小君今年30歲了，結(jié)婚快兩年都懷不上孕，在不孕門診就診過，做了卵巢性激素、卵巢儲(chǔ)備功能、婦科B超、子宮輸卵管造影（HSG）、排卵檢測、免疫因素、丈夫精液常規(guī)等檢查，今天她把結(jié)果拿來。我仔細(xì)看了結(jié)果，說：“你的卵巢儲(chǔ)備功能不錯(cuò)，其他檢查沒有明顯的問題，建議你做一個(gè)宮腹腔鏡檢查（詳見腹腔鏡是怎么回事？一文）！”小君詫異，說“我這些檢查都沒有問題，還要做手術(shù)嗎？”我說：“你現(xiàn)在這些檢查主要是針對卵巢功能、丈夫精液方面的，它們沒有問題，才需要進(jìn)一步去尋找其他引起不孕的問題，比如：輸卵管通不通？盆腔有沒有粘連？有沒有子宮內(nèi)膜異位癥？這些都是引起不懷孕很重要的原因，而且只能通過宮腹腔鏡檢查才能看到。”小君說：“好的，我聽您的專業(yè)建議！”哪些情況不孕時(shí)該做腹腔鏡檢查？不孕癥是腹腔鏡檢查的適應(yīng)證之一，尤其是懷疑可能有子宮內(nèi)膜異位癥或輸卵管病變的時(shí)候。腹腔鏡在不孕癥的診治方面有起著非常重要的作用。具體說，主要是以下幾個(gè)方面：（1）HSG正常者。如小君這樣不明原因的不孕，看似基本檢查都沒有問題的情況。腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)HSG未能發(fā)現(xiàn)的某些盆腔粘連或盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶以及某些卵巢疾病等。（2）HSG不正常者。比如子宮輸卵管造影提示一側(cè)或雙側(cè)輸卵管阻塞、積水；或輸卵管彌散欠佳。腹腔鏡可了解輸卵管病變的部位、性質(zhì)及程度，指導(dǎo)下一步治療方案。（3）臨床癥狀和超聲等輔助檢查提示有宮腔占位病變、宮腔粘連、卵巢囊腫、子宮肌瘤等，建議行宮腔鏡聯(lián)合診斷和治療。腹腔鏡檢查能看到什么？在腹腔鏡下可以看到子宮、輸卵管、卵巢等盆腔的情況（詳見你看不到的內(nèi)生殖器官到底是怎樣的呢？一文）。1子宮觀察子宮大小、形態(tài)，有無影響生育的病變，比如子宮腺肌癥、子宮肌瘤，并判斷有無子宮畸形。2輸卵管輸卵管形態(tài)是否正常，周圍有無粘連，有無子宮內(nèi)膜異位病灶，傘端有無粘連或閉鎖、輸卵管扭曲、峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎、輸卵管阻塞部位。3卵巢卵巢的形態(tài)，如多囊卵巢、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥病灶、卵巢囊腫等。仔細(xì)檢查盆腹膜，特別是子宮直腸陷凹、兩側(cè)的骶韌帶上有沒有子宮內(nèi)膜異位病灶及粘連，它們可是引起不孕癥的常見因素呢（詳見子宮內(nèi)膜異位癥為什么引起不孕？一文）！腹腔鏡檢查能解決些什么問題？在腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)盆腹腔的問題以后，就可以根據(jù)不同的部位、不同的問題，進(jìn)行不孕癥的微創(chuàng)矯正手術(shù)，主要是為了恢復(fù)輸卵管、卵巢的功能，避免術(shù)后再粘連。對于女性不孕癥來說，常見的就是輸卵管病變，而腹腔鏡檢查優(yōu)勢多多，還可以進(jìn)行美藍(lán)通液，親眼判斷美藍(lán)能否從輸卵管傘端開口流出來。發(fā)現(xiàn)盆腔粘連，可以把輸卵管、卵巢和它們周圍的一些粘連分離開，讓輸卵管和卵巢解放出來，恢復(fù)它們的解剖結(jié)構(gòu)。對輸卵管傘端整形、造口，讓輸卵管再次恢復(fù)正常形態(tài)、打通輸卵管，如果有輸卵管系膜囊腫，可能會(huì)引起輸卵管蠕動(dòng)受限，當(dāng)即就可以去除它。對于小小的子宮內(nèi)膜異位癥病灶，可以在腹腔鏡放大的作用下發(fā)現(xiàn)，用電灼、切除病灶等方式去除它。同時(shí)，還可以做一個(gè)宮腔鏡檢查，了解一下宮腔有沒有這些相關(guān)的原因，有問題及時(shí)手術(shù)治療。當(dāng)然，還可以同時(shí)做到其他許多對生育功能有用的手術(shù)，比如：卵巢內(nèi)膜異位囊腫剝出術(shù)，解除卵巢的負(fù)擔(dān)。子宮肌瘤剔除術(shù)、息肉及粘膜下肌瘤切除術(shù)、宮腔粘連分解術(shù)、子宮縱隔切除術(shù)等。腹腔鏡檢查的適宜時(shí)間一般在卵泡期進(jìn)行，也就是月經(jīng)干凈3-7天內(nèi)。若需了解排卵功能的應(yīng)安排在早黃體期檢查。經(jīng)前檢查有利于盆腹腔子宮內(nèi)膜異位病灶的肉眼辨認(rèn)。但黃體期輸卵管通液術(shù)可能由于漂浮的內(nèi)膜將宮腔內(nèi)輸卵管開口覆蓋造成輸卵管高位阻塞的假陽性結(jié)果，甚至可能將內(nèi)膜阻塞輸卵管，因此這一時(shí)期避免進(jìn)行輸卵管通液術(shù)。腹腔鏡檢查術(shù)后管理腹腔鏡檢查術(shù)后，醫(yī)生會(huì)根據(jù)手術(shù)中所見到的情況、解決了哪些問題等，來給予下一步懷孕的方式和時(shí)間上的指導(dǎo)。一般情況下，可以在腹腔鏡檢查術(shù)后來一次月經(jīng)后，或自己身體修復(fù)好了以后，可進(jìn)行懷孕。如果輸卵管造口、分離盆腔粘連、剝離卵巢囊腫、去除輸卵管系膜囊腫、去除子宮內(nèi)膜異位病灶術(shù)后，輸卵管通暢情況下，建議盡快試孕，半年內(nèi)是最黃金的時(shí)間，隨著時(shí)間的延長，粘連、內(nèi)異癥等復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)增加。如果輸卵管間質(zhì)部阻塞，盆腔粘連嚴(yán)重等，需要直接選擇試管嬰兒。?不孕原因雖然多，盆腔因素最常見，內(nèi)異癥小影響大，輸卵管炎形態(tài)變。盆腔粘連難看見，腹腔鏡檢全發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡檢一起做，診斷治療一次全。