近年來垂體瘤發(fā)病率呈上升趨勢，約占顱內(nèi)腫瘤的15%左右。它是一種顱內(nèi)常見的良性腫瘤，但腫瘤生長會壓迫視交叉、海綿竇、正常垂體等結(jié)構(gòu)，引起視力視野障礙、頭痛、垂體功能低下等癥狀；同時，功能性腺瘤因為激素分泌過多，可引起閉經(jīng)、泌乳、不孕、性功能減退、肢端肥大癥等臨床癥狀，嚴重危害患者的生活質(zhì)量。臨床上對于垂體瘤的治療需要根據(jù)病情做對癥治療，比如泌乳素型垂體瘤一般建議首先做藥物治療。垂體瘤的各個治療方式中，手術(shù)切除腫瘤能夠快速解除壓迫，緩解顱高壓，是患者治療的首選。隨著神經(jīng)外科技術(shù)不斷發(fā)展，垂體瘤的手術(shù)方式及手術(shù)理念在不斷改進。早期內(nèi)鏡技術(shù)還未發(fā)展成熟時，垂體瘤手術(shù)通常都采用開顱手術(shù)，通過在頭部打開切口，掀起腦組織后，到達蝶鞍處切除腫瘤，但是術(shù)區(qū)有較多盲區(qū)。隨著經(jīng)鼻手術(shù)不斷發(fā)展、完善，以及不斷微創(chuàng)，目前大部分垂體瘤都可以經(jīng)鼻手術(shù)。趙天智主任介紹：約95%的垂體瘤手術(shù)可通過經(jīng)鼻蝶入路完成，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡，借助鼻腔里面一個小切口，神經(jīng)外科醫(yī)生便可以利用這一微小的通道，到達腦垂體，進行垂體病灶的微創(chuàng)手術(shù)治療。由于切口是在鼻腔里面，外表是看不到任何手術(shù)痕跡的。該入路具有腫瘤切除徹底、腦組織及神神經(jīng)損傷小、手術(shù)時間短、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點；內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路可開闊手術(shù)視野、切除腫瘤更徹底；但某些情況下內(nèi)鏡也存在盲區(qū)，如果腦垂體瘤突破鞍膈，向顱內(nèi)長得較多，內(nèi)鏡查看不到，通常需聯(lián)合內(nèi)鏡和開顱手術(shù)治療。垂體瘤雖然解剖位置復雜，但絕大部分垂體瘤的病理組織有質(zhì)地松軟脆弱的特點，使得通過鞍底的較小骨窗分塊切除大的瘤體現(xiàn)實可行;另外，垂體的硬膜間位器官特點使鞍隔在經(jīng)蝶竇手術(shù)時形成一個相對安全的屏障，從而可大大減輕手術(shù)過程對顱內(nèi)重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的干擾和影響。所以，綜合上述，經(jīng)蝶竇入路手術(shù)因其創(chuàng)傷小、腦保護好、痛苦少、恢復快等優(yōu)點已在世界范圍內(nèi)成為了垂體瘤外科治療的主要手術(shù)方式。

一名55歲的患者因頭痛和頭暈主要集中在眼眶區(qū)域?qū)めt(yī)，但并無視力減退現(xiàn)象。進行磁共振掃描后，檢測出存在垂體腺瘤并伴有卒中癥狀。由于疫情影響，患者未能及時進行手術(shù)治療。然而在準備手術(shù)的九個月后，再次進行的磁共振復查竟發(fā)現(xiàn)腫瘤已經(jīng)消失，見下【圖】。在臨床實踐中，確實存在少數(shù)出血后的垂體腺瘤能自行吸收并消失的情況。因此，對于大小適中、無明顯臨床癥狀，或者伴有卒中但并無視力減退等癥狀的垂體腺瘤，我們可以選擇觀察并定期隨訪。更廣泛地講，對于病情并未被察覺，且無明顯臨床癥狀，也未對生命構(gòu)成威脅的良性腫瘤，我們是否應(yīng)該采取強力干預？對此，醫(yī)界尚無統(tǒng)一觀點：一方面，有人主張積極治療；另一方面，也有人建議首先進行觀察。所以在做出決定時，我們需要考慮患者和家屬對疾病的認知，以及他們的承受能力。

垂體腺瘤是第二常見的原發(fā)腦腫瘤，是最常見的顱底腫瘤。手術(shù)是絕大多數(shù)垂體腺瘤患者的首選治療方案。全球范圍內(nèi)大多數(shù)神經(jīng)外科中心始終沿用圍手術(shù)期常規(guī)進行糖皮質(zhì)激素替代的方案（自上世紀50年代始），以預防手術(shù)后垂體-腎上腺皮質(zhì)功能低下甚至腎上腺危象的發(fā)生。然而，近年來，垂體腺瘤圍手術(shù)期不需要常規(guī)應(yīng)用激素替代的聲音越來越多。多項觀察性研究顯示，對于術(shù)前下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）功能正常的垂體腺瘤患者，不應(yīng)用激素并不會提高術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能低下的發(fā)生率，且患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率未見升高。但是，截至目前，仍然沒有高級別隨機對照臨床試驗（RCT）證據(jù)支持以上結(jié)論。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科郭曉鵬、幸兵、連偉、王裕、馬文斌等，醫(yī)研中心龐海玉，及ZS-2608團隊等開展了一項前瞻性、單中心、非劣效、多重盲法的隨機對照臨床試驗，回答了以上長期未能解決的臨床問題，為垂體腺瘤患者圍手術(shù)期規(guī)范使用激素提供了高級別證據(jù)支持。2020年11月1日至2022年1月31日，在北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科開展了一項非劣效、隨機、對照臨床試驗。研究共納入了436例18~70歲、需接受手術(shù)的、術(shù)前HPA軸功能正常的垂體腺瘤患者，排除了術(shù)前合并腎上腺皮質(zhì)功能低下的患者、庫欣病患者、需急診手術(shù)的患者、孕婦以及因為其他疾病需持續(xù)進行激素替代治療（無法停藥）的患者?；颊吆炇鹬橥鈺?，按1:1比例隨機分配到試驗組（不應(yīng)用激素組）或?qū)φ战M（常規(guī)應(yīng)用激素組）。主要觀察終點為圍手術(shù)期（手術(shù)日、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天）腎上腺皮質(zhì)功能低下的發(fā)生率（晨起血皮質(zhì)醇水平<5μg/dL，且出現(xiàn)至少一項腎上腺皮質(zhì)功能低下癥狀）。次要觀察終點為術(shù)后3個月仍發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能低下的率。非劣效界值定義為試驗組與對照組率差的95%CI最高值<10%。兩組患者的基線穩(wěn)定。主要結(jié)局顯示，圍手術(shù)期內(nèi)試驗組出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能低下的率為11%，而對照組出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能低下的率為6.4%，兩組率差為4.6%(95%CI:-0.7%to9.9%)，達到了10%的非劣效檢驗標準。次要結(jié)局顯示，術(shù)后3個月時試驗組出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能低下的率為3.7%，而對照組為3.2%，兩組率差為0.5%(95%CI:-3.0%to3.9%)，同樣達到了10%的非劣效標準。其他結(jié)局顯示，試驗組新發(fā)糖尿病、高鈉血癥、低鉀血癥、低鈣血癥的率均低于對照組，達到優(yōu)效性檢驗標準。對于血總皮質(zhì)醇水平在術(shù)后的動態(tài)分析顯示，不應(yīng)用激素的患者，手術(shù)日血總皮質(zhì)醇水平稍有下降但仍位于正常范圍內(nèi)，術(shù)后第1天和第2天血總皮質(zhì)醇水平較基線顯著上升（手術(shù)應(yīng)激），而術(shù)后3個月時則恢復至基線水平；但是，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用在圍手術(shù)期對患者造成了不必要的高皮質(zhì)醇血癥。對于ACTH的動態(tài)分析顯示，激素的應(yīng)用在圍手術(shù)期對患者的血ACTH水平造成了顯著的壓制。本研究還預測了術(shù)后（圍手術(shù)期和術(shù)后3個月隨訪時）出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能低下的基線血總皮質(zhì)醇值。結(jié)果顯示，基線血總皮質(zhì)醇<9.25μg/dL預示圍手術(shù)期發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能低下的幾率高（17%），而基線血總皮質(zhì)醇<8.8μg/dL預示術(shù)后3個月時仍合并有腎上腺皮質(zhì)功能低下的幾率高（9.8%）。本研究具有重大臨床意義，可望改變垂體腺瘤診療指南。垂體腺瘤占原發(fā)腦腫瘤的17.2%，全球每年約27萬人診斷為垂體腺瘤并接受手術(shù)。70年來，世界范圍內(nèi)多數(shù)神經(jīng)外科中心對垂體腺瘤患者常規(guī)進行激素替代。而圍手術(shù)期常規(guī)給予激素是否必要的問題，神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科等已爭論多年，但仍未解決。本研究解答了這個臨床問題，明確表明了圍手術(shù)期不應(yīng)用激素對HPA軸正常的垂體腺瘤患者是安全的（不劣于常規(guī)應(yīng)用激素治療組）。同時提示臨床醫(yī)生對于術(shù)前血皮質(zhì)醇<9.25μg/dL的患者，圍手術(shù)期應(yīng)加強激素監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能低下的發(fā)生并及時進行激素替代治療。本研究結(jié)果的推廣，將在全球范圍內(nèi)減少激素濫用，從根源上避免激素副作用。

某患者，年齡55歲，因身體不適進行檢查，意外發(fā)現(xiàn)垂體腺瘤，該瘤侵襲顱內(nèi)、雙側(cè)海綿竇和蝶竇，且為高泌乳素腺瘤，見下【圖-1】。泌乳素水平比正常上限高出20倍，開始服用5毫克的溴隱亭每日一次。三個月后，泌乳素水平降至正常范圍內(nèi)。然而，由于疫情原因停止了醫(yī)藥治療，一個月后泌乳素水平反彈到五倍，兩個月后升至用藥前水平。之后，患者堅持持續(xù)服藥治療，至今已經(jīng)約一年九個月。目前，激素水平基本正常。然而，在過去半年內(nèi)，患者自感視物不清，復查MR發(fā)現(xiàn)腫瘤變化不明顯，見下【圖2-3】。進一步追問病史，得知患者在30歲時月經(jīng)信號消失，經(jīng)過多次就醫(yī)但未能得到有效治療。這個情況已經(jīng)持續(xù)很長時間，患者本人也無法清楚地描述具體情況。建議進行微創(chuàng)手術(shù)切除。該病例的特點是：一、在30歲時出現(xiàn)身體異常，盡管就診過，但由于醫(yī)生的能力和個人的原因，未能進一步就診至上級醫(yī)院，導致至今仍未得到治療。直到近期進行全面體檢才發(fā)現(xiàn)該疾病。二、發(fā)現(xiàn)了具有侵襲性的垂體腺瘤和高泌乳素血癥，并接受了藥物治療。一般情況下，半年左右應(yīng)該復查MR，但該步驟未進行。因此，我們再次強調(diào)，自己的健康自己做主！