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蔡開琳主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 為啥說十二指腸是消化道的“七寸”？十二指腸是消化道中最關(guān)鍵的一段，是消化吸收功能的起始段。食物經(jīng)過胃的研磨和預(yù)處理，進(jìn)入十二指腸開始深加工和吸收。這一段也消化道最復(fù)雜的一段。這里有膽管和胰管向內(nèi)匯合，有消化道主血管從外表跨越。它還是耐受性最強(qiáng)的一段，一方面它要抵抗胃酸的刺激，同時還要接受強(qiáng)力消化液--胰液和膽汁的侵蝕。十二指腸會生些啥?。渴改c最常見的疾病是消化潰瘍，胃酸的腐蝕是關(guān)鍵的內(nèi)在原因，而熬夜、吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣是重要的誘發(fā)因素。自從有了強(qiáng)力抑酸藥物后，消化性潰瘍再也不需要切胃治療了。藥物特別是用于抗風(fēng)濕、止痛、抗血小板凝聚的藥物例如阿司匹林、消炎痛等，也容易引起十二指腸潰瘍出血，穿孔。但如果忽視了治療，一旦發(fā)生大出血、穿孔和梗阻，就不能靠藥物治療了。這些嚴(yán)重并發(fā)癥與潰瘍的部位有關(guān)，一般十二指腸球部后壁的潰瘍可能發(fā)生大出血，前壁則多見穿孔。潰瘍大出血可以通過血管介入的方法解決，不一定需要外科手術(shù)。近年來已遇到幾位病人，因服用風(fēng)濕病中藥、或者阿司匹林等而在不知不覺中發(fā)生了十二指腸穿孔。提醒大家在服藥期間需要定期門診，必要時加用預(yù)防潰瘍的藥物。下圖是十二指腸球部穿孔，還有腹腔鏡下縫合后的圖片。球部穿孔現(xiàn)在一般都盡量采用腹腔鏡下手術(shù)。術(shù)后千萬不要再大意了，應(yīng)該認(rèn)真內(nèi)科治療，直至潰瘍愈合，否則還會再發(fā)。十二指腸會有些什么腫瘤 十二指腸盡管是小腸腫瘤最常見的部位，可能發(fā)生包括粘膜腺體形成的潴留囊腫、異位胰腺小結(jié)節(jié)等非腫瘤性腫塊，還包括粘膜層的腺瘤、腺癌，腸壁中間的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胃腸間質(zhì)瘤等，但總體發(fā)病率并不高。自然規(guī)律往往是這樣的，不常發(fā)生的病，一旦出現(xiàn)，可能就很復(fù)雜。因?yàn)檫@個部位的特殊性，不管手術(shù)大小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)都很大，外科手術(shù)很可能牽一發(fā)而動全身，手術(shù)范圍可能涉及到周圍的胃、膽、胰?，F(xiàn)在胰十二指腸手術(shù)在少數(shù)大醫(yī)院已經(jīng)可以在腹腔鏡下完成，但這種腹腔鏡手術(shù)仍然是一個高風(fēng)險(xiǎn)、高費(fèi)用大型手術(shù)。在可能得到徹底切除的情況下，冒風(fēng)險(xiǎn)接受外科手術(shù)切除一般是獲得最長遠(yuǎn)生存的唯一選擇。十二指腸腫瘤也可能小手術(shù)徹底治療有一些十二指腸的腫塊，盡管是大問題，但可以用微創(chuàng)的小手術(shù)徹底治療。這種微創(chuàng)小手術(shù)就是內(nèi)鏡手術(shù)，在有腹腔鏡外科手術(shù)作為保障的情況下，很多腫塊可以安全有效地得到微創(chuàng)切除。看這里，例1：這里有個病例，70老人上腹脹痛，CT檢查十二指腸2.7CM腫瘤，來問問能否做腹腔鏡手術(shù)，后來我們發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)都可能不需要做。因?yàn)閮?nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)這個腫塊是一個非常大的寬基底息肉樣腫瘤，有可能通過內(nèi)鏡下ESD切除的。在做好腹腔鏡手術(shù)準(zhǔn)備后，我們采用了內(nèi)鏡切除的方法，順利地完成了腫瘤完全切除，病理檢查確認(rèn)腫瘤良性，而且切除徹底，效果與外科手術(shù)相當(dāng)，但創(chuàng)傷微小，費(fèi)用也很低?？催@里，例2：十二指腸腸壁很薄，但腸壁內(nèi)也可以發(fā)生很多種腫塊，比如間質(zhì)瘤，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，還有囊腫等。十二指腸球部的小腫瘤容易腹腔鏡下切除，下面一個病例，一個腫瘤生長在膽管和胰管的共同開口—十二指腸乳頭處，腹腔鏡手術(shù)會很困難，但內(nèi)鏡下切除還比較容易，也很安全，費(fèi)用還低幾倍?？催@里，一些診斷上劇情反轉(zhuǎn)的病例十二指腸乳頭由于管控膽汁的排放，所以在發(fā)生腫瘤時，很早期就可能出現(xiàn)黃疸，提醒病人就醫(yī)，因此遠(yuǎn)期效果比一般小腸腫瘤要好。但在這個特殊部位，卡在十二指腸乳頭部的結(jié)石和腫瘤有時比較容易混淆。這種十二指腸乳頭部腫瘤和結(jié)石在CT或者M(jìn)RI上不易區(qū)分的例子并不少見。有高度懷疑十二指腸乳頭部腫瘤，做十二指腸鏡取活檢時，發(fā)現(xiàn)沒有腫瘤，進(jìn)一步ERCP檢查發(fā)現(xiàn)只是結(jié)石，當(dāng)時內(nèi)鏡下處理就可以了。也有做完膽管切開取石術(shù)后，T管造影發(fā)現(xiàn)膽管不通，結(jié)果是膽管下端合并有腫瘤的。還有些老年人，出現(xiàn)膽管擴(kuò)張和明顯黃疸，經(jīng)過ERCP檢查，還有可能僅僅只是膽管感染。十二指腸乳頭部增大的病例，因?yàn)榭赡苁呛茉缙谀[瘤，可能來源于腸腔面也可能來自乳頭內(nèi)，取活檢標(biāo)本診斷也不容易，一次住院檢查ERCP、EUS等候還不能確診，需要定期復(fù)查的病例也可見。因此，如果發(fā)現(xiàn)眼睛發(fā)黃，膽管全程擴(kuò)張，不管最初終診斷如何，既不要大意，也不要被嚇倒，而應(yīng)該進(jìn)一步內(nèi)鏡確診，然后積極治療。下圖是一個腫大的十二指腸乳頭，內(nèi)鏡下圖像提示腫瘤可能性大，需要活檢病理檢查確認(rèn)。切不掉腫瘤或者年齡大不能承受大手術(shù)咋辦？十二指腸腫瘤一旦超出了可完整切除的程度，這種情況下，再做大手術(shù)對長遠(yuǎn)效果沒多大幫助。腫塊堵塞腸道和膽管等，短期內(nèi)危及病人的生命。腸道支架、膽管支架治療可以解決腸道通暢和黃疸問題，費(fèi)用也比外科手術(shù)要低很多，可能是減少痛苦，盡量延長生命的最合理方法。 下圖是十二指腸和膽管同時受阻，置入膽管支架和十二指腸支架的圖片。十二指腸腫瘤需要做大范圍根治性除手術(shù)時，可以微創(chuàng)嗎？現(xiàn)在很多醫(yī)院已經(jīng)可以做到腹腔鏡下完成胰頭、膽管下段或者十二指腸腫瘤的胰十二指腸切除手術(shù)了。完成根治切除后，可以通過一個不超過10公分的小切口進(jìn)行消化道重建。如果在腹腔鏡下完成重建，小輔助切口僅僅用于取出標(biāo)本，可以更小一些。蔡開琳主任醫(yī)師華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院胃腸外科副主任，內(nèi)鏡中心副主任。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)！轉(zhuǎn)載請注明源自：新浪微博@蔡開琳-武漢協(xié)和，或者微信訂閱號：消化新資訊，或者caikailin.haodf.com本文系蔡開琳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月24日
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李銳主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科李 銳 陳衛(wèi)昌胃腸道腫瘤VS消化內(nèi)鏡——神奇的魔術(shù)世界受到魔術(shù)師吞劍表演的啟示，1868年有一德國學(xué)者研制成世界上第一臺胃鏡，使醫(yī)生能直接觀察到胃內(nèi)的情況。它是用直的金屬管作成，并利用燃油燈的反射光照明。此后經(jīng)過100多年的不斷改進(jìn)與完善，經(jīng)由半屈曲內(nèi)鏡、纖維光學(xué)內(nèi)鏡，到現(xiàn)在的電子內(nèi)鏡，使鏡身變得越來越細(xì)軟，甚至可經(jīng)由鼻腔插入而進(jìn)行檢查操作，大大減少了被檢查的檢查不適程度。同時，隨著放大功能及其他如色素內(nèi)鏡技術(shù)等的不斷發(fā)展，使內(nèi)鏡對消化道病變的辨別能力不斷增強(qiáng)。相應(yīng)發(fā)展起來的先進(jìn)的電子結(jié)腸鏡技術(shù)使結(jié)直腸檢查也變得越來越容易于被接受。對于耐受性較差者，近年來發(fā)展起來的無痛胃鏡與無痛腸鏡技術(shù)，包括清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)及靜脈麻醉技術(shù)，使被檢者的舒適性大為提高而在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。對于所見的消化道可疑病變，經(jīng)由內(nèi)鏡尚可進(jìn)行活檢進(jìn)行病理組織學(xué)檢查而進(jìn)一步確定病變的性質(zhì)。目前胃、腸鏡檢查已成為具有消化內(nèi)鏡技術(shù)醫(yī)療單位的常規(guī)的診斷手段。 最近發(fā)展起來的小腸鏡技術(shù)使彎曲細(xì)長的小腸的內(nèi)鏡檢查成為可能，而膠囊內(nèi)鏡(也稱無線內(nèi)鏡)則突破傳統(tǒng)的內(nèi)鏡概念被有選擇地應(yīng)用于可疑小腸病變的診斷。內(nèi)鏡與超聲技術(shù)的完美結(jié)合則使體腔內(nèi)的超聲檢查成為可能，從而能獲得被檢查部位分辨率極高的清晰的超聲圖像，彌補(bǔ)了體外超聲檢查的部分不足，提高了超聲診斷的水平。 近20年來迅猛發(fā)展起來的經(jīng)內(nèi)鏡介入治療技術(shù)，使微創(chuàng)治療的概念得以極大的提升，也改變了部分傳統(tǒng)的外科手術(shù)概念。借助許許多多復(fù)雜而巧妙的治療配件，心靈手巧的消化內(nèi)鏡醫(yī)生能經(jīng)由內(nèi)鏡對患者進(jìn)行各種消化道病變的微創(chuàng)治療，如經(jīng)內(nèi)鏡下消化道息肉切除術(shù)、黏膜下腫瘤切除術(shù)、早期消化道癌切除術(shù)、消化道狹窄擴(kuò)張術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡止血術(shù)、食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下處理等，使患者無需進(jìn)行傳統(tǒng)的外科開刀手術(shù)，經(jīng)自然的消化道途徑便能完成微創(chuàng)的治療目的，從而真正實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷最小，恢復(fù)最快。 消化內(nèi)鏡源于魔術(shù)世界，在經(jīng)歷了令人眼花繚亂、變化多端的飛速發(fā)展后，實(shí)現(xiàn)了從診斷到微創(chuàng)治療的飛躍?，F(xiàn)在，它又在帶領(lǐng)我們走入另一個神奇的魔術(shù)世界——NOTES胃腸道腫瘤VS內(nèi)鏡醫(yī)生——新警察故事 如果把胃腸道腫瘤比做是一個罪犯，那內(nèi)鏡醫(yī)生就是不折不扣的警察。我們的職責(zé)是用鷹一般敏銳的眼睛（常規(guī)內(nèi)鏡）發(fā)現(xiàn)犯罪嫌疑人，借助“有色眼鏡”“放大鏡”“顯微鏡（顯微內(nèi)鏡）”“超聲探頭”等來審訊他，繼而用神槍手般的精準(zhǔn)獲取證據(jù)（活檢）。但在我們手里他始終只能稱為“犯罪嫌疑人”。真正能夠給他扣上“罪犯”的帽子并判刑（確定處理原則）的是我們的檢察官和法官（病理醫(yī)生）。 胃腸道腫瘤內(nèi)鏡診治過程中最重要的就是各司其職！作為一名警察，不管你對自己的偵破能力、辦案水平多么自信，也不能越權(quán)去給犯罪嫌疑人定罪判刑。我們的職責(zé)就是敏銳的發(fā)現(xiàn)疑犯（可疑病變），盡可能地掌握完整的犯罪事實(shí)（確定病灶確切范圍），并精確地提取證據(jù)（活檢組織）送交檢察官。如果認(rèn)定為“早癌”，那么可以授權(quán)我們執(zhí)行逮捕（EMR or ESD）。最終將犯罪嫌疑人及所有證據(jù)交由法官來定罪判刑，如果罪行嚴(yán)重（進(jìn)展期癌）則需要追加為死刑（外科手術(shù)）。診斷篇關(guān)鍵詞：早期、準(zhǔn)確、立體定位武器：常規(guī)內(nèi)鏡色素內(nèi)鏡：染色、NBI等放大內(nèi)鏡顯微內(nèi)鏡：Endocytoscopy、共聚焦內(nèi)鏡等超聲內(nèi)鏡攻略： 面對變化多端的胃腸道腫瘤，常規(guī)內(nèi)鏡始終是最重要的戰(zhàn)略平臺。在仔細(xì)、認(rèn)真地常規(guī)篩查基礎(chǔ)上，借助于色素、放大、超聲以及顯微內(nèi)鏡等先進(jìn)武器，早期而準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)腫瘤，并對其進(jìn)行包括質(zhì)（良與惡、早與晚）與量（范圍、深度）在內(nèi)的全面診斷，進(jìn)一步評判內(nèi)鏡下治療的必要性、可能性及可行性——胃腸道腫瘤內(nèi)鏡診斷的基本原則。治療篇關(guān)鍵詞：微創(chuàng)、恢復(fù)快、保留機(jī)能武器（一）內(nèi)鏡高頻電流治療1、內(nèi)鏡高頻治療原理 采用500kHz左右的高頻電流，利用其對機(jī)體的熱效應(yīng)，使組織局部迅速升溫而使組織蛋白質(zhì)，特別是結(jié)締組織內(nèi)的蛋白質(zhì)變性、干燥、凝固壞死。當(dāng)局部組織在大約0.1秒的瞬間溫度升高至100℃以上時，便會產(chǎn)生氣化放電而切斷息肉等腫物。電流通過組織時所引起的溫度變化，與組織斷面的截面積成反比，與通過組織的電流量、通電時間及電流通過組織的阻力成正比。2、高頻電流波形 有切開波、凝固波、混合波三種。切開波形電流：為一連續(xù)的正弦波，每個波形都具有切開組織所需要的有效功率。主要用于組織切割。但小功率的切開波只能使組織脫水、凝固，而達(dá)不到切開效果。切開波形電流切斷組織迅速，但凝固不充分，容易發(fā)生出血。凝固波形電流：為非連續(xù)性衰減波，即正弦波形由高峰值電壓向低峰值電壓衰減的波形。其輸出功率比相應(yīng)的切開波電流約少1/3，僅一部分具有切開所需要的有效功率，其他達(dá)不到有效功率的波形使組織發(fā)熱和凝固，主要用于凝固組織。但功率大的凝固波也可具有切開的功能。凝固波形電流對組織的損傷范圍深而廣，易于引起穿孔?；旌喜ㄐ坞娏鳎河赡逃玫乃p波與切開用的非衰減波組合而成，在切開的同時又有適當(dāng)?shù)哪虒有纬?，并可依具體情況調(diào)整切開與凝固的比例，以達(dá)到最佳的治療效果并保證高度的安全性。3、高頻電流對作用組織產(chǎn)生的效果脫水：電流通過組織而產(chǎn)熱，熱能使組織內(nèi)水分脫出切割：當(dāng)電流輸出功率較大時，受作用組織快速脫水而干燥，電流阻力升高，周圍空氣中存在著電離子，使電流可躍至鄰近較濕潤的組織而產(chǎn)生電火花。電火花引起的熱量大于原來電流通過組織的阻力而產(chǎn)生的熱量，兩種熱量共同作用可使組織細(xì)胞爆炸，進(jìn)而產(chǎn)生切割作用。電灼：當(dāng)電極貼近組織但不與組織接觸時，電火花可從電極表面躍至組織的表面而產(chǎn)生電灼作用。初始引致淺表組織凝固，繼而引起較深組織的壞死，最終形成堅(jiān)硬的黑色焦痂。其波及的范圍較切割廣泛。4、高頻電流在內(nèi)鏡治療中的臨床應(yīng)用高頻電流作為外部加熱的治療方式，其兼具之凝固與切割作用使其成為目前內(nèi)鏡下治療消化道腫瘤的常用手段，主要包括消化道息肉的治療、黏膜下腫瘤的治療、消化道早期癌的黏膜切除等。（二）內(nèi)鏡微波凝固治療內(nèi)鏡微波凝固治療(Endoscopic microwave coagulation therapy,EMCT)是一種以人體組織作為熱源的內(nèi)部加熱方法，將電磁波頻率介于高頻電與激光之間的微波作用于局部生物體組織，以其很小范圍的高溫達(dá)到凝固治療的目的。凝固過程緩慢，安全。其通過凝固，既可直接破壞腫瘤，又可產(chǎn)生Thy-1依賴的抗腫瘤免疫，有助于腫瘤的治療。采用波長為12cm、頻率為2 450MHz的電磁波，功率一般為20W～60W，所需時間據(jù)采用功率及治療目的而定。有別于外部加熱的高頻電凝與激光光凝。微波電極：穿刺型—較適用于小的隆起性病變尤其是黏膜下腫瘤（其可產(chǎn)生楔形組織凝固）；接觸型—能在短時間內(nèi)產(chǎn)生較大范圍的組織凝固作用，適用于低的隆起性病變（如病變較淺的Ⅱb型、Ⅱc型和Ⅲ型胃癌），由于組織凝固淺，也適用于治療狹窄性病變及術(shù)后狹窄的預(yù)防。（三）內(nèi)鏡激光治療內(nèi)鏡激光治療（Endoscopic laser therapy）是利用激光照射機(jī)體組織表面時，能使組織原子或分子產(chǎn)生振動而將光能轉(zhuǎn)化為熱能，使組織及細(xì)胞溫度升高。為外部加熱治療方式，依據(jù)溫度升高程度不同而使被照射組織水分蒸發(fā)、組織蛋白凝固或組織汽化而達(dá)到治療作用的治療方法。內(nèi)鏡激光治療所用的激光有多種，臨床上多用Nd:YAG（摻釹釔鋁石榴石）激光。Nd:YAG激光的波長為1.06μm，為近紅外光的不可見光，穿透性強(qiáng)，能在單根石英光導(dǎo)纖維中傳導(dǎo)。為使照射治療準(zhǔn)確，激光器配備有同軸的氦-氖激光（紅色光）作為瞄準(zhǔn)光。內(nèi)鏡下激光治療主要用于消化道寬蒂息肉、炎性增生性息肉的治療、用于未被完全切除的消化道息肉或息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)者的治療，也用于解除由隆起型腫瘤所致消化道腔狹窄或梗阻。對于息肉的治療一般以50－70W的功率進(jìn)行脈沖式照射，每次持續(xù)0.5-1秒，距離1cm左右。小息肉經(jīng)一次照射治療可消失，大息肉者需反復(fù)多次均勻照射方能達(dá)到治療目的。較大者可分次進(jìn)行激光治療，合適的間隔時間為3-7天。部分患者治療期間有腹脹及腹部燒灼感。主要的治療并發(fā)癥為穿孔及疼痛。（四）內(nèi)鏡氬等離子體凝固技術(shù)內(nèi)鏡氬等離子體凝固技術(shù)（Argon plasma coagulation, APC）實(shí)際上是高頻電凝固技術(shù)的改良。其設(shè)備由一個氬氣源和一個高頻功率源組成，手控系統(tǒng)的氬氣管內(nèi)的高頻電極與一臺高頻電儀器相連接（使用單極原理）。當(dāng)高頻電壓達(dá)到一定程度、高頻電極與肌體組織之間的距離適當(dāng)時，通過電離氬氣流而產(chǎn)生導(dǎo)電的氬等離子束，使高頻電流能夠在電極與組織之間流動，將高頻電流的熱效應(yīng)傳到相應(yīng)的組織上而產(chǎn)生凝固效應(yīng)，凝固效果均勻。在凝固過程中，電極與組織沒有直接接觸。氬等離子束不僅可沿電極軸向直線擴(kuò)散，還可以側(cè)向，甚至“拐彎”擴(kuò)散。根據(jù)物理原理，氬等離子束在應(yīng)用范圍內(nèi)自動避開已凝固區(qū)（高阻抗）而流向尚在出血或未充分凝固的部位（低阻抗）。從而自動限制過量凝固，并能在大面積范圍內(nèi)達(dá)到均勻的凝固效果。其對被治療組織由淺及深分別達(dá)到干燥、凝固及組織失活作用。氬等離子體凝固技術(shù)與常規(guī)的高頻電凝方法相比，在治療消化道腫物方面具有多方面的優(yōu)勢：不直接接觸腫物或創(chuàng)面；有效地制止大面積出血；連續(xù)性凝固，高頻電流自動流向尚未凝固或未完全凝固的創(chuàng)面；組織損傷深度限制在3mm以內(nèi)，不易導(dǎo)致薄壁臟器穿孔；氬氣為保護(hù)性惰性氣體，對機(jī)體無毒無害；無碳化現(xiàn)象，利于傷口的愈合；無汽化現(xiàn)象，減低了消化道穿孔的危險(xiǎn)性；無冒煙現(xiàn)象，不致影響視線。氬等離子體凝固技術(shù)在消化道腫瘤內(nèi)鏡治療中的主要作用：消化道細(xì)小或扁平生長的腫物的組織滅活；腫物高頻電圈套切除術(shù)后殘余組織的滅活；向腔內(nèi)生長的腫瘤組織的滅活；支架置放術(shù)后支架內(nèi)增生組織的滅活（五）機(jī)械套扎治療利用尼龍圈套或橡膠圈套套扎腫物之根部，使腫物缺血、壞死而脫落，從而達(dá)到去除腫物的目的?？捎糜趲У俚妮^大息肉的處理或部分黏膜下腫瘤的處理，前者可在套扎后于套扎部位以遠(yuǎn)行高頻電切處理。該法的缺點(diǎn)在于，沒能進(jìn)行全瘤活檢。但仍可于套扎后于腫物頂部行活檢，對于黏膜下腫瘤者，可于套扎后應(yīng)用針狀刀剖開瘤體黏膜后，鉗除深層組織，以期取得病理依據(jù)。（六）酒精注射治療內(nèi)鏡下圍繞腫物基底部周圍用無水酒精作點(diǎn)式注射，每點(diǎn)0.5ml，以見白色丘狀隆起為度。常需多次注射才能使息肉壞死脫落?？捎糜趶V基息肉的治療。（七）液氮冷凍治療曾用于硬式直腸鏡下的息肉治療。治療過程會出現(xiàn)蒸氣而影響觀察，在纖維內(nèi)鏡或電子內(nèi)鏡下難于應(yīng)用。攻略 胃腸道腫瘤的內(nèi)鏡治療選擇：對于胃腸道腫瘤，進(jìn)行內(nèi)鏡下治療時，可依據(jù)腫瘤性質(zhì)及生長方式等情況選擇內(nèi)鏡下切除、凝固、套扎、注射或冷凍等治療方式，或聯(lián)合應(yīng)用多種治療方式以達(dá)到理想的治療效果。 切除主要采用高頻電圈套切除法，也可配合應(yīng)用高頻電針狀刀切除。 凝固的方法有多種，常用高頻電凝固，包括單電極高頻電凝固、雙電極高頻電凝固及配合應(yīng)用氬氣的氬等離子體凝固，也可采用微波凝固或激光凝固技術(shù)。（一）胃腸道息肉的內(nèi)鏡治療 胃腸道息肉的存在可能引致出血等并發(fā)癥，較大的息肉尚可引起胃腸道梗阻，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)惡變等。因而對于胃腸道息肉，原則上均應(yīng)進(jìn)行治療。而內(nèi)鏡治療已成為首選的治療手段，且全瘤活檢尚可明確息肉的性質(zhì)。一般而言，只要患者沒有內(nèi)鏡檢查的禁忌，大多數(shù)息肉均可經(jīng)內(nèi)鏡下進(jìn)行治療。所謂禁忌證往往是相對的，隨內(nèi)鏡技術(shù)及治療方法的不斷改進(jìn)，已大大地?cái)U(kuò)大了息肉內(nèi)鏡治療的范圍。具體應(yīng)據(jù)內(nèi)鏡醫(yī)生的技術(shù)水平、內(nèi)鏡室的相關(guān)配套條件、息肉的性質(zhì)與大小、患者的身體狀況等而定，目的在于避免并發(fā)癥的發(fā)生。1、有蒂消化道息肉 對于有蒂的消化道息肉，一般均可采用高頻電圈套切除。圈套位置應(yīng)盡量套住蒂部的近息肉部分，盡可能保留較長的殘蒂長度，以提高安全性，防止穿孔。息肉的蒂柄事實(shí)上為正常的消化道黏膜受息肉的牽拉而成，而非腫瘤性組織，息肉切除后殘蒂便能逐漸回縮，直至消失。長殘蒂的保留還利于術(shù)后即刻出血的處理，此時用圈套套住殘蒂再行電凝能很容易地達(dá)到凝固止血的作用，必要時尚可用鈦夾夾閉殘蒂根部以達(dá)到更好的止血效果。 治療時常選用混合電流，功率則依不同類型的高頻電發(fā)生裝置而有所不同?；旌系那虚_電流與凝固電流的比例常為2:1，具體應(yīng)據(jù)息肉大小、蒂柄粗細(xì)、圈套鋼絲的收拉阻力等因素而作相應(yīng)的調(diào)整。常先用凝固電流，再用混合電流進(jìn)行切割。對于粗蒂息肉，或作息肉分塊切除時，反復(fù)應(yīng)用混合電流及凝固電流才能使切割部位得到充分的凝固，避免出血。對于細(xì)小的長蒂息肉，單純應(yīng)用凝固電流便可達(dá)到切除目的。 圈住息肉蒂部后緩慢收拉圈套鋼絲。注意勿過分收緊及牽拉而引起機(jī)械性切割，引致創(chuàng)面出血。當(dāng)圈套調(diào)整至合適位置及合適的松緊度時，輕抬圈套器，使息肉遠(yuǎn)離腸壁而懸空于腸腔的瞬間能電進(jìn)行凝固或切割。通電前還應(yīng)保證圈套鋼絲，尤其是鋼絲的末端不接觸腸壁。由于息肉大小、生長位置及腸蠕動等因素，息肉的懸空常是短暫，甚至是困難的，治療中應(yīng)把握好通電的時機(jī)，并注意及時斷電，以免灼傷腸壁，甚至引起穿孔。對于太大的息肉，不可能實(shí)現(xiàn)完全懸空而進(jìn)行電切除時，則應(yīng)盡量增大息肉與腸壁的接觸面，使經(jīng)過此處的單位面積的電流量減少而避免腸壁的灼傷，但仍應(yīng)使被圈套部位懸空以使此處的溫度最高而達(dá)治療目的。 對于頭部太大，圈套無法完全套入者，可用分塊切除法。先對息肉頭部進(jìn)行分次電切除，最后才將殘余息肉完全套入切除。進(jìn)行頭部分次切除時應(yīng)適當(dāng)提高凝固強(qiáng)度，以防出血。也可先用尼龍繩套扎息肉的蒂部以阻斷其血流，再對息肉行分次切除，以減少術(shù)后出血的危險(xiǎn)性。2、無蒂胃腸道微小息肉 對于無蒂的胃腸道微小息肉，圈套時常較困難，或易于出現(xiàn)機(jī)械性切割而引起出血。對于此類息肉，應(yīng)用熱活檢灼除法是理想的治療方法，一方面可將微小息肉理想切除，另一方面又易于將切除的組織送檢而獲得病理檢查資料。對于多發(fā)性微小息肉，可單極或雙極電凝灼除，或用熱活檢頭甚至略為伸出的圈套器鋼絲輕觸息肉后通電進(jìn)行電凝，有條件者應(yīng)用氬等離子體凝固技術(shù)效果更佳，安全性更好。3、無蒂胃腸道小息肉 對于直徑約0.5-2.0cm的無蒂胃腸道息肉，仍主要選擇圈套高頻電切除的方法進(jìn)行治療。圈套前抽吸消化道內(nèi)的空氣，使消化道壁松馳，并利用消化道蠕動時息肉向腔內(nèi)突起的時機(jī)于息肉基底稍上方套住息肉，向消化道腔內(nèi)輕提息肉，先電凝后用混合電流切割息肉。注意勿將息肉附近的正常組織套入圈套中，并注意勿電凝過度，以免灼傷消化道壁，甚至引起穿孔。 對于相對較大的無蒂息肉，必要時可考慮作黏膜下注射以使息肉隆起后才進(jìn)行圈套電切除(內(nèi)鏡下黏膜切除的辦法)，以減少對胃腸道固有肌層的電灼傷，減少胃腸道穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。4、無蒂消化道大息肉 對于直徑大于2cm的消化道無蒂大息肉，內(nèi)鏡治療引起出血與穿孔的危險(xiǎn)性較高，應(yīng)慎重進(jìn)行操作，選擇合理的治療方法。 對于基底較窄的無蒂大息肉，仍可慎重選擇高頻電圈套切除。對此類息肉的摘除，應(yīng)保證充分的電凝以免引起出血，又應(yīng)注意不要電凝過深而損傷正常的消化道壁，如何掌握好兩者的度是保證治療安全的關(guān)鍵所在。 對于基底較寬及側(cè)向生長的息肉，常用內(nèi)鏡黏膜切除(Endoscopic mucoresectomy, EMR)的方法，可用高滲鹽水或用1/10000腎上腺素生理鹽水作息肉基底黏膜下注射，使息肉基底隆起，再用圈套套住隆起的病灶后進(jìn)行高頻電切除，病灶過大者可分片切除。黏膜下注射溶液中加入少許美藍(lán)可使黏膜下層呈淡藍(lán)色，有利于行病變黏膜切除術(shù)后對創(chuàng)面情況的評估。若電切后能見到淡藍(lán)色的創(chuàng)面，則說明電切的斷面剛好在黏膜下層，既達(dá)到息肉完全切除的目的，又不致于切除過深而損傷肌層，甚至于穿孔。利用帶刺的圈套器可能會使圈套治療變得更為容易。應(yīng)用雙腔內(nèi)鏡，將圈套器套于病灶周圍后，從另于內(nèi)鏡腔道伸入抓物鉗將病灶提起，會減少圈套的難度。對于殘存的息肉，可配合氬等離子體凝固技術(shù)對殘余組織進(jìn)行凝固滅活處理。 作黏膜切除時多選擇純切割電流，以減少對肌層的電凝傷。（二）黏膜下腫瘤的內(nèi)鏡治療 對于黏膜下腫瘤，進(jìn)行內(nèi)鏡下治療宜應(yīng)先行內(nèi)鏡超聲檢查以明確腫瘤所處消化道壁的層次及初步估計(jì)腫瘤的性質(zhì)。對于黏膜層及黏膜下層的病變?nèi)琊つぜ悠交×?、間質(zhì)瘤、脂肪瘤等，如瘤體不太大，均可進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。對于固有肌層的間質(zhì)瘤等，也有進(jìn)行內(nèi)鏡下治療而獲成功者，但引發(fā)穿孔的機(jī)會較大，應(yīng)慎重。 黏膜下腫瘤如瘤體不大，且向腔內(nèi)生長者，可試用圈套直接套至腫瘤底部，使瘤體突出并向腔內(nèi)牽拉后通電進(jìn)行高頻電切除。注意勿電凝過度而招致穿孔。 對于較為扁平的黏膜下腫瘤，可行黏膜下注射使黏膜層與固有肌層分開，借助安裝于內(nèi)鏡端的帶槽透明帽，將腫瘤負(fù)壓吸引至帽內(nèi)進(jìn)行圈套高頻電切除。進(jìn)行負(fù)壓吸引前先將圈套器盤繞于透明帽內(nèi)槽，吸引適度時再收拉圈套鋼絲并向前推送圈套器外套管以便完全圈套住腫瘤，類似于尼龍繩進(jìn)行食管曲張靜脈套扎術(shù)的操作。圈套前的黏膜下注射雖可減少術(shù)后出血及防止胃腸壁的過度損傷，但注射后的黏膜隆起常影響?zhàn)つは履[瘤瘤體的定位，這一點(diǎn)在作注射前應(yīng)有充分的估計(jì)，必要時可選擇適當(dāng)?shù)姆绞接谧⑸淝白髁鲶w的定位。 對于病變部位暴露不滿意，難于進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜切除的黏膜下腫瘤病例，如瘤體直徑在1.0cm以內(nèi)者，可采用進(jìn)行食管曲張靜脈套扎的辦法，用橡皮圈或尼龍圈進(jìn)行套扎，套扎后瘤體壞死脫落而達(dá)治療作用。必要時于套扎后用針狀刀剖開瘤體頂部黏膜后深部活檢以取得病理診斷依據(jù)。 對于體積大，難以進(jìn)行單純內(nèi)鏡下切除的粘膜下腫瘤，可聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行Hybrid NOTES——雙管齊下、里應(yīng)外合。（三）癌前病變的內(nèi)鏡治療 對重度不典型增生病變、扁平隆起型腺瘤等癌前病變，如病變較局限，可用前述辦法進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療。切除的組織應(yīng)整塊送病理檢查，并注意切出物邊緣的情況，以協(xié)助判斷病變切除是否徹底。（四）胃腸道早期癌的內(nèi)鏡治療 對于病變表面沒有明顯潰瘍或潰瘍疤痕的早期黏膜層癌，行內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）進(jìn)行治療多能達(dá)到完全切除。 對于腫瘤細(xì)胞局限于腺體基底膜(上皮內(nèi))或黏膜固有層(黏膜內(nèi))，未穿過黏膜肌層到達(dá)黏膜下層的黏膜內(nèi)癌，也可于內(nèi)鏡下對病變部位實(shí)施黏膜切除術(shù)。 如果病變范圍較大，或因患者不能耐受手術(shù)等因素?zé)o法施行手術(shù)治療時，可行內(nèi)鏡下多次分割局部切除治療（EPMR），治療時間應(yīng)在2周內(nèi)完成，以免術(shù)部瘢痕形成而影響再次切除的效果。近年來發(fā)展起來的內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)（ESD）可達(dá)到對黏膜內(nèi)癌作一次性大塊切除的目的，確保了切出標(biāo)本的完整性，并利于對病變是否被完全切除的評估。 為達(dá)內(nèi)鏡完全切除的目的，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確估計(jì)病變的大小及浸潤深度（可借助超聲內(nèi)鏡檢查），并注意有否多發(fā)性癌灶的存在。應(yīng)用美藍(lán)、靛胭脂染色溶液進(jìn)行染色可以協(xié)助確定病變的范圍，配合放大內(nèi)鏡觀察更能提高對病變的識別。內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)或分光技術(shù)的出現(xiàn)為病變的觀察與識別提供了便利。 為確定病變是否完全被切除及病變浸潤的深度，應(yīng)將切出的標(biāo)本整塊平鋪固定后送病理組織學(xué)檢查，并對標(biāo)本每隔2mm進(jìn)行連續(xù)性切片進(jìn)行檢查。日本專家宮崎提出了確定內(nèi)鏡切除的黏膜膜標(biāo)本無癌細(xì)胞存在的判斷標(biāo)準(zhǔn)：①每個切片邊緣均未見癌細(xì)胞；②任一切片的長度，應(yīng)大于相臨近切片中癌的長度；③癌灶邊緣距切除標(biāo)本斷端，高分化型管狀腺癌應(yīng)為1.4mm，中分化型管狀腺癌應(yīng)為2mm。 一般認(rèn)為，癌灶邊緣與切除斷端的最短距離≥2mm（相當(dāng)于正常腺管10個以上）為完全切除；癌灶邊緣與切除斷端的最短距離≤2mm為不完全切除，若為高分化型腺癌，可再作內(nèi)鏡切除，而對于低分化型腺癌者應(yīng)行外科手術(shù)治療；當(dāng)切除斷端仍有癌細(xì)胞殘留時為殘留切除，應(yīng)追加外科手術(shù)。另外，對于病理檢查提示有黏膜下層浸潤者，也應(yīng)追加外科手術(shù)治療。三、內(nèi)鏡治療后腫物的取出與處理 對消化道腫瘤進(jìn)行內(nèi)鏡下治療后，應(yīng)盡量取出切除的組織標(biāo)本作病理組織學(xué)檢查以進(jìn)一步明確腫瘤的性質(zhì)。 微小息肉于進(jìn)行熱活檢灼除治療后將鉗除的標(biāo)本送檢。對于相類似的多發(fā)性微小息肉，則只取1-2枚標(biāo)本送檢。不同類型、不同部位的標(biāo)本宜分開送檢。 對于用圈套電切除的小息肉，切除后若能隨鋼絲縮進(jìn)外套管中，即可拔出圈套器后獲得切出的標(biāo)本送檢。較大息肉或黏膜下腫瘤切除后，可用圈套器套住或用抓物鉗鉗持并將標(biāo)本拉近內(nèi)鏡鏡端后隨內(nèi)鏡一起抽出消化道。若借助透明帽進(jìn)行黏膜切除，術(shù)后可將切除組織吸至透明帽內(nèi)再抽出內(nèi)鏡而獲得標(biāo)本。 取出的標(biāo)本一般浸泡于福爾馬林溶液后送檢，需要作特殊檢查才作相應(yīng)的特別處理。四、內(nèi)鏡治療胃腸道腫瘤的并發(fā)癥及其處理 內(nèi)鏡治療消化道腫瘤的并發(fā)癥主要有出血與穿孔等。注意勿切除過深、凝固過度、術(shù)后盡量抽盡消化腔積氣以減少穿孔并發(fā)癥的發(fā)生。 對于創(chuàng)面滲血者，可用電凝處理，尤以氬等離子凝固效果為佳，而雙極電凝優(yōu)于單極電凝。對于有蒂息肉的殘蒂滲血，可用圈套套住殘蒂后進(jìn)行電凝，效果更佳。 對于較大血管的噴射性出血，應(yīng)用止血夾處理，止血較為理想。 發(fā)生穿孔時，可試行應(yīng)用多枚鈦夾或聯(lián)合Endoloop對穿孔部位及其周圍進(jìn)行“縫合”處理，多能避免手術(shù)。內(nèi)鏡世界的2012 …… 敬請期待！2011年02月08日8646
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