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胡萍萍主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 近日門(mén)診迎來(lái)了一位患者，他說(shuō)出了自己10年的“難言之隱”。他腹瀉10來(lái)年了，每天2-3次，嚴(yán)重時(shí)可增加到5-6次，每次發(fā)作前腹痛如絞，排便急迫，便后腹痛可以立即緩解，10年來(lái)疾病反復(fù)，無(wú)明顯加重，體重不減反重。最讓他苦惱的是，每次遇到“要緊事情”，則必定發(fā)作，每每非常尷尬。最嚴(yán)重的時(shí)候他根本不敢出門(mén)，如果一定要出門(mén)，則需事先畫(huà)好一張“地圖”。這張?zhí)厥獾牡貓D上標(biāo)注了所有沿路的洗手間?？磥?lái)這已經(jīng)嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量了。這是病嗎？他到處就診，做了醫(yī)生建議的所有血液化驗(yàn)及檢查，包括讓他心生恐懼的腸鏡，所有的結(jié)果都是好的。他焦急地問(wèn)醫(yī)生，“這是病嗎？”。醫(yī)生一般會(huì)告訴他：“你檢查是好的，沒(méi)關(guān)系”。他總是不明白，為什么檢查是好的，我卻這么痛苦？為什么醫(yī)生們總是言語(yǔ)含糊，避之不及？這算是種病嗎？需要治療嗎？帶著這些疑問(wèn)他找到了我。其實(shí)這是一種病，需要治。這位患者得的是腸易激綜合征，一種功能性的腸病，也是一種心身疾病。這是個(gè)怎么樣的病？腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一種常見(jiàn)的功能性腸病，以腹痛或腹部不適為主要癥狀，排便后可改善，常伴有排便習(xí)慣改變，缺乏解釋癥狀的形態(tài)學(xué)和生化學(xué)異常。腸易激綜合征的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，與多種因素有關(guān)，目前認(rèn)為精神心理因素是比較重要的一方面。因?yàn)樵摷膊〔∫虿幻?，患者往往同時(shí)合并心理的焦慮抑郁，導(dǎo)致很多醫(yī)生對(duì)該類(lèi)患者束手無(wú)策，最后只能言辭含糊，避之不及。其實(shí)這是病，而且該類(lèi)患者的生活質(zhì)量很差，得治。腸易激綜合征可以這樣診斷！第一步 詳細(xì)了解病史及體格檢查：1.病史：腸易激綜合征最常見(jiàn)的主要癥狀是腹痛，必須具備?？砂l(fā)生在腹部任何部位，但多發(fā)于臍周、下腹部，多為陣痛，也可表現(xiàn)為痙攣性或絞痛。而便后腹痛往往可以明顯緩解。腹痛的發(fā)生與排便異常密切有關(guān)；另一個(gè)常見(jiàn)的癥狀是腹脹，但不是診斷IBS必須具備的條件；患者常常會(huì)有排便習(xí)慣改變，可以是腹瀉，便秘及腹瀉便秘交替。2.體格檢查：排除器質(zhì)性疾?。翰榭锤顾⒏纹⒛[大、腹部腫塊、直腸指檢。第二步 完善輔助檢查1.血常規(guī)+CRP：排除貧血及其他感染性疾病、炎癥性腸病及惡性疾病；2.大便常規(guī)及培養(yǎng)：觀察有無(wú)腸道細(xì)菌感染、寄生蟲(chóng)、及便血癥狀；3.結(jié)腸鏡檢 : 一般當(dāng)年齡大于50歲，或有腸癌家族史，或有體重減輕、便血、腹部包塊、大便習(xí)慣改變等這些報(bào)警癥狀，或慢性腹瀉治療失敗時(shí)需做內(nèi)鏡檢查；4.心理學(xué)測(cè)試：通過(guò)問(wèn)卷檢測(cè)患者的焦慮、抑郁情況或其它心理疾病，評(píng)估心理健康狀況；第三步 明確診斷：2016年腸易激綜合征的羅馬IV診斷標(biāo)準(zhǔn)推出了，我們來(lái)看看。它包括：1. 病程6個(gè)月以上，近3個(gè)月以來(lái)，反復(fù)腹痛，每周至少有一天出現(xiàn)腹痛，并伴有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常改變：（1）與排便相關(guān)的腹痛；（2）發(fā)作時(shí)伴有排便頻率的改變；（3）發(fā)作時(shí)伴有糞便性狀改變。2. 缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常；需要這樣治！1.改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量。IBS不危及生命，但影響患者的生活質(zhì)量及社會(huì)功能，具有反復(fù)發(fā)作的特定，目前尚無(wú)法“治愈”。2.治療過(guò)程中應(yīng)建立良好的醫(yī)患溝通和信任關(guān)系，使患者確信疾病不會(huì)危及生命，消除患者的疾病恐懼。努力使患者充分理解疾病，并自愿接受治療。3.避免誘發(fā)或加重癥狀的食物，調(diào)整相關(guān)的生活方式對(duì)改善IBS癥狀有益。限制的食物種類(lèi)包括：1.富含F(xiàn)ＯＤMＡＰ等成分的食物。2.高脂肪、辛辣、麻辣和重香料的食物 。3.高膳食纖維素食物可能對(duì)便秘有效。4.一旦明確食物過(guò)敏原，應(yīng)避免攝入含有該過(guò)敏原成分的食物。研究認(rèn)為，生活方式和社會(huì)行為的調(diào)整能夠減輕IBS癥狀。如減少煙酒攝入、注意休息、充足睡眠等行為改善，每周３～５ 次高負(fù)荷的體格鍛煉，堅(jiān)持１２周后，明顯阻止ＩBS癥狀?lèi)夯?.認(rèn)知治療。一定程度上，IBS 患者對(duì)疾病的病因和危害的不恰當(dāng)認(rèn)知是導(dǎo)致其就醫(yī)的主要原因，有時(shí)超過(guò)其癥狀本身，故認(rèn)知治療非常重要。部分患者如能克服疑慮，其癥狀就可明顯減輕，以至于不影響日常生活。5.常規(guī)藥物治療：1)解痙劑可改善腹瀉型IBS總體癥狀，對(duì)腹痛療效較明顯。2)止瀉藥可以有效緩解IBS腹瀉癥狀。3)利福昔明可改善非便秘型IBS的總體癥狀。4)滲透性瀉劑可用于緩解便秘型IBS的便秘癥狀。5)益生菌對(duì)改善IBS癥狀有一定療效。6.抗抑郁焦慮藥可試用于IBS的治療。心理治療主要用于對(duì)常規(guī)藥物沒(méi)有反應(yīng)的患者，包括藥物治療、分組集體療法、認(rèn)知療法、人際關(guān)系療法、催眠療法、應(yīng)激管控和放松治療等。參考文獻(xiàn)：1.腸易激綜合征羅馬IV診斷標(biāo)準(zhǔn)2.中國(guó)腸易激綜合征專家共識(shí)意見(jiàn)（2015年，上海）2016年10月28日
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范學(xué)順主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 臨床中，經(jīng)常遇到一些患者提問(wèn)，為什么我的腸道檢查正常仍然出現(xiàn)腹瀉呢？追問(wèn)這些患者，或者在情緒受到刺激（憤慨、焦慮、抑郁、恐懼），或者是在飲食生冷或辛辣、飲酒刺激后發(fā)作，當(dāng)腸鏡檢查后并未發(fā)現(xiàn)腸道有任何器質(zhì)性改變（炎癥、潰瘍、息肉等），醫(yī)學(xué)上常常將這種情況稱為“腸道易激綜合征（IBS）”，即整個(gè)腸道對(duì)刺激的生理性反應(yīng)有過(guò)度或反?，F(xiàn)象。該病女性多于男性，常好發(fā)于20～50歲中青年。本病多以腹痛、腹脹、腹瀉或腹瀉與便秘交替為特征，個(gè)別人會(huì)出現(xiàn)全身癥狀。一般來(lái)說(shuō)，腹痛癥狀最為突出，有時(shí)脹痛或出現(xiàn)不適感，也可出現(xiàn)短暫的絞痛。疼痛的部位多在下腹或左下腹。腹痛的特點(diǎn)是便前加劇，便后減輕，也有患者冷食后明顯加劇。腹痛多在清晨4～5點(diǎn)出現(xiàn)。腹瀉可持續(xù)或間斷存在，糞便為糊狀或半液體狀，嚴(yán)重者以粘液便為主。由于結(jié)腸痙攣，患者經(jīng)常感到腹脹不適，排氣多，糞便硬結(jié)，形如羊屎。其排糞用力較正常人明顯增高，有些患者1周才能排便一次，更有一些患者常常便秘與腹瀉交替出現(xiàn)。腸易激綜合征的患者具有明顯的精神因素，對(duì)各種外界刺激反應(yīng)過(guò)敏，常表現(xiàn)為煩躁、易怒、焦慮、頭痛、失眠等。臨床檢查腸易激綜合征的患者結(jié)腸與肛門(mén)括約肌常表現(xiàn)為痙攣狀態(tài)。有時(shí)還需要電子結(jié)腸鏡、X線檢查、鋇餐造影等明確診斷。一旦明確診斷，本病治療常需要心理與藥物結(jié)合治療。心理上主要解除患者的焦慮、恐懼等心理，消除其思想顧慮，幫助其提高治療信心；藥物治療包括鎮(zhèn)靜劑、抗痙攣劑、止瀉劑、通便劑等對(duì)癥治療；也可采用中醫(yī)藥辨證治療；如果確因食物刺激導(dǎo)致的疾病發(fā)生，應(yīng)注意禁食辛辣、生冷油膩。本文系范學(xué)順醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月21日7036
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陳玉龍主任醫(yī)師 鄭州市中醫(yī)院 內(nèi)科 很多腸易激患者擔(dān)心抗焦慮藥的副作用，擔(dān)心長(zhǎng)期吃藥會(huì)產(chǎn)生依賴性，真的是這樣嗎？不能耐受副作用，從小劑量服藥開(kāi)始服用抗焦慮藥、抗抑郁藥，用藥后10-15天左右癥狀就會(huì)好轉(zhuǎn)。但是用藥初期患者會(huì)有惡心、睡眠不好、吃飯不香、乏力等副作用。很多人用藥前看到說(shuō)明書(shū)上的副作用，會(huì)很擔(dān)心。為了防止這些藥物的副作用，可以從小劑量開(kāi)始服藥。用藥初期的4~6天，可以每天服用半粒藥（常規(guī)服藥劑量是1粒/天），逐漸適應(yīng)后再增加到正常劑量。如果有很明顯的惡心，可以服用維生素B6、 嗎丁啉；睡眠不好可以服用輔助睡眠的藥物，同時(shí)也可以合用一些疏肝理氣的中藥。飲食上，便秘的患者要多吃富含纖維素的蔬菜水果，多飲水，增加運(yùn)動(dòng)量，輔助改善便秘。腹瀉的患者盡可能的減少富含纖維素的飲食，對(duì)牛奶、冷飲等敏感的患者盡量注意限制。長(zhǎng)期服藥會(huì)產(chǎn)生依賴嗎？有些患者擔(dān)心長(zhǎng)期服用抗焦慮藥、抗抑郁藥會(huì)產(chǎn)生依賴性。依賴性是指像嗎啡、毒品等藥物接觸后需要長(zhǎng)期用藥才能得到滿足，不能離開(kāi)的物質(zhì)依賴，為了得到這些物質(zhì)，不擇手段。而抗焦慮、抗抑郁藥等就像治療高血壓、糖尿病等慢性病的藥物一樣，患者雖然需要長(zhǎng)期服用，?；颊呖梢宰襻t(yī)囑服用，因此需要到醫(yī)院在有專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，不要上網(wǎng)查詢，自行決定治療。專家門(mén)診：每周二下午、周四上午>>>查看更多文章請(qǐng)點(diǎn)擊以下標(biāo)題：久治不愈的腸 易激，到底因?yàn)樯?？抗?慮/抗抑 郁藥治IBS，可以治愈嗎？>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看完整訪談：腸 易激久治不愈，可能是藥沒(méi)吃對(duì)！本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載2016年06月06日22901
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陳玉龍主任醫(yī)師 鄭州市中醫(yī)院 內(nèi)科 服用抗焦慮藥、抗抑郁藥是否能夠治愈腸易激呢？很多患者都會(huì)有這樣的疑問(wèn)。目前沒(méi)有準(zhǔn)確答案?？梢钥隙ǖ氖?，難治性IBS控制好焦慮和抑郁，大約70%~80%的腸易激患者會(huì)得到緩解。并且經(jīng)過(guò)足量、足療程的正規(guī)治療后，許多患者的生活和工作能力得以恢復(fù)，重返工作崗位。如何服用抗焦慮藥？由于每個(gè)人的身體情況不一樣，具體的服藥種類(lèi)、劑量和時(shí)間需要聽(tīng)從醫(yī)生的指示?；颊卟灰阶陨暇W(wǎng)查詢，隨意換藥、停藥，有的患者通過(guò)網(wǎng)上查詢，自己服藥治好了，這也只是暫時(shí)的，很容易復(fù)發(fā)。很多人不遵從醫(yī)囑，自認(rèn)為已經(jīng)好轉(zhuǎn)而自行停藥、減量或是換藥，這樣做的后果是——即使之前的藥物再有效，復(fù)發(fā)多次就會(huì)增加治療難度。另外患者應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，焦慮和抑郁是容易復(fù)發(fā)的疾病，只有長(zhǎng)期正規(guī)治療，復(fù)發(fā)率才會(huì)降低，IBS的癥狀也才能得到控制。每個(gè)人的用藥時(shí)長(zhǎng)不同，醫(yī)生一般要求初次就診的患者，至少服藥3~6個(gè)月，癥狀好轉(zhuǎn)后再鞏固3-6個(gè)月。一小部分患者（疾病拖得很久，癥狀很?chē)?yán)重的人）可能需要長(zhǎng)期服藥治療。如果重癥患者或合并其他精神癥狀者，可能還需要轉(zhuǎn)介心理精神醫(yī)學(xué)科就診。正常服藥后還有癥狀，該怎么辦？有一部分患者，遵醫(yī)囑服藥后還有一些胃腸癥狀如胃脹、打嗝、放屁、噯氣等，這可能是焦慮、抑郁的軀體癥狀?；颊咝枰卺t(yī)生的指導(dǎo)下增加藥量、換藥或者合并用藥，這幾種方法可以使將近70-80%的人得到緩解。>>>查看更多文章請(qǐng)點(diǎn)擊以下標(biāo)題：久治不愈的腸 易激，到底因?yàn)樯?？抗?慮/抗抑 郁藥治IBS，會(huì)藥物依賴嗎？>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看完整訪談：腸 易激久治不愈，可能是藥沒(méi)吃對(duì)！本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年06月06日27213
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青海濤副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 消化內(nèi)科 腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種以腹痛或腹部不適伴有排便習(xí)慣和（或）糞便性狀改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的胃腸功能紊亂性疾病。近年來(lái)，腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）被公認(rèn)為人類(lèi)發(fā)病率最高的一種全球性功能性疾病，在全球，IBS大約影響著5%～20%人群，每年IBS的發(fā)病率大約在每100000人中有196～260 人，且女性發(fā)病率高于男性，其診斷有年輕化的趨勢(shì)，多見(jiàn)于年齡小于50歲人群。由于IBS發(fā)病機(jī)制的多因素性、復(fù)雜性，導(dǎo)致其難以治愈、癥狀長(zhǎng)期存在或反復(fù)發(fā)作。患者頻繁就醫(yī)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和心身健康。發(fā)病機(jī)制1、精神心理與中樞神經(jīng)異常2、炎癥與感染3、腸道菌群與代謝異常4、食物與IBS5、基因多態(tài)性與IBS易感性IBS在臨床上可分為以下三種亞型，即腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D)、便秘型腸易激綜合征（IBS-C）、混合型腸易激綜合征（IBS-M），有研究認(rèn)為上述三種亞型各占IBS發(fā)病人群1/3。因IBS各種亞型可相互重疊，且IBS患者在不同亞型間可相互轉(zhuǎn)換，故治療主要依據(jù)腹瀉、便秘以及腹痛、腹脹等臨床癥狀的發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度對(duì)癥治療?；谀壳?Rome III 診斷標(biāo)準(zhǔn)，IBS 主要癥狀為腹痛腹部不適伴排便習(xí)慣改變，所以，IBS 的診斷是基于便秘、腹脹及腹部不適等癥狀，并需排除器質(zhì)性胃腸病的高危因素。需要強(qiáng)調(diào)的是 IBS 是排除性診斷，其與胃腸道腫瘤早期、炎癥性腸病輕型需謹(jǐn)慎進(jìn)行鑒別，借助相關(guān)檢查加以區(qū)分。這些特定的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、C 反應(yīng)蛋白、糞鈣衛(wèi)蛋白、腹部疾病的血清實(shí)驗(yàn)、年齡相關(guān)的結(jié)直腸癌內(nèi)鏡檢查。治療1、腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）1.1 止瀉藥1.2 5-羥色胺（5-HT3）受體拮抗劑1.3 抗生素利福昔明（rifaximin）是利福霉素的衍生物，因其大部分在腸道吸收，只有不到0.5%的口服劑量被全身吸收，細(xì)菌耐藥性較少，且具有較低的生物利用度，因此，該藥具有低毒性及副作用和藥物的相互作用較少等優(yōu)點(diǎn)。2、便秘型腸易激綜合征（IBS-C）2.1 纖維補(bǔ)充劑2.2 瀉藥包括滲透性瀉藥、刺激性瀉藥和大便軟化劑等。2.3 促動(dòng)力藥3、腹部疼痛、不適3.1 解痙藥如胃腸道高選擇性鈣離子通道阻斷劑匹維溴銨、外周阿片受體激動(dòng)劑曲美布汀、解痙攣和抗膽堿能藥物奧替溴銨。3.2 精神疾病藥物3.3 益生菌本文系青海濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年01月11日12715
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武明勝副主任醫(yī)師 湖南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 肛腸科 一、解痙劑解痙劑對(duì)IBS的治療主要基于降低腸道平滑肌的運(yùn)動(dòng),它既往未得到合理的評(píng)估,近年P(guān)oynard等薈萃分析證實(shí)解痙劑的5 種藥(莨菪堿、美貝維林、奧替溴銨、匹維溴銨、曲美布汀)在改善腹痛、腹脹方面均有明確療效。盡管解痙劑被認(rèn)為在非便秘型IBS(IBS2NC)女性患者中療效不如阿諾司瓊,但仍可用于男性IBS及IBS2C女性患者,在IBS2NC女性患者中解痙劑聯(lián)合止瀉藥仍可以達(dá)到替代阿諾司瓊的效果。二、止瀉劑此類(lèi)藥物作用于腸壁阿片受體,推遲胃腸傳輸,增加腸道吸收,減少腸道分泌,從而減少大便次數(shù),保持大便形態(tài)。洛哌丁胺是美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)為控制和緩解急性非特異性腹瀉和炎癥性腸病導(dǎo)致的慢性腹瀉的非處方藥,在IBS2D的治療中,其也能顯著改善腹瀉癥狀,使用1d后大便次數(shù)就明顯減少,有效率在95%以上,初始劑量4mg,并可根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整用量、療程以保持療效,被推薦為IBS2D患者的一線用藥。洛哌丁胺僅局部作用于腸道,其不良反應(yīng)包括腹脹、便秘、惡心,多為輕癥,且發(fā)生率低,可自行緩解。地芬諾酯的治療效果較洛哌丁胺差,有研究顯示其可致25%的服用者出現(xiàn)便秘,故不宜長(zhǎng)期服用,僅用于急性期治療。三、導(dǎo)瀉劑導(dǎo)瀉劑分為容積性瀉藥、滲透性瀉劑、刺激性瀉劑、潤(rùn)滑性瀉劑、選擇性Ⅱ型氯離子通道激活劑等。IBS的治療主張使用溫和的輕瀉藥以減少不良反應(yīng)和藥物依耐性。其中刺激性瀉劑和潤(rùn)滑性瀉劑等傳統(tǒng)藥物因不良反應(yīng)大而僅限于臨時(shí)應(yīng)用,不做常規(guī)用藥。盡管沒(méi)有被專門(mén)的實(shí)驗(yàn)所證實(shí),臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)滲透性瀉劑常常是安全有效的,常用于IBS 的一線治療。容積性瀉藥也常用于一線治療,但腹脹、腹痛發(fā)生率高,以及該藥在大量IBS 的纖維膳食試驗(yàn)呈陰性結(jié)果,已經(jīng)逐漸減少了它的使用。魯比前列酮為選擇性Ⅱ型氯離子通道激活劑,作用于胃腸道上皮細(xì)胞頂側(cè)的Ⅱ型氯離子通道,能促進(jìn)電解質(zhì)分泌,因此可能會(huì)增加腸道蠕動(dòng),軟化糞便,促進(jìn)排便。它在IBS2C的Ⅱ、Ⅲ期臨床研究顯示,能顯著緩解便秘,服藥1個(gè)月時(shí)療效顯著,持續(xù)服藥3個(gè)月達(dá)穩(wěn)定療效,停服周后癥狀無(wú)反彈,16mg(8mg ,每日2次)為安全有效的劑量,最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為惡心、腹瀉,且隨停藥而終止。2008年FDA批準(zhǔn)其用于IBS2C患者中18歲及以上成年女性患者的治療,目前尚未獲準(zhǔn)用于兒童和男性IBS2C 的治療,嚴(yán)重腹瀉、已知或疑有腸梗阻患者禁用,對(duì)肝、腎功能不全者,孕婦或哺乳期婦女的安全性尚不明確。四、腸道動(dòng)力感覺(jué)調(diào)節(jié)劑(52HT)IBS 的常規(guī)治療藥物包括解痙藥、止瀉藥、導(dǎo)瀉藥,但這些藥物往往只針對(duì)單個(gè)癥狀,對(duì)整體癥狀的緩解令人失望。52H 是一種重要的腦腸軸神經(jīng)遞質(zhì),其中52HT3、52HT4和52HT1p是最重要的3種遞質(zhì),它們通過(guò)旁分泌廣泛作用于胃腸道,對(duì)胃腸動(dòng)力、感覺(jué)、分泌和血流起調(diào)控作用,針對(duì)它們及其受體研制出的藥物,已經(jīng)被證實(shí)能顯著改善IBS整體癥狀,近年來(lái)受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者較多關(guān)注。主要有3 類(lèi)藥物:(1)52HT3受體拮抗劑有阿諾司瓊、西蘭司瓊；(2)選擇性52HT4受體激動(dòng)劑有莫沙比利、西沙必利；(3)52HT4 受體部分激動(dòng)劑有替加色羅。五、微生態(tài)制劑微生態(tài)制劑既往推薦為IBS 的輔助治療手段之一,隨著人們逐漸認(rèn)識(shí)到IBS患者中50%～80%存在腸道菌群失調(diào),以及腸道可能存在低度炎癥和免疫活化,它在IBS中的治療越來(lái)越得到重視,有潛力成為治療IBS的一線藥物。其機(jī)制可能為改善腸腔微環(huán)境、保護(hù)腸黏膜、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、調(diào)節(jié)腸道動(dòng)力。目前研究較多的微生態(tài)制劑包括乳酸桿菌、雙歧桿菌以及它們的混合制劑,較為肯定的療效為改善整體癥狀、腹痛和腹脹,而在排便方面的作用存在爭(zhēng)議,其中混合制劑有更明確的療效,提示不同菌種間可能有協(xié)同作用。臨床上該類(lèi)藥安全性高,但沒(méi)有得到專門(mén)的證實(shí)。該類(lèi)制劑的療效與種類(lèi)、劑型、劑量、療程、IBS型別有關(guān),而目前這些方面均沒(méi)有肯定的結(jié)果,期待更多高質(zhì)量實(shí)驗(yàn)針對(duì)以上方面進(jìn)行研究,為該類(lèi)藥物取得可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。6 抗抑郁藥主要為三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(TCAs),如阿米替林、曲米帕明、氯米帕明、地昔帕米等;選擇性52HT 再攝取抑制劑(SSRIs),如帕羅西汀、氟西汀等?？挂钟羲幹委烮BS在臨床得到廣泛使用,它通過(guò)作用于腦腸軸,從而發(fā)揮中樞止痛、降低內(nèi)臟敏感性、改善腸道動(dòng)力和緩解并存的情感障礙等作用,其治療作用與改善抑郁、焦慮無(wú)明顯相關(guān)性。TCAs作為該類(lèi)藥物的傳統(tǒng)藥物,目前認(rèn)為能緩解腹痛,但在減輕腸道癥狀和提高自身整體感覺(jué)方面還需進(jìn)一步證實(shí),其療效與患者是否伴隨情感障礙無(wú)關(guān)。TCAs的使用劑量小于治療抑郁的標(biāo)準(zhǔn)劑量, 從小劑量開(kāi)始(如10mg/d),未達(dá)到持久療效前逐漸小幅度增加達(dá)治療劑量,之后再堅(jiān)持服用數(shù)月避免癥狀反彈。TCAs有鎮(zhèn)靜、抗膽堿能作用,但有高血壓等不良反應(yīng),服藥過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。而SSRIs盡管不良反應(yīng)小于前者,其是否能改善腹痛、腹部不適和腸道癥狀目前為有爭(zhēng)議。抗抑郁藥主要適用于癥狀嚴(yán)重、常規(guī)藥物治療失敗、合并情感障礙以及有軀體癥狀的患者,推薦用于中、重度且能接受其不良反應(yīng)的患者,協(xié)助提高生活質(zhì)量、整體感覺(jué)和對(duì)治療的反應(yīng),不主張單獨(dú)用于改善IBS 的癥狀。臨床上治療IBS 效果不佳時(shí),應(yīng)考慮到患者心理因素所起的作用,適當(dāng)加用抗抑郁藥,可提高療效。2012年05月16日19800
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石益海主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 消化內(nèi)科 腸易激綜合征(I13S)是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，該病缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。IBS的病理生理學(xué)基礎(chǔ)主要是胃腸動(dòng)力和內(nèi)臟感知異常，而造成這些變化的機(jī)制尚未完全闡明。已知心理社會(huì)因素與IBS發(fā)病有密切關(guān)系。近年來(lái)已注意到腸道急性感染后在易感者中可引起IBS。腦～腸軸神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能失調(diào)以及影響該調(diào)節(jié)功能的腸道免疫系統(tǒng)的異常，近年來(lái)也已受到重視。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型與診斷步驟1．診斷標(biāo)準(zhǔn)：推薦采用目前國(guó)際認(rèn)同的1999年提出的IBS羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)。① 過(guò)去12個(gè)月至少累計(jì)有12周(不必是連續(xù)的)腹痛或腹部不適，并伴有如下3項(xiàng)癥狀中的2項(xiàng)(腹痛或腹部不適在排便后緩解；伴排便次數(shù)改變；伴糞便性狀改變)。②以下癥狀不是診斷所必備，但屬I(mǎi)BS常見(jiàn)癥狀，這些癥狀越多則越支持IBS的診斷：排便頻率異常(每天排便>3次或每周排便<3次)；糞便性狀異常(塊狀／硬便或水樣便)；糞便排出過(guò)程異常(費(fèi)力、急迫感、排便不凈感)；黏液便；胃腸脹氣或腹部膨脹感。③缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。2．分型：根據(jù)臨床癥狀(① 每周排便<3次；② 每天排便>3次；③ 塊狀或硬便；④ 稀爛便或水樣便；⑤ 排便費(fèi)力；⑥排便急迫感)可分為腹瀉為主型(符合② 、④ 、⑥項(xiàng)中l(wèi)項(xiàng)或以上，但無(wú)① 、③ 、⑤項(xiàng)；或有② 、④ 、⑥ 項(xiàng)中2項(xiàng)或以上，可伴① 、⑤項(xiàng)中1項(xiàng)，但無(wú)③項(xiàng))；便秘為主型(符合① 、③ 、⑤ 項(xiàng)中l(wèi)項(xiàng)或以上，但無(wú)② 、④ 、⑥ 項(xiàng)；或有① 、③ 、⑤ 項(xiàng)中2項(xiàng)或以上，可伴② 、④ 、⑥ 中1項(xiàng))和腹瀉便秘交替型(上述癥狀交替出現(xiàn))。3．診斷步驟：IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)以癥狀學(xué)為依據(jù)。羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)近年流行病學(xué)及臨床研究的證據(jù)，對(duì)以往提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)的修改。該診斷標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)了如下幾個(gè)重要原則：診斷應(yīng)建立在排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上；IBS屬腸道功能性疾?。粡?qiáng)調(diào)腹痛或腹部不適與排便的關(guān)系，體現(xiàn)IBS作為一個(gè)特定的癥候群有別于其他腸道功能性疾病(如功能性腹瀉、功能性便秘、功能性腹痛等)。該診斷標(biāo)準(zhǔn)將判斷的時(shí)程延長(zhǎng)至12個(gè)月，規(guī)定其間至少有12周時(shí)間有癥狀，但可以不連續(xù)，由此反映了本病慢性、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，并可使器質(zhì)性疾病特別是腸道腫瘤的漏診機(jī)率降低。該診斷標(biāo)準(zhǔn)在必備條件中沒(méi)有對(duì)排便次數(shù)和糞便性狀作硬性規(guī)定，只強(qiáng)調(diào)腹部不適或腹痛伴隨有排便次數(shù)和糞便性狀的改變，可使更多病例得到診斷，提高了診斷的敏感性。在嚴(yán)格遵循上述診斷標(biāo)準(zhǔn)并排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上作出IBS的診斷。檢查方法的選擇要求既不漏診器質(zhì)性疾病，又盡可能減少不必要的檢查，以免增加患者的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。① 詳細(xì)的病史詢問(wèn)和細(xì)致的系統(tǒng)體格檢查至關(guān)重要，當(dāng)發(fā)現(xiàn)伴有“報(bào)警癥狀和體征”，包括發(fā)熱、體重下降、便血或黑糞、貧血、腹部包塊以及其他不能用功能性疾病解釋的癥狀和體征時(shí)，應(yīng)作相關(guān)檢查以徹底明確病因；新近出現(xiàn)持續(xù)的大便習(xí)慣(頻率、性狀)改變或與以往發(fā)作形式不同或癥狀逐步加重者、有大腸癌家族史者、年齡40歲以上者，應(yīng)將結(jié)腸鏡檢查或鋇劑灌腸x線檢查列為常規(guī)。無(wú)上述情況、年齡在40歲以下、一般情況良好、具有典型IBS癥狀者，糞便常規(guī)為必要的檢查?？梢暻闆r選擇相關(guān)檢查，也可先予治療，視治療反應(yīng)再選擇進(jìn)一步檢查。② 根據(jù)臨床表現(xiàn)與需要鑒別的器質(zhì)性疾病，選擇相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和器械檢查?？蒲胁±铝许?xiàng)目為基本的必備檢查：血、尿、糞常規(guī)，糞便細(xì)菌培養(yǎng)；血生化(血糖、肝、腎功能檢查)、血沉；結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸x線檢查；腹部B超檢查。③隨診有助于發(fā)現(xiàn)隱匿的器質(zhì)性疾病。二、治療原則1．一般治療：告訴患者IBS的診斷并詳細(xì)解釋疾病的性質(zhì)，解除患者的顧慮，提高對(duì)治療的信心。通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解患者求醫(yī)原因(如恐癌心理)，進(jìn)行有針對(duì)性地解釋，力求發(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素并設(shè)法去除。提供調(diào)整膳食和生活方式的指導(dǎo)建議。對(duì)失眠、焦慮者適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜劑。2．藥物治療：對(duì)癥狀明顯者可酌情使用藥物控制癥狀，常用藥物包括：解痙劑[腹痛可使用抗膽堿能藥物如阿托品、溴丙胺太林(普魯本辛)等，但應(yīng)注意不良反應(yīng)。也可使用相對(duì)特異性腸道平滑肌鈣離子通道拮抗劑如匹維溴銨]；止瀉藥(腹瀉可選用洛哌丁胺或復(fù)方地芬諾酯，但注意便秘、腹脹等不良反應(yīng)。輕癥者可選用吸附劑，如雙八面體蒙脫石等)；導(dǎo)瀉藥(便秘可使用導(dǎo)瀉藥，一般主張使用作用溫和的輕瀉藥以減少不良反應(yīng)和藥物依賴性。常用的有容積形成藥如歐車(chē)前制劑或甲基纖維素，滲透性輕瀉劑如聚乙二醇、乳果糖或山梨醇)；腸道動(dòng)力感覺(jué)調(diào)節(jié)藥(新近報(bào)道5一羥色胺受體部分激動(dòng)劑替加色羅對(duì)改善便秘、腹痛、腹脹有效，適用于便秘型IBS)；抗抑郁藥(對(duì)腹痛癥狀重而上述治療無(wú)效，特別是伴有較明顯精神癥狀者可試用)。3．心理行為治療：癥狀嚴(yán)重而頑固，經(jīng)一般治療和藥物治療無(wú)效者應(yīng)考慮予心理行為治療。這些療法包括心理治療、認(rèn)知治療、催眠療法、生物反饋等。4．其他：近年有使用益生菌治療IBS的報(bào)道，對(duì)其療效及作用機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。5．中醫(yī)中藥治療2011年08月31日11072
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常玉英主任醫(yī)師 四川省第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 患者：一天解大便三至五次，每次都很費(fèi)力氣，排便不盡感，每次半小時(shí) 吃藥外用藥都無(wú)效 用什么方法可以恢復(fù)正常 化驗(yàn)、檢查結(jié)果：無(wú)結(jié)腸炎，無(wú)直腸炎，無(wú)腫瘤 最后一次就診的醫(yī)院：滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院四川省第四人民醫(yī)院消化內(nèi)科常玉英：請(qǐng)補(bǔ)充詳細(xì)用藥情況?；颊撸阂?yàn)殚L(zhǎng)期蹲廁所，得過(guò)痔瘡和肛裂，直腸炎癥。曾做過(guò)肛裂手術(shù)，用的藥也是消炎藥，已記不清藥名了。四川省第四人民醫(yī)院消化內(nèi)科常玉英： 考慮可能是“腸易激綜合癥”，需要根據(jù)具體情況來(lái)對(duì)癥治療。腸易激綜合征是一種腸道的功能性疾病，其臨床特點(diǎn)是以腹痛、腹部不適伴有排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄约膊?。發(fā)病原因與胃腸動(dòng)力異常、內(nèi)臟感覺(jué)異常、精神因素、感染等有關(guān)。治療原則是：1.了解疾病性質(zhì)，解除思想顧慮，注意合理飲食，建立良好的生活習(xí)慣。2.對(duì)癥治療：（1）胃腸解痙藥和調(diào)節(jié)腸道動(dòng)力感覺(jué)要，如得舒特，可以緩解腹痛，減少大便次數(shù)，減輕或緩解癥狀。（2）抗抑郁藥，需要在醫(yī)生的直接指導(dǎo)下考慮可否選擇。（3）微生態(tài)制劑，如美常安、麗珠腸樂(lè)、金雙歧等。（4）心理調(diào)適、行為治療。（5）飲食調(diào)理。2010年04月04日9451
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胡兵主任醫(yī)師 徐州市中醫(yī)院 消化內(nèi)科 患者：胃病多年，04年又復(fù)發(fā)至今，癥狀：胃隱痛，肚子咕嚕，夜間特別是下半夜黎明前咕嚕嚴(yán)重。大便稀。冬春兩季嚴(yán)重。 在齊魯醫(yī)院看過(guò)，服過(guò)雷貝拉唑.自維.源首，開(kāi)始效果可以，后來(lái)效果不明顯。 得到系統(tǒng)治療。 化驗(yàn)、檢查結(jié)果：06年做胃鏡是淺表性胃炎，十二指腸炎。徐州市中醫(yī)院消化內(nèi)科胡兵： 腸易激綜合征，首先生活上要注意：1.避免辛辣食物和生冷食物；2.忌飲酒；3.腹部避免受涼；4.精神不要緊張。藥物治療可服用：1.調(diào)節(jié)腸蠕動(dòng)，可用馬來(lái)酸曲美布汀或得舒特；2.調(diào)整腸道菌群，可用雙歧三聯(lián)或四聯(lián)活菌藥物；3.中成藥：你這種情況可能屬于虛寒型，可服用附子理中丸；4.中醫(yī)中藥治療：可服中藥湯劑。2010年03月14日5765
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陳香宇副主任醫(yī)師 鄭大一附院 消化內(nèi)科 腸易激綜合征(irritable bowel syndrom , IBS) 是一組以腹痛、腹脹、排便習(xí)慣與性狀改變?yōu)橹饕Y狀而又缺乏形態(tài)學(xué)和生化異常改變可資解釋的征候群，胃腸動(dòng)力和內(nèi)臟感覺(jué)異常是其病理生理基礎(chǔ)。IBS 的臨床治療仍以藥物為主，主要用于調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力、糾正內(nèi)臟感覺(jué)、改善中樞情感及恢復(fù)正常腸道菌群等。一、調(diào)節(jié)腸道動(dòng)力的藥物1、選擇性鈣離子拮抗劑a、匹維溴胺 主要阻斷腸平滑肌細(xì)胞Ca2 + 內(nèi)流，抑制乙酰膽堿釋放，發(fā)揮松弛平滑肌作用，并抑制胃-腸反射，糾正胃腸運(yùn)動(dòng)異常。國(guó)外一項(xiàng)包括1 537例IBS 患者使用匹維溴胺(50 mg , tid)的多中心研究顯示，83 %患者腹瀉癥狀消失，92 %的患者便秘癥狀減輕，84 %的患者各種癥狀完全消失，證明對(duì)緩解腹痛、腹脹、腹瀉及便秘有較好的療效。匹維溴胺可抑制右半結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)，減慢右半結(jié)腸排空，因此更加適合治療腹瀉型IBS。b、多離子通道調(diào)節(jié)劑 IBS 患者結(jié)腸平滑肌細(xì)胞興奮性不同導(dǎo)致臨床癥狀的多樣化，多離子通道調(diào)節(jié)劑就是通過(guò)作用于細(xì)胞膜的K+ 、Na + 、Ca2 + 等多個(gè)離子通道來(lái)調(diào)節(jié)腸平滑肌運(yùn)動(dòng)功能。馬來(lái)酸曲美布汀具有調(diào)節(jié)肌間神經(jīng)叢非膽堿能興奮性神經(jīng)μ 、κ和δ受體的復(fù)雜作用，并可直接作用于平滑肌細(xì)胞上的K+ 、Ca2 + 通道，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)腸道平滑肌的雙向調(diào)節(jié)。2、促動(dòng)力藥物a、西沙必利：主要選擇性作用于腸52HT4受體，促使腸肌間神經(jīng)節(jié)后膽堿能神經(jīng)釋放乙酰膽堿，增加全胃腸道推進(jìn)性收縮運(yùn)動(dòng)。目前主要用于反流性食管疾病，但最近研究顯示它可用于單純便秘或以便秘為主的IBS 患者。其應(yīng)用要注意QT 間期延長(zhǎng)及心律失常等不良反應(yīng); b、替加色羅：一種被認(rèn)為有廣闊應(yīng)用前景的藥物，能調(diào)節(jié)內(nèi)臟感覺(jué)敏感性，對(duì)腸道的促動(dòng)力作用比西沙比利更強(qiáng)，目前主要用于便秘型為主的女性IBS 患者短期治療。 雖然這兩個(gè)藥物療效較好，但他們有可能引起嚴(yán)重的心血管事件，如心跳驟停，已被FDA、SFDA（中國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局）禁止使用。3、瀉劑 通過(guò)增加腸內(nèi)容物容積、水分和刺激腸壁神經(jīng)而促進(jìn)結(jié)腸的蠕動(dòng)，增加排便次數(shù)。主要有潤(rùn)滑性瀉劑(如石蠟油、開(kāi)塞露等) 、容積性瀉劑( 如車(chē)前子類(lèi)、甲基纖維素、果膠、燕麥麩等) 、滲透性瀉劑(如聚二乙醇4000 、乳果糖、山梨醇等) 和刺激性瀉劑(如蓖麻油、潘瀉葉等) 。聚二乙醇不影響結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間和腸道的生化環(huán)境，安全性好，特別適合于老年人、心肝腎功能不全與糖尿病患者。乳果糖適用于老幼婦兒和孕婦等各個(gè)年齡組的慢性功能性便秘患者，尤其是患肝性腦病者更為合適。4、止瀉藥a、嗎啡類(lèi)衍生藥物 臨床以洛呱丁胺(易蒙停)最為常用，主要作用于腸壁阿片肽κ受體，抑制腸蠕動(dòng)、增加腸對(duì)水和離子的吸收，提高肛門(mén)括約肌的緊張性，從而明顯地改善腹瀉及排便急迫感，但該藥很少能緩解腹痛，并可能加重腹脹。一般排便后口服，每次2 mg ，每日不超過(guò)8～16 mg ，以免引起嚴(yán)重便秘。b、雙八面體蒙脫石(思密達(dá)) 可恢復(fù)并維護(hù)黏膜屏障，同時(shí)吸附毒素與病菌，特別適合小兒急性腹瀉。二、糾正內(nèi)臟感覺(jué)異常的藥物a、5-羥色胺3 型(5-HT3 ) 受體拮抗劑 阿洛斯瓊是近年研究最多的選擇性5-HT3 受體拮抗劑，能緩解非便秘型IBS女性患者腹痛及腹部不適、減少排便次數(shù)，促進(jìn)糞便成形，目前僅限于女性IBS 患者。b、低劑量抗抑郁藥主要用于治療難治性腸易激綜合癥！包括三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(如阿米替林、曲米帕明、地昔帕明等) 和選擇性5-HT 再攝取抑制劑(如帕羅西汀、氟西汀，瑞美隆等) 。普遍認(rèn)為低劑量的三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥可成功治療IBS，但三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥不良反應(yīng)嚴(yán)重而不為患者長(zhǎng)期使用。5-HT 再攝取抑制劑不僅能加速腸道轉(zhuǎn)運(yùn)，降低內(nèi)臟敏感性，顯著改善難治性IBS 患者生活質(zhì)量和臨床癥狀，而且不良反應(yīng)較三環(huán)類(lèi)少，服用方便(1 片/ d)，所以臨床應(yīng)用有增多趨勢(shì)。但該藥起效慢(2 周)，療程長(zhǎng)(3～4 月)，其治療IBS 的有效性和機(jī)制也有待進(jìn)一步深入研究。有研究發(fā)現(xiàn)，在早期，服用黛力新可迅速改善癥狀（第一周，早晨服1片，1次/天，效果不佳，改為早晨、中午各一片），可以補(bǔ)償抗抑郁藥起效慢的缺點(diǎn)療效確切！三、微生態(tài)制劑很多研究顯示部分：IBS 患者的發(fā)病與腸道菌群紊亂有關(guān)。目前臨床治療IBS 的微生態(tài)制劑主要有: 麗珠腸樂(lè)(雙歧桿菌) 、整腸生(地衣芽胞桿菌) 、培菲康(雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌及腸球菌) 、金雙歧(長(zhǎng)雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌和嗜熱鏈球菌) 、貝飛達(dá)(長(zhǎng)雙歧桿菌、嗜酸乳酸桿菌、糞腸球菌、雙歧因子) 等。有關(guān)益生菌治療IBS 的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道不少，但可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍有限。 IBS 作為臨床一種常見(jiàn)多發(fā)病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，藥物治療主要采用針對(duì)不同IBS 類(lèi)型和不同個(gè)體的綜合治療。盡管一些藥物如匹維溴胺、曲美布汀、低劑量抗抑郁藥、黛力新等顯示出了一定的療效，但對(duì)于它們不良反應(yīng)和長(zhǎng)期效果的研究還不夠深入，對(duì)于一些難治型IBS 病例還沒(méi)有確切有效的手段，因此還有望進(jìn)行更多的基礎(chǔ)研究和多中心大規(guī)模的臨床研究，開(kāi)發(fā)出更加有效的藥物和方法。2010年02月07日24578
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