上阿片類藥物的副作用，便秘可能會(huì)更加嚴(yán)重。為了緩解便秘，患者自己要適當(dāng)?shù)囟嘞碌鼗顒?dòng)，吃一些比較容易消化的水果蔬菜，再配合使用一些緩瀉劑，比如番瀉葉、乳果糖等。第二類不良反應(yīng)就是惡心嘔吐，剛開(kāi)始使用藥物的患者中大概有60%會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐的反應(yīng)。但是阿片類藥物造成的惡心嘔吐不是損傷胃腸道引起的，它是由于阿片類藥物在大腦的嘔吐中樞也有一個(gè)“接收器”，藥物起效后，除了鎮(zhèn)痛還會(huì)啟動(dòng)嘔吐中樞，如果患者能夠在開(kāi)始服藥的前兩周克服藥物引起的惡心嘔吐，后面就會(huì)逐漸適應(yīng)。必要時(shí)可加用胃復(fù)安、昂丹司瓊等止吐藥。阿片藥物的不良反應(yīng)最嚴(yán)重的就是藥物中毒了，阿片中毒是什么反應(yīng)？患者早期可能會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制的現(xiàn)象：呼吸的次數(shù)慢慢變少，呼吸變淺，呼氣和吸氣的量都變少，這時(shí)如果發(fā)現(xiàn)了就該及時(shí)處理，如果再嚴(yán)重就會(huì)出現(xiàn)針尖樣瞳孔（就是患者的瞳孔一下子急劇縮小），需要緊急減藥、停藥。還有很少量的病人會(huì)出現(xiàn)尿潴留的現(xiàn)象，就是膀胱內(nèi)充滿了尿液但是尿不出來(lái)，這種情況可進(jìn)行膀胱區(qū)的熱敷、針灸等治療。非阿片類的藥物是不是比阿片類藥物的副作用少？長(zhǎng)時(shí)間使用非甾體消炎藥物，它的副作用是對(duì)臟器的直接破壞，嚴(yán)重的患者會(huì)胃潰瘍、甚至大出血，而阿片類藥物的副作用反而不是直接對(duì)臟器的損傷。所以并不能說(shuō)非甾體類藥物副作用比阿片類的少。如果長(zhǎng)期進(jìn)行鎮(zhèn)痛，建議使用小劑量的阿片類藥物，如果是短期或者是輔助鎮(zhèn)痛，可以間斷使用非甾體消炎藥。服用藥物對(duì)患者的日常生活還有其他影響嗎？由于常用的這些藥物都是中樞神經(jīng)的抑制劑，很多患者尤其是老年患者在服藥后會(huì)出現(xiàn)神智恍惚、注意力不集中、甚至嗜睡的癥狀。所以這部分患者一定不要開(kāi)車或者做一些比較精細(xì)的工作。另外想提醒患者的是，本身得了腫瘤的病人就不建議再抽煙喝酒，如果使用了鎮(zhèn)痛類藥物，飲酒會(huì)導(dǎo)致肝酶功能的下降，影響藥物的代謝，會(huì)讓藥物在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生毒性，所以用藥的癌痛患者盡量不要抽煙喝酒。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《藥物止痛能達(dá)到“理想”效果嗎？》本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

治療癌痛有哪些方法？所有患者都能用藥物治療嗎？治療癌痛的主要方法有：藥物治療、神經(jīng)阻滯治療、微創(chuàng)神經(jīng)介入治療（脊髓電刺激、中樞靶控鎮(zhèn)痛技術(shù)）、手術(shù)治療以及其他輔助的心理治療、物理治療等。在這么多方法中，鎮(zhèn)痛藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物，仍然是治療癌癥疼痛的基礎(chǔ)和核心方法，大概90%以上的癌痛患者還是以藥物治療為主，因?yàn)樗鼪](méi)有創(chuàng)傷，相對(duì)安全有效，容易被病人接受。無(wú)論是何種部位、何種性質(zhì)的癌痛患者，都可以選擇藥物治療的方法止痛。治療疼痛會(huì)不會(huì)掩蓋癌癥的病情？國(guó)內(nèi)外有很多臨床實(shí)踐和科學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，科學(xué)的癌癥治療方案，加上良好、規(guī)范的疼痛治療，遠(yuǎn)比只治癌不治痛效果好。大量研究證明。劇烈癌痛折磨導(dǎo)致免疫力降低，影響抗瘤的治療效果和生存期。對(duì)于晚期癌癥患者，60~80%的都合并有比較嚴(yán)重的癌痛，這時(shí)更應(yīng)該關(guān)注的是患者的生活質(zhì)量，而改善生活質(zhì)量最重要的一步就是止痛。癌痛的程度是如何區(qū)分的？應(yīng)用比較廣泛也比較簡(jiǎn)單的是疼痛評(píng)分量表，也就是把疼痛按0~10評(píng)分，0代表無(wú)痛，10分代表最痛。1～3分為輕度疼痛，就是患者感覺(jué)到有點(diǎn)疼，但是這種疼還可以忍受，并不影響患者吃飯、睡覺(jué)，不影響日常工作和生命質(zhì)量。4~6分是中度癌痛，如果患者的疼痛影響了睡眠，就屬于中度癌痛。比如患者好不容易睡著了，過(guò)一會(huì)兒被疼醒了，或者反復(fù)地睡著、疼醒。7~10分就是重度疼痛，患者會(huì)因?yàn)樘弁磸匾闺y眠。治療癌痛的藥物主要有哪幾種？分別適用于什么樣的患者？首先就是非甾體類消炎藥，常見(jiàn)的有芬必得、扶他林等，這些藥適用于輕度疼痛的患者；第二大類是弱阿片類藥物，包括曲馬多、可待因，第三大類是強(qiáng)阿片類藥物，有口服的嗎啡類藥物、皮膚貼劑芬太尼、還有一些針劑嗎啡等。疼痛醫(yī)生常說(shuō)的“三階梯用藥”，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是針對(duì)輕中重度疼痛來(lái)選擇不同的藥，輕度疼痛選擇非甾體類消炎藥，中度疼痛選擇弱阿片類藥物，重度疼痛選用強(qiáng)阿片類藥物；如果患者身體比較虛弱、受不了口服藥的副反應(yīng)，或者由于鼻咽部的腫瘤導(dǎo)致吞咽困難，可以選用皮膚貼劑；如果患者合并有其他癥狀，醫(yī)生還會(huì)根據(jù)情況選用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物、輔助鎮(zhèn)痛的藥物等。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《藥物止痛能達(dá)到“理想”效果嗎？》《長(zhǎng)期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

初探“鼻癌”一日，在我耳鼻喉科診室里來(lái)了一位中年患者，他神情焦慮，坐定后就急忙向我描述起他的病情。原來(lái)這位王先生在一板材家具廠工作，一段時(shí)間里反復(fù)出現(xiàn)鼻塞、膿臭的鼻涕以及頭痛，近日來(lái)還時(shí)常鼻出血。他在其它醫(yī)院做了各項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)鼻腔內(nèi)有“新生物”，醫(yī)生讓他做了活檢，并讓其等待病理報(bào)告。在等待報(bào)告的日子里，王先生非常焦慮，自覺(jué)得了“鼻癌”，他急切的想從各個(gè)方面了解他的病情。我詳細(xì)詢問(wèn)了他的病情，了解到他每天在廠里會(huì)接觸到大量的木屑粉塵，而他完全沒(méi)有防護(hù)意識(shí)。我仔細(xì)檢查了他的鼻腔并查看了他的CT片。我發(fā)現(xiàn)王先生左側(cè)鼻腔內(nèi)有表面粗糙、色暗紅、糜爛、觸之易出血的新生物；CT片提示：左側(cè)鼻腔和左側(cè)鼻竇內(nèi)有膨脹性大腫塊。根據(jù)他的臨床表現(xiàn)和CT片，讓我感覺(jué)王先生患鼻部惡性腫瘤的機(jī)會(huì)非常大。鑒于病理報(bào)告還沒(méi)有出，我建議他馬上遠(yuǎn)離現(xiàn)在的工作環(huán)境，在病理報(bào)告出來(lái)后及時(shí)復(fù)診，以便制定相應(yīng)的治療計(jì)劃。一周后王先生和他的愛(ài)人帶著病理報(bào)告一起前來(lái)復(fù)診，病理報(bào)告寫著“鼻腔鱗狀細(xì)胞癌”?？粗跸壬鸁o(wú)助的眼神，我詳細(xì)地告知了之后的治療方案，并與他們進(jìn)行了深入的溝通，希望這對(duì)夫妻能夠積極配合，正確面對(duì)這個(gè)疾病……看著他們相互扶持遠(yuǎn)離的背影，我的心也為之一緊。人們所說(shuō)的“鼻癌”其實(shí)只是一個(gè)籠統(tǒng)的概念，我們所知道的鼻子應(yīng)該包括鼻腔和鼻竇兩大部分，其中鼻竇由上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇組成（圖）；另外老百姓常把所有的惡性腫瘤統(tǒng)稱為“癌”。因此在醫(yī)學(xué)中對(duì)“鼻癌”科學(xué)的定義應(yīng)為“鼻腔、鼻竇惡性腫瘤”。鼻腔、鼻竇惡性腫瘤中80%-85%為上皮組織來(lái)源（粘膜上皮或腺上皮）的“癌”和源自粘膜、骨膜、軟骨膜、淋巴組織、脈管、骨、軟骨或肌組織等的“肉瘤”組成。“癌”中以鱗癌居多，約占70%-80%左右，其他它包括：疣形癌、腺癌、基底細(xì)胞癌、惡性黑素瘤、淋巴上皮癌、未分化癌、移行上皮癌、嗅母細(xì)胞瘤、乳頭狀瘤癌變等；“肉瘤”中惡性淋巴瘤、網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤和纖維肉瘤，三者合占肉瘤總數(shù)的2/3左右，其余還有成骨肉瘤、軟骨肉瘤、粘液肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、血管外皮細(xì)胞瘤、惡性血管內(nèi)皮瘤、血管肉瘤、漿細(xì)胞瘤等。從鼻腔、鼻竇惡性腫瘤的原發(fā)部位會(huì)發(fā)現(xiàn)，鼻竇的惡性腫瘤多于鼻腔，而上頜竇惡性腫瘤又最多見(jiàn)，甚至可占其中的60%-80%，前面提及的王先生就是患的該種腫瘤。篩竇惡性腫瘤次之，原發(fā)于額竇者又次之，蝶竇者罕見(jiàn)。據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，鼻腔、鼻竇惡性腫瘤約占全身惡性腫瘤的2.05%-3.66%；在上海地區(qū)發(fā)病率約為1.61/10萬(wàn)。這是一種非常常見(jiàn)的耳鼻喉科惡性腫瘤（其發(fā)病率僅低于鼻咽癌和喉癌），也是一種惡性程度很高的腫瘤。未接受任何治療，患者自然生存期僅為12-22個(gè)月，如積極進(jìn)行綜合治療5年生存率也常低于50%。那么這種疾病會(huì)有什么樣的表現(xiàn)，值得我們警惕呢？原發(fā)于鼻腔的惡性腫瘤早期易出現(xiàn)鼻部癥狀，而原發(fā)于鼻竇者早期多無(wú)癥狀或癥狀不典型。當(dāng)腫瘤壓迫或破壞骨壁，超越鼻竇腔之外后，則會(huì)出現(xiàn)鄰近器官受累的癥狀。①鼻部表現(xiàn)：會(huì)出現(xiàn)單側(cè)漸進(jìn)性鼻塞、鼻衄、膿涕或臭涕、嗅覺(jué)障礙等。反復(fù)少量的涕血可為鼻腔、鼻竇惡性腫瘤的早期唯一癥狀，需要引起重視，及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行檢查。腫瘤原發(fā)或侵入鼻腔時(shí)，檢查可見(jiàn)表面粗糙、糜爛、質(zhì)脆、觸之易出血的新生物。鼻腔、鼻竇惡性腫瘤往往合并化膿性鼻竇炎而被掩蓋癥狀，對(duì)于常年不愈的鼻竇炎也需定期到醫(yī)院進(jìn)行檢查。②口腔表現(xiàn)：多見(jiàn)于上頜竇腫瘤，會(huì)出現(xiàn)上牙麻木、疼痛、松動(dòng)甚至脫落，硬腭下塌等表現(xiàn)。③顏面表現(xiàn)：會(huì)出現(xiàn)面部麻木、腫脹甚至皮膚潰破。不同腫瘤可呈現(xiàn)不同部位的畸形，如鼻腔腫瘤出現(xiàn)在外鼻，上頜竇腫瘤出現(xiàn)在面頰，篩竇腫瘤出現(xiàn)在鼻根和內(nèi)眼角，額竇腫瘤出現(xiàn)在前額。④眼部表現(xiàn)：會(huì)出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，視物重疊、視力減退甚至失明等現(xiàn)象。⑤耳部表現(xiàn)：如出現(xiàn)耳悶、聽(tīng)力減退等中耳炎癥狀，說(shuō)明腫瘤有侵犯咽鼓管的可能。⑥顱神經(jīng)、顱底及顱內(nèi)受侵表現(xiàn)：腫瘤侵犯范圍較廣會(huì)出現(xiàn)腦神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。⑦頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：多為晚期表現(xiàn)。因此，如出現(xiàn)上述現(xiàn)象千萬(wàn)不要諱疾忌醫(yī)，請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院就診。那什么原因會(huì)造成這種疾病呢？我們?nèi)粘Ｉ钊绾伪苊膺@種疾病地發(fā)生呢？據(jù)長(zhǎng)期臨床醫(yī)學(xué)研究，以下是引發(fā)鼻腔、鼻竇惡性腫瘤的常見(jiàn)原因：①長(zhǎng)期慢性炎癥刺激、慢性炎癥可誘發(fā)粘膜上皮的鱗狀化生和癌變。對(duì)40歲以上，長(zhǎng)期患化膿性鼻竇炎患者應(yīng)定期復(fù)診，避免惡變發(fā)生。②如既往患有內(nèi)翻性乳頭狀瘤、多形性腺瘤、神經(jīng)纖維瘤、腦膜瘤等疾病的患者應(yīng)定期復(fù)診，避免此類交界性腫瘤的惡變。③接觸致癌物質(zhì)或放射性輻射：長(zhǎng)期接觸或吸入刺激性、化學(xué)物質(zhì)，如鎳、鉻、砷、芥子氣等，一些長(zhǎng)期接觸化學(xué)物質(zhì)的行業(yè)，如油漆、制鞋、木料（復(fù)合板）加工等均有誘發(fā)鼻腔、鼻竇惡性腫瘤發(fā)生的可能。④病毒感染：人乳頭狀病毒（HPV）感染可能與之有關(guān)。⑤全身免疫功能低下者也是該疾病的好發(fā)人群。因此，日常生活和工作中的防護(hù)，慢性炎癥的及時(shí)治療，都是預(yù)防該種疾病的根本。對(duì)于鼻腔、鼻竇惡性腫瘤的診斷，臨床醫(yī)生常常通過(guò)了解病情、運(yùn)用一些輔助檢查（如：纖維鼻內(nèi)窺鏡、X線攝片、CT或MRI掃描）和組織活檢病理即可明確診斷。雖然該疾病的預(yù)后不很理想，但通過(guò)對(duì)疾病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷，采用以手術(shù)為主的綜合治療（包括術(shù)前放療、輔助化療、手術(shù)徹底腫瘤，必要時(shí)單側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃以及術(shù)后放療。對(duì)晚期不能手術(shù)的患者，可單用放療或聯(lián)合放化療作為姑息治療，同時(shí)可輔以生物療法、中醫(yī)、支持及對(duì)癥療法），目前已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。因治療過(guò)程中患者會(huì)有很大的心理波動(dòng)，此時(shí)不僅需要患者要有戰(zhàn)勝疾病的信心，而且家屬也要給予充分的理解和支持，具體治療方案需要患者、家屬和主診醫(yī)師良好溝通后制定，因?yàn)楸乔?、鼻竇惡性腫瘤的首次治療是該疾病治療成敗的關(guān)鍵。這里需要向患者和家屬指出，影響鼻腔、鼻竇惡性腫瘤預(yù)后的因素很多，其中包括：就診和治療是否及時(shí)、腫瘤的部位、病理類型、分期、治療方案以及患者年齡、全身狀況等。筆者提出對(duì)鼻腔、鼻竇惡性腫瘤防治的“二十字”與廣大病患共勉：預(yù)防為主，早期發(fā)現(xiàn)，合理治療，堅(jiān)定信心，家庭支持。

楊升,盧輝山,鄭知文,等.實(shí)用腫瘤雜志,2009,24(6):575-576【主題詞】 鼻竇腫瘤；癌肉瘤；轉(zhuǎn)移；化療【Subject words】Paranasal;Carcinasarcoma;Metastasis; Chemotherapy鼻腔鼻竇畸胎癌肉瘤(sinonsal teratocarcinosarcoma, SNTCS) 是一種極其少見(jiàn)的高度惡性的腫瘤，具有侵襲性高、生長(zhǎng)迅速及預(yù)后差的特點(diǎn)，且該腫瘤形態(tài)多樣，成分復(fù)雜，取材局限，診斷較為困難，極大影響患者治療和預(yù)后。本文現(xiàn)報(bào)道1例鼻腔鼻竇畸胎癌肉瘤顱腦及肝臟轉(zhuǎn)移的綜合性治療，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其臨床病理學(xué)特征與診治進(jìn)行初步探討。資料 患者女，18歲。2007年5月出現(xiàn)反復(fù)頭暈、頭痛，無(wú)伴眼球突出、視力下降、鼻腔堵塞、嗅覺(jué)減退、惡心嘔吐等不適，2007年7月23日就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT掃描提示右額葉占位性病變，MR檢查顯示右側(cè)額葉徑6.5 cm不規(guī)則囊實(shí)性腫塊，實(shí)性部分等信號(hào)，囊性部分呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，注射造影劑后實(shí)性部分均勻強(qiáng)化，囊性部分環(huán)行強(qiáng)化，病變累及右側(cè)額竇與篩竇，相應(yīng)區(qū)域部分額骨底部骨質(zhì)破壞，考慮室管膜瘤或腦膜瘤囊變可能。2007年7月25日入住我院，經(jīng)準(zhǔn)備于2007年7月30日行冠狀切口右額開(kāi)顱右側(cè)前顱底腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫物為囊實(shí)性，實(shí)性部分呈粉紅色，質(zhì)軟，血供豐富，大小約6×6 cm，破壞篩板侵及篩竇(圖1 腫物為囊實(shí)性，實(shí)性部分呈粉紅色，質(zhì)軟，血供豐富，大小約6×6 cm）。術(shù)后病理經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院會(huì)診(會(huì)診號(hào)T2007-03931)認(rèn)為：（前顱底）結(jié)合HE形態(tài)，免疫組化結(jié)果符合畸胎癌肉瘤。免疫組化結(jié)果：嗅母細(xì)胞瘤樣區(qū)域瘤細(xì)胞CD99(-)、GFAP(-)、SY(＋)、CHG-A(＋)、NSE(＋)、S-100(＋)、DES(-),肉瘤樣區(qū)域瘤細(xì)胞Vim(＋)、MSA(-)、DES(-)、Calponin(-),上皮性腫瘤區(qū)域瘤細(xì)胞CK8(＋)、34βE12(-)?；颊呋謴?fù)后于2007年8月14日行MR復(fù)查提示：右側(cè)鼻腔見(jiàn)一結(jié)節(jié)樣等T1高T2信號(hào)灶，增強(qiáng)后顯著強(qiáng)化。2007年8月21日CT掃描顯示：右側(cè)篩竇見(jiàn)一軟組織密度影，大小約1.5×1.8 cm，眼眶內(nèi)側(cè)骨質(zhì)未見(jiàn)破壞，右側(cè)額竇亦見(jiàn)軟組織影。2007年8月31日全腹超聲檢查報(bào)告：右肝多發(fā)高回聲團(tuán)塊，最大1.8X1.8CM，界欠清，內(nèi)見(jiàn)少量血流信號(hào)。結(jié)合病史診斷鼻腔鼻竇畸胎癌肉瘤伴肝臟轉(zhuǎn)移，患者于2007年8月28日始放療治療，腫瘤吸收劑量（DT）：50.4Gy/28F。并于2007年8月29日、9月26日予同步化療( DTIC 200 mg d1-5，DDP 20 mg d1-5 ) 2個(gè)周期。2007年10月5日肝膽脾MR復(fù)查示：左右交界處可見(jiàn)2個(gè)類圓形T1稍低T2稍高信號(hào)灶，邊欠清，注射造影劑后動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，界清楚，大小分別約1.2×1.0 cm與0.8×0.7 cm，實(shí)質(zhì)期信號(hào)減弱，但仍可見(jiàn)強(qiáng)化。對(duì)比此前肝臟影像表現(xiàn)說(shuō)明轉(zhuǎn)移灶較前明顯減少、減小，遂于2007年10月20日、11月20日繼續(xù)予全身靜脈化療( DTIC 1200mg，DDP 120 mg ) 2個(gè)周期，并于2007年12月1日予PEB方案( DDP 140mg，VP-16 500 mg，BLM 15 mg )化療1個(gè)周期，患者出現(xiàn)Ⅲ度骨髓抑制，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)出院?；颊叱鲈汉缶芙^繼續(xù)放療、化療等治療，此后定期電話隨訪，末次隨訪時(shí)間為2008年12月12日，其后失訪。討論 鼻腔鼻竇畸胎癌肉瘤(sinonsal teratocarcinosarcoma, SNTCS) 是鼻腔鼻竇較為罕見(jiàn)的混雜有多種成分的組合性惡性腫瘤，其組成成分既可表現(xiàn)為良性也可表現(xiàn)為惡性特征[1]?；グ┤饬鰞H見(jiàn)于鼻腔鼻竇區(qū)域，Heffner和Hyams[2]于1984年首次提議采用“畸胎癌肉瘤(teratocarcinosarcoma”這一術(shù)語(yǔ)描述鼻腔鼻竇這種具有畸胎瘤和癌肉瘤復(fù)雜成分的惡性腫瘤，此腫瘤曾被報(bào)道為“畸胎樣癌肉瘤”、“ 惡性畸胎瘤”、“ 胚細(xì)胞瘤”、“ 畸胎癌”等。2005年WHO在《頭頸部腫瘤病理學(xué)與遺傳學(xué)》中正式命名為鼻腔鼻竇畸胎癌肉瘤，但仍被歸于生殖細(xì)胞腫瘤[3]。國(guó)外1998年Sharma等[4]收集報(bào)道34例，其后追加1例，2006年Carrizo等又報(bào)道28例[1]；國(guó)內(nèi)2007年王紆宜等[5]報(bào)道5例，2008年李雪等[6]則報(bào)道7例，賈穎等[7]另加1例，迄今為止包括本文總計(jì)檢索到77例。其中鼻腔27例，鼻腔和篩竇24例，篩竇10例，上頜竇6例，鼻腔與上頜竇聯(lián)合受累2例，蝶竇及篩竇共受累1例，鼻咽4例，咽后壁2例，口腔1例。多見(jiàn)于鼻腔鼻竇。SNTCS 常見(jiàn)于成人，好發(fā)于男性，發(fā)病年齡平均在60歲左右[8]。主要癥狀有頭痛、流淚、鼻堵、鼻出血，嗅覺(jué)改變等。影像學(xué)檢查不具特異性，CT/MRI表現(xiàn)為鼻腔占位，呈局部腫塊，密度較均勻，多無(wú)明顯囊性變、鈣質(zhì)沉著和骨化，增強(qiáng)掃描有較明顯強(qiáng)化，局部病變發(fā)展較劇烈者可致其周骨質(zhì)破壞或侵及顱底甚至海綿竇。確診需要組織病理學(xué)檢查，單次的小活檢標(biāo)本難顯示全部的組織學(xué)特點(diǎn)，常需要多次活檢，而正確診斷幾乎在腫瘤手術(shù)切除后才可能做出。SNTCS呈實(shí)性，多為息肉狀或光滑的腫塊，部分形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)較脆嫩，色多為棕色、棕紅色或粉紅色，易出血，少數(shù)有潰瘍、骨樣組織等。鏡下觀察SNTCS由3個(gè)胚層組成，包括外胚層的鱗狀上皮團(tuán)，中胚層瘤樣增生的平滑肌纖維、軟骨和骨組織，內(nèi)胚層的富有黏液細(xì)胞的纖毛柱狀上皮及排列成腺管樣結(jié)構(gòu)的消化道、呼吸道上皮。免疫組織化學(xué)染色可見(jiàn)不同胚層的組織對(duì)應(yīng)相應(yīng)的免疫標(biāo)記。SNTCS是高度惡性的腫瘤，有高度侵襲性[9]，常迅速地浸潤(rùn)周圍軟組織和骨骼，包括眼眶和顱腔，其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官主要是肺部，也可以轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)，預(yù)后極差。SNTCS患者生存期較短，平均存活期1.7個(gè)月[10]，不到60%的患者存活期達(dá)36個(gè)月。文獻(xiàn)報(bào)道SNTCS的有效治療是手術(shù)切除后加放療，化療作為輔助治療手段，對(duì)于手術(shù)或放療后復(fù)發(fā)的患者或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，可以改善患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)其帶瘤生存期[11]。本例患者相對(duì)較為年輕，其就診時(shí)雖已屬晚期，但接受綜合性治療后各局部病灶控制較好，最后決定放棄治療較為遺憾，最終結(jié)果有待日后進(jìn)一步復(fù)訪。參 考 文 獻(xiàn)1.Carrizo F, Pineda-Daboin K, Neto AG, et al. 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1．重要感覺(jué)和功能器官集聚地，疾病互為因果頭面部五官俗稱“七竅”，“竅—竅”相連；“竅”連空腔，腔—腔相鄰；早期腫瘤病變隱藏于空腔中，癥狀不明顯，甚至無(wú)癥狀，一旦病情發(fā)展，腫瘤極易侵犯相鄰結(jié)構(gòu)。頭頸部是人體多種感覺(jué)器官和功能集聚地，如嗅覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、味覺(jué)、視覺(jué)、呼吸、發(fā)音、平衡等；面部五官在人們社會(huì)交往中具有無(wú)法取代地重要性，所有以上種種理由，使得眼耳鼻喉腫瘤的治療須充分抓住時(shí)機(jī)，在腫瘤尚未造成廣泛局部結(jié)構(gòu)和功能破壞前及時(shí)采用正確的方法治療，使病人在獲得生命的同時(shí)有更好的生活質(zhì)量。由于眼耳鼻喉解剖上的特殊性，某一部位的腫瘤常?？杀憩F(xiàn)為鄰位結(jié)構(gòu)的相應(yīng)癥狀和臨床表現(xiàn)。如：上頜竇底部的腫瘤可侵犯上到牙根，導(dǎo)致牙疼，患者因而以為是牙病而就診于牙科；上頜竇癌向上發(fā)展，可導(dǎo)致突眼和復(fù)視（即視物成雙影），患者因而以為是眼病而就診于眼科；上頜竇癌破壞前壁骨質(zhì)累及眶下神經(jīng)，可產(chǎn)生面麻；向后外側(cè)擴(kuò)展侵犯頜骨周圍肌肉可導(dǎo)致張口困難；向內(nèi)側(cè)發(fā)展侵犯鼻腔則導(dǎo)致同側(cè)鼻塞。中耳癌破壞行經(jīng)于中耳的面神經(jīng)，可發(fā)生一側(cè)面癱，導(dǎo)致患者口角歪斜、患側(cè)不能閉眼，患者可因此先就診于神經(jīng)科。2．鼻咽癌是最常見(jiàn)的頭頸部腫瘤鼻咽癌最常見(jiàn)的癥狀是回吸涕帶血，由于腫瘤極易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸部無(wú)痛性包塊也常成為患者初次就診的原因；但如果腫瘤發(fā)生于鼻咽側(cè)壁，導(dǎo)致連接鼻咽腔與耳部的管道不通暢或阻塞，患者常常因耳悶脹、聽(tīng)力減退等癥狀而就診于耳科醫(yī)生。鼻咽癌向上發(fā)展，破壞顱底骨質(zhì)可侵犯顱內(nèi)，而相鄰的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)是大腦顳葉或海綿竇，腫瘤侵犯顱內(nèi)時(shí)患者可出現(xiàn)頭痛，面麻；由于海綿竇內(nèi)包含有眼部相關(guān)的神經(jīng)和血管，臨床可表現(xiàn)為突眼、眼球外展受限、甚至眼球向各方向運(yùn)動(dòng)都受限或不能，患者可因此先就診于腦外科或眼科。3．早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤是治療的關(guān)鍵具備一些醫(yī)學(xué)知識(shí)可使我們?cè)谥委熯^(guò)程中少走彎路。由于耳鼻咽喉結(jié)構(gòu)的腔隙特點(diǎn)，當(dāng)腫瘤早期在腔隙中生長(zhǎng)時(shí)無(wú)任何癥狀，因此當(dāng)我們每年進(jìn)行體檢時(shí)，忽忘檢查頭頸部五官。腫瘤生長(zhǎng)破潰，由于組織中的血管破裂，會(huì)出現(xiàn)涕中帶血、痰中帶血等癥狀，如鼻咽癌、鼻腔鼻竇癌、喉癌、扁桃體癌、下咽癌及鼻咽喉部位的淋巴瘤等；耳悶、聽(tīng)力減退可由于鼻咽癌或中耳、外耳道癌所致；慢性化膿性中耳炎常年不愈，當(dāng)耳內(nèi)分泌物中帶血絲，同時(shí)出現(xiàn)耳痛時(shí)，要警惕中耳癌的可能；咽痛、咽異物感可見(jiàn)于喉或喉咽部腫瘤，而咽異感癥的癥狀往往在空咽時(shí)明顯；慢性喉炎導(dǎo)致的聲音嘶啞往往在適當(dāng)?shù)穆曅莺蠛棉D(zhuǎn)，持續(xù)進(jìn)行性加重的聲音嘶啞需警惕喉癌的可能，特別是有長(zhǎng)期吸煙史患者。當(dāng)捫及頸部包塊時(shí)，需請(qǐng)相關(guān)醫(yī)生鑒別是炎癥、結(jié)核、淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等不同情況；視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤在眼腫瘤中居首位，1-7歲兒童占發(fā)病的85%，偶見(jiàn)于成人，12.3%的患者可先后或同時(shí)雙眼患病, 沿視神經(jīng)入腦是腫瘤眼外蔓延的最常見(jiàn)的途徑，大多數(shù)患者因腫瘤組織侵入眼球的玻璃體，使瞳孔內(nèi)呈現(xiàn)明顯黃光反射而由家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)；脈絡(luò)膜黑色素瘤的發(fā)病率在眼部腫瘤中僅次于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，早期可有視物變形、變小、中心暗點(diǎn)等癥狀，如發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，可出現(xiàn)視野缺損、視力減退，有些病例可表現(xiàn)為局限性鞏膜充血及眼部疼痛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，已使很多腫瘤成為可以治愈，特別是眼耳鼻喉部腫瘤，大多數(shù)是通過(guò)放化療及手術(shù)達(dá)到治愈，不必談癌色變，但仍需我們提高警惕，抓住治療時(shí)機(jī)選擇合適的治療方案，才能達(dá)到臨床上的理想效果。

今天為一位鼻腔鼻竇復(fù)發(fā)腫瘤患者手術(shù)，這位患者是一年前在某大醫(yī)院做的鼻側(cè)切開(kāi)手術(shù)，第一次術(shù)后病理為腺癌，術(shù)后一年復(fù)發(fā)，腫瘤堵塞雙側(cè)鼻腔。今天，考慮到腺癌對(duì)放療不敏感，我們?cè)趯?dǎo)航輔助鼻內(nèi)鏡下為患者手術(shù)，發(fā)現(xiàn)腫瘤其實(shí)起源于鼻中隔，向兩側(cè)鼻腔發(fā)展，如果做鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)一側(cè)視野好，對(duì)側(cè)視野不好，而鼻內(nèi)鏡下兩側(cè)看的都很清楚。鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)外面視野清除，而額竇、蝶竇及顱底等部位則不如鼻內(nèi)鏡下清楚。我們?yōu)榛颊邔⒈侵懈?、蝶竇及侵及雙側(cè)篩竇的腫瘤包括顱底的腫瘤全部切除，并用電鉆將腫瘤波及的骨質(zhì)磨出，創(chuàng)面進(jìn)行徹底電凝處理。手術(shù)出血不到200ml，不用輸血。術(shù)后患者鼻腔通氣，沒(méi)有明顯痛苦。

鼻腔、副鼻竇癌由于其特殊的解剖部位，腫瘤不易早期發(fā)現(xiàn)，手術(shù)易影響功能和美容，因此選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，?duì)提高5年生存率和患者的生存質(zhì)量是非常重要的。 高分化鱗癌 首選放療十手術(shù)綜合治療。鼻腔篩竇鱗癌綜合治療的5年生存率可達(dá)70％ ，早期鼻腔、副鼻竇的高分化鱗癌單純放療和放療十手術(shù)綜合治療的5年生存率相近已得到許多研究機(jī)構(gòu)的證實(shí)。但是對(duì)于中晚期病變，放療十手術(shù)綜合治療的5年生存率較單純放療明顯提高。 低分化鱗癌和未分化癌 由于該病理類型的腫瘤呈進(jìn)行性生長(zhǎng)，病變發(fā)展快，就診時(shí)多為晚期，而且對(duì)放療較敏感，單純放射治療即可獲得較滿意的療效。未分化癌，外科手術(shù)不可能治愈，就此而言手術(shù)可能是錯(cuò)誤的，而只需給以單純放療。 腺樣囊性癌 腺樣囊性癌是來(lái)源于小涎腺的惡性腫瘤。常沿神經(jīng)鞘侵犯，早期腺樣囊性癌單純放療和手術(shù)的療效相近，中、晚期手術(shù)+放療的綜合治療是較好的治療方法。 惡性黑色素瘤 鼻腔惡性黑色素瘤較原發(fā)于軀干的惡性黑色素瘤的預(yù)后好，治療失敗的主要原因仍是遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移。治療以放療十手術(shù)十化療綜合治療為主。 內(nèi)翻性乳頭狀瘤 內(nèi)翻性乳頭狀瘤雖然從組織學(xué)呈良性腫瘤的表現(xiàn)，但是臨床表現(xiàn)為易復(fù)發(fā)，進(jìn)行性發(fā)展，故應(yīng)作為惡性腫瘤處理。早期內(nèi)翻性乳頭狀瘤如沒(méi)有影響功能和美容的危險(xiǎn)，手術(shù)是首選的治療方法。而中、晚期病變，由于受影響功能和美容限制，采用放射治療更加適宜。

概述：鼻腔、鼻竇腫瘤并不少見(jiàn)，且以惡性者更較常見(jiàn)。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)鼻腔鼻竇惡性腫瘤約占全身惡性腫瘤的0.2％～0.8％。在國(guó)內(nèi)，上海市居民的腫瘤普查中，鼻及鼻竇惡性腫瘤在自然人口中的患病率為1.61/10萬(wàn)。鼻腔、鼻竇惡性腫瘤有以下幾個(gè)共同特點(diǎn)：1.大多屬原發(fā)性，自身體他處轉(zhuǎn)移而來(lái)者極少。2.鼻竇解剖位置隱蔽，早期癥狀少，且常伴有慢性炎癥，故難以引起重視，不易早期確診。3.鼻腔、鼻竇與眼眶、顱腦相互毗鄰，晚期腫瘤可向臨近組織侵犯，以致有時(shí)很難判斷何處為原發(fā)，診斷治療比較棘手，預(yù)后較差。病因：長(zhǎng)期慢性炎癥刺激：長(zhǎng)期罹患慢性化膿性鼻竇炎經(jīng)常接觸致癌物質(zhì)：如鎳、砷、鉻及其化合物，以及甲醛、異丙醇、芥子氣等，硬木屑及軟木屑粉塵良性腫瘤惡變：長(zhǎng)期、反復(fù)復(fù)發(fā)的鼻息肉放射性物質(zhì)外傷：肉瘤病人常可追憶有外傷史病毒感染：人類乳頭狀瘤病毒與頭頸部鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生可能有關(guān)臨床表現(xiàn)：1.鼻部癥狀：常有單側(cè)進(jìn)行性鼻塞、鼻出血、流帶血性的惡臭膿涕或肉水樣涕、嗅覺(jué)障礙等。為鼻腔鼻竇惡性腫瘤的較早期癥狀。2.口腔癥狀：如上頜牙麻木、酸脹感、牙齒松動(dòng)、脫落或疼痛，上頜骨牙槽突或腭部腫塊、瘺管、張口困難等。3.面頰部膨隆畸形：如外鼻、內(nèi)眥、面頰、顴部、前額等處出現(xiàn)膨隆腫塊，甚至可穿破皮膚，形成膿瘺或癌性潰瘍。4.眼部癥狀：眼球移位、突出、復(fù)視、視力減退甚至全盲、溢淚上瞼下垂、眼運(yùn)動(dòng)障礙視野改變等。5.耳部癥狀：可出現(xiàn)耳鳴、聽(tīng)力減退或中耳炎6.一側(cè)面頰部麻木、酸脹不適，以及強(qiáng)烈頑固的頭痛7.頸部淋巴結(jié)腫大：晚期可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移8.惡病質(zhì)：晚期常有全身衰竭、貧血、體重減輕等。檢查：1.前、后鼻鏡檢查：可見(jiàn)鼻腔新生物呈菜花樣，基底廣泛，表面常有潰瘍或壞死，觸之易出血。比較簡(jiǎn)便，但容易漏診。2.鼻內(nèi)鏡檢查：可跟清楚地觀察腫瘤的原發(fā)部位、大小、外形以及與臨近組織的情況。3.病理活檢及細(xì)胞涂片：是最終診斷的依據(jù)。4.影像學(xué)檢查：首選鼻竇CT或MRI檢查，可明確腫瘤大小和侵犯范圍。PET作為腫瘤早期診斷、定位和判斷殘留復(fù)發(fā)的依據(jù)。鼻竇X線攝片，尤其是斷層攝片,亦有診斷價(jià)值5.手術(shù)探查：對(duì)臨床上高度懷疑，無(wú)法活檢或反復(fù)活檢不能確診者，可考慮手術(shù)探查。治療：首次治療是治療成敗的關(guān)鍵。治療方法視腫瘤的原發(fā)部位、擴(kuò)展范圍、腫瘤類型、年齡、全身情況、對(duì)治療要求等因素而定。目前大多采用以手術(shù)切除為主、放療為輔，或同步放化療后加手術(shù)的綜合療法。早期患者應(yīng)以手術(shù)切除為主，手術(shù)前、后配合放療的綜合療法。對(duì)于早期局限的鼻腔鼻竇惡性腫瘤，亦可采用鼻內(nèi)鏡下腫瘤根治性切除，這種方法避免了面部傷口，術(shù)后恢復(fù)快，療效確切。對(duì)放射線敏感的惡性淋巴瘤、未分化癌，晚期腫瘤或高齡。體弱不適于手術(shù)者，應(yīng)以放療、化療為主，行根治或姑息性治療。其他，中醫(yī)中藥輔助治療、免疫治療、靶向治療等。具體如下：Ⅰ期：手術(shù)切除為主，術(shù)后酌情行放療。Ⅱ期：手術(shù)切除為主，手術(shù)前或后給予放療。Ⅲ期：手術(shù)為主，手術(shù)前或后均予放療，必要時(shí)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。Ⅳ期：采用顱面聯(lián)合切除術(shù)，姑息性放療、化療、中草藥及一般支持療法。預(yù)后：由于鼻腔鼻竇癌初始癥狀不明顯，常難于早期發(fā)現(xiàn)和診斷，故治療時(shí)機(jī)的延誤導(dǎo)致多數(shù)病人預(yù)后不佳。鼻及鼻竇惡性腫瘤患者如未接受治療，自發(fā)病起，其自然生存期約為12~22個(gè)月。早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療對(duì)提高生存率極為重要。本文系陳良嗣醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。