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2022年07月07日
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤（malignant melanoma of the nasal cavity and sinus）發(fā)病率低，占所有鼻腔鼻竇腫瘤的3.6%-4.0%。惡性黑色素瘤的黑色素細胞來源于神經(jīng)嵴，主要分布于皮膚、眼脈絡膜、粘膜（口腔、消化道、生殖系統(tǒng)）、神經(jīng)系統(tǒng)（原發(fā)性少見，多為轉(zhuǎn)移）。發(fā)病隱匿，臨床癥狀無特異性，易漏診誤診。鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤惡性程度高，頭頸面部血供及淋巴引流豐富，故侵襲性更強，約20%患者就診時已經(jīng)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移，治療效果不佳。 鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤常見于40-70歲的中老年人群，男女比例1.2:1。多見于鼻中隔、鼻甲部位，少數(shù)發(fā)生于鼻竇，上頜竇常見，其次是篩竇、額竇和蝶竇?；颊弑侨?、頭痛，鼻出血、涕中帶血，可伴嗅覺減退。腫瘤侵犯鼻竇、眼眶等組織，可導致鄰近骨質(zhì)不同程度破壞，引起面部畸形隆起、疼痛麻木。 黑色素瘤根據(jù)瘤細胞胞質(zhì)內(nèi)黑色素的量分為色素型和無色素型, 無色素型約占1/3, 鼻內(nèi)鏡下腫塊也因黑色素含量的不同呈黑色、灰黑色、棕色或暗紅色等, 無色素和含微量黑色素者可表現(xiàn)為粉紅色腫塊, 但質(zhì)脆和易出血為共同特征。鼻內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、息肉狀、常因腫瘤過大，位置隱蔽無法窺及其基底部或蒂部。 典型病理特點為瘤細胞胞漿中黑色素小體。大約1/3腫瘤為局部微弱色素沉著或不含色素，對于無色素和含微量黑色素的病例，常規(guī)HE染色診斷困難。最終診斷依靠病例免疫組化。S-100蛋白、Melan-A、HMB-45都可作為惡性黑色素瘤診斷的金標準。 早期常被誤診為鼻竇炎、鼻息肉、血管瘤等。不推薦診斷活檢，因活檢有促進腫瘤細胞擴散可能。建議對于結(jié)節(jié)狀、息肉狀、觸碰易出血的鼻腔腫物，行切除治療性活檢。最終診斷依靠病例免疫組化，S-100蛋白、Melan-A、HMB-45都可作為惡性黑色素瘤診斷的金標準。S-100敏感度高，HMB-45特異性高。 腫瘤內(nèi)含有的黑色素成分是順磁性物質(zhì)， MRI對黑色素極敏感，因此T1WI表現(xiàn)為高信號，T2WI表現(xiàn)為低信號，與其他腫瘤信號相反。大約1/3的黑色素瘤屬于無色素型, 腫瘤內(nèi)黑色素含量決定了MRI信號的特性, CT檢查缺乏特異表現(xiàn)，可以觀察腫瘤形態(tài)、腫瘤對鄰近骨質(zhì)的破壞情況。 診斷需要與鼻息肉、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、鼻腔鱗癌、淋巴瘤和嗅神經(jīng)母細胞瘤鑒別診斷。 外科手術是治療的首選，徹底切除原發(fā)灶是手術的基本要求。然而，由于鼻、面、頭頸相鄰很多重要結(jié)構(gòu)，防止面容損傷及功能喪失，給根治性手術增加了難度。放療可降低局部復發(fā)率，化療療效欠佳，不良反應較大，抗PD-1抗體免疫治療。 鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤比皮膚黑色素瘤侵襲性更強，預后更差，5年生存率僅為20%~46%，且治療后大部分1~2年發(fā)生局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以頜下及頸部淋巴結(jié)為主，血行轉(zhuǎn)移以肺、肝、腦轉(zhuǎn)移多見。 鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤好發(fā)于40-70歲中老年人，易誤診、易復發(fā)、易轉(zhuǎn)移，預后較差。“鼻塞、鼻出血、涕中帶血”是臨床三大癥狀。CT對于診斷有局限性；MR對于典型病例具有診斷價值，而對于大部分非典型病例診斷價值有限。確診依賴病例檢查，免疫組化染色S-100和HMB-45（+）是重要的診斷標準。2021年10月07日2241
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羅顏副主任醫(yī)師 蘇州大學附屬第二醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻腔鼻竇惡性腫瘤可發(fā)生在鼻腔鼻竇的各個部位，約占頭頸部腫瘤3%，病因不清，病理類型多樣，臨床生物學行為各有差異，需要采取不同的治療原則和策略。外科治療在鼻腔鼻爽思性腫瘤治療中占有重要地位，傳統(tǒng)開放手術創(chuàng)傷較大，容易影響面部美容，并發(fā)應相對較高。鼻內(nèi)鏡手術得到越來越多的應用，在經(jīng)選擇的病例中獲得了不低于開放手術的療效，而手術創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，成為一種可選擇的術式。鼻腔鼻竇惡性腫瘤的病理學診斷臨床病理學種類多樣、復雜。常見的類型有鱗狀細胞癌腺癌，腺樣囊性癌粘液表皮樣癌嗅神經(jīng)母細胞瘤惡性黑色素瘤乳頭狀瘤惡變及其他。鼻腔鼻竇惡性腫瘤的影像學評估CT、MRI及兩者結(jié)合CT掃描的特點和優(yōu)勢在解剖結(jié)構(gòu)的顯示上對于鼻竇惡性腫瘤的診斷具有較高的敏感性和特異性，尤其在病變的骨質(zhì)破壞征象的發(fā)現(xiàn)上有較明顯的優(yōu)勢。所以CT在本病的診斷中應為主要影像學診斷方法。MRI的特點和優(yōu)勢對CT缺乏典型征象時，MRI檢查病變信號變化對于鑒別診斷可能具有重要意義。例如，在鼻-鼻竇腺樣囊性癌時，CT與MRI檢查均可表現(xiàn)出各自的影像學特點。顱面聯(lián)合手術與鼻內(nèi)鏡切除鼻顱底腫瘤手術的比較與開放性手術相比，鼻內(nèi)鏡切除鼻顱底腫瘤避免了顱面聯(lián)合手術的顱面軟組織切口、預骨裝卸和腦組織牽拉，更好地保存了正常結(jié)構(gòu)，減少了手術的并發(fā)癥和死亡率，因此可以擁有更高的生存質(zhì)量。近來報道鼻內(nèi)鏡切除鼻顱底腫瘤的并發(fā)癥和死亡率分別為9-11%和0-1%,均低于顱面聯(lián)合手術的并發(fā)癥36.3%和死亡率4.5%。但受到內(nèi)鏡視野、解剖變異、病變范圍、手術出血及經(jīng)驗技巧等多種因素的影響，特別是手術涉及視神經(jīng)、頸動脈、顱底等關鍵解剖結(jié)構(gòu)時，鼻內(nèi)鏡手術出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或病變殘留的幾率仍難以避免。鼻內(nèi)鏡手術的效果和可行性總體評價鼻腔鼻竇前顱底惡性腫瘤的發(fā)病部位和病理類型繁多，特性復雜；腫瘤的療效除了和TNM分期有關以外，和病理類型也有重要關系；分化好的嗅神經(jīng)母細胞瘤、脊索瘤、高分化腺癌、腺樣囊性癌等預后較好；惡性黑色素瘤、乳頭瘤惡變、鱗狀細胞癌等預后較差。 經(jīng)鼻鼻內(nèi)鏡切除治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤的核心問題：腫瘤分塊切除、腫瘤安全邊界控制、應用范圍和可行性等。鼻竇惡性腫瘤鼻內(nèi)鏡手術分級和切除范圍一般認為鼻內(nèi)鏡下切除的范圍可以分為4個級別：一級：鼻腔篩竇及鼻腔內(nèi)外側(cè)壁的切除；二級：擴大的鼻腔鼻竇切除，包括前顱底骨、眶尖周圍組織、上頜竇后外側(cè)壁、翼突根部、部分額竇的后壁等；三級：鼻腔鼻竇顱底及腦膜切除，包括前顱底硬腦膜、翼膀窩、眶尖等；四級：鼻腔鼻竇及顱內(nèi)部分結(jié)構(gòu)的切除，包括部分腦實質(zhì)、解剖頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段等。鼻腔鼻竇惡性腫瘤鼻內(nèi)鏡手術相對禁忌癥腫瘤侵犯以下部位視為相對的禁忌證，需進行開放性手術兩側(cè)紙樣板之間以外的顱底區(qū)；眼肌及視神經(jīng)；頸內(nèi)動脈；額竇前壁和側(cè)壁；鼻骨硬顎眼眶緣骨質(zhì)、額竇的前壁及外側(cè)壁等結(jié)構(gòu)；廣泛的腦膜和腦實質(zhì)侵犯；需要跨越神經(jīng)和大血管等重要結(jié)構(gòu)才能切除的腫瘤；面頰部軟組織；眶內(nèi)腫瘤位于視神經(jīng)的上、外側(cè)；超過C2上部以下的顱頸交界腫瘤。侵犯鼻顱底惡性腫瘤鼻內(nèi)鏡手術的路徑一、經(jīng)篩頂或篩板進路到前顱底進路1、經(jīng)篩通路與經(jīng)鼻通路相比，能向中線兩側(cè)進行延展。2、要求切除全部的前、后篩竇。上到額篩隱窩；兩側(cè)到紙樣板和眶尖，向后到篩竇，向前到額竇。3、原發(fā)篩竇的腫瘤多位于該區(qū)，此徑路可處理前顱窩和海綿竇病變。鼻腔鼻竇顱底惡性腫瘤治療的特殊問題眼眶內(nèi)容的保留：早年認為，眶骨膜受侵是眶內(nèi)容切除的適應證，此時保留眼球是增加復發(fā)率的主要因素。雖然其是可有效抵擋腫瘤侵犯眶內(nèi)容的天然屏障，但并不是最后一道屏障。研究發(fā)現(xiàn)，在緊貼眶骨膜內(nèi)側(cè)圍繞眶內(nèi)脂肪還有一層薄的束帶狀脂肪層，對鼻竇腫新瘤向眼眶內(nèi)的擴散具有屏障作用，如果此層脂肪結(jié)構(gòu)未被浸潤時，可以保留眶內(nèi)容。目前多數(shù)學者認為，眶內(nèi)脂肪或眼肌受累、眶尖受累、結(jié)膜或鞏膜受累為眶內(nèi)容切除的絕對適應證。輔助與綜合治療對眶內(nèi)容的保留具有重要的作用和實際意義。鼻腔鼻竇顱底惡性腫瘤治療的特殊問題綜合與輔助治療的應用：總體原則和策略放療和化療是鼻腔鼻竇癌輔助治療時常用和可以選擇的方法。許多腫瘤治療中心將放療作為術后接續(xù)治療的手段。手術加放療作為初始治療是鼻腔鼻竇癌重要和獨立的預后影響因素。術前放療治療結(jié)果與術后放療相近，放療主要用來縮小腫瘤及手術切除范圍，保留眼眶內(nèi)容。篩竇癌伴有眼眶和顱底侵犯是一種需要特殊處理的情況。放療加手術的治療方案使得顱底和眶內(nèi)容的保留率有所提高。誘導化療或聯(lián)合放化療（靶向治療）:可以明顯減小腫瘤體積，縮小手術范圍2021年05月12日1651
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萬玉柱主任醫(yī)師 山東省第二人民醫(yī)院 鼻科中心 炎癥性鼻病科 一、顱鼻眶溝通瘤臨床比較少見。有2種來源： 1.鼻腔鼻竇腫瘤由于比較隱蔽，很難做到早期發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期治療。一旦病人出現(xiàn)鼻塞、涕血、面頰腫脹麻木、視物模糊等癥狀，往往腫瘤侵犯的范圍已經(jīng)很大，向上侵犯進入顱內(nèi)侵及硬腦膜顱腦等組織。向外侵犯進入眶內(nèi)，導致食物模糊、眼睛腫腫等癥狀。山東省耳鼻喉醫(yī)院(山東省立醫(yī)院西院)耳鼻咽喉頭頸外科萬玉柱2.顱內(nèi)病變，例如前顱底的腦膜瘤，向下侵犯，進入鼻腔鼻竇和眶內(nèi)，導致顱鼻眶溝通瘤發(fā)生。二、顱鼻眶溝通瘤有的需要手術，有的需要手術加放化療。有的只需要放化療即可。三、1．顱鼻眶腫瘤發(fā)生以后,病變會導致鼻竇、鼻腔、眼眶、顱底受累,這些部位存在重要血管,有神經(jīng)出入,手術涉及鼻外科、神經(jīng)外科、眼科等多個學科，需要多個學科協(xié)作手術。2.我們醫(yī)院鼻科中心組建鼻顱底外，除了鼻科專家以外，還有神經(jīng)外科、眼科副高級職稱以上專家組成，術前共同查看病人、閱片、分析病情，共同制定手術方案。手術過程中分工合作，“專業(yè)的人干專業(yè)的事情”，加快了手術進程，提高了治療質(zhì)量，由原來的12個小時以上，縮短到7小時左右3.腫瘤切除以后，鼻腔鼻竇、眼眶、顱腦形成一個大的術腔，腦脊液也進入鼻腔，由于顱腦、眼眶是無菌區(qū)域，鼻腔鼻竇是污染區(qū)域，很容易導致顱內(nèi)感染發(fā)生，所以必須進行顱底和眼眶的修補。修補方法比較多，可以用額肌瓣、鼻中隔粘骨膜瓣、大腿外側(cè)的闊筋膜等材料移植修補。4.我們采用的是闊筋膜縫合修補，根據(jù)硬腦膜缺損大小，取闊筋膜進行縫合修補，縫合密實、對位好，不會出現(xiàn)錯位或腦脊液鼻漏，防止顱內(nèi)感染的發(fā)生，提高手術成功率。自從我們改成闊筋膜縫合以后，我院顱鼻眶溝通瘤病人沒有出現(xiàn)顱內(nèi)感染和腦脊液鼻漏的發(fā)生。2020年10月28日2639
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孟令照副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 耳鼻喉科 1.為什么我會得鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤，會不會傳染家人？a.一般認為與乳頭狀瘤病毒HPV感染有關。很多疾病與此病毒感染有關，如皮膚疣，口咽癌，宮頸癌等。b.HPV病毒在空氣中廣泛存在，部分人群對HPV有易感性。c.內(nèi)翻性乳頭狀瘤在親屬間無明顯的互相傳染風險。2.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤有何癥狀？早期通常無癥狀，若腫瘤增大可導致鼻塞，嗅覺下降，若合并鼻竇炎可有流黏膿涕。3.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤和鼻息肉有和區(qū)別?a.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤呈淡黃色分葉狀，部分患者腫瘤和鼻息肉外觀上有一定的相似性，易誤認為是鼻息肉。在病理切片上兩者有明顯差異，最終定性靠病理診斷。b.鼻息肉多見于雙側(cè)病變。單側(cè)病變既可能是鼻息肉也可能是鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤或其他良性腫瘤。因此單側(cè)鼻腔腫物應警惕，若不確定時，手術當中應送快速冰凍病理求證，冰凍病理有較高的診斷正確率。c.在CT上鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤和單側(cè)的鼻息肉有一定的相似性，不易鑒別。較大的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤在CT上可造成周圍骨質(zhì)壓迫吸收，腫瘤附著處骨質(zhì)增生，同時在MRI上表現(xiàn)為特征性的腦回樣結(jié)構(gòu)，可以提供一些與鼻息肉進行鑒別的信息，并明確腫瘤的根蒂附著部位。此外MRI還可以區(qū)分腫瘤和鼻竇內(nèi)的分泌物炎癥，判斷腫瘤的實際大小。所以當懷疑鼻腔新生物是鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤時，大多數(shù)的病例最好同時行CT和MRI檢查。4.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤如何治療？a.藥物和保守治療無效，必需選擇手術治療，目前多通過經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術。徹底切除腫瘤，去除根蒂部臨近的黏膜，磨除粗糙的骨質(zhì)。充分開放各鼻竇。b.手術治療只是成功的一部分，術后定期復查隨訪都是成敗的關鍵因素。5.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤會復發(fā)嗎？鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤會癌變嗎？a.易復發(fā)，病變切除徹底可降低復發(fā)率。術后建議終身定期隨訪。b.反復的復發(fā)會增加癌變幾率。c.合并鼻竇炎，長期炎癥刺激，可導致惡變?yōu)轺[狀細胞癌。d.定期復查隨訪可監(jiān)控有無復發(fā)，即使有復發(fā)，早期發(fā)現(xiàn)時腫瘤范圍局限，再次手術成功的幾率更高。e.多數(shù)內(nèi)翻性乳頭狀瘤初次手術時為良性病變，若術后病理證實有惡變，可能需二次擴大手術或補充放療。6.手術怎么做，是微創(chuàng)嗎？a.是微創(chuàng)手術，經(jīng)鼻孔伸入鼻內(nèi)鏡后在內(nèi)鏡下操作，面部無疤痕。b.微創(chuàng)是內(nèi)鏡手術的理念之一，但不是噱頭，也不是評價手術療效的主要指標。徹底清除病變，充分的開放鼻竇，盡可能的保留鼻腔鼻竇的黏膜是手術的核心。鼻竇開放不到位反而不能很好的解決鼻竇炎癥，容易出現(xiàn)術后復發(fā)、粘連、繼發(fā)性的鼻竇粘液囊腫等，導致二次手術。很多來我院行二次手術或多次手術的患者，復查CT可看到前次手術是不規(guī)范的。7.鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤的手術有何特殊之處？a．參考第4和第5條。b.根據(jù)腫瘤根蒂部的位置不同手術方式有可能有所差異。單純鼻腔、鼻道或篩竇的腫瘤，經(jīng)鼻腔內(nèi)鏡下常規(guī)手術即可完全切除。如果腫瘤跟內(nèi)部位于上頜竇內(nèi)不太容易處理到的地方，可能需要加做經(jīng)淚前隱窩入路或經(jīng)唇齒齦溝的柯陸氏入路手術，這兩種手術方式術后都有可能出現(xiàn)數(shù)天的面部腫脹，數(shù)周到數(shù)月的同側(cè)上唇麻木和上列牙齒麻木。為了更徹底的切除病變避免術后復發(fā)多次手術，創(chuàng)傷更大一些也是有必要的。c. 如果腫瘤與眼眶壁關系較密切，手術需處理眶壁骨質(zhì)。術后有可能出現(xiàn)眼部的癥狀，如酸脹疼痛等。有腫瘤惡變的患者甚至需要廣泛切除鼻腔外側(cè)壁，以及鼻淚管，術后可能會出現(xiàn)溢淚，鼻腔干燥等不適。d．為了盡可能到徹底切除腫瘤，手術會將一定區(qū)域骨面上的軟組織徹底切除，這些區(qū)域裸露的骨面上皮化相較于其他的鼻內(nèi)鏡手術需要更長的時間。因此，術后需要更長時間的恢復以及更多的門診復查次數(shù)。8.手術需要多長時間？a.手術時間1小時-2小時，根據(jù)病變部位不同而不同。b.手術前有等候時間，麻醉準備和術后麻醉蘇醒的過程，前后需大約1小時，進出手術室總時間為3-4小時左右。9.老年患者手術是否有風險，多大歲數(shù)不能做手術？a.隨著經(jīng)濟水平和醫(yī)療水平的提高，我國步入老齡化社會，手術病人的平均年齡也越來越大，60歲甚至70歲以上的老年患者占比逐年增高。只要術前檢查可耐受手術，評估手術收益明顯大于風險即可手術。b.手術風險分為麻醉風險和手術操作并發(fā)癥風險。麻醉風險與年齡和基礎病相關，年齡越大，基礎病越多，風險越大，有的甚至不具備全麻條件而不能手術。手術操作并發(fā)癥風險與年齡無直接關系，二次手術或多次手術的患者相對手術難度更大，更易出手術操作并發(fā)癥。10.什么時候手術好，是否必須馬上做？限期手術，盡快為佳。11.需要住院嗎，住幾天？需要，入院至出院總共需4-5天，入院后行手術前檢查，手術后1-2天病情平穩(wěn)即出院。12.月經(jīng)期能否手術？建議避開月經(jīng)期，尤其是月經(jīng)來臨前。13.全麻還是局麻？我院所有住院病人的鼻內(nèi)鏡手術都是全麻手術。局麻手術一般不住院，安排門診手術。14.手術前需要做哪些檢查？a.全麻手術的術前常規(guī)檢查：抽血，心電圖。b.鼻竇CT，鼻竇磁共振MRI。c.有心臟病，哮喘，腦梗等基礎疾病需行相關的檢查，多數(shù)需在門診完成，并請相關科室會診，確定能耐受手術，無手術禁忌。d.新型冠狀病毒相關檢查：咽拭子、病毒抗體、胸部CT。15.手術前如何準備？a.手術前1天晚上10點后不吃不喝，第二天白天等候手術時也不吃不喝，手術順序靠后的患者我們會安排輸液。b.每天服用降血壓藥的患者，手術當天一小口水將藥物送服。c.平時服用阿司匹林，波立維，華法林，利血平，降壓0號的患者需手術前1周停藥，使用別的不影響麻醉和手術的藥物替代。16.手術需要家屬簽字嗎？全麻手術需要家屬簽字，并簽署委托書，并且被委托人在患者手術時需在家屬等候區(qū)等候。一旦出現(xiàn)麻醉和手術出現(xiàn)特殊情況（如麻醉藥物過敏，麻醉惡性高熱、心腦血管意外等），醫(yī)生需與被委托人商議決策，故被委托人以直系親屬為佳。17.住院費用多少？自費和醫(yī)保有區(qū)別嗎？醫(yī)保能報銷多少？a.住院費用根據(jù)病情，患者年齡，基礎疾病而異，門診開住院證時確定。b.北京醫(yī)?；颊?、外地醫(yī)保患者和自費患者均交相同的住院押金，住院總花費相同。c.隨著醫(yī)療技術的進步，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術為患者縮短了手術時間，減輕了術后痛苦。但這些都是建立在手術器械和可吸收填塞材料等技術進步的基礎之上的。而醫(yī)保覆蓋的滯后性和有限性決定了這部分為完全自費或部分自費?？蓤箐N部分的報銷比例也受醫(yī)保性質(zhì)（商業(yè)醫(yī)保、公費、北京醫(yī)保、外地醫(yī)保等）不同和在職狀態(tài)（職工在職，退休，一老一小等）不同也有所不同。如北京職工在職醫(yī)保住院報銷起付線1300元以下不報銷，超過起付線按比例報銷。18.辦住院需要什么帶什么東西，有何注意事項？a.辦住院需就診卡，醫(yī)保卡，建大病歷。b.在門診樓二樓住院處遞交就診卡和醫(yī)?？ㄞk理住院手續(xù)。c.住院需攜帶CT片，核磁片，其他檢查結(jié)果和洗漱用品，餐具。d.住院期間不能請假外出或回家。e.可攜帶筆記本、書籍。病房有免費WIFI，網(wǎng)速一般。19.親友幾點可以探視？疫情期間不允許探視。20.需要陪護陪床嗎，可以要求陪床嗎？疫情期間不允許陪床，手術當天找護工看護一天。術后注意事項1.手術當天如何陪護？a.手術當天患者返回病房后，麻醉藥物未完全代謝，術后4小時可少量飲水，術后6小時可進食。行淚前隱窩入路或唇下入路（柯陸氏入路）手術的患者可能會有牙齒和上唇的麻木感，不影響咀嚼和進食。b.清醒前注意看護患者，避免從病床跌落。初次下床應在床邊坐數(shù)分鐘適應后，再下地站立，避免體位性低血壓和跌倒。c.術后鼻腔和口腔少許滲血是正常的，若有連續(xù)不斷的鮮血流出，應告知醫(yī)生和護士。2.術后為什么會鼻塞？鼻腔填塞紗條什么時候取出？a.術后鼻腔填塞物為高分子可吸收材料，填塞不適感較傳統(tǒng)的填塞紗條的不適感明顯減輕，大多數(shù)患者甚至毫無感覺。也避免了術后拔紗條的痛苦。多數(shù)患者術后鼻腔亦能保持一定程度的通氣。b.通常在術后第4天開始沖洗鼻腔，1周左右門診復查清理鼻腔填塞物。清理后回家繼續(xù)行鼻腔沖洗。自行沖洗過程中，可能會有小的血凝塊或填塞的海綿塊掉出，屬正?，F(xiàn)象。3.術后鼻涕帶血絲會持續(xù)多長時間？1個月。身體其他部位手術多數(shù)1周拆線后傷口即愈合。但鼻腔手術后鼻腔內(nèi)部似山洞，不能縫合，需要一個逐漸愈合和上皮化的過程。術后黏膜功能完全恢復還需要1-2個月的時間，故術后較長時間內(nèi)會有干痂形成，尤其是環(huán)境干燥地區(qū)的患者更易出現(xiàn)。4.術后外用藥使用流程？a.術后第4天開始：鼻腔沖洗，每日2-3次。b.第一次復查鼻腔清理后：薄荷油滴鼻→鼻腔沖洗→間隔3分鐘→鼻噴激素→間隔3分鐘→薄荷油，每日2次。5.如何噴鼻和沖洗鼻腔？a.在洗臉盆處，頭埋低讓鼻梁與地面基本垂直，將洗鼻器伸入鼻孔，與鼻梁呈15°夾角，沖洗鼻腔，沖洗時，噴嘴角度可上下略有改變。b.噴藥的姿勢類似，注意噴嘴略向外歪斜，對準內(nèi)眥（內(nèi)眼角）方向。6.術后鼻腔沖洗多長時間？2個月左右。7.鼻噴激素使用多長時間？2-3個月。8.術后多久復查，需要復查幾次？a.術后2個月內(nèi)10天-2周左右復查一次，需復查3-5次。以后每3個月-半年復查一次，至少堅持2年。建議終身隨訪。b.由于內(nèi)翻性乳頭狀瘤術后有復發(fā)傾向，即使切除非常干凈，數(shù)年后仍可能復發(fā)。故建議定期復查，終身隨訪。9.術后什么時候看病理結(jié)果？a.一般病理結(jié)果5-7天發(fā)布，若第一次復查時結(jié)果未出，則在第二次復查時看結(jié)果。b.多數(shù)鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤為良性病變，若術后病理證實有惡變，可能需二次擴大手術或補充放療。本文轉(zhuǎn)載于北京協(xié)和醫(yī)院查洋大夫，并結(jié)合我科實際情況稍作修改！2020年09月21日6992
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張維天主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 鼻顱貫通的腫瘤，可以悄無聲息的生長到很大，治療棘手 患者，女，35歲，僅僅因發(fā)現(xiàn)左側(cè)眼睛略突出，左雙眼皮變淺，到當?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)在鼻，眼眶以及顱內(nèi)交界處有6×5×5CM大小，血流豐富的腫瘤，壓迫眼眶，前顱底腦組織并侵犯對側(cè)鼻腔。如圖一 我們在充分評估后，在復合手術室進行手術，聯(lián)合腦外科，歷時10個小時，聯(lián)合開顱以及經(jīng)鼻孔切除腫瘤圖二 術后病人恢復佳。圖三 由于采用聯(lián)合入路，先在鼻孔內(nèi)，盡量切除腫瘤基底，前顱底骨質(zhì)并掏空腫瘤內(nèi)瓤（核心），這樣有了間隙后，開顱，由上而下，將顱內(nèi)腫瘤向鼻腔內(nèi)剝離推送，而不過多壓迫攪動腦組織，并一期重建顱底，眼眶壁，建立鼻顱隔離。因為對腦組織騷擾小，術后患者反應小，創(chuàng)傷小，恢復快。 術后病理是沙粒型骨化纖維瘤。2019年11月28日1548
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 蝶竇病變，嗯嗯，我們經(jīng)常做CT是因為癥狀的做CT或者偶然的體檢都做CT會發(fā)現(xiàn)蝶竇里面有些呃，有病變了，呃，這種分幾種情況，一種是蝶竇炎，蝶竇炎的病人呢，一般癥狀還確實比較重，他一個聲部的一個頭痛腦袋的疼痛，然后呢，還有一種呢，就是惡一些腫瘤了啊，這種腫瘤呢，那樣就是早期的話會有些涼性的，比如說乳頭狀瘤啊，呃，有時候呢，會發(fā)現(xiàn)那個鱗狀細胞癌。 當然，每個腫瘤的發(fā)生的話會有一些呃，除了普通的占位病變以外，還有一些其他的一些真相，可以參考的，當然這種手術呢，對現(xiàn)在的技術來說呢，呃手術的方法是很方便的手術也很簡單，不像以前那么麻煩了對鼻內(nèi)鏡帶來的。2019年10月11日894
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 一、什么是鼻內(nèi)窺鏡手術？ 鼻內(nèi)窺鏡手術是一種于上世紀80年代開始逐步發(fā)展起來的新型鼻科手術方式，它借助電視監(jiān)視下的鼻內(nèi)窺鏡，來達到清除鼻腔、鼻竇病灶，可以改善和重建鼻腔的通氣引流功能，并盡可能保留鼻腔、鼻竇正常解剖結(jié)構(gòu)和功能，在面部不留瘢痕，從而達到治療鼻腔、鼻竇疾病的目的。二、鼻內(nèi)窺鏡手術的優(yōu)勢 鼻內(nèi)窺鏡手術較經(jīng)典鼻科手術具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術后恢復快、住院周期短等優(yōu)點，可保持正常的鼻部外觀，同時治療效果較以往的傳統(tǒng)手術提高，可有效緩解因鼻腔、鼻竇病變造成的鼻塞、膿涕、頭痛、鼻出血等癥狀。另外，鼻內(nèi)鏡手術可根據(jù)病情及手術需要，靈活選擇局部麻醉或全身麻醉手術。三、鼻內(nèi)窺鏡手術的適應人群 鼻腔、鼻竇病變引起相應癥狀，經(jīng)藥物保守治療無效，有手術必要，同時全身良好，可承受手術刺激，并能積極配合手術的患者。12歲以下兒童因鼻腔、鼻竇尚未發(fā)育完善，多不予手術治療。四、鼻內(nèi)窺鏡手術的適應證 隨著鼻內(nèi)窺鏡手術的日臻成熟和完善，其應用領域也在不斷延伸。主要包括以下幾類：1.鼻普通疾?、俾员歉]炎：慢性鼻竇炎多繼發(fā)于急性鼻竇炎而來。它與過敏反應、鼻竇開口引流堵塞、人體抵抗力弱或病菌毒力強都有密切關系，多數(shù)病人無明顯的全身癥狀，一般有不同程度的頭昏、精神不振、易疲倦、記憶力下降等，最常見的癥狀是鼻塞、流膿、流鼻涕、嗅覺不靈等。檢查可發(fā)現(xiàn)鼻腔黏膜炎癥表現(xiàn)，可有膿涕、鼻息肉，鼻竇CT檢查可見一個或數(shù)個鼻竇內(nèi)積膿、息肉等。經(jīng)適當藥物治療無效的慢性鼻竇炎或存在鼻竇口堵塞的復發(fā)急性鼻竇炎患者適宜接受鼻內(nèi)窺鏡手術。②鼻息肉：鼻息肉不是真正的腫瘤，而是鼻腔和鼻竇黏膜極度肥厚水腫形成的，主要表現(xiàn)為鼻塞、流涕、頭痛、嗅覺減退等。查體可見鼻腔內(nèi)多個蒼白色或淡紅色新生物，一般不出血。③鼻中隔偏曲：系指鼻腔中間隔板向一側(cè)或兩側(cè)凸起，引起鼻塞、頭痛、鼻出血、耳鳴等癥狀。④鼻竇真菌?。河烧婢腥疽鸬谋歉]疾病，患者可有鼻塞、血性鼻涕或鼻涕中含泥沙樣物質(zhì)等表現(xiàn)，一般有異味。⑤鼻竇囊腫：直接查體鼻腔無發(fā)現(xiàn)，一般須經(jīng)鼻竇CT確診，病人可有頭痛及面部脹痛等表現(xiàn)。2.鼻良性腫瘤：最常見為鼻腔及鼻竇的內(nèi)翻性乳頭狀瘤：該病多由病毒感染誘發(fā)，多見于40歲以上男性，單側(cè)鼻塞，流膿涕或血鼻涕，術后有復發(fā)和癌變可能。其他如骨瘤、骨化纖維病、血管內(nèi)皮瘤、鼻咽血管纖維瘤等一般不常見。3.鼻神經(jīng)外科：現(xiàn)在我院已開展的有腦垂體瘤、腦脊液鼻漏等，原本須經(jīng)腦外科開顱的手術現(xiàn)在可在內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻完成，避免毀容及對腦部的損傷。4.鼻眼相關外科：指原有眼科進行的一些手術現(xiàn)也可在內(nèi)窺鏡下完成。包括：①淚囊鼻腔造孔術②視神經(jīng)管減壓術③眶尖綜合征④眶內(nèi)異物等5.其他①外傷②頭頸腫瘤外科③鼻竇異物④先天性疾病（如鼻咽及后鼻孔閉鎖）等。五、鼻內(nèi)窺鏡手術后治療 住院期間的鼻內(nèi)鏡手術只是完成了一半，與其他手術所不同的是，術后需繼續(xù)口服抗生素2周，輔以鼻噴治療3個月，定期復查，術后4～6次的清理對疾病恢復及防止復發(fā)有重要的意義。歷經(jīng)數(shù)十年的發(fā)展，鼻內(nèi)窺鏡手術已經(jīng)十分成熟，憑借療效好、痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢獲得了越來越多醫(yī)生及患者的肯定。隨著臨床應用研究的不斷深入，鼻內(nèi)窺鏡手術的適應人群、病種仍在不斷擴展。2019年10月10日3583
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