最近氣溫驟降，血管疾病發(fā)病率急劇升高，除了腦血管、下肢血管外，我們肚子里的血管也可以出現(xiàn)問題。揚州大學直屬揚州市第一人民醫(yī)院血管外科孫蓬主任團隊近期成功完成了5例腸系膜上動脈夾層患者的救治，手術采用介入微創(chuàng)治療，通過“針眼”大小的穿刺點，在短短1小時之內，順利開通腸系膜上動脈血管，恢復消化系統(tǒng)最重要的供血，挽救了生命。昨天進行介入治療的患者為男性，49 歲，患有高血壓10年，口服藥物治療。3天前突然出現(xiàn)肚子痛，來西區(qū)醫(yī)院急診查全腹部CT發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈略增寬，請血管外科會診后建議進一步查全腹部CT增強，最后診斷為腸系膜上動脈夾層，供應腸子血管的真腔已經被“壓成一條細縫”，隨時都有夾層破裂出血和腸系膜血管內血栓形成，以致廣泛腸壞死，危及患者生命。如果施行傳統(tǒng)外科手術，則需行腹主動脈-腸系膜上動脈搭橋，易發(fā)生大出血、十二指腸損傷、胰腺損傷等，孫蓬主任運用介入的手段進行治療，僅僅通過局麻和穿刺孔，完成夾層的封閉和血管的再通。腸系膜上動脈夾層，是一類少見的危害身體健康的動脈病變，至今國際報道例數(shù)不超過600例。在中國，該類疾病報道的例數(shù)僅僅200余例。因此很多時候不能得到及時診斷和治療。這類疾病的臨床癥狀是突然發(fā)生的腹痛，呈現(xiàn)撕裂樣，同時患者伴有高血壓，男性居多，年齡在50歲左右，常常伴有打鼾，有吸煙史。腸系膜上動脈夾層最確切的診斷證據(jù)是腹部動脈CTA以及腸系膜上動脈造影DSA，可以發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈分層，血栓形成，甚至閉塞。腸系膜上動脈夾層常以急性腹痛作為首發(fā)癥狀，其病因并不明確，臨床表現(xiàn)不一，可以是無癥狀，也可以是腸梗死或動脈破裂。1. 腹痛：進食后出現(xiàn)彌漫性腹部絞痛，可從上腹向后背放射。腹痛發(fā)作與進食量呈正相關，亦有表現(xiàn)為進食后脹滿不適或鈍痛。2. 惡心、嘔吐、腹瀉：劇烈絞痛可伴發(fā)惡心、嘔吐，隨癥狀進行性加重。病人因懼腹痛而不敢進食。3. 急腹癥可出現(xiàn)劇烈的腹痛，伴有頻繁的嘔吐，嘔吐物為血性物，腸蠕動增強，進一步發(fā)展就會出現(xiàn)腸壞死及腹膜炎等癥狀，甚至導致休克。4. 體征：多不明顯，可表現(xiàn)為臍周的輕壓痛。后期發(fā)生腸管壞死，出現(xiàn)腹膜炎體征及休克的征象。輔助檢查：1. 白細胞計數(shù)可升高，紅細胞比容升高及酸中毒等。2. 腹部X線片早期可見大小腸有輕度或中度擴大充氣，晚期由于腸腔和腹腔內大量積液可呈普遍密度增高。3. CT掃描在增強和灌注動態(tài)圖上可顯示腸系膜上動脈血栓形成。表現(xiàn)為小腸腸管擴張，腸管環(huán)形增厚，呈“暈圈樣”改變，又稱為雙暈征。嚴重腸缺血時，腸壁界限不清、模糊，腸腔或腹腔內合并高密度血性腹水。治療方法主要有1. 保守治療，包括控制血壓、胃腸道休息、腸外營養(yǎng)支持、給予或不給予抗凝抗血小板藥物。2. 開放手術包括腸系膜上動脈血栓切除術、壞死腸段切除及主動脈腸系膜上動脈轉流術。3.腔內治療包括真腔內自膨式支架植入、置管溶栓及夾層動脈瘤假腔內栓塞。目前腔內治療迅猛發(fā)展，逐漸成為首選治療。孫蓬主任提醒大家，腸系膜上動脈夾層起病急劇，病情發(fā)展快，不易被準確診斷，如得不到及時救治，當出現(xiàn)腹膜炎癥狀和體征時，患者多已發(fā)生腸壞死和穿孔失去治療最佳時機，長期高血壓患者如出現(xiàn)頑固性腹痛，要及時來院血管外科就診治療，避免耽誤病情。

最近某天應邀進行了兩個急診會診，都是肚子痛，但是一個來自產科，一個來自心臟中心，病因卻是同樣的原因。原因是什么呢？39歲的楊女士懷孕5個月，兩天前突然腹痛，婦科排除了先兆流產，請了外科會診。同一天，心臟中心的罹患房顫多年的70歲孔先生也同樣出現(xiàn)腹痛并且明顯加重，也請了外科會診。兩名患者僅僅兩天的時間都出現(xiàn)了感染性休克的癥狀。經過會診最后都被確診為“腸中風”— 腸系膜動脈血栓形成，造成部分腸壞死，結果都接受了急診外科手術，切除了部分小腸。什么是“中風”？所謂“中風”就是指人身上的某個部位的血管出血或堵塞造成的缺血。您知道有多少異類中風嗎？日常生活中，我們常聽說“腦中風”和腦卒中。其實，還有一些“中風類”疾病還鮮為人知，需要提醒人們注意，比如：“子宮中風”、“眼中風”、“耳中風”，還有“腸中風”?！澳c中風”是怎么回事？“腸中風”就是腸系膜動脈阻塞或者血栓形成，也就是說腸子沒有血供了，結果就會出血壞死?！澳c中風”有哪些癥狀？患者會感到腹部劇烈疼痛，并可伴有惡心、嘔吐、腹瀉。隨著病情的進一步發(fā)展，腹痛逐漸加劇，還可出現(xiàn)寒顫發(fā)熱、嘔血、便血、面色蒼白、血壓下降、神智出現(xiàn)異常等表現(xiàn)。腸中風發(fā)作前有一些征兆，如飯后有飽脹感，上腹不適或隱隱作痛，飽餐后或者大量飲酒癥狀加重。另外，有心臟病史特別是有房顫的患者或心臟手術史病人腹部疼痛，尤其要詢問病史有沒有身體其他部位的中風發(fā)作，如腦中風、下肢中風等，比如上文提到的房顫多年的孔先生。另外，隨著人民生活水平的提高，“二胎政策”的開放、高齡肥胖產婦越來越多，懷孕期間營養(yǎng)過剩，高齡產婦會出現(xiàn)妊高癥、心血管疾病、高血脂、血液黏稠度增高，也增加了“腸中風”的幾率?！澳c中風”后果嚴重嗎？和其他中風的處理相似?！澳c中風”的診治也是貴在及時和早期。而腸中風如果救治不及時，可導致急性腸壞死，腸子全部發(fā)黑，患者呈休克狀態(tài)。腸中風藥物治療基本無效，只能動手術切除壞死的腸子。如本文中的兩例患者不管是中年懷孕的楊女士、還是老年的孔先生都因為腸壞死出現(xiàn)了感染性休克，病情危急，切除了部分腸管。嚴重病例可因全小腸壞死，需要切除全部小腸甚至部分結腸而繼發(fā)短腸綜合征，需要腸外營養(yǎng)來維持生計。給患者家庭和社會帶來嚴重的負擔?！澳c中風”如何預防？1. 要像預防冠心病、高血壓、糖尿病那樣，控制動脈粥樣硬化，平日做到膳食合理，少吃動物性脂肪，不暴飲暴食，戒煙少酒，控制體重，適度體力活動，情緒開朗，盡可能減少誘因。2. 要加強對腸中風的預防意識，如近期經常自覺飯后腹脹、隱痛、不適，服用消化藥無效，且反復發(fā)生，體重呈下降趨勢，應及時到醫(yī)院就診，采取必要措施，控制急性腸缺血發(fā)作。3. 要經常檢查血脂成分、血液流變等項目。4. 對于高齡并且患有妊高癥的婦女，尤其要注意膳食合理，避免大量高脂肪的食物攝入，避免高脂血癥造成的血液粘滯度的升高，多活動，避免下肢血栓的形成和脫落。本文系鐘朝輝醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

腸系膜上動脈夾層，是一類少見的危害身體健康的動脈病變，至今國際報道例數(shù)不超過600例。在中國，該類疾病報道的例數(shù)僅僅200余例。因此非常多的醫(yī)生并不認識這類疾病。這類疾病的臨床癥狀是突然發(fā)生的腹痛，呈現(xiàn)撕裂樣，同時患者伴有高血壓，男性居多，年齡在50歲左右，常常伴有打鼾，有抽煙史。腸系膜上動脈夾層最確切的診斷證據(jù)是腹部動脈CT動脈造影，可以發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈分層，血栓形成，甚至閉塞。由于此類疾病非常少見，許多醫(yī)生甚至都不認識，如果患者能做一個CT動脈造影，完全可以發(fā)CT片子給我閱覽，來判斷此類疾病的可能。下面是正常腸系膜上動脈和腸系膜上動脈夾層CT造影圖像腸系膜上動脈夾層需要盡早治療，否則會出現(xiàn)以下情況動脈閉塞發(fā)生腸道壞死夾層動脈瘤形成發(fā)生破裂，出血致命對于腸系膜上動脈夾層這類疾病，發(fā)病率在0.06％，根據(jù)中國13億人口，認為40-60歲為好發(fā)年齡段，全國有超過24萬的新發(fā)患者。因此對于腸系膜上動脈夾層的治療策略制定刻不容緩。然而歐美因為病例數(shù)量少，國外專家無法確定最優(yōu)治療策略。我們學科自2008年以來，共治療腸系膜上動脈夾層50例，積累了國內最多的單中心病例數(shù)，最長隨訪時間4年，效果良好。除了常用的保守＋胃腸道休息＋抗栓治療外，支架植入已經成為治療該疾病最有效的手段。下圖表明支架治療前后血管直徑的改善，腸道供血明顯增加，此例中年患者，從術前進食后腹痛不適，到術后正常飲食，體重增加了近20斤。各位病友，就診腸系膜上動脈夾層，請來有經驗的血管外科中心。本文系熊江醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

腸系膜血管缺血性疾病是各種原因引起腸道急慢性血流灌注不足、回流受阻所致的腸壁缺血性壞死和腸管運動功能障礙綜合征。急性腸系膜血管缺血性疾病是急腹癥中較為少見的兇險重癥，易被誤診。若臨床醫(yī)生缺乏對該病的認識和重視，一旦錯過手術時機，病情進展至廣泛腸壞死，則患者死亡率很高。因此，接診醫(yī)生須爭分奪秒請血管外科醫(yī)生急會診。 病因1. 腸系膜上動脈栓塞。栓子來源可為心源性栓子，如風濕性心臟瓣膜病的左房附壁血栓、心肌梗死后室壁瘤附壁血栓、亞急性細菌性心內膜炎的瓣膜贅生物、人工瓣膜置換術后血栓；血管源性栓子，如動脈粥樣硬化附壁血栓或粥樣斑塊；肺膿腫或膿毒血癥的細菌栓子等。2. 腸系膜上動脈血栓形成，大多在動脈硬化性狹窄的基礎上發(fā)生。血液濃縮、低血容量和心排量、心律失常等常為誘因。3. 腸系膜上動脈夾層包括主動脈夾層累及腸系膜上動脈、孤立性腸系膜上動脈夾層形成，可導致真腔狹窄或血栓閉塞，引起腸道缺血或腸系膜上動脈夾層動脈瘤破裂。 4. 腸系膜上靜脈血栓形成可繼發(fā)于腹腔感染、肝硬化門靜脈高壓所致血流淤滯、真性紅細胞增多癥、高凝狀態(tài)、血管損傷等。 癥狀該病臨床表現(xiàn)差別較大。通常血管阻塞發(fā)生過程越急、范圍越廣，表現(xiàn)就越嚴重。動脈阻塞癥狀重于靜脈阻塞。腸系膜上動脈栓塞的首發(fā)癥狀多為突發(fā)腹部持續(xù)性劇烈絞痛，伴有頻繁惡心嘔吐和腹瀉。病變初起時，患者腹軟，壓痛不明顯，腸鳴音存在，與腹痛程度不相稱。隨著腸壞死和腹膜炎進展，患者的腸鳴音消失，出現(xiàn)腹膜刺激征表現(xiàn)；嘔出暗紅色血性液體或出現(xiàn)血便；腹腔穿刺抽出液也為血性。在病程早期，白細胞計數(shù)便可明顯升高，可高達20×109/L以上。劇烈腹痛、器質性或并發(fā)心房顫動的心臟病、強烈的胃腸道排空癥狀為急性腸系膜上動脈栓塞的三聯(lián)征表現(xiàn)。腸系膜上動脈血栓形成患者常先有慢性腸系膜上動脈缺血征象，表現(xiàn)較腸系膜上動脈栓塞隱蔽，多有慢性腸道功能不全和動脈硬化病史，其特征性三聯(lián)征表現(xiàn)為餐后腹痛、體重減輕和排便習慣改變。當血栓形成突然引起急性完全性血管阻塞時，則表現(xiàn)與腸系膜上動脈栓塞相似。在腸系膜上動脈夾層患者中，主動脈夾層累及腸系膜上動脈者，常先有主動脈夾層癥狀，如胸背部劇烈疼痛，之后逐漸延伸至腹部，出現(xiàn)腹部癥狀體征，常伴有不易控制的高血壓及其他分支動脈或臟器缺血癥狀。腸系膜上靜脈血栓形成患者的臨床癥狀隱匿，病變發(fā)展較慢，多有腹部不適、便秘或腹瀉等前驅癥狀。發(fā)病數(shù)日至數(shù)周后，患者可突發(fā)劇烈腹痛、持續(xù)性嘔吐，但嘔血和便血更為多見；腹脹和腹部有壓痛，腸鳴音減弱。 體格檢查及輔助檢查本病特點為嚴重腹痛癥狀與輕微體征不相稱。如血管閉塞范圍廣泛，患者也可較早有休克表現(xiàn)。實驗室檢查 白細胞計數(shù)在病程早期便可明顯升高，可出現(xiàn)血液濃縮和代謝性酸中毒表現(xiàn)。 立位腹部X線平片 腸腔有輕或中度擴大、脹氣。在病變晚期，由于腸腔和腹腔內大量積液，腹部密度普遍增高。B超 可判斷腸系膜上動脈、或腸系膜上靜脈管腔內是否有血栓，并可顯示栓塞部位。然而，當腸腔高度脹氣時，腸系膜上動靜脈有時很難被顯示。 CTA、磁共振血管成像這兩項無創(chuàng)性檢查圖像清晰直觀，可明確顯示血栓部位及范圍、鑒別主動脈夾層累及腸系膜上動脈或孤立性腸系膜上動脈夾層，有較大的診斷意義，已逐步取代血管造影術。選擇性腸系膜血管造影術 是目前診斷腸系膜血管疾病的最可靠手段。鑒別要點腸系膜上動脈血管缺血性疾病早期無特異性癥狀，其腹痛性質、部位及演變等與很多急腹癥相同；實驗室及其他輔助檢查無特異性，如血尿淀粉酶水平可升高至急性胰腺炎水平，立位腹部X線平片有時顯示膈下有游離氣體，被誤認為是上消化道穿孔，其實為腸管壞死穿孔所致。血管造影可提供較為明確的診斷依據(jù)，但操作技術復雜，花費較多。在急診急救時，大多數(shù)患者無法接受此項檢查。其他檢查包括腸系膜上動靜脈彩色超聲多普勒和CTA等，但檢查效果受諸多因素影響，如腸脹氣嚴重、患者配合欠佳等。因此，該病很難在病程早期不經手術而確診。如有心臟病史同時伴有劇烈腹痛、早期嘔吐咖啡樣物和便血等癥狀，腹部壓痛及肌緊張等腹部體征較輕時，醫(yī)生應高度懷疑該病早期表現(xiàn)，若無條件行血管造影，可行彩色超聲多普勒和CTA檢查，以盡早診治。治療早期診斷、早期及時治療該病十分關鍵。一經確診，須盡早手術，患者預后與之密切相關。若患者已有大量腸壞死，則預后極差，死亡率很高；如能僥幸存活，也常伴有短腸綜合征，生活質量很差。對于急性腸系膜上動脈栓塞，醫(yī)生可行動脈取栓術。術者在檢查缺血腸管活性后若發(fā)現(xiàn)已有腸壞死，應行壞死腸管切除術。若急性腸系膜上動脈血栓形成，可行選擇性導管溶栓或手術治療，如腹主動脈-腸系膜上動脈、髂動脈或脾動脈-腸系膜上動脈或回結腸動脈血管旁路轉流術等。如有腸壞死，也應行壞死腸管切除術。主動脈夾層累及腸系膜上動脈者，如出現(xiàn)腸缺血壞死，醫(yī)生在處理主動脈夾層后，應立即行腸系膜上動脈血運重建、壞死腸管切除術。對于孤立性腸系膜上動脈夾層，如出現(xiàn)腸缺血壞死或夾層動脈瘤破裂，須即刻開腹手術。其余患者可接受保守治療，若經治后腹痛不緩解、或經CTA證實夾層范圍進展者，可行血管腔內介入治療。對于解剖條件不適合或血管腔內治療失敗者，可通過手術重建腸系膜上動脈。急性腸系膜上靜脈血栓形成、早期未出現(xiàn)腸壞死者，應接受肝素抗凝治療，也可接受尿激酶溶栓，隨后口服華法林抗凝，抗凝過程中監(jiān)測凝血功能。一旦疑有腸壞死，醫(yī)生應及時行手術探查，施行壞死腸管切除術，切除范圍應包括全部有靜脈血栓形成的腸系膜，否則術后靜脈血栓有繼續(xù)發(fā)展的可能；術后繼續(xù)行抗凝治療。在腸切除時，是否應行靜脈切開取栓尚有爭議。靜脈切開取栓治療僅對少數(shù)門靜脈及腸系膜靜脈主干發(fā)生的血栓有效；而腸系膜靜脈血栓大多發(fā)生于腸系膜靜脈分支內，取栓治療常無效，也難以成功。有心房顫動病史的腸系膜上動脈栓塞患者極有可能再發(fā)動脈栓塞，甚至危及生命。醫(yī)生須盡量去除心源性或血管源性栓子來源、嚴密監(jiān)視患的生命體征、維護重要臟器功能、積極抗感染、糾正水電解質紊亂及酸中毒。

一、概念及概述腸系膜上動脈血栓形成(superior mesenteric arterial thrombosis)多發(fā)生于老年人，其形成是在嚴重動脈硬化性閉塞的基礎上逐漸發(fā)生的，故起病隱匿。因長期慢性腸系膜動脈缺血導致側支循環(huán)的建立，所以臨床上急性缺血癥狀較輕，但隨病情惡化可逐漸出現(xiàn)少尿和代謝性酸中毒，當出現(xiàn)腹膜炎癥狀和體征時，患者多已發(fā)生腸壞死和穿孔。二、發(fā)病原因腸系膜上動脈血栓形成多發(fā)生在動脈粥樣硬化的基礎上，這類病人常合并彌漫性動脈硬化，如冠狀動脈硬化，嚴重外周動脈疾病和腹主動脈與髂動脈粥樣硬化疾病等，此外，腸系膜血管移植術后，血管創(chuàng)傷，血液凝固狀態(tài)的改變亦可促使血栓形成。三、發(fā)病機制動脈粥樣硬化發(fā)生于腸系膜上動脈的起始部，病程逐漸發(fā)展，血管逐漸狹窄變細，血流緩慢，血栓形成，由于病程緩起，腸系膜上動脈，腹腔動脈，腸系膜下動脈在這個過程中，可形成側支循環(huán)，避免了腸管的即刻壞死，但在維持消化功能需要更多的血液供應的過程中會出現(xiàn)腸缺血的癥狀，在血栓形成后，腸壞死即可發(fā)生，特點是腸壞死的范圍廣泛，自十二指腸至左半結腸均可累及，病死率高四、臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)腸系膜上動脈血栓形成起病緩慢，發(fā)病前多存在慢性腸功能不全或伴有動脈粥樣硬化性疾病，如腹主動脈粥樣硬化，冠狀動脈粥樣硬化等。1.腹痛 發(fā)病前在很長一段時期，進食后出現(xiàn)彌漫性腹部絞痛，可從上腹向后背放射，20%～50%病人的腹痛發(fā)作與進食量呈正相關，一次發(fā)作可持續(xù)2～3h之久，但亦有表現(xiàn)為進食后脹滿不適或鈍痛。2.惡心，嘔吐，腹瀉 有時劇烈絞痛可伴發(fā)惡心嘔吐，隨癥狀進行性加重，發(fā)作日益頻繁，疼痛持續(xù)時間也逐漸延長，病人往往因懼腹痛而不敢進食，腸道供血不足可有慢性腹瀉，糞便量多，呈泡沫狀，糞便中有大量的脂肪丟失。3.體重減輕 因慢性腹瀉，營養(yǎng)大量丟失，病人可體重減輕和營養(yǎng)不良。4.急腹癥表現(xiàn) 一旦血栓形成，供應腸管的血液中斷，即可出現(xiàn)劇烈的腹痛，可伴有頻繁的嘔吐，嘔吐物為血性物，腸蠕動增強;血性便較腸系膜動脈栓塞少見，進一步發(fā)展就會出現(xiàn)腸壞死及腹膜炎等癥狀，甚至導致休克。5.體征 早期營養(yǎng)不良是主要體征，有時在上腹部可聽到有動脈狹窄導致的收縮期血管雜音，臨床上無特殊診斷意義，因為正常人有時也可以聽到，后期發(fā)生腸管壞死，出現(xiàn)腹膜炎體征及休克的征象。檢查1.白細胞計數(shù)可升高，紅細胞比容升高及酸中毒等。2.腹部X線片 早期可見大小腸有輕度或中度擴大充氣，晚期由于腸腔和腹腔內大量積液可呈普遍密度增高。3.選擇性腹腔動脈造影 可在該動脈起始部3cm以內發(fā)現(xiàn)血管的完全閉塞，因為存在側支循環(huán)，故梗阻遠側動脈可有不同程度的充盈。4.CT掃描+CT動靜脈造影 在增強和灌注動態(tài)圖上可顯示腸系膜上動脈血栓形成，表現(xiàn)為小腸腸管擴張，腸管環(huán)形增厚，呈“暈圈樣”改變，又稱為雙暈征，嚴重腸缺血時，腸壁界限不清，模糊，腸腔或腹腔內合并高密度血性腹水。診斷要點1.病史 老年病人，既往患有冠狀動脈或外周動脈的粥樣硬化性疾病，或有腸系膜血管移植手術史，血管創(chuàng)傷史，或有血液高凝狀態(tài)等。2.臨床表現(xiàn) 進食后腹部絞痛，慢性腹瀉，營養(yǎng)不良或消瘦。3.輔助檢查 腹腔動脈造影顯示腸系膜上動脈起始部粥樣硬化，血栓形成，是診斷的重要依據(jù)，CT檢查可為診斷提供幫助。五、鑒別診斷1.腸系膜動脈栓塞 當腸系膜上動脈血栓完全阻塞血管時，臨床上與腸系膜動脈栓塞難以區(qū)別，動脈血栓形成多見于動脈粥樣硬化的老年人，而動脈栓塞常見于風濕性心病伴心房纖顫的病人;兩者起病的部位不同，動脈血栓形成常發(fā)生在腸系膜上動脈的起始部，而動脈栓塞則多見于腸系膜上動脈入口處;腹腔動脈造影可予以鑒別。2.尚須與胃腸穿孔，急性腸梗阻，急性胰腺炎等急腹癥相鑒別。六、常見并發(fā)癥：腸壞死，急性腹膜炎和中毒休克等。七、治療1.非手術療法 癥狀輕者可用抗凝治療。2.手術治療由于腸系膜上動脈起始部狹窄，很難進行選擇性動脈插管局部輸入溶栓劑，故腹腔動脈和腸系膜動脈出口處已有明顯狹窄變化，病人一般情況較好，應積極手術治療。手術方法有：①血栓內膜剝脫術;②用自體靜脈或人造血管行搭橋轉流術;③將腸系膜動脈狹窄段切除，然后將該動脈再植入腹主動脈;④其他，尚可采用分期球囊導管擴張和放置支架的方法。3.手術后處理 嚴密觀察腹部癥狀和體征，特別是進行消化道重建手術的患者。若出現(xiàn)腸瘺，可經瘺口在其遠端腸襻內置管，進行胃腸內營養(yǎng)。繼續(xù)維持水、電解質平衡并糾正酸中毒，全胃腸外營養(yǎng)支持治療，改善中毒癥狀，聯(lián)合應用抗生素，預防和治療DIC及多器官功能衰竭，并防止手術后形成血栓。

急性原發(fā)性腸系膜上靜脈血栓形成（acute primary superior mesenteric venous thrombosis, APSMVT）是一種發(fā)病原因不明，發(fā)病率低、誤診率高、病死率較高的急性腸管血運障礙性疾病。早期缺乏特征性的臨床表現(xiàn)和體征，誤診率高達95％以上，且治療不及時可發(fā)生大范圍腸管壞死導致彌漫性腹膜炎、休克，甚至死亡，病死率為15％～50％。急性腸系膜上靜脈血栓形成是一種非常少見的臨床疾病，人群總發(fā)病率約為1.8/10萬，占急性腸系膜疾病的5％～15％，常繼發(fā)于：①肝硬變或肝外壓迫引起門靜脈充血和血流郁滯；②腹腔內化膿性感染，如壞疽性闌尾炎、 潰瘍性結腸炎、絞窄性疝等；③某些血液異常，如真性紅細胞增多癥、口服避孕藥造成的高凝狀態(tài)；④外傷或手術造成的損傷，如腸系膜血腫、脾切除術、右半結腸切除術等。其中約20％～25％的患者原因不明，故稱為原發(fā)性腸系膜上靜脈血栓形成（APSMVT）。血栓起源于腸系膜的弓狀靜脈并沿弓向近心端蔓延，腸系膜的直小靜脈及腸壁下血管內血栓形成時，腸壁即發(fā)生出血性梗死。術中可見腸壁和受累的腸系膜明顯水腫增厚，腸系膜內可見淤血斑塊，腸系膜靜脈血管腔內可見新、舊血栓。病變晚期全層腸壁發(fā)生出血性梗死，腹腔內可有大量血性滲液。3.2臨床表現(xiàn) 本病進展相對緩慢，病程變化呈持續(xù)性、漸進性。梗死腸壁與正常腸壁之間的界限具有逐步過渡性的特點。發(fā)病早期常有數(shù)日乃至數(shù)周的非特異性前驅癥狀，如上腹部或臍周隱痛、腹脹、惡心、泛酸、食欲不振等消化道癥狀。隨著血栓的逐步蔓延和范圍擴大，腸壁發(fā)生出血性梗死，患者的癥狀多突然加重呈持續(xù)性，但仍定位不明確，多伴有明顯的腹脹、惡心、嘔吐，使用一般的止痛藥物無效?；颊叩膭×腋雇粗髟V和較輕的腹部體征不成正比。隨著血栓形成范圍增大和血管閉塞程度的加重，腸壁發(fā)生大范圍的壞死，患者表現(xiàn)出劇烈的全腹疼痛伴有明顯腹脹，嘔吐咖啡樣液體或暗紅色果醬樣便，體檢發(fā)現(xiàn)高度肌緊張、全腹壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，腹水征陽性，腸鳴音減弱或消失，腹腔穿刺可抽出混濁血性液體，同時有不同程度的中毒性休克癥狀。3.3術前診斷該病早期診斷困難，國外報告早期診斷誤診率90%～95%，待考慮本病時常已進入壞死期或經術中探查證實。下列癥狀可作為早診的參考：(1)無明顯原因厭食、惡心。(2)腹脹、腹部隱痛不適，并有持續(xù)性加重的趨勢。(3)腹部體征與癥狀不符，無固定壓痛點。(4)腸鳴音可亢進，亦可減弱。(5)白細胞和血小板計數(shù)升高。(6)用一般解痙止痛藥無效。(7)脾切除術后是該病易患因素，此時應高度懷疑本病。腹部X線平片僅能提供腸管擴張及積液、積氣情況，對早期診斷幫助不大。Doppler彩超檢查可發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈擴張，管腔內血流停滯、血栓形成，腸管擴張、腸壁增厚，腸腔內液體潴留。CT掃描顯示腸系膜靜脈干致密度增高，伴腹水和腸壁增厚，腸系膜明顯水腫肥厚。有時可發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈擴張和血栓形成。對可疑病例血管造影具有特異性診斷意義，可見：(1)造影劑返流征象，造影劑淤滯于動脈弓或逆流入動脈；(2)腸系膜上動脈及其分支呈痙攣表現(xiàn)，直動脈變細；(3)動脈相延長超過40s；(4)腸系膜靜脈充盈緩慢，靜脈顯影超過40s；(5)腸系膜上靜脈內血栓；(6)腸系膜上靜脈或門靜脈不顯影；(7)受累腸段造影劑染色時間延長，腸管內亦可有造影劑，腸壁增厚等。診斷率約為61%～93%。如腹腔穿刺抽出血性混濁性液體提示已有腸絞窄和嚴重腹膜炎，應盡快行手術探查。3.4治療腸切除是最有效的治療方法，但術中如何確定切除腸段及系膜的范圍目前尚無確切的方法。常用的判斷方法如用溫鹽水紗布覆蓋或系膜封閉等都不甚可靠，術后仍有可能再度血栓形成引發(fā)腸壞死甚至吻合口瘺。要徹底切除有靜脈血栓的腸系膜及顏色發(fā)紫、觸摸溫度差的腸管，一般建議切除距受累腸管15～20cm，對保留的腸管和系膜，不僅要看到動脈血運，還要看到靜脈內無血栓存在。由于有些病人腸壞死和切除的范圍不易判斷，有學者提出有下列情況時應考慮第二次手術探查：(1)第一次手術時受累腸段與正常腸段無明顯界限；(2)廣泛小腸缺血，無明顯壞死區(qū)；(3)切除病變小腸后剩余小腸有可疑區(qū)；(4)確切的腸缺血類型不清，術后造影確定者。以上情況也可在腸系膜上靜脈切開取栓后注入抗凝藥物以觀察腸管變化，或暫時關閉腹腔24～48h進行第二次手術探查，可明顯降低復發(fā)率和死亡率。腸切除時是否行靜脈切開取栓目前尚有不同看法，靜脈切開取栓治療只對少數(shù)門靜脈及腸系膜靜脈主干發(fā)生的血栓有效，而本病大部分發(fā)生在腸系膜靜脈分支內，取栓治療常無效也難以成功。術后均常規(guī)給予低分子量肝素皮下注射，療程7～10天，同時靜脈滴注低分子右旋糖酐、潘生丁和丹參以稀釋血液、降低血液粘稠度，防止血小板聚集。口服飲食后改為華法令或腸溶阿司匹林、潘生丁等，維持3～6個月。相對普通肝素而言，低分子量肝素效果更佳，副作用更少。在各項輔助檢查提示腸系膜上靜脈血栓形成，而腹膜刺激征不重，估計腸管尚無壞死或雖上述檢查未提示腸系膜上靜脈血栓形成，但臨床高度懷疑者，可行選擇性腸系膜上動脈造影。若發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈及門靜脈顯影延遲，不規(guī)則顯影，甚至不顯影，可迅速明確診斷并立即經導管注入尿激酶20～30萬U溶栓，之后將導管留置于腸系膜上動脈內并連續(xù)給尿激酶溶栓，用量為每天20～40萬U。同時經外周靜脈給予抗凝、抗感染及對癥治療，并密切觀察病人腹痛和體征變化。若在6～8h內癥狀無緩解反而加重、不能排除腸壞死時則立刻剖腹探查。3.5預后 因本病早期診斷困難，死亡率較高，不經外科治療死亡率在90%～100%。單純腸切除組死亡率35%，腸切除加術后抗凝治療組死亡率可有明顯下降至23%，原發(fā)性死亡率較繼發(fā)性低。綜上所述，由于本病癥狀缺乏特異性，早期診斷較為困難，在高度懷疑本病時需應用多普勒超聲、螺旋CT或腸系膜血管造影等檢查手段以進一步明確診斷。在病變早期可試行介入溶栓治療，如癥狀無緩解或加重、出現(xiàn)腹膜刺激征時應及時手術探查，必要時需二次手術探查。同時術后正確使用抗凝藥物是預防血栓復發(fā)、提高治愈率的關鍵。

腸系膜上動脈栓塞是指他處脫落的各種栓子經血液循環(huán)至腸系膜上動脈并滯留其末端，導致該動脈供血障礙，供血腸管發(fā)生急性缺血性壞死。腸系膜上動脈主干口徑較大，與腹主動脈呈傾斜夾角，栓子易于進入，故臨床上本病較多見，約占急性腸系膜血管缺血的40%～50%。栓子一般來自心臟的附壁血栓，故多見于風心病，冠心病，感染性心內膜炎及近期心?；颊?。此外，栓子來自動脈粥樣硬化斑塊及偶見的細菌栓子。這些栓子自發(fā)或在導管檢查時脫落。 (一)發(fā)病原因 腸系膜上動脈栓塞的栓子主要來源于心臟，如心肌梗死后的壁栓、亞急性細菌性心內膜炎的瓣膜贅生物、風濕性心臟瓣膜病變處的贅生物和左右心耳附壁血栓的脫落等;亦可來源于大動脈粥樣硬化的附壁血栓或粥樣斑塊的脫落和膿腫或膿毒血癥的細菌的栓子等。 腸系膜動脈栓塞的發(fā)生亦與腸系膜上動脈的解剖結構有關(圖1)。腸系膜上動脈從腹主動脈呈銳角分出，與主動脈走行平行，管腔較粗，與腹主動脈血流的方向一致，脫落的栓子易于進入，在血管狹窄處或分叉處導致血管栓塞。多見于結腸中動脈發(fā)出部或其以下的部位。(二)發(fā)病機制 腸系膜血管一旦栓塞，受阻塞的動脈供應區(qū)的腸管發(fā)生血運障礙，腸管缺血、缺氧使腸管失去光澤，顏色蒼白。腸黏膜不易耐受缺血，若缺血時間超過15min，小腸黏膜絨毛結構就會發(fā)生破壞脫落。繼而腸壁血液淤滯，充血、水腫，腸管失去張力，出現(xiàn)發(fā)紺水腫，大量血漿滲至腸壁，腸壁呈現(xiàn)出血性壞死。大量血漿滲出至腹腔及腸腔內，循環(huán)血容量銳減，腸腔內細菌大量繁殖及由于腸管缺血缺氧后發(fā)生壞死的毒性代謝產物不斷被吸收，導致低血容量、中毒性休克。腸壞死時，腸管擴張，蠕動消失，表現(xiàn)血運性腸梗阻。 腸系膜動脈栓塞的部位不同，腸管缺血區(qū)域的范圍亦不同。栓塞發(fā)生在腸系膜上動脈入口處，可引起Treitz韌帶以下全部小腸和右半結腸的缺血壞死;在結腸中動脈分支以下發(fā)生栓塞，引起大部分小腸壞死;發(fā)生在腸曲的一個分支動脈而側支循環(huán)良好時，則不發(fā)生壞死;但邊緣動脈栓塞發(fā)生梗死，其所供應區(qū)域腸管發(fā)生壞死。(三)臨床表現(xiàn) 本病的發(fā)生，男性多于女性，40～60歲之間多發(fā)，多數(shù)病人有可形成動脈栓子的心臟病史，如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、風濕性瓣膜疾病、主動脈粥樣硬化等病史。15%～20%的病人過去有其他動脈栓塞的病史。 本病發(fā)生急驟，突發(fā)劇烈腹痛，伴有頻繁嘔吐。初期時腹痛癥狀和體征不相符，腹痛劇烈而腹部體征輕微。當病人出現(xiàn)血性水樣物嘔吐,或腹瀉出暗紅色血便時，腹痛癥狀減輕，但卻出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音弱轉之消失。叩診檢查有移動性濁音時，腹腔穿刺可抽出血性滲出液。此時提示腸管已發(fā)生梗死。隨病程進展病人可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的征象。 （四）診斷 1.病史既往病人多有心臟病史或動脈栓塞的病史。 2.臨床特點突發(fā)的劇烈腹痛，而體征輕微，伴有嘔吐和暗紅色血性便。 3.實驗室檢查結合臨床表現(xiàn)，有白細胞計數(shù)升高，血清酶LDH、SGOT、SGPT、CPK升高，應考慮腸系膜動脈血栓形成的可能。 4.選擇性動脈造影可為診斷提供幫助。腸系膜上動脈栓塞常發(fā)生在腸系膜上動脈開口以下3～8cm處，造影劑顯示突然中斷，形成“新月征”。此外診斷性腹腔穿刺抽液及腹部多普勒超聲檢查對診斷亦有幫助。（五）鑒別診斷 腸系膜動脈栓塞需與一些腹部其他臟器引起的急腹癥相鑒別：消化道潰瘍穿孔、急性胰腺炎、腸扭轉、腸套疊、卵巢囊腫扭轉、急性闌尾炎等。此外，尚需與腸系膜動脈血栓形成和痙攣相鑒別。前者起病緩慢，血栓往往形成在腸系膜上動脈的開口處，造影劑在距主動脈3cm以內即發(fā)生中斷;后者是血管痙攣引起，造影劑檢查見不到有明顯的梗阻部位。（六）實驗室檢查 1.血象白細胞計數(shù)明顯升高，多在(25～40)×109/L。 2.紅細胞比積因有血液濃縮，紅細胞比容升高。 3.血氣分析pH下降、SB下降，BE呈負值，二氧化碳結合力代償性下降等，提示有代謝性酸中毒發(fā)生。 4.血清酶學檢查可見血清LDH、SGOT、SGPT、CPK升高。 影像學檢查 1.X線檢查 (1)腹部平片：早期無特殊表現(xiàn)，影像可見大小腸均有輕度或中度擴大充氣，但可協(xié)助排除其他疾病。晚期由于腸腔和腹腔內大量積液，腹腔普遍密度增高。 (2)選擇性腹腔動脈造影：可了解腹腔干及腸系膜動脈及其分支情況，根據(jù)造影劑突然中斷，確定栓塞部位，對診斷的做出有重要價值。 2.多普勒超聲檢查根據(jù)血流方向及速度，判斷栓塞的部位，但腸梗阻時，腸脹氣可干擾診斷的做出。 3.診斷性腹腔穿刺抽液可有血性液體抽出。（七）腸系膜上動脈栓塞治療 應迅速去除血管內的栓子，恢復腸系膜上動脈的血液灌注。對急性腸系膜上動脈栓塞患者早期應補足血容量，積極糾正存在的酸中毒，選用合適的抗生素及安置胃管等。 1.溶栓和抗凝治療溶栓劑主要為尿激酶和鏈激酶，可以在動脈造影時經導管注入栓塞部位，使纖維蛋白快速溶解，甚至幾分鐘內即可完成，也可以全身使用尿激酶或鏈激酶。嚴重的胃腸道出血是使用溶栓劑的禁忌證?？鼓委熆蛇x用肝素、低分子量肝素、低分子右旋糖酐、阿司匹林、雙嘧達莫等藥物。抗凝藥物治療前、后，應注意監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間和血小板計數(shù)，以防繼發(fā)出血。溶栓和抗凝治療效果不十分確定，故在使用時應靈活掌握，根據(jù)患者的不同情況具體分析，決定是否使用溶栓和抗凝療法。 2.手術治療無論何種原因造成的急性腸系膜上動脈栓塞，大部分患者均需要急診手術剖腹探查，重建腸系膜上動脈血供，以防止或減少腸壞死。根據(jù)栓塞的程度和腸管壞死的范圍，可分別選用腸系膜上動脈取栓術、壞死腸襻切除術和腸外置等術式。 (1)血栓摘除術：恢復腸系膜上動脈血流，避免腸壞死或縮小腸切除范圍?；颊咦龈共空星锌冢ＷC良好的手術視野。若術前未進行動脈造影，進腹后發(fā)現(xiàn)空腸起始段10cm左右腸襻色澤正常，相應的動脈搏動存在，而其遠側的空腸、回腸和升結腸，特別是回腸末端水腫、膨脹、色澤暗紅或紫黑，動脈搏動明顯減弱或完全消失，即可提示腸系膜上動脈栓塞性病變。這對于隨后的手術處理具有較重要的意義。若腸襻壞死不是十分嚴重，則進行血管重建恢復腸系膜上動脈血流。 ①探查：首先探查近段腸系膜上動脈，將橫結腸提起，充分顯露胰腺和十二指腸部位，在橫結腸系膜根部，沿十二指腸第四段上緣剪開后腹膜直至Treitz韌帶，并將十二指腸移向右側。 ②取栓：腸系膜上動脈自橫結腸系膜根部胰腺下緣發(fā)出，向右走行于左腎靜脈上方，最后自十二指腸上方穿出。急性腸系膜上動脈栓塞?？蓲屑敖瞬珓印＝馄誓c系膜上動脈直至栓塞的遠、近端各顯露2～3cm?？刂颇c系膜上動脈，于栓塞處血管壁前方切開插入Fogarty球囊導管，緩慢退出導管，取出栓子。取盡栓塞遠、近段栓子及可能形成的繼發(fā)血栓，直至放松阻斷血管鉗，有血液噴出為止。若栓子栓塞較遠端的腸系膜上動脈，還需沿小腸系膜根部向遠端解剖腸系膜上動脈，此段發(fā)出的空腸或回腸動脈分支，增加了取栓術的難度。 ③縫合血管，判斷腸管活力：縫合血管壁切口，橫行切口只需間斷縫合，縱行切口最好采用靜脈補片以防止縫合后血管狹窄。完成血管重建后，腸系膜上動脈全程應捫及血管搏動，重新檢查缺血腸管并判斷其活力，切除無活力的腸段并端-端吻合。 (2)腸切除術：如腸襻已有壞死，腸切除是惟一有效的治療方法。在切除時，至少應包括壞死腸襻上、下端各15～30cm，同時將已有栓塞的系膜一并切除。術中可用熱鹽水紗布濕敷，動脈注入血管擴張藥、肝素或神經阻滯藥等，然后，根據(jù)腸管色澤、蠕動和動脈搏動情況，判定腸切除的范圍。在小范圍腸壞死不影響腸道功能的情況下，可適當放寬腸切除的范圍。而大范圍的腸壞死，則應該考慮縮小切除的長度。對少量線狀或點片狀腸管壞死，可做壞死上、下端的正常漿肌層縫合，使壞死部位翻入腸腔內。 3.術后處理術后治療至關重要，需要嚴密細致的監(jiān)測。觀察腹部癥狀和體征，特別是進行消化道重建手術的患者。若出現(xiàn)腸瘺，可經瘺口在其遠端腸襻內置管，進行胃腸內營養(yǎng)。繼續(xù)維持水、電解質平衡并糾正酸中毒，全胃腸外營養(yǎng)支持治療，改善中毒癥狀，聯(lián)合應用抗生素，預防和治療DIC及多器官功能衰竭，并防止手術后再栓塞