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張學(xué)武主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 斯蒂爾病本是指系統(tǒng)型起病的幼年型關(guān)節(jié)炎，但相似的疾病也可發(fā)生于成年人，稱為成人斯蒂爾?。ˋOSD）。曾用名“變應(yīng)性亞敗血癥” 。 本病病因尚不清楚，臨床特征為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和/或關(guān)節(jié)炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴結(jié)腫大、白細胞總數(shù)和中性粒細胞增多以及血小板增多，嚴重者伴系統(tǒng)損害。由于無特異診斷標準，常常需排除感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后后才考慮其診斷。某些病人即便診斷為成人斯蒂爾病，還需要在治療中密切隨診，以進一步除外上述疾病的可能。本病男女患病率相近，散布世界各地，無地域差異。好發(fā)年齡在16~35歲，高齡發(fā)病亦可見到。一、病史采集要點1、現(xiàn)病史（1）詳述起病過程：起病緩急，發(fā)熱時間、波動范圍、熱型、伴隨癥狀；皮疹形態(tài)、分布、持續(xù)時間、與發(fā)熱的關(guān)系；有無多關(guān)節(jié)痛和肌肉疼痛，部位、程度、持續(xù)時間及與發(fā)熱的關(guān)系；有無咽痛。已做檢查如常規(guī)檢查、血清學(xué)檢查、X線等的結(jié)果，已用治療（特別是抗生素及糖皮質(zhì)激素）及其治療反應(yīng)。（2）內(nèi)臟受累的癥狀及表現(xiàn)：皮膚鞏膜發(fā)黃、胸悶、氣短、心悸、水腫、腹痛等癥狀。（3）目前患者的癥狀及一般情況。2、既往史：出疹前的用藥史。3、家族史：直系親屬中有無自身免疫病病史。二、體格檢查要點1、皮膚粘膜：皮疹的特點、分布、范圍、程度，有無koebner現(xiàn)象等。有無皮膚粘膜蒼白、黃染等。2、各系統(tǒng)檢查：有無咽部充血、扁桃腺腫大、異常分泌物等。有無肝、脾、淋巴結(jié)大。肺受累可聞及啰音。心臟查體可有竇性心動過速等，偶可聞及心包摩擦音。3、四肢關(guān)節(jié)：有無關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、畸形和功能受限，有無肌肉壓痛，肌力是否異常，腱反射是否正常對稱。感覺是否正常。4、注意尋找感染病灶，如副鼻竇、扁桃體、肝膽及泌尿系統(tǒng)等。三、輔助檢查1、化驗檢查（1）血尿便常規(guī)、生化全項、ESR、CRP、嗜酸粒細胞計數(shù)、Ig、蛋白電泳、等。在疾病活動期，90%以上患者中性粒細胞增高，80%左右的患者血白細胞計數(shù)≥15×109/L。（2）免疫學(xué)檢測：抗核抗體、抗ENA七項、RF、抗mDNA、ANCA、抗著絲點抗體、冷球蛋白、ASO等。（3）血清鐵蛋白（SF）：顯著增高，且其水平與病情活動相關(guān)。（4）感染相關(guān)檢查：血（或骨髓）、中段尿及咽拭子培養(yǎng)；抗EBV/CMV/細小病毒抗體，抗支原體/衣原體/軍團菌抗體，肥達外斐反應(yīng)等。2、特殊檢查（1）PPD試驗。（2）X線片檢查：肺及病變關(guān)節(jié)。（3）B超：肝、膽、胰、脾、雙腎及腹腔淋巴結(jié)。（4）骨髓涂片檢查，包括常規(guī)分類及找寄生蟲(必要時行骨髓培養(yǎng))。（5）淋巴結(jié)或皮疹活檢，關(guān)節(jié)腔穿刺及關(guān)節(jié)液培養(yǎng)（必要時）。四、診斷與鑒別診斷要點1、診斷要點 本病無特異性診斷方法，國內(nèi)外曾制定了許多診斷或分類標準，但至今仍未有公認的統(tǒng)一標準。推薦應(yīng)用較多的美國Cush標準（見表11-1），日本標準（見表11-2）和美國風(fēng)濕病學(xué)會制訂的診斷標準（見表11-3）。表11-1 Cush標準必備條件發(fā)熱≥39℃關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕因子<1：80抗核抗體<1：100另需具備下列任何兩項血白細胞≥15×109/L皮疹胸膜炎或心包炎肝大或脾大或淋巴結(jié)腫大 表11-2 日本初步診斷標準 主要條件發(fā)熱≥39℃并持續(xù)1周以上關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上典型皮疹 白血細胞≥15×109/L次要條件咽痛淋巴結(jié)和/或脾腫大肝功能異常類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性 此標準需排除：感染性疾病、惡性腫瘤、其他風(fēng)濕病。符合5項或更多條件（至少含兩項主要條件），可做出診斷。 表11-3 美國風(fēng)濕病學(xué)會制訂的診斷標準（1987年）主要條件持續(xù)性或間斷性發(fā)熱一過性的橙紅色皮疹或斑丘疹多/少關(guān)節(jié)炎白細胞或中性粒細胞增高次要條件咽痛、肝功能異常、淋巴結(jié)腫大、脾大及其他器官受累具有上述4項主要條件者可確診。具有發(fā)熱和皮疹中2項主要條件，再加上1項以上次要條件可懷疑本病。 必須強調(diào)指出的是成人斯蒂爾病是排除性診斷，至今仍無特定的統(tǒng)一診斷標準，即使在確診后，仍要在治療、隨訪過程中隨時觀察病情變化。2、常見鑒別診斷（1）感染性疾?。翰《靖腥荆ㄒ腋尾《?、風(fēng)疹、微小病毒、可薩奇病毒、EB病毒、巨細胞病毒、人類免疫缺陷病毒等）、感染性心內(nèi)膜炎、腦膜炎球菌菌血癥、淋球菌菌血癥及其他細菌引起的菌血癥或敗血癥、結(jié)核病、萊姆病、梅毒和風(fēng)濕熱等。（2）惡性腫瘤：白血病、淋巴瘤、免疫母細胞淋巴結(jié)病。（3）結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)干燥綜合征、混合性結(jié)締組織病等血管炎類的結(jié)節(jié)性多動脈炎、韋格內(nèi)肉芽腫、血栓性血小板減少性紫癜、大動脈炎等。（4）其他疾?。貉宀?、結(jié)節(jié)病、原發(fā)性肉芽腫性肝炎、克羅恩病，藥物過敏。五、治療計劃1、藥物治療（1）非甾類抗炎藥（NSAIDs）：急性發(fā)熱炎癥期可首先使用NSAIDs，一般需用較大劑量，病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用1~3個月，再逐漸減量。有胃腸疾病的病人應(yīng)優(yōu)先選用選擇性COX-2抑制劑。（2）腎上腺糖皮質(zhì)激素：對單用NSAIDs不起效，癥狀控制不好，或減量復(fù)發(fā)者，或有系統(tǒng)性損害、病情較重者應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素。常用潑尼松每日0.5 mg～1mg/kg。待癥狀控制、病情穩(wěn)定1個月以后可逐漸減量，以最小有效量維持。對重癥者可用甲基潑尼松龍沖擊治療。（3）改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）：用激素后仍不能控制發(fā)熱或激素減量即復(fù)發(fā)者；或關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)明顯者應(yīng)盡早加用DMARDs。病情較輕者的慢性系統(tǒng)性病變，如發(fā)熱、乏力、皮疹、漿膜炎等可用羥氯喹。關(guān)節(jié)病變明顯者首選甲氨蝶呤（MTX），劑量7.5～20mg/周。還可根據(jù)病情在MTX基礎(chǔ)上聯(lián)合使用其他DMARDs。如病人對MTX不能耐受可換用來氟米特（LEF），在使用LEF基礎(chǔ)上也可與其他DMARDs聯(lián)合。對較頑固病例可考慮使用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤及環(huán)孢素A。當轉(zhuǎn)入慢性期以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)時，可參照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎DMARDs聯(lián)合用藥。在多種藥物治療難以緩解時也可MTX+CTX。（4）植物制劑：在本病慢性期，以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)時亦可觀察使用，如雷公藤多苷30 mg～60mg/日；青藤堿20 mg～80mg，3次/日；白藥總苷600 mg 2～3次/日。（5）其他藥物 抗腫瘤壞死因子-國外已有應(yīng)用。靜脈注射丙種球蛋白尚有爭議。2、手術(shù)治療 以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的成人斯蒂爾病患者應(yīng)定期對受累關(guān)節(jié)拍攝X照片，如有關(guān)節(jié)侵蝕破壞或畸形者，應(yīng)參照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療，行關(guān)節(jié)成形術(shù)、軟組織分解或修復(fù)術(shù)及關(guān)節(jié)融合術(shù)，但術(shù)后仍需藥物治療。六、預(yù)后估計 患者病情、病程呈多樣性。少部分患者一次發(fā)作緩解后不再發(fā)作，多數(shù)患者緩解后易反復(fù)發(fā)作。40％-50％患者有自限傾向，也有慢性持續(xù)活動的類型，無皮疹、HLA-B35陽性者病情較輕。20％發(fā)生慢性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)軟骨和骨質(zhì)破壞。死亡原因多種多樣，主要由于繼發(fā)感染、糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)、肝功能衰竭等多臟器損害。幼年有Still病、持續(xù)RF、ANA陽性、HLA-DR6陽性提示預(yù)后較差。2011年11月30日
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胡敢副主任醫(yī)師 重醫(yī)附二院 皮膚科 變應(yīng)性亞敗血癥又叫成人斯蒂爾病，本病是一種病因未明的以長期間歇性發(fā)熱、一過性多形性皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛為主要臨床表現(xiàn)，并伴有周圍血白細胞總數(shù)及粒細胞增高和肝功能受損等系統(tǒng)受累的臨床綜合征，自Wissler（1943）首先報告后，F(xiàn)anconi（1946）相繼描述，因其臨床酷似敗血癥或感染引志的變態(tài)反應(yīng)，故稱之為“變應(yīng)性亞敗血癥”?；靖攀?995年以來的文獻報告已有500例，未報告的病例更多，所以是較常見的疾病。該命名早已相繼為國際及國內(nèi)所廢用，統(tǒng)一稱為成人Still病，或更確切地稱為成人起病Still?。ˋdult onset Still's disease，AOSD）。以兒童為多見，從國內(nèi)的報告來看，在成人中也不少見。 現(xiàn)有觀點認為本證是一種介于風(fēng)濕熱與幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎之間的變應(yīng)性疾病，與幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的急性全身型（Still?。O相似。也有認為可能是類風(fēng)關(guān)的一個臨床階段或是其一種臨床變異型。但經(jīng)長期觀察，大多患者不遺留關(guān)節(jié)強直、畸形等后遺癥。其臨床特點：起病急驟，主要有長期持續(xù)或間歇性發(fā)熱；反復(fù)出現(xiàn)一過性皮疹；游走性關(guān)節(jié)痛疼及淋巴節(jié)腫大，肝脾腫大；周圍血白細胞明顯增高，核左移，血沉增快，血培養(yǎng)陰性；抗生素治療無效，皮質(zhì)類固醇激素能使癥狀緩解，但減量或停用激素時癥狀?？蓮?fù)發(fā)。病因和發(fā)病機制尚不肯定。根據(jù)從許多患者的齒槽中培養(yǎng)出溶血性鏈球菌，某些患者的發(fā)病與預(yù)防接種，花粉，塵?；蚴澄镞^敏有關(guān)，臨床上多侵犯關(guān)節(jié)和漿膜組織，呈急性炎癥上過程，具有全身受累的表現(xiàn)及免疫異常，抗生素無效而腎上皮質(zhì)激素有效，故認為是一種感染性變態(tài)反應(yīng)。感染在急性期起一定作用，變態(tài)反應(yīng)則在整個病程中起作用。病理 皮損活組織檢查顯示真皮膠原纖維水腫，毛細血管周圍中性粒細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤。關(guān)節(jié)滑膜肥厚水腫、細胞增殖、血管增生、內(nèi)皮細胞腫脹、淋巴細胞和漿細胞浸潤，纖維蛋白沉積。淺表淋巴結(jié)示非特異慢性炎癥。流行病學(xué) 發(fā)病年齡14－83歲，16－35歲青壯年多發(fā)，男女基本相等。病程2個月－14年。發(fā)病率：法國：0.16／10萬，日本：0.22／10萬，0.34／10萬?；疾÷剩喝毡灸信謩e為：日本：0.73／10萬，1.47／10萬。過敏史占23％。臨床表現(xiàn) （一）發(fā)熱：見于98％-100％的患者，是最常見、最早見的癥狀，以弛張熱多見，多在39～40℃以上，一日內(nèi)體溫波動在2℃以上，偶見高熱稽留數(shù)日。約半數(shù)熱前畏寒，可持續(xù)數(shù)天至數(shù)年，反復(fù)發(fā)作，抗菌素無效，激素或非甾體抗炎藥有效。發(fā)熱持續(xù)1～2周后自行消退，熱退后猶如常人，間歇1周至數(shù)周后復(fù)發(fā)。無明顯毒血癥癥狀。 （二）皮疹：整個病程中幾乎所有患者會出現(xiàn)皮疹，常隨發(fā)熱出現(xiàn)，皮疹可“忽隱忽現(xiàn)”短暫存在呈一過性，隨熱退而消散。多晝隱夜現(xiàn)，有koebner現(xiàn)象，消退后不留痕跡，少數(shù)遺有色素沉著。皮疹的顯現(xiàn)常為發(fā)熱的先兆。發(fā)熱和皮疹是本癥最為突出的臨床表現(xiàn)。皮疹的特點為反復(fù)發(fā)作性，多形性及多變性，皮疹的形態(tài)以散在的點狀和小片紅斑、斑丘疹為多見，可呈猩紅熱樣、麻疹樣、蕁麻疹樣、多形紅斑、結(jié)節(jié)紅斑等多種表現(xiàn)。消退后常不留痕跡或有輕微色素沉著。 （三）關(guān)節(jié)和肌肉癥狀：多較隱匿、發(fā)展緩慢，尤其在兒童患者中易被忽視。經(jīng)累及大關(guān)節(jié)為主，如膝、肘、腕、踝、髖關(guān)節(jié)等，也可侵犯指、趾、頸椎等關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)壓痛、疼痛，腫脹較少。一般無明顯骨質(zhì)損害。發(fā)熱時多伴肌肉酸痛，多無肌酶升高。這些癥狀在發(fā)熱時發(fā)作或加劇，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周后自行緩解，多數(shù)恢復(fù)正常，個別病例可遺留關(guān)節(jié)變形。 （四）咽痛：見于50％的患者，發(fā)熱時伴咽痛者占64％、多在早期出現(xiàn)，做咽拭子培養(yǎng)陰性，抗菌素無效。 （五）淋巴結(jié)腫大：半數(shù)以上有全身淋巴結(jié)腫大，活檢多為反應(yīng)性增生。以兒童病例為常見。多見于頸部、腋下和腹股溝處，境界清楚無壓痛。累及腸系膜淋巴結(jié)時，可致急性腹痛，易誤診為急腹癥，腫大淋巴結(jié)在熱退時可隨之縮小。 （六）肝脾大：肝大見于33％-39％的患者，脾大見于50％-95％的患者，3/4患者有肝功異常。肝脾腫大時質(zhì)軟無壓痛，熱退后可縮小。 （七）其他臨床表現(xiàn)：心臟病變中以心包炎為常見，且多伴胸膜炎（多漿膜腔炎），偶可合并心肌炎。反復(fù)發(fā)作者，少數(shù)病人可發(fā)生內(nèi)臟淀粉樣變，累及腎臟則出現(xiàn)蛋白尿和水腫，嚴重者出現(xiàn)在腎病綜合征，乃至尿毒癥。神經(jīng)系統(tǒng)累及可出現(xiàn)在腦膜刺激癥狀及腦病的表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、抽搐、腦脊液壓力增高及腦電圖改變。5歲以下幼兒長期發(fā)病者可致生長發(fā)育障礙。輔助檢查 1、血常規(guī)和骨髓檢查：急性發(fā)作或發(fā)熱時，患者白細胞總數(shù)均增高：一般（10～20）×109/L、最高達50×109/L。分類中性粒細胞增多、核左移。久病者可出現(xiàn)輕到中度貧血：90％-100％ 多為低色素性貧血。 50％血小板增高。骨髓檢查顯示粒細胞增生，胞漿有毒性顆粒及空泡，提示感染性骨髓象，易被報告為感染性骨髓像。骨髓培養(yǎng)陰性。高熱時要有蛋白尿出現(xiàn)，熱退后可消失，持續(xù)不消者應(yīng)考慮腎累及可能。 2、血清鐵蛋白升高：與疾病活動正相關(guān)，見于80％以上，可作為本病的參考點，其敏感性特異性分別為74.8％和83.2％。 3、血沉明顯增快、CRP升高，即使在不發(fā)熱期或間歇期亦然。 4、各項血清及免疫學(xué)檢查均無特異性。病變活動期者IgG可增高，血清C反應(yīng)蛋白及粘蛋白的增高常作為活動指標。 5、滑液呈炎性改變。 6、血培養(yǎng)陰性。 7、類風(fēng)濕因子多為陰性，少數(shù)可為弱陽性。 8、肝功能檢查多有不同程度的異常。診斷標準 現(xiàn)無明顯特異性診斷指標，為排除性診斷，實驗室做PET檢查，血沉指標等可輔助診斷，骨髓象有時可正常。高熱、類特異性皮疹、關(guān)節(jié)痛和白細胞增高，4條中符合3條，并排除其他原因如感染、腫瘤等原因引起發(fā)熱后才能診斷成人斯蒂爾病。 主要條件：1、發(fā)熱≥39℃，并持續(xù)一周以上；2、關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上；3、典型皮疹；4、白細胞增高≥10×109/L，包括中性粒細胞≥0.80 次要條件：咽痛；淋巴結(jié)腫大和/或脾腫大；肝功能異常；類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性； 排除： 感染性疾病（尤其是敗血癥和傳染性單核細胞增多癥）； 惡性腫瘤（尤其是惡性淋巴瘤，白血?。?； 風(fēng)濕病（尤其是多動脈炎，伴有關(guān)節(jié)外征象的風(fēng)濕性血管炎）。 具有以上主要和次要條件的5項或5項以上標準，其中應(yīng)有至少2項主要標準，并排除上述所列疾病者，可確立診斷。Cush標準 必備條件 發(fā)熱≥39℃； 關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎； 類風(fēng)濕因子＜1：80； 核抗體＜1：100。 另備下列任何兩項： 血白細胞≥15×109/L； 皮疹； 胸膜炎或心包炎； 肝大或脾大或淋巴結(jié)腫大。 Calabro標準： 無其他原因的高峰熱（39℃或更高），每日1-2個高峰； 關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛或肌痛； 抗核抗體和類風(fēng)濕因子陰性； 本條中至少具有以下2項：類風(fēng)濕皮疹，全身性淋巴結(jié)病，肝腫大，脾腫大，一種心肺表現(xiàn)（胸膜炎、肺炎、心包炎、心肌炎）及中性粒細胞增高排除其他原因的高熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛。 中醫(yī)治療情況可以參看參考資料。其他相關(guān) 本病是一種較少見的綜合癥，以兒童為多見。其臨床特點：起病急驟，主要有長期持續(xù)或間歇性發(fā)熱；反復(fù)出現(xiàn)一過性皮疹；游走性關(guān)節(jié)痛疼及淋巴節(jié)腫大，肝脾腫大；周圍血白細胞明顯增高，核左移，血沉增快，血培養(yǎng)陰性；抗生素治療無效，皮質(zhì)類固醇激素能使癥狀緩解，但減量或停用激素時癥狀常可復(fù)發(fā)。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病病因尚未完全闡明，多數(shù)患者發(fā)病前有感染史，尤其是鏈球菌和葡萄球菌感染，由于血培養(yǎng)陰性，故一些學(xué)者認為與感染性變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。本病診斷主要依據(jù)臨床特點，由于本病尚無特異性診斷方法，只有排除其它疾病后才能肯定診斷。本病常應(yīng)與敗血癥、風(fēng)濕熱、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，少年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病相鑒別?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病主要采用類固醇抗炎藥及非類固醇抗炎藥治療，近年來也有人應(yīng)用細胞毒藥物治療，但效果卻不盡人意。治療 本病尚無根治方法，但如能及早診斷，合理治療可以控制發(fā)作，防止復(fù)發(fā)，用藥方法同類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 常用的藥物有非甾類抗炎藥（NSAIDS）、糖皮質(zhì)激素、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDS）等。 1.非甾類抗炎藥（NSAIDs）： 急性發(fā)熱炎癥期可首先使用NSAIDs，一般需用較大劑量，病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用1~3個月，再逐漸減量。定期復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)，注意不良反應(yīng)。常用的NSAIDs詳見類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 成人斯蒂爾病患者約有1/4左右經(jīng)合理使用NSAIDs可以控制癥狀，使病情緩解，通常這類患者預(yù)后良好。 2.糖皮質(zhì)激素 對單用NSAIDs無效，癥狀控制不好，或減量復(fù)發(fā)者，或有系統(tǒng)損害、病情較重者應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素。常用潑尼松0.5~1mg/kg/d。待癥狀控制、病情穩(wěn)定1個月以后可逐漸減量，然后以最小有效量維持。病情嚴重者需用大劑量激素（潑尼松≥1.0mg/kg/d），也可用甲基潑尼松龍沖擊治療，通常劑量500-1000mg/次，緩慢靜滴，可連用3天。必要時1-3周后可重復(fù)，間隔期和沖擊后繼續(xù)口服潑尼松。長期服用激素者應(yīng)注意感染、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。及時補充防治骨質(zhì)疏松的相關(guān)藥物，如抑制破骨細胞的二磷酸鹽、活性維生素D。 3.改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs） 激素仍不能控制發(fā)熱或激素減量即復(fù)發(fā)者；或關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)明顯者應(yīng)盡早加用DMARDs。2011年10月25日22992
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董宏生主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 風(fēng)濕科 本病無特異性診斷方法，屬于排除診斷，國內(nèi)外曾制定了許多診斷或分類標準，但至今仍未有公認的統(tǒng)一標準。推薦應(yīng)用較多的美國1977年提出的Cush標準。成人Still病診斷標準（Cush標準）：1）必備條件: ①發(fā)熱≥39℃;②關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛;③類風(fēng)濕因子＜1：80;④抗核抗體＜1：100;（2）另備下列任何兩項;①血白細胞數(shù)≥ 15×109/L;②皮疹;③胸膜炎或心包炎;④肝大或脾大或全身淺表淋巴結(jié)腫大。治療：非甾體抗炎藥（NSAID）：約1/4患者對非甾體抗炎藥（NSAID）反應(yīng)良好，這些患者往往預(yù)后較好。使用NSAID期間需注意肝毒性及血管內(nèi)凝血等副作用。下列情況需全身使用糖皮質(zhì)激素：（1）NSAID療效不好或出現(xiàn)毒副作用如肝功能損害或減量后病情復(fù)發(fā)；（2）病情較重如心包填塞、心肌炎、嚴重肺炎、血管內(nèi)凝血及其它臟器嚴重損害。（3）通常激素劑量為潑尼松0.5~1mg/Kg/d，癥狀改善后逐漸減量，總療程不宜超過6個月，減量過程中可加用非甾體類藥物鞏固療效，療效不佳或病情危重者可采用大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療。大多數(shù)患者都需要服用激素，同時加用免疫抑制劑治療，關(guān)于激素和免疫抑制劑的作用和副作用在我其他科普里有，可以參考，一般都不能夠完全停藥，需要終生服用少量激素和或免疫抑制劑。西藥有幾種疾病比較棘手，其中之一就是不明原因發(fā)熱，常常每次花去上萬的檢查費，做各個系統(tǒng)檢查，包括骨穿等，往往都不能發(fā)現(xiàn)病因，在此情況下，一般都會使用激素治療，將體溫壓到正常，然后再試著慢慢去減量。其實發(fā)熱是人體正常的反應(yīng)，在人類進化過程中，發(fā)熱可以調(diào)動人體的免疫力去對抗病邪，無法想象人類如果沒有發(fā)熱會怎樣。成人still病患者發(fā)熱常伴有皮疹，和發(fā)熱平行，熱退皮疹減少，其實這也是人體排除熱邪的一種方式，就如同出汗一樣。舉一個例子，如果有人侵入您的家里，最好的辦法是把他驅(qū)趕出您的家，而不是和他搏斗，中醫(yī)是通過驅(qū)除外邪，給邪以出路的辦法，將病邪排出體外；西藥是殺殺殺，將病邪殺死在體內(nèi)，中古有句古話：殺敵一萬、自損三千，死亡的細菌等代謝產(chǎn)物在體內(nèi)會繼發(fā)一系列其他問題。每個人出現(xiàn)發(fā)熱有不同的原因，從人體的角度有疲勞發(fā)熱、氣虛發(fā)熱、外感發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱等等，不是都可以用激素和免疫抑制劑強制的。中醫(yī)：中醫(yī)治療發(fā)熱有很多的方法，稍對中醫(yī)有些了解的人都可以說出幾種方法，治療成人still病，中醫(yī)是先苦后甜（開始病情會有波動，但好了就會好了，一般需要3-6各月）、西醫(yī)是先甜后苦（用激素很快控制病情，但何時停藥不得而知）。2011年02月28日21884
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孫國民主任醫(yī)師 常州市第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 [概述]斯蒂爾病本是指系統(tǒng)型起病的幼年型關(guān)節(jié)炎，但相似的疾病也可發(fā)生于成年人，稱為成人斯蒂爾病（adult onset still’s disease AOSD）。本病曾有過許多名稱，國內(nèi)有人長期沿用“變應(yīng)性亞敗血癥”，1987年以后統(tǒng)一稱為成人斯蒂爾病。本病病因尚不清楚，臨床特征為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和/或關(guān)節(jié)炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴結(jié)腫大、中性粒細胞增多以及血小板增多，嚴重者伴系統(tǒng)損害。由于無特異診斷標準，常常需排除感染、腫瘤后才考慮其診斷，因此，臨床上診斷成人斯蒂爾病十分因難。某些病人即便診斷為成人斯蒂爾病，還需要在治療中密切隨診，以進一步除外感染和/或腫瘤的發(fā)生。本病男女罹病相近，散布世界各地，無地域差異，患病年令多在16-35歲，高齡發(fā)病可見到。[臨床表現(xiàn)]1、癥狀和體征（1）發(fā)熱是本病最常見、最早出現(xiàn)的癥狀。其他一些表現(xiàn)如皮疹、關(guān)節(jié)肌肉癥狀、外周血白細胞增高等表現(xiàn)可能在出現(xiàn)發(fā)熱數(shù)周甚至數(shù)月才陸續(xù)表現(xiàn)出來。80%以上的患者發(fā)熱呈典型的峰熱（spiking fever），通常於傍晚體溫驟然升高，伴或不伴寒戰(zhàn)，體溫39℃以上，但未經(jīng)退熱處理次日清晨體溫可自行降至正常。通常峰熱每日一次，每日二次者少見。 （2）皮疹是本病的另一主要表現(xiàn)，約見于85%以上病人，通常典型皮疹為橘紅色斑疹或斑丘疹，有時皮疹形態(tài)多變，有的患者可呈蕁麻疹樣皮疹。皮疹主要分布于軀干、四肢，也可見于面部。本病皮疹的特征是常與發(fā)熱伴行，常在傍晚開始發(fā)熱時出現(xiàn)，次日晨熱退后皮疹亦常消失。呈時隱時現(xiàn)特征。另一皮膚異常是約1/3病人由于衣服、被褥皺折的機械刺激或由于熱水浴，受刺激相應(yīng)部位皮膚呈彌漫紅斑并可伴有輕度瘙癢，這一現(xiàn)象即koebner現(xiàn)象。（3）關(guān)節(jié)及肌肉癥狀 幾乎100%患者表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛，有關(guān)節(jié)炎者也占90%以上。易受累的關(guān)節(jié)為膝、腕關(guān)節(jié)，其次為踝、肩、肘關(guān)節(jié)。近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及遠端指間關(guān)節(jié)亦可受累。發(fā)病早期受累關(guān)節(jié)少，為少關(guān)節(jié)炎，以后受累關(guān)節(jié)增多呈多關(guān)節(jié)炎。不少病人受累關(guān)節(jié)的軟骨及骨組織可侵蝕破壞，故晚期關(guān)節(jié)有可能僵直、畸形。肌肉疼痛也很常見，約占80%以上，多數(shù)患者發(fā)熱時出現(xiàn)不同程度肌肉酸痛，部分患者出現(xiàn)肌無力及肌酶輕度增高。（4）咽痛 多數(shù)病人有咽痛，常在疾病早期出現(xiàn)，有時存在于整個病程中，發(fā)熱時咽痛出現(xiàn)或加重，退熱后緩解。咽部出血，咽后壁淋巴濾泡增生，扁桃體腫大，咽拭子培養(yǎng)陰性，抗菌素治療對咽痛無效。（5）其他臨床表現(xiàn) 成人斯蒂爾病可有其他表現(xiàn)，如周圍淋巴結(jié)腫大、肝大、腹痛（少數(shù)似急腹癥），胸膜炎，心包積液、心肌炎、肺炎。較少見的有腎及中樞神經(jīng)異常，周圍神經(jīng)損害。少數(shù)病人可出現(xiàn)急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、縮窄性心包炎、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、嚴重貧血及壞死性淋巴結(jié)病。2、實驗檢查（1）血常規(guī) 90%以上患者中性粒細胞增高，80%左右的患者血白細胞計數(shù)≥15×109/L。約50%病人血小板計數(shù)升高，嗜酸粒細胞無改變。可合倂正細胞正色素性貧血。幾乎100%病人血沉增快。（2）部分患者肝酶輕度增高。（3）血液細菌培養(yǎng)陰性。（4）類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性，少數(shù)人可呈陽性但滴度低。血補體水平正?；蚱?。（5）血清鐵蛋白（serum ferritin SF） 本病SF水平增高，且其水平與病情活動相關(guān)。因此SF不僅有助于本病診斷，而且對觀察病情是否活動及判定治療效果有一定意義。（6）滑液和漿膜液白細胞增高，呈炎性改變，其中以中性粒細胞增高為主。表3、放射學(xué)表現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎者可有關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)骨端骨質(zhì)疏松。隨病情發(fā)展，關(guān)節(jié)軟骨可破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，此在腕關(guān)節(jié)最易見到這種改變。軟骨下骨也可破壞，最終可致關(guān)節(jié)僵直、畸形。[診斷及鑒別診斷]1、診斷要點對出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)及相關(guān)的檢查，應(yīng)疑及本病。 （1）發(fā)熱是本病最突出的癥狀，出現(xiàn)也最早，典型的熱型呈峰熱。一般每日1次。（2）皮疹于軀干及四肢多見，也可見于面部，呈橘紅色斑疹或斑丘疹，通常與發(fā)熱伴行，呈一過性。（3）通常有關(guān)節(jié)痛和/或關(guān)節(jié)炎，早期呈少關(guān)節(jié)炎，也可發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎。肌痛癥狀也很常見。（4）外周血白細胞顯著增高，主要為中性粒細胞增高，血培養(yǎng)陰性。（5）血清學(xué)檢查，多數(shù)患者類風(fēng)濕因子和抗核體均陰性。（6）多種抗菌素治療無效，而糖皮質(zhì)激素有效。2、診斷標準本病無特異性診斷方法，國內(nèi)外曾制定了許多診斷或分類標準，但至今仍未有公認的統(tǒng)一標準。推薦應(yīng)用較多的美國Cush標準和日本標準。（1）Cush標準必備條件發(fā)熱≥39℃關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕因子<1：80抗核抗體<1：100另需具備下列任何兩項血白細胞≥15×109/L皮疹胸膜炎或心包炎肝大或脾大或淋巴結(jié)腫大（2）日本初步診斷標準主要條件發(fā)熱≥39℃并持續(xù)一周以上關(guān)節(jié)痛持續(xù)二周以上典型皮疹 白血細胞≥15×109/L次要條件咽痛淋巴結(jié)和/或脾腫大肝功能異常類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性此標準需排除：感染性疾病、惡性腫瘤、其他風(fēng)濕病。符合5項或更多條件（至少含兩項主要條件），可做出診斷。3、鑒別診斷在診斷成人斯蒂爾病之前應(yīng)與下列疾病相鑒別： （1）感染性疾?。翰《靖腥荆ㄒ腋尾《尽L(fēng)疹、微小病毒、可薩奇病毒、EB病毒、巨細胞病毒、人類免疫缺陷病毒等），亞急性細菌性心內(nèi)膜炎，腦膜炎球菌菌血癥，淋球菌菌血癥及其它細菌引起的菌血癥或敗血癥，結(jié)核病，萊姆?。↙yme病），梅毒和風(fēng)濕熱等。（2）惡性腫瘤：白血病，淋巴瘤，免疫母細胞淋巴結(jié)病。（3）結(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，原發(fā)干燥綜合征，混合性結(jié)締組織病等。（4）血管炎：結(jié)節(jié)性多動脈炎，韋格內(nèi)肉芽腫，血栓性血小板減少性紫癜，大動脈炎等。（5）其他疾?。貉宀?，結(jié)節(jié)病，原發(fā)性肉芽腫性肝炎，克隆氏病（Crohn氏?。┑?。[治療原則及方案]本病尚無根治方法，但如能及早診斷，合理治療可以控制發(fā)作，防止復(fù)發(fā)，用藥方法同類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。1、藥物治療常用的藥物有非甾類抗炎藥（NSAIDS）、腎上腺糖皮質(zhì)激素、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDS）等。（1）非甾類抗炎藥（NSAIDs）急性發(fā)熱炎癥期可首先使用NSAIDs。近年，根據(jù)環(huán)氧化酶同功異構(gòu)體理論，又將NSAIDs區(qū)分為選擇性COX-2抑制劑（如昔布類等）與非選擇性NSAIDs。前者能明顯減少嚴重胃腸道等不良反應(yīng)。在選擇使用NSAIDs時，有胃腸、肝、腎及其他器官疾病的病人應(yīng)優(yōu)先選用選擇性COX-2抑制劑。無論使用哪一種NSAIDs都應(yīng)遵循個體化和足量原則；不宜二種NSAIDs聯(lián)合使用；一種NSAIDs足量使用1-2周無效可更換另一種。成人斯蒂爾病患者約有1/4左右經(jīng)合理使用NSAIDs可以控制癥狀，使病情緩解，通常這類病人予后良好。（2）腎上腺糖皮質(zhì)激素對單用NSAIDs不起效，癥狀控制不好，或減量復(fù)發(fā)者，或有系統(tǒng)損害、病情較重者應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素。常用強的松1-2mg/公斤/日。待癥狀控制、病情穩(wěn)定1個月以后可逐漸減量。然后以最小有效量維持。病情嚴重者可用甲基強的松龍沖擊治療。通常劑量500-1000mg/次，緩慢靜滴，可連用3天。必要時1-3周后可重復(fù)，間隔期和沖擊后繼續(xù)口服強的松。長期服用激素者應(yīng)注意感染、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。及時補充抗骨質(zhì)疏松的相關(guān)藥物，如抑制破骨細胞的二磷酸鹽、調(diào)整鈣、磷代謝制劑及鈣劑。（3）改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）用激素后仍不能控制發(fā)熱或激素減量即復(fù)發(fā)者；或關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)明顯者應(yīng)盡早加用DMARDs。使用DMARDs時，首選甲氨蝶呤（MTX），劑量7.5-15mg/周。病情較輕者也可用羥基氯喹。對較頑固病例可考慮使用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺及環(huán)孢素A。使用環(huán)磷酰胺時，有沖擊療法及小劑量用法，兩者相比較，沖擊療法副作用小。臨床上還可根據(jù)病情在使用MTX時基礎(chǔ)上聯(lián)合使用其他DMARDs。當轉(zhuǎn)入慢性期以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)時，可參照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎DMARDs聯(lián)合用藥，如MTX+SASP；MTX+HCQ；MTX+青霉胺；MTX+金制劑。在多種藥物治療難以緩解時也可MTX+CTX。如病人對MTX不能耐受可換用萊氟米特（LEF），在使用LEF基礎(chǔ)上可與其他DMARDs聯(lián)合。用藥過程中，應(yīng)密切觀察所用藥物的不良反應(yīng)，如定期觀察血象、血沉、肝腎功能。還可定期觀察鐵蛋白（SF），如臨床癥狀和體征消失，血象正常、血沉正常，SF降至正常水平，則提示病情緩解。病情緩解后首先要減停激素，但為繼續(xù)控制病情防止復(fù)發(fā)，DMARDs應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用較長時間，但劑量可酌減。（4）植物制劑部分中草藥制劑，已在多種風(fēng)濕性疾病治療中應(yīng)用。（5）其他藥物 抗腫瘤壞死因子-α國外已有應(yīng)用。靜脈內(nèi)注射丙種球蛋白尚有爭議。2、手術(shù)治療進入以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的成人斯蒂爾病患者應(yīng)定期對受累關(guān)節(jié)拍攝X照片，如有關(guān)節(jié)侵蝕破壞或畸形者，應(yīng)參照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療，行關(guān)節(jié)成形術(shù)、軟組織分解或修復(fù)術(shù)及關(guān)節(jié)融合術(shù)，但術(shù)后仍需藥物治療。[預(yù)后]不同患者病情、病程呈多樣性，反應(yīng)本病的異質(zhì)性。少部分患者一次發(fā)作緩解后不再發(fā)作，有自限傾向。多數(shù)患者緩解后易反復(fù)發(fā)作。還有慢性持續(xù)活動的類型，最終出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)炎，有軟骨和骨質(zhì)破壞，酷似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。須強調(diào)指出的是成人斯蒂爾病是一種排除性疾病，至今仍無特定的統(tǒng)一診斷標準，即使在確診后，仍要在治療、隨訪過程中隨時調(diào)整藥物，以改善預(yù)后并經(jīng)常注意排除感染、腫瘤和其他疾病，從而修訂診斷改變治療方案。特別聲明：刊登內(nèi)容和有關(guān)咨詢答復(fù)不代表本人診斷和處方，內(nèi)容僅供參考。患者如需獲得診斷和處方，請及時到醫(yī)院就診。轉(zhuǎn)載于<中華風(fēng)濕病診治指南>2008年07月26日11254
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董宏生主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 風(fēng)濕科 成人斯蒂爾?。ˋdult Onset Still’s Disease，AOSD）。本病病因尚不清楚，臨床特征為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和（或）關(guān)節(jié)炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴結(jié)腫大、中性粒細胞增多以及血小板增多，嚴重者伴系統(tǒng)損害。由于無特異診斷標準，常常需排除感染、腫瘤后才考慮其診斷，因此，臨床上診斷成人斯蒂爾病十分因難。某些病人即便診斷為成人斯蒂爾病，還需要在治療中密切隨診，以進一步除外感染和（或）腫瘤的發(fā)生。本病男女罹病相近，散布世界各地，無地域差異，患病年令多在16-35歲，高齡發(fā)病可見到。一、臨床表現(xiàn)1、癥狀和體征（1）發(fā)熱：是本病最常見、最早出現(xiàn)的癥狀。其他一些表現(xiàn)如皮疹、關(guān)節(jié)肌肉癥狀、外周血白細胞增高等表現(xiàn)可能在出現(xiàn)發(fā)熱數(shù)周甚至數(shù)月才陸續(xù)表現(xiàn)出來。80%以上的患者發(fā)熱呈典型的峰熱（spiking fever），多單峰熱。通常於傍晚體溫驟然升高，伴或不伴寒戰(zhàn)，體溫39℃以上，但未經(jīng)退熱處理次日清晨體溫可自行降至正常。通常體溫高峰每日1次，每日2次者少見。（2）皮疹：是本病的另一主要表現(xiàn)，約見于85%以上病人，通常典型皮疹為橘紅色斑疹或斑丘疹，有時皮疹形態(tài)多變，有的患者可呈蕁麻疹樣皮疹。皮疹主要分布于軀干、四肢，也可見于面部。本病皮疹的特征是常與發(fā)熱伴行，常在傍晚開始發(fā)熱時出現(xiàn)，次日晨熱退后皮疹亦常消失。呈時隱時現(xiàn)特征。另一皮膚異常是約1/3病人由于衣服、被褥皺折的機械刺激或由于熱水浴，受刺激相應(yīng)部位皮膚呈彌漫紅斑并可伴有輕度瘙癢，這一現(xiàn)象即Koebner現(xiàn)象。（3）關(guān)節(jié)及肌肉癥狀：幾乎100%患者表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛，有關(guān)節(jié)炎者也占90%以上。易受累的關(guān)節(jié)為膝、腕關(guān)節(jié)，其次為踝、肩、肘關(guān)節(jié)。近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及遠端指間關(guān)節(jié)亦可受累。發(fā)病早期受累關(guān)節(jié)少，為少關(guān)節(jié)炎，以后受累關(guān)節(jié)增多呈多關(guān)節(jié)炎。不少病人受累關(guān)節(jié)的軟骨及骨組織可侵蝕破壞，故晚期關(guān)節(jié)有可能僵直、畸形。肌肉疼痛也很常見，約占80%以上，多數(shù)患者發(fā)熱時出現(xiàn)不同程度肌肉酸痛，部分患者出現(xiàn)肌無力及肌酶輕度增高。（4）咽痛：多數(shù)病人有咽痛，常在疾病早期出現(xiàn)，有時存在于整個病程中，發(fā)熱時咽痛出現(xiàn)或加重，退熱后緩解。咽部出血，咽后壁淋巴濾泡增生，扁桃體腫大，咽拭子培養(yǎng)陰性，抗菌素治療對咽痛無效。（5）其他：成人斯蒂爾病可有其他表現(xiàn)，如周圍淋巴結(jié)腫大、肝大、腹痛（少數(shù)似急腹癥），胸膜炎，心包積液、心肌炎、肺炎。較少見的有腎及中樞神經(jīng)異常，周圍神經(jīng)損害。少數(shù)病人可出現(xiàn)急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、縮窄性心包炎、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、嚴重貧血及壞死性淋巴結(jié)病。2、實驗檢查（1）血常規(guī)：90%以上患者中性粒細胞增高，80%左右的患者血白細胞計數(shù)≥15×109/L。約50%病人血小板計數(shù)升高，嗜酸粒細胞無改變?？珊蟼v正細胞正色素性貧血。幾乎100%病人血沉增快。（2）部分患者肝酶輕度增高。（3）血液細菌培養(yǎng)陰性。（4）類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性，少數(shù)人可呈陽性，但滴度低。血補體水平正?；蚱?。（5）血清鐵蛋白（serum ferritin SF）：本病SF水平增高，且其水平與病情活動相關(guān)。因此SF不僅有助于本病診斷，而且對觀察病情是否活動及判定治療效果有一定意義。（6）滑液和漿膜液白細胞增高，呈炎性改變，其中以中性粒細胞增高治療西醫(yī)：最常用的是激素，開始時劑量大，控制病情后，很快減量，用小劑量維持，或同時加用慢作用藥。激素長期服用后不易減量，容易反跳。中醫(yī)：以中藥內(nèi)服為主，控制時間需要較長，1-4周，副作用較小。本文系董宏生醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2008年06月19日8712
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