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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 耳鼻喉科 75歲的何叔，2年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右鼻前庭腫物，當(dāng)時(shí)芝麻大小，無鼻塞，無鼻出血，無明顯疼痛。1周前自覺腫物明顯增大，現(xiàn)約綠豆大小，無鼻塞，無伴頭痛，無頻繁打噴嚏，無咳嗽、咳痰，無痰中帶血，無嗅覺減退、鼻出血，無耳部不適，無睡眠打鼾。為了進(jìn)一步治療，他找到耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生，看過后，建議手術(shù)切除。入院后就及時(shí)安排了手術(shù)，這次做的是全麻鼻部腫物切除術(shù)，術(shù)中徹底完整切除了腫物，術(shù)后將腫物送去做病理化驗(yàn)，結(jié)果出來后發(fā)現(xiàn)是鼻部的基底細(xì)胞癌，這種癌癥一般惡性程度不高，但是及時(shí)的手術(shù)切除是最好的選擇，如果拖得時(shí)間過久，癌變大，手術(shù)的難度會(huì)增加，而且有可能出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。所以在得知術(shù)后化驗(yàn)的結(jié)果后，何叔自己都有點(diǎn)后怕，幸虧當(dāng)時(shí)聽從了耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生的建議，決心做手術(shù)，要不然自己得了癌癥，都不知道。對(duì)于老年人頭面部腫物，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)的來耳鼻喉就診，如果懷疑有惡變的可能，及時(shí)的手術(shù)是非常必要的。2023年11月10日
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陳愛平主任醫(yī)師 山東省第二人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 得了鼻腫瘤一定要到專業(yè)醫(yī)院進(jìn)行診治，首先要做鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT或者磁共振檢查，以明確腫瘤的大小范圍以及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。必要時(shí)取活檢以明確病變的性質(zhì)。鼻腫瘤分為良性和惡性。良性腫瘤一般都能通過鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)切除。惡性腫瘤除了做局部檢查外，還需要做全身檢查，結(jié)合病理檢查，對(duì)疾病準(zhǔn)確診斷，分期。惡性腫瘤多需要以手術(shù)為主的綜合治療。其手術(shù)方式根據(jù)病變的范圍決定是采用內(nèi)鏡手術(shù)，還是開放性手術(shù)。2022年07月07日309
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤（malignant melanoma of the nasal cavity and sinus）發(fā)病率低，占所有鼻腔鼻竇腫瘤的3.6%-4.0%。惡性黑色素瘤的黑色素細(xì)胞來源于神經(jīng)嵴，主要分布于皮膚、眼脈絡(luò)膜、粘膜（口腔、消化道、生殖系統(tǒng)）、神經(jīng)系統(tǒng)（原發(fā)性少見，多為轉(zhuǎn)移）。發(fā)病隱匿，臨床癥狀無特異性，易漏診誤診。鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤惡性程度高，頭頸面部血供及淋巴引流豐富，故侵襲性更強(qiáng)，約20%患者就診時(shí)已經(jīng)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療效果不佳。 鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤常見于40-70歲的中老年人群，男女比例1.2:1。多見于鼻中隔、鼻甲部位，少數(shù)發(fā)生于鼻竇，上頜竇常見，其次是篩竇、額竇和蝶竇?；颊弑侨?、頭痛，鼻出血、涕中帶血，可伴嗅覺減退。腫瘤侵犯鼻竇、眼眶等組織，可導(dǎo)致鄰近骨質(zhì)不同程度破壞，引起面部畸形隆起、疼痛麻木。 黑色素瘤根據(jù)瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)黑色素的量分為色素型和無色素型, 無色素型約占1/3, 鼻內(nèi)鏡下腫塊也因黑色素含量的不同呈黑色、灰黑色、棕色或暗紅色等, 無色素和含微量黑色素者可表現(xiàn)為粉紅色腫塊, 但質(zhì)脆和易出血為共同特征。鼻內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、息肉狀、常因腫瘤過大，位置隱蔽無法窺及其基底部或蒂部。 典型病理特點(diǎn)為瘤細(xì)胞胞漿中黑色素小體。大約1/3腫瘤為局部微弱色素沉著或不含色素，對(duì)于無色素和含微量黑色素的病例，常規(guī)HE染色診斷困難。最終診斷依靠病例免疫組化。S-100蛋白、Melan-A、HMB-45都可作為惡性黑色素瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 早期常被誤診為鼻竇炎、鼻息肉、血管瘤等。不推薦診斷活檢，因活檢有促進(jìn)腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散可能。建議對(duì)于結(jié)節(jié)狀、息肉狀、觸碰易出血的鼻腔腫物，行切除治療性活檢。最終診斷依靠病例免疫組化，S-100蛋白、Melan-A、HMB-45都可作為惡性黑色素瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。S-100敏感度高，HMB-45特異性高。 腫瘤內(nèi)含有的黑色素成分是順磁性物質(zhì)， MRI對(duì)黑色素極敏感，因此T1WI表現(xiàn)為高信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為低信號(hào)，與其他腫瘤信號(hào)相反。大約1/3的黑色素瘤屬于無色素型, 腫瘤內(nèi)黑色素含量決定了MRI信號(hào)的特性, CT檢查缺乏特異表現(xiàn)，可以觀察腫瘤形態(tài)、腫瘤對(duì)鄰近骨質(zhì)的破壞情況。 診斷需要與鼻息肉、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、鼻腔鱗癌、淋巴瘤和嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤鑒別診斷。 外科手術(shù)是治療的首選，徹底切除原發(fā)灶是手術(shù)的基本要求。然而，由于鼻、面、頭頸相鄰很多重要結(jié)構(gòu)，防止面容損傷及功能喪失，給根治性手術(shù)增加了難度。放療可降低局部復(fù)發(fā)率，化療療效欠佳，不良反應(yīng)較大，抗PD-1抗體免疫治療。 鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤比皮膚黑色素瘤侵襲性更強(qiáng)，預(yù)后更差，5年生存率僅為20%~46%，且治療后大部分1~2年發(fā)生局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以頜下及頸部淋巴結(jié)為主，血行轉(zhuǎn)移以肺、肝、腦轉(zhuǎn)移多見。 鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤好發(fā)于40-70歲中老年人，易誤診、易復(fù)發(fā)、易轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差?！氨侨?、鼻出血、涕中帶血”是臨床三大癥狀。CT對(duì)于診斷有局限性；MR對(duì)于典型病例具有診斷價(jià)值，而對(duì)于大部分非典型病例診斷價(jià)值有限。確診依賴病例檢查，免疫組化染色S-100和HMB-45（+）是重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2021年10月07日2256
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羅顏副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻腔鼻竇惡性腫瘤可發(fā)生在鼻腔鼻竇的各個(gè)部位，約占頭頸部腫瘤3%，病因不清，病理類型多樣，臨床生物學(xué)行為各有差異，需要采取不同的治療原則和策略。外科治療在鼻腔鼻爽思性腫瘤治療中占有重要地位，傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，容易影響面部美容，并發(fā)應(yīng)相對(duì)較高。鼻內(nèi)鏡手術(shù)得到越來越多的應(yīng)用，在經(jīng)選擇的病例中獲得了不低于開放手術(shù)的療效，而手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，成為一種可選擇的術(shù)式。鼻腔鼻竇惡性腫瘤的病理學(xué)診斷臨床病理學(xué)種類多樣、復(fù)雜。常見的類型有鱗狀細(xì)胞癌腺癌，腺樣囊性癌粘液表皮樣癌嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤惡性黑色素瘤乳頭狀瘤惡變及其他。鼻腔鼻竇惡性腫瘤的影像學(xué)評(píng)估CT、MRI及兩者結(jié)合CT掃描的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)在解剖結(jié)構(gòu)的顯示上對(duì)于鼻竇惡性腫瘤的診斷具有較高的敏感性和特異性，尤其在病變的骨質(zhì)破壞征象的發(fā)現(xiàn)上有較明顯的優(yōu)勢(shì)。所以CT在本病的診斷中應(yīng)為主要影像學(xué)診斷方法。MRI的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)對(duì)CT缺乏典型征象時(shí)，MRI檢查病變信號(hào)變化對(duì)于鑒別診斷可能具有重要意義。例如，在鼻-鼻竇腺樣囊性癌時(shí)，CT與MRI檢查均可表現(xiàn)出各自的影像學(xué)特點(diǎn)。顱面聯(lián)合手術(shù)與鼻內(nèi)鏡切除鼻顱底腫瘤手術(shù)的比較與開放性手術(shù)相比，鼻內(nèi)鏡切除鼻顱底腫瘤避免了顱面聯(lián)合手術(shù)的顱面軟組織切口、預(yù)骨裝卸和腦組織牽拉，更好地保存了正常結(jié)構(gòu)，減少了手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率，因此可以擁有更高的生存質(zhì)量。近來報(bào)道鼻內(nèi)鏡切除鼻顱底腫瘤的并發(fā)癥和死亡率分別為9-11%和0-1%,均低于顱面聯(lián)合手術(shù)的并發(fā)癥36.3%和死亡率4.5%。但受到內(nèi)鏡視野、解剖變異、病變范圍、手術(shù)出血及經(jīng)驗(yàn)技巧等多種因素的影響，特別是手術(shù)涉及視神經(jīng)、頸動(dòng)脈、顱底等關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病變殘留的幾率仍難以避免。鼻內(nèi)鏡手術(shù)的效果和可行性總體評(píng)價(jià)鼻腔鼻竇前顱底惡性腫瘤的發(fā)病部位和病理類型繁多，特性復(fù)雜；腫瘤的療效除了和TNM分期有關(guān)以外，和病理類型也有重要關(guān)系；分化好的嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、脊索瘤、高分化腺癌、腺樣囊性癌等預(yù)后較好；惡性黑色素瘤、乳頭瘤惡變、鱗狀細(xì)胞癌等預(yù)后較差。 經(jīng)鼻鼻內(nèi)鏡切除治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤的核心問題：腫瘤分塊切除、腫瘤安全邊界控制、應(yīng)用范圍和可行性等。鼻竇惡性腫瘤鼻內(nèi)鏡手術(shù)分級(jí)和切除范圍一般認(rèn)為鼻內(nèi)鏡下切除的范圍可以分為4個(gè)級(jí)別：一級(jí)：鼻腔篩竇及鼻腔內(nèi)外側(cè)壁的切除；二級(jí)：擴(kuò)大的鼻腔鼻竇切除，包括前顱底骨、眶尖周圍組織、上頜竇后外側(cè)壁、翼突根部、部分額竇的后壁等；三級(jí)：鼻腔鼻竇顱底及腦膜切除，包括前顱底硬腦膜、翼膀窩、眶尖等；四級(jí)：鼻腔鼻竇及顱內(nèi)部分結(jié)構(gòu)的切除，包括部分腦實(shí)質(zhì)、解剖頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段等。鼻腔鼻竇惡性腫瘤鼻內(nèi)鏡手術(shù)相對(duì)禁忌癥腫瘤侵犯以下部位視為相對(duì)的禁忌證，需進(jìn)行開放性手術(shù)兩側(cè)紙樣板之間以外的顱底區(qū)；眼肌及視神經(jīng)；頸內(nèi)動(dòng)脈；額竇前壁和側(cè)壁；鼻骨硬顎眼眶緣骨質(zhì)、額竇的前壁及外側(cè)壁等結(jié)構(gòu)；廣泛的腦膜和腦實(shí)質(zhì)侵犯；需要跨越神經(jīng)和大血管等重要結(jié)構(gòu)才能切除的腫瘤；面頰部軟組織；眶內(nèi)腫瘤位于視神經(jīng)的上、外側(cè)；超過C2上部以下的顱頸交界腫瘤。侵犯鼻顱底惡性腫瘤鼻內(nèi)鏡手術(shù)的路徑一、經(jīng)篩頂或篩板進(jìn)路到前顱底進(jìn)路1、經(jīng)篩通路與經(jīng)鼻通路相比，能向中線兩側(cè)進(jìn)行延展。2、要求切除全部的前、后篩竇。上到額篩隱窩；兩側(cè)到紙樣板和眶尖，向后到篩竇，向前到額竇。3、原發(fā)篩竇的腫瘤多位于該區(qū)，此徑路可處理前顱窩和海綿竇病變。鼻腔鼻竇顱底惡性腫瘤治療的特殊問題眼眶內(nèi)容的保留：早年認(rèn)為，眶骨膜受侵是眶內(nèi)容切除的適應(yīng)證，此時(shí)保留眼球是增加復(fù)發(fā)率的主要因素。雖然其是可有效抵擋腫瘤侵犯眶內(nèi)容的天然屏障，但并不是最后一道屏障。研究發(fā)現(xiàn)，在緊貼眶骨膜內(nèi)側(cè)圍繞眶內(nèi)脂肪還有一層薄的束帶狀脂肪層，對(duì)鼻竇腫新瘤向眼眶內(nèi)的擴(kuò)散具有屏障作用，如果此層脂肪結(jié)構(gòu)未被浸潤時(shí)，可以保留眶內(nèi)容。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，眶內(nèi)脂肪或眼肌受累、眶尖受累、結(jié)膜或鞏膜受累為眶內(nèi)容切除的絕對(duì)適應(yīng)證。輔助與綜合治療對(duì)眶內(nèi)容的保留具有重要的作用和實(shí)際意義。鼻腔鼻竇顱底惡性腫瘤治療的特殊問題綜合與輔助治療的應(yīng)用：總體原則和策略放療和化療是鼻腔鼻竇癌輔助治療時(shí)常用和可以選擇的方法。許多腫瘤治療中心將放療作為術(shù)后接續(xù)治療的手段。手術(shù)加放療作為初始治療是鼻腔鼻竇癌重要和獨(dú)立的預(yù)后影響因素。術(shù)前放療治療結(jié)果與術(shù)后放療相近，放療主要用來縮小腫瘤及手術(shù)切除范圍，保留眼眶內(nèi)容。篩竇癌伴有眼眶和顱底侵犯是一種需要特殊處理的情況。放療加手術(shù)的治療方案使得顱底和眶內(nèi)容的保留率有所提高。誘導(dǎo)化療或聯(lián)合放化療（靶向治療）:可以明顯減小腫瘤體積，縮小手術(shù)范圍2021年05月12日1658
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萬玉柱主任醫(yī)師 山東省第二人民醫(yī)院 鼻科中心 炎癥性鼻病科 一、顱鼻眶溝通瘤臨床比較少見。有2種來源： 1.鼻腔鼻竇腫瘤由于比較隱蔽，很難做到早期發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期治療。一旦病人出現(xiàn)鼻塞、涕血、面頰腫脹麻木、視物模糊等癥狀，往往腫瘤侵犯的范圍已經(jīng)很大，向上侵犯進(jìn)入顱內(nèi)侵及硬腦膜顱腦等組織。向外侵犯進(jìn)入眶內(nèi)，導(dǎo)致食物模糊、眼睛腫腫等癥狀。山東省耳鼻喉醫(yī)院(山東省立醫(yī)院西院)耳鼻咽喉頭頸外科萬玉柱2.顱內(nèi)病變，例如前顱底的腦膜瘤，向下侵犯，進(jìn)入鼻腔鼻竇和眶內(nèi)，導(dǎo)致顱鼻眶溝通瘤發(fā)生。二、顱鼻眶溝通瘤有的需要手術(shù)，有的需要手術(shù)加放化療。有的只需要放化療即可。三、1．顱鼻眶腫瘤發(fā)生以后,病變會(huì)導(dǎo)致鼻竇、鼻腔、眼眶、顱底受累,這些部位存在重要血管,有神經(jīng)出入,手術(shù)涉及鼻外科、神經(jīng)外科、眼科等多個(gè)學(xué)科，需要多個(gè)學(xué)科協(xié)作手術(shù)。2.我們醫(yī)院鼻科中心組建鼻顱底外，除了鼻科專家以外，還有神經(jīng)外科、眼科副高級(jí)職稱以上專家組成，術(shù)前共同查看病人、閱片、分析病情，共同制定手術(shù)方案。手術(shù)過程中分工合作，“專業(yè)的人干專業(yè)的事情”，加快了手術(shù)進(jìn)程，提高了治療質(zhì)量，由原來的12個(gè)小時(shí)以上，縮短到7小時(shí)左右3.腫瘤切除以后，鼻腔鼻竇、眼眶、顱腦形成一個(gè)大的術(shù)腔，腦脊液也進(jìn)入鼻腔，由于顱腦、眼眶是無菌區(qū)域，鼻腔鼻竇是污染區(qū)域，很容易導(dǎo)致顱內(nèi)感染發(fā)生，所以必須進(jìn)行顱底和眼眶的修補(bǔ)。修補(bǔ)方法比較多，可以用額肌瓣、鼻中隔粘骨膜瓣、大腿外側(cè)的闊筋膜等材料移植修補(bǔ)。4.我們采用的是闊筋膜縫合修補(bǔ)，根據(jù)硬腦膜缺損大小，取闊筋膜進(jìn)行縫合修補(bǔ)，縫合密實(shí)、對(duì)位好，不會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)位或腦脊液鼻漏，防止顱內(nèi)感染的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。自從我們改成闊筋膜縫合以后，我院顱鼻眶溝通瘤病人沒有出現(xiàn)顱內(nèi)感染和腦脊液鼻漏的發(fā)生。2020年10月28日2649
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孟令照副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 耳鼻喉科 1.為什么我會(huì)得鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤，會(huì)不會(huì)傳染家人？a.一般認(rèn)為與乳頭狀瘤病毒HPV感染有關(guān)。很多疾病與此病毒感染有關(guān)，如皮膚疣，口咽癌，宮頸癌等。b.HPV病毒在空氣中廣泛存在，部分人群對(duì)HPV有易感性。c.內(nèi)翻性乳頭狀瘤在親屬間無明顯的互相傳染風(fēng)險(xiǎn)。2.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤有何癥狀？早期通常無癥狀，若腫瘤增大可導(dǎo)致鼻塞，嗅覺下降，若合并鼻竇炎可有流黏膿涕。3.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤和鼻息肉有和區(qū)別?a.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤呈淡黃色分葉狀，部分患者腫瘤和鼻息肉外觀上有一定的相似性，易誤認(rèn)為是鼻息肉。在病理切片上兩者有明顯差異，最終定性靠病理診斷。b.鼻息肉多見于雙側(cè)病變。單側(cè)病變既可能是鼻息肉也可能是鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤或其他良性腫瘤。因此單側(cè)鼻腔腫物應(yīng)警惕，若不確定時(shí)，手術(shù)當(dāng)中應(yīng)送快速冰凍病理求證，冰凍病理有較高的診斷正確率。c.在CT上鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤和單側(cè)的鼻息肉有一定的相似性，不易鑒別。較大的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤在CT上可造成周圍骨質(zhì)壓迫吸收，腫瘤附著處骨質(zhì)增生，同時(shí)在MRI上表現(xiàn)為特征性的腦回樣結(jié)構(gòu)，可以提供一些與鼻息肉進(jìn)行鑒別的信息，并明確腫瘤的根蒂附著部位。此外MRI還可以區(qū)分腫瘤和鼻竇內(nèi)的分泌物炎癥，判斷腫瘤的實(shí)際大小。所以當(dāng)懷疑鼻腔新生物是鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤時(shí)，大多數(shù)的病例最好同時(shí)行CT和MRI檢查。4.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤如何治療？a.藥物和保守治療無效，必需選擇手術(shù)治療，目前多通過經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)。徹底切除腫瘤，去除根蒂部臨近的黏膜，磨除粗糙的骨質(zhì)。充分開放各鼻竇。b.手術(shù)治療只是成功的一部分，術(shù)后定期復(fù)查隨訪都是成敗的關(guān)鍵因素。5.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤會(huì)復(fù)發(fā)嗎？鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤會(huì)癌變嗎？a.易復(fù)發(fā)，病變切除徹底可降低復(fù)發(fā)率。術(shù)后建議終身定期隨訪。b.反復(fù)的復(fù)發(fā)會(huì)增加癌變幾率。c.合并鼻竇炎，長期炎癥刺激，可導(dǎo)致惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌。d.定期復(fù)查隨訪可監(jiān)控有無復(fù)發(fā)，即使有復(fù)發(fā)，早期發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤范圍局限，再次手術(shù)成功的幾率更高。e.多數(shù)內(nèi)翻性乳頭狀瘤初次手術(shù)時(shí)為良性病變，若術(shù)后病理證實(shí)有惡變，可能需二次擴(kuò)大手術(shù)或補(bǔ)充放療。6.手術(shù)怎么做，是微創(chuàng)嗎？a.是微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)鼻孔伸入鼻內(nèi)鏡后在內(nèi)鏡下操作，面部無疤痕。b.微創(chuàng)是內(nèi)鏡手術(shù)的理念之一，但不是噱頭，也不是評(píng)價(jià)手術(shù)療效的主要指標(biāo)。徹底清除病變，充分的開放鼻竇，盡可能的保留鼻腔鼻竇的黏膜是手術(shù)的核心。鼻竇開放不到位反而不能很好的解決鼻竇炎癥，容易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)、粘連、繼發(fā)性的鼻竇粘液囊腫等，導(dǎo)致二次手術(shù)。很多來我院行二次手術(shù)或多次手術(shù)的患者，復(fù)查CT可看到前次手術(shù)是不規(guī)范的。7.鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤的手術(shù)有何特殊之處？a．參考第4和第5條。b.根據(jù)腫瘤根蒂部的位置不同手術(shù)方式有可能有所差異。單純鼻腔、鼻道或篩竇的腫瘤，經(jīng)鼻腔內(nèi)鏡下常規(guī)手術(shù)即可完全切除。如果腫瘤跟內(nèi)部位于上頜竇內(nèi)不太容易處理到的地方，可能需要加做經(jīng)淚前隱窩入路或經(jīng)唇齒齦溝的柯陸氏入路手術(shù)，這兩種手術(shù)方式術(shù)后都有可能出現(xiàn)數(shù)天的面部腫脹，數(shù)周到數(shù)月的同側(cè)上唇麻木和上列牙齒麻木。為了更徹底的切除病變避免術(shù)后復(fù)發(fā)多次手術(shù)，創(chuàng)傷更大一些也是有必要的。c. 如果腫瘤與眼眶壁關(guān)系較密切，手術(shù)需處理眶壁骨質(zhì)。術(shù)后有可能出現(xiàn)眼部的癥狀，如酸脹疼痛等。有腫瘤惡變的患者甚至需要廣泛切除鼻腔外側(cè)壁，以及鼻淚管，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)溢淚，鼻腔干燥等不適。d．為了盡可能到徹底切除腫瘤，手術(shù)會(huì)將一定區(qū)域骨面上的軟組織徹底切除，這些區(qū)域裸露的骨面上皮化相較于其他的鼻內(nèi)鏡手術(shù)需要更長的時(shí)間。因此，術(shù)后需要更長時(shí)間的恢復(fù)以及更多的門診復(fù)查次數(shù)。8.手術(shù)需要多長時(shí)間？a.手術(shù)時(shí)間1小時(shí)-2小時(shí)，根據(jù)病變部位不同而不同。b.手術(shù)前有等候時(shí)間，麻醉準(zhǔn)備和術(shù)后麻醉蘇醒的過程，前后需大約1小時(shí)，進(jìn)出手術(shù)室總時(shí)間為3-4小時(shí)左右。9.老年患者手術(shù)是否有風(fēng)險(xiǎn)，多大歲數(shù)不能做手術(shù)？a.隨著經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療水平的提高，我國步入老齡化社會(huì)，手術(shù)病人的平均年齡也越來越大，60歲甚至70歲以上的老年患者占比逐年增高。只要術(shù)前檢查可耐受手術(shù)，評(píng)估手術(shù)收益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)即可手術(shù)。b.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為麻醉風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)操作并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。麻醉風(fēng)險(xiǎn)與年齡和基礎(chǔ)病相關(guān)，年齡越大，基礎(chǔ)病越多，風(fēng)險(xiǎn)越大，有的甚至不具備全麻條件而不能手術(shù)。手術(shù)操作并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與年齡無直接關(guān)系，二次手術(shù)或多次手術(shù)的患者相對(duì)手術(shù)難度更大，更易出手術(shù)操作并發(fā)癥。10.什么時(shí)候手術(shù)好，是否必須馬上做？限期手術(shù)，盡快為佳。11.需要住院嗎，住幾天？需要，入院至出院總共需4-5天，入院后行手術(shù)前檢查，手術(shù)后1-2天病情平穩(wěn)即出院。12.月經(jīng)期能否手術(shù)？建議避開月經(jīng)期，尤其是月經(jīng)來臨前。13.全麻還是局麻？我院所有住院病人的鼻內(nèi)鏡手術(shù)都是全麻手術(shù)。局麻手術(shù)一般不住院，安排門診手術(shù)。14.手術(shù)前需要做哪些檢查？a.全麻手術(shù)的術(shù)前常規(guī)檢查：抽血，心電圖。b.鼻竇CT，鼻竇磁共振MRI。c.有心臟病，哮喘，腦梗等基礎(chǔ)疾病需行相關(guān)的檢查，多數(shù)需在門診完成，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，確定能耐受手術(shù)，無手術(shù)禁忌。d.新型冠狀病毒相關(guān)檢查：咽拭子、病毒抗體、胸部CT。15.手術(shù)前如何準(zhǔn)備？a.手術(shù)前1天晚上10點(diǎn)后不吃不喝，第二天白天等候手術(shù)時(shí)也不吃不喝，手術(shù)順序靠后的患者我們會(huì)安排輸液。b.每天服用降血壓藥的患者，手術(shù)當(dāng)天一小口水將藥物送服。c.平時(shí)服用阿司匹林，波立維，華法林，利血平，降壓0號(hào)的患者需手術(shù)前1周停藥，使用別的不影響麻醉和手術(shù)的藥物替代。16.手術(shù)需要家屬簽字嗎？全麻手術(shù)需要家屬簽字，并簽署委托書，并且被委托人在患者手術(shù)時(shí)需在家屬等候區(qū)等候。一旦出現(xiàn)麻醉和手術(shù)出現(xiàn)特殊情況（如麻醉藥物過敏，麻醉惡性高熱、心腦血管意外等），醫(yī)生需與被委托人商議決策，故被委托人以直系親屬為佳。17.住院費(fèi)用多少？自費(fèi)和醫(yī)保有區(qū)別嗎？醫(yī)保能報(bào)銷多少？a.住院費(fèi)用根據(jù)病情，患者年齡，基礎(chǔ)疾病而異，門診開住院證時(shí)確定。b.北京醫(yī)?；颊?、外地醫(yī)保患者和自費(fèi)患者均交相同的住院押金，住院總花費(fèi)相同。c.隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)為患者縮短了手術(shù)時(shí)間，減輕了術(shù)后痛苦。但這些都是建立在手術(shù)器械和可吸收填塞材料等技術(shù)進(jìn)步的基礎(chǔ)之上的。而醫(yī)保覆蓋的滯后性和有限性決定了這部分為完全自費(fèi)或部分自費(fèi)?？蓤?bào)銷部分的報(bào)銷比例也受醫(yī)保性質(zhì)（商業(yè)醫(yī)保、公費(fèi)、北京醫(yī)保、外地醫(yī)保等）不同和在職狀態(tài)（職工在職，退休，一老一小等）不同也有所不同。如北京職工在職醫(yī)保住院報(bào)銷起付線1300元以下不報(bào)銷，超過起付線按比例報(bào)銷。18.辦住院需要什么帶什么東西，有何注意事項(xiàng)？a.辦住院需就診卡，醫(yī)?？?，建大病歷。b.在門診樓二樓住院處遞交就診卡和醫(yī)?？ㄞk理住院手續(xù)。c.住院需攜帶CT片，核磁片，其他檢查結(jié)果和洗漱用品，餐具。d.住院期間不能請(qǐng)假外出或回家。e.可攜帶筆記本、書籍。病房有免費(fèi)WIFI，網(wǎng)速一般。19.親友幾點(diǎn)可以探視？疫情期間不允許探視。20.需要陪護(hù)陪床嗎，可以要求陪床嗎？疫情期間不允許陪床，手術(shù)當(dāng)天找護(hù)工看護(hù)一天。術(shù)后注意事項(xiàng)1.手術(shù)當(dāng)天如何陪護(hù)？a.手術(shù)當(dāng)天患者返回病房后，麻醉藥物未完全代謝，術(shù)后4小時(shí)可少量飲水，術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)食。行淚前隱窩入路或唇下入路（柯陸氏入路）手術(shù)的患者可能會(huì)有牙齒和上唇的麻木感，不影響咀嚼和進(jìn)食。b.清醒前注意看護(hù)患者，避免從病床跌落。初次下床應(yīng)在床邊坐數(shù)分鐘適應(yīng)后，再下地站立，避免體位性低血壓和跌倒。c.術(shù)后鼻腔和口腔少許滲血是正常的，若有連續(xù)不斷的鮮血流出，應(yīng)告知醫(yī)生和護(hù)士。2.術(shù)后為什么會(huì)鼻塞？鼻腔填塞紗條什么時(shí)候取出？a.術(shù)后鼻腔填塞物為高分子可吸收材料，填塞不適感較傳統(tǒng)的填塞紗條的不適感明顯減輕，大多數(shù)患者甚至毫無感覺。也避免了術(shù)后拔紗條的痛苦。多數(shù)患者術(shù)后鼻腔亦能保持一定程度的通氣。b.通常在術(shù)后第4天開始沖洗鼻腔，1周左右門診復(fù)查清理鼻腔填塞物。清理后回家繼續(xù)行鼻腔沖洗。自行沖洗過程中，可能會(huì)有小的血凝塊或填塞的海綿塊掉出，屬正?，F(xiàn)象。3.術(shù)后鼻涕帶血絲會(huì)持續(xù)多長時(shí)間？1個(gè)月。身體其他部位手術(shù)多數(shù)1周拆線后傷口即愈合。但鼻腔手術(shù)后鼻腔內(nèi)部似山洞，不能縫合，需要一個(gè)逐漸愈合和上皮化的過程。術(shù)后黏膜功能完全恢復(fù)還需要1-2個(gè)月的時(shí)間，故術(shù)后較長時(shí)間內(nèi)會(huì)有干痂形成，尤其是環(huán)境干燥地區(qū)的患者更易出現(xiàn)。4.術(shù)后外用藥使用流程？a.術(shù)后第4天開始：鼻腔沖洗，每日2-3次。b.第一次復(fù)查鼻腔清理后：薄荷油滴鼻→鼻腔沖洗→間隔3分鐘→鼻噴激素→間隔3分鐘→薄荷油，每日2次。5.如何噴鼻和沖洗鼻腔？a.在洗臉盆處，頭埋低讓鼻梁與地面基本垂直，將洗鼻器伸入鼻孔，與鼻梁呈15°夾角，沖洗鼻腔，沖洗時(shí)，噴嘴角度可上下略有改變。b.噴藥的姿勢(shì)類似，注意噴嘴略向外歪斜，對(duì)準(zhǔn)內(nèi)眥（內(nèi)眼角）方向。6.術(shù)后鼻腔沖洗多長時(shí)間？2個(gè)月左右。7.鼻噴激素使用多長時(shí)間？2-3個(gè)月。8.術(shù)后多久復(fù)查，需要復(fù)查幾次？a.術(shù)后2個(gè)月內(nèi)10天-2周左右復(fù)查一次，需復(fù)查3-5次。以后每3個(gè)月-半年復(fù)查一次，至少堅(jiān)持2年。建議終身隨訪。b.由于內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)后有復(fù)發(fā)傾向，即使切除非常干凈，數(shù)年后仍可能復(fù)發(fā)。故建議定期復(fù)查，終身隨訪。9.術(shù)后什么時(shí)候看病理結(jié)果？a.一般病理結(jié)果5-7天發(fā)布，若第一次復(fù)查時(shí)結(jié)果未出，則在第二次復(fù)查時(shí)看結(jié)果。b.多數(shù)鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤為良性病變，若術(shù)后病理證實(shí)有惡變，可能需二次擴(kuò)大手術(shù)或補(bǔ)充放療。本文轉(zhuǎn)載于北京協(xié)和醫(yī)院查洋大夫，并結(jié)合我科實(shí)際情況稍作修改！2020年09月21日7025
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張維天主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 鼻顱貫通的腫瘤，可以悄無聲息的生長到很大，治療棘手 患者，女，35歲，僅僅因發(fā)現(xiàn)左側(cè)眼睛略突出，左雙眼皮變淺，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)在鼻，眼眶以及顱內(nèi)交界處有6×5×5CM大小，血流豐富的腫瘤，壓迫眼眶，前顱底腦組織并侵犯對(duì)側(cè)鼻腔。如圖一 我們?cè)诔浞衷u(píng)估后，在復(fù)合手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，聯(lián)合腦外科，歷時(shí)10個(gè)小時(shí)，聯(lián)合開顱以及經(jīng)鼻孔切除腫瘤圖二 術(shù)后病人恢復(fù)佳。圖三 由于采用聯(lián)合入路，先在鼻孔內(nèi)，盡量切除腫瘤基底，前顱底骨質(zhì)并掏空腫瘤內(nèi)瓤（核心），這樣有了間隙后，開顱，由上而下，將顱內(nèi)腫瘤向鼻腔內(nèi)剝離推送，而不過多壓迫攪動(dòng)腦組織，并一期重建顱底，眼眶壁，建立鼻顱隔離。因?yàn)閷?duì)腦組織騷擾小，術(shù)后患者反應(yīng)小，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。 術(shù)后病理是沙粒型骨化纖維瘤。2019年11月28日1552
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 蝶竇病變，嗯嗯，我們經(jīng)常做CT是因?yàn)榘Y狀的做CT或者偶然的體檢都做CT會(huì)發(fā)現(xiàn)蝶竇里面有些呃，有病變了，呃，這種分幾種情況，一種是蝶竇炎，蝶竇炎的病人呢，一般癥狀還確實(shí)比較重，他一個(gè)聲部的一個(gè)頭痛腦袋的疼痛，然后呢，還有一種呢，就是惡一些腫瘤了啊，這種腫瘤呢，那樣就是早期的話會(huì)有些涼性的，比如說乳頭狀瘤啊，呃，有時(shí)候呢，會(huì)發(fā)現(xiàn)那個(gè)鱗狀細(xì)胞癌。 當(dāng)然，每個(gè)腫瘤的發(fā)生的話會(huì)有一些呃，除了普通的占位病變以外，還有一些其他的一些真相，可以參考的，當(dāng)然這種手術(shù)呢，對(duì)現(xiàn)在的技術(shù)來說呢，呃手術(shù)的方法是很方便的手術(shù)也很簡單，不像以前那么麻煩了對(duì)鼻內(nèi)鏡帶來的。2019年10月11日900
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