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2024年01月22日
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李全波主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院 疼痛科 進入冬季，由于天氣寒冷，人們?nèi)狈\動會導致人體免疫力低下，一些病毒性皮膚病就隨之而來，尤其是病毒引起的帶狀皰疹更是進入高發(fā)期。民間有句俗語“蛇纏腰，痛得叫”，什么是蛇纏腰？其實就是我們醫(yī)學上所說的帶狀皰疹。據(jù)患者描述，帶狀皰疹的痛感有如刀割、火燒、電擊、鞭抽……疼痛的程度甚至不亞于生娃。哪怕皰疹消失，不少患者的疼痛還會延續(xù)，短則一個月，長則數(shù)十年……因此，它甚至被人稱為“不死的癌癥”。聽起來就讓人感覺疼痛，讓我們好好了解一下這個疾病。什么是帶狀皰疹？帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒（VaricellaZosterVirus?，VZV）引起的感染性皮膚病。人類是VZV的唯一宿主，并且該病毒有極高的自然感染率。當我們還是懵懂幼兒時就有了第一次較量，初次感染VZV誘發(fā)的疾病就是水痘，表現(xiàn)為發(fā)熱、倦怠，皮膚有向心性分布的紅斑、丘疹、水皰、結(jié)痂等。但有少部分人沒有這樣的病史，是VZV放過他們了嗎？No,?只是病毒悄無聲息地潛入，并未引起明顯癥狀（隱性感染）。事實上，全世界>50歲人群中約99%的血清病毒呈陽性反應，也就是說曾經(jīng)感染過VZV。人類與VZV再次較量就表現(xiàn)為帶狀皰疹（HerpesZoster,HZ)。感染過VZV后，病毒會潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱內(nèi)神經(jīng)節(jié)內(nèi)，這種潛伏是長期的、隱忍的，甚至你都忘記了它的存在。但一旦機體受到某種刺激（創(chuàng)傷、疲勞、惡性腫瘤或病后虛弱）導致免疫力低下時，潛伏的VZV如同收到指令一樣，迅速激活作妖，沿感覺神經(jīng)索下行，到達該神經(jīng)支配的皮膚區(qū)域，瘋狂復制，產(chǎn)生紅斑和集簇性的水皰，受累的神經(jīng)發(fā)生炎癥、壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛。疼痛形式多樣：可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣，可以一種性質(zhì)的疼痛為主，也可以多種性質(zhì)的疼痛并存。疼痛程度多級：疼痛分級用0到10來表達，0分為不痛，影響患者睡眠則屬于中度以上疼痛，10分是極重度的疼痛。帶狀皰疹性神經(jīng)痛有個體差異，程度多級，多為中度和重度，少部分輕度，但劇烈時也可以出現(xiàn)10級的疼痛，即類似于婦女分娩導致的劇烈疼痛，其可怕程度可見一斑。疼痛時間長久：HZ最常見并發(fā)癥為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PostherpeticNeuralgia,PHN），約9%～34%HZ患者會發(fā)生PHN。PHN的發(fā)病率及患病率均隨年齡增加而呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢，60歲及以上的HZ患者約65%會發(fā)生PHN，并在重癥患者中持續(xù)數(shù)年之久，讓人痛苦不堪、度日如年?！咎貏e提示】懷疑得了帶狀皰疹一定要72小時內(nèi)，去醫(yī)院就診，早期、足量抗病毒治療、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)有利于皮疹愈合、減輕神經(jīng)痛，縮短病程。當然，對于大多數(shù)普通患者來說，很容易錯過72小時黃金治療期，所以預防勝于治療，如何避免患上這類疾病呢？盡早接種帶狀皰疹疫苗是最有效的手段。帶狀皰疹疫苗常見問題Q&AQ1：哪些人適合接種帶狀皰疹疫苗？目前國內(nèi)上市的重組帶狀皰疹疫苗（recombinantzostervaccine,RZV），推薦年齡在50歲及以上且免疫功能正常的人群（無論個體是否有水痘感染史或接種水痘疫苗）接種。重組帶狀皰疹疫苗保護效力≥90%，可維持至少10年，模型預測接種后長達20年的免疫應答。Q2：疫苗接種的途徑和劑次？答：僅限肌肉注射，首選接種部位為上臂三角肌。完整免疫程序為兩劑，接種第?1?劑后間隔?2~6?個月接種第2劑。Q3：哪些人不適合接種帶狀皰疹疫苗？答（1）對該疫苗任何成分有嚴重過敏反應史或既往接種疫苗之后發(fā)生嚴重過敏反應的人不應接種該疫苗;（2）目前正患帶狀皰疹的朋友；（3）妊娠期和哺乳期應避免接種該疫苗；（4）如果存在急性中度或重度疾病，則應該咨詢醫(yī)生結(jié)合實際情況決定是否能接種，既往有格林-巴利綜合征病史的患者，暫緩接種。（5）中國《帶狀皰疹疫苗預防接種專家共識》建議對年齡≥50歲存在下列情況人群在知情同意、權(quán)衡利弊下可接種重組帶狀皰疹疫苗:1自身免疫性疾病如類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、炎癥性腸病等患者；2其他免疫低下人群如腫瘤患者、移植受者、HIV感染者等；3正在系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素(如潑尼松<20mg/d或等劑量或使用吸入/局部類固醇等)的患者；4正在接受生物制劑治療的患者；5接受免疫抑制劑患者建議在治療前至少14d或化療后≥3個月接種第1劑疫苗。Q4：得過帶狀皰疹，還能接種帶狀皰疹疫苗嗎？答：帶狀皰疹復發(fā)率很低，約1%-6%。但年齡增加，免疫力降低是危險因素，帶狀皰疹是可以復發(fā)的。因此，得過帶狀皰疹的人也可以接種疫苗。但是如果在帶狀皰疹發(fā)作期，要等急性期過后再進行接種。Q5：帶狀皰疹疫苗可以治療帶狀皰疹疾病嗎？答?接種帶狀皰疹疫苗是預防帶狀皰疹最有效的措施，但不是用于治療帶狀皰疹的。Q6：接種新冠疫苗后可以打帶狀皰疹疫苗嗎？答?在接種其他疫苗如新冠疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗等，間隔2周后可接種重組帶狀皰疹疫苗。Q7：帶狀皰疹疫苗有哪些不良反應？答?根據(jù)臨床試驗，接種帶狀皰疹疫苗后不良反應多為輕至中度，且持續(xù)時間短暫，一般持續(xù)1-3天。接種后最常見不良反應包括注射部位的疼痛、發(fā)紅和腫脹、肌肉疼痛、疲乏、頭痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱和胃腸系統(tǒng)癥狀。Q8：有基礎疾病的老人,可以接種嗎?答?對于患有基礎疾病的人群，可以根據(jù)自身的具體情況，判斷是否進行接種。根據(jù)現(xiàn)有資料顯示，在安全性方面，針對患有基礎疾病（高血壓、糖尿病、哮喘、呼吸系統(tǒng)疾病、各種腎臟疾病、骨關(guān)節(jié)炎和?/?或脊椎疾病等）的人群，帶狀皰疹疫苗接種在發(fā)生嚴重不良反應、潛在的免疫介導疾病和死亡的發(fā)生率等方面沒有明顯不良影響。在有效性方面，重組帶狀皰疹疫苗對患有常見的基礎疾?。òü跔顒用}疾病、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、抑郁或慢性腎病等）并確診為帶狀皰疹的朋友的保護效力與總體預防帶狀皰疹保護效力相一致?。總的來說，對于這類朋友以及正在服用相關(guān)藥物者（如降壓藥、降血糖藥、降血脂藥等）是可以接種的。?參考文獻：《帶狀皰疹中國專家共識》2018年6月《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識》2016年3月《帶狀皰疹相關(guān)性疼痛全程管理專家共識》2021年10月《2022社區(qū)老年人常見感染性疾病疫苗應用專家共識》《2022年帶狀皰疹疫苗預防接種專家共識》2024年01月12日65
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學第二醫(yī)院 皮膚科 一、什么是帶狀皰疹？帶狀皰疹是皮膚科和疼痛科的常見病，其發(fā)病機制主要與外周或中樞神經(jīng)敏化相關(guān)。由長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zostervirus，VZV）經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病。皮損出現(xiàn)前，神經(jīng)痛主要由神經(jīng)纖維受刺激引起，皮損出現(xiàn)后，傷害感受性疼痛出現(xiàn)并逐漸加強，而皮損愈合后的疼痛再次以神經(jīng)病理性疼痛為主。部分患者可并發(fā)眼、內(nèi)臟、腦和運動神經(jīng)相關(guān)癥狀。臨床表現(xiàn)頗具特征，多為沿軀體一側(cè)、呈節(jié)段性分布的簇集性紅斑、水皰，可伴劇烈疼痛。發(fā)疹前有輕度乏力、低熱、食欲不振等全身癥狀，患處皮膚自覺灼熱感或神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺敏感，也可無前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。好發(fā)部位為肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)及腰骶部神經(jīng)所支配的區(qū)域。病程一般2~3周，老年人為3～4周。水皰干涸、結(jié)痂脫落后留有暫時性淡紅斑或色素沉著。二、帶狀皰疹經(jīng)典治療用藥有哪些？帶狀皰疹的治療，旨在減輕疼痛、促進皮疹愈合，以及避免并發(fā)癥的發(fā)生。治療藥物主要包括抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)痛藥物、局部外用藥物等。1.?抗病毒藥物?核苷類藥物（如阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋等）、核苷類似物（如溴夫定等）、非核苷類藥物（如膦甲酸鈉等），可用于帶狀皰疹急性期疼痛的鎮(zhèn)痛，并能加速皮疹愈合，減少新皮疹形成，有效縮短病程，減少病毒播散到內(nèi)臟。建議應盡早（48-72h內(nèi)）接受足療程抗病毒治療，以獲得最佳治療效果。一般療程為7d，若抗病毒治療7d后仍有新水皰出現(xiàn)，排除耐藥后可延長療程至14d。表1治療帶狀皰疹的抗病毒藥物基于以上藥代動力學特征，腎功能不全患者，要相應下調(diào)阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋及膦甲酸鈉的使用劑量。腎功能持續(xù)下降者，應立即停用阿昔洛韋，改用泛昔洛韋或其他抗病毒藥物繼續(xù)治療。對于懷疑存在腎功能不全的患者初始給藥前應檢測肌酐水平，但溴夫定無需檢測肌酐水平。頭痛和惡心是阿昔洛韋、伐昔洛韋及泛昔洛韋的共同常見不良反應，其中阿昔洛韋靜注后部分患者發(fā)生靜脈炎、局部疼痛及暫時性ALT升高，大劑量靜脈滴注可發(fā)生尿路結(jié)晶而致腎小管堵塞、尿素氮和肌酐升高，癥狀大多可逆，故靜滴本品時應保證患者攝入足量水分，并監(jiān)測腎功能。膦甲酸鈉最主要的不良反應是腎毒性，誘發(fā)因素有大劑量、快速或連續(xù)靜滴、失水、原已存在腎功能不全、合用腎毒性藥物等，亦可引起代謝異常，故使用膦甲酸鈉時應密切隨訪腎功能和電解質(zhì)。溴夫定最嚴重的不良反應是肝炎，但罕有發(fā)生，在慢性肝病患者中應慎用，最常見的不良反應為惡心，其次是與神經(jīng)系統(tǒng)和精神疾病相關(guān)的反應。2.糖皮質(zhì)激素??臨床實際應用中，帶狀皰疹急性期使用糖皮質(zhì)激素可縮短急性期疼痛持續(xù)時間，并減少PHN發(fā)生，但對已發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpeticneuralgia，PHN）的疼痛無效。糖皮質(zhì)激素使用的指征及禁忌癥：①年齡大于50歲、出現(xiàn)大面積皮疹及重度疼痛、累及頭面部的帶狀皰疹、皰疹性腦膜炎及內(nèi)臟播散性帶狀皰疹可使用糖皮質(zhì)激素；②高血壓、糖尿病、消化性潰瘍及骨質(zhì)疏松患者謹慎使用，禁用于免疫抑制或有禁忌證的患者；③推薦使用潑尼松治療帶狀皰疹引起的RamsayHunt綜合征和中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦炎或Bell麻痹。但是，糖皮質(zhì)激素是否應該使用存在一定爭議，各個指南對此的說明現(xiàn)整理如下：3.帶狀皰疹期的鎮(zhèn)痛治療??帶狀皰疹期間重度急性疼痛是發(fā)生PHN的危險因素。急性鎮(zhèn)痛治療前，通常先用量表如數(shù)字等級量表(numericratingscale，NRs)來評估疼痛強度’3引和對治療的反應。治療藥物應根據(jù)疼痛強度由弱至強。輕微疼痛強度，非甾體抗炎藥或其他非阿片類藥物；中度疼痛，非阿片類藥物與弱阿片類藥物(如曲馬多)聯(lián)合使用；嚴重疼痛，非阿片類藥物可能需要加用強阿片類藥物(如奧施康定、嗎啡)。三環(huán)類抗抑郁藥(如阿米替林)或抗癲癇藥物(如加巴噴丁，普瑞巴林)可作為基礎止痛治療的補充。需注意阿片類藥物雖可鎮(zhèn)痛，適于中、重度疼痛者，可改善燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏，不推薦帶狀皰疹早期使用，特別是強阿片類藥物。4.外用治療藥物以干燥、消炎為主。皰液未破時可外用爐甘石洗劑、阿昔洛韋乳膏或噴昔洛韋乳膏；皰疹破潰后可酌情用3%硼酸溶液或1：5000呋喃西林溶液濕敷，或外用0.5%新霉素軟膏或2%莫匹羅星軟膏等。眼部可外用3%阿昔洛韋眼膏、碘苷（皰疹凈）滴眼液，禁用糖皮質(zhì)激素外用制劑。5.特殊人群帶狀皰疹的藥物治療①兒童：Hz在兒童中很少見，如果兒童在感染3周后病變?nèi)岳^續(xù)進展，應考慮潛在免疫缺陷。新生兒與嬰兒Hz可能為母親懷孕期間感染病毒所致，2月內(nèi)嬰兒發(fā)生水痘可在10歲內(nèi)出現(xiàn)帶狀皰疹。新生兒除非發(fā)生嚴重感染或眼部受累，否則不予治療。?青春期前兒童，不常規(guī)用藥，患有眼部并發(fā)癥、免疫功能低下或者惡性腫瘤的，可口服阿昔洛韋。②老年人：帶狀皰疹老年患者除疼痛以外，還常出現(xiàn)感覺異常（如緊束感、麻木、蟻行感、瘙癢、針刺感等）以及自發(fā)抽動現(xiàn)象。應積極給予高效低毒的抗病毒藥物，部分全身狀況較好的急性期患者，可酌情使用小劑量糖皮質(zhì)激素以緩解疼痛及減少PHN發(fā)生。同時應該注意老年人合并癥的治療。同時，藥物劑量需要根據(jù)肌酐數(shù)值進行調(diào)整。重組HZ疫苗最近已在部分國家獲批，為老年Hz帶來新的預防措施。③妊娠及哺乳期：2020年歐洲指南指出，孕婦應慎用抗病毒藥物，一般不建議進行系統(tǒng)治療而以局部對癥治療為主。三、總結(jié)帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的感染性皮膚病。治療藥物主要包括抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)痛藥物、局部外用藥物等，其中抗病毒藥物包括阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定和膦甲酸鈉。藥物治療期間注意監(jiān)測藥物相關(guān)不良反應。重視患者教育，告知患者及早就醫(yī)及治療，并堅持正確的藥物劑量和療程。2024年01月07日559
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彭統(tǒng)華副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-江西 中西醫(yī)結(jié)合科 帶狀皰疹，民間俗稱“蛇纏腰”，由于癥狀痛苦，讓不少患者“生不如死”，那么，它到底有多折騰人？今天帶大家了解一下水痘的同源“兄弟”——帶狀皰疹。帶狀皰疹（蛇纏腰）是一種由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性病。大多數(shù)人都以為這是皮膚病，治好了就可以了，卻不知道，帶狀皰疹還有后遺癥神經(jīng)痛。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是繼發(fā)于帶狀皰疹神經(jīng)痛后的一種以皰疹受累區(qū)域，燒灼、針刺、電擊、刀割樣疼痛為主要表現(xiàn)得嚴重并發(fā)癥，常伴有皮膚痛覺過敏，部分患者接觸衣物，就可造成劇烈疼痛，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，常常夜不能寐，痛苦萬分。病例分析患者李某某兩月前右側(cè)脅肋部疼痛針刺感，次日局部皮膚出現(xiàn)簇狀皰疹，局部疼痛加重。皰疹痊愈后疼痛加劇。因病情復雜曾多處治療，癥狀無明顯改善并逐漸加重，來我院中西醫(yī)結(jié)合科治療。門診以帶狀皰疹神經(jīng)痛收入我院，患者基礎疾病高血壓3級、2型糖尿病、入院時疼痛評分8分，經(jīng)彭統(tǒng)華副主任醫(yī)師仔細查體及分析病情后，鑒于患者病情復雜，決定在CT引導下行右側(cè)T6、7、8脊神經(jīng)脈沖射頻調(diào)節(jié)術(shù)。創(chuàng)口僅為3個小針眼，手術(shù)時間60分鐘，出血0ml，術(shù)后即刻患者感覺疼痛癥狀明顯減輕，術(shù)后第二天即可下床活動，共住院10天，患者恢復良好，效果滿意。出院時疼痛評分1分。10天后電話隨訪，患者疼痛消失。什么是脈沖射頻調(diào)節(jié)術(shù)？是治療神經(jīng)病理性疼痛先進的治療方法之一，在CT引導下通過射頻電流調(diào)節(jié)神經(jīng)疼痛纖維的傳遞，減少神經(jīng)的損傷，促進神經(jīng)的修復，達到減輕和治療疼痛。適應癥:神經(jīng)病理性疼痛、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病性神經(jīng)病變、原發(fā)性神經(jīng)痛、腫瘤導致的神經(jīng)痛、脊椎源性神經(jīng)痛等。中西醫(yī)結(jié)合（疼痛）科醫(yī)生提醒1.帶狀皰疹后神經(jīng)痛并不可怕，可怕的是有病亂投醫(yī)，貽誤病情，錯過最佳的治療時機，疼痛伴隨幾年甚至十幾年。2.不論是藥物治療還是微創(chuàng)治療，應選擇專業(yè)的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，盡早、科學規(guī)范、有效的治療疼痛；我院中西醫(yī)結(jié)合（疼痛）科采用脈沖射頻調(diào)控技術(shù)治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛，創(chuàng)傷小，恢復快，療效佳。2023年12月11日295
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靳俊功主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 神經(jīng)外科 治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的主要目的是，盡早有效地控制疼痛，緩解伴隨的情緒及睡眠障礙，提高患者生活質(zhì)量。治療的原則是，盡早、足量、足療程及聯(lián)合治療。???脊髓電刺激是治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的終極手段。脊髓電刺激是一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，將電極植入脊髓背角的感覺神經(jīng)元附近，電極啟動后將發(fā)出脈沖電流，一方面可以通過電信號掩蓋疼痛信號的傳導，達到迅速止痛的目的；另一方面，電極發(fā)出的脈沖電流能持續(xù)調(diào)理受損的感覺神經(jīng)元，從而達到治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的目的。??脊髓電刺激技術(shù)在國外已成功應用數(shù)十年，已廣泛應用于腰椎手術(shù)后疼痛綜合征(FBSS)、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、殘肢痛、幻肢痛、糖尿病周圍神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、胸科術(shù)后疼痛綜合征、局部復雜性疼痛綜合癥等頑固性神經(jīng)痛的鎮(zhèn)痛治療，均取得滿意療效，被譽為各類頑固性神經(jīng)病理性疼痛治療的終極武器。???脊髓電刺激技術(shù)分為兩步。第一步植入測試電極，測試時間為三天到一周，電極如果能滿意控制疼痛，則進行第二步。第二步植入永久電極以及刺激器。這樣可以保證植入永久電極患者的鎮(zhèn)痛效果。???脊髓電刺激技術(shù)是一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，不僅能高效鎮(zhèn)痛，還能修復受損的神經(jīng)，因此在各種神經(jīng)病理性疼痛中的應用日趨廣泛。2023年10月30日101
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王芳主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-河北 線上診療科 帶狀皰疹帶狀皰疹，民間俗稱為“蛇纏腰”“蜘蛛瘡”，與水痘為同一種病毒水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）引起的感染性皮膚病，除皮膚損害外，常伴有神經(jīng)痛，常出現(xiàn)在年齡較大、免疫抑制或免疫缺陷的人群中，嚴重影響患者生活質(zhì)量。一、病因VZV屬于人類皰疹病毒,可經(jīng)飛沫和(或)接觸傳播，初次感染引起水痘或呈隱匿性感染。殘余的VZV可轉(zhuǎn)移到脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)并潛伏，當機體抵抗力降低時，潛伏的病毒被激活并大量復制，通過感覺神經(jīng)軸突轉(zhuǎn)移到皮膚，穿透表皮，引起帶狀皰疹。引起帶狀皰疹發(fā)病的危險因素包括：高齡、細胞免疫缺陷、遺傳易感性、機械性創(chuàng)傷、系統(tǒng)性疾病(如糖尿病、腎臟病、發(fā)熱、高血壓等)、腫瘤、近期精神壓力大、勞累等。女性發(fā)病率高于男性。不過妊娠期帶狀皰疹不會引起胎兒宮內(nèi)感染，新生兒帶狀皰疹多由于妊娠期母體感染水痘。?二、臨床表現(xiàn)：1．典型臨床表現(xiàn)：好發(fā)于春秋季節(jié)，成人多見，好發(fā)部位為肋間神經(jīng)(占53％)、頸神經(jīng)(20％)、三叉神經(jīng)(15％)及腰骶部神經(jīng)(11％)。發(fā)疹前有輕度乏力、低熱、食欲不振等全身癥狀，患處皮膚自覺灼熱感或神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺敏感，也可無前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。1~3天后，患處出現(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大小丘疹，成簇狀分布而不融合，繼而迅速變?yōu)樗?，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈。皮損沿某一周圍神經(jīng)區(qū)域呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè)，一般不超過正中線。病程一般2～3周，老年人為3～4周。水皰干涸、結(jié)痂脫落后留有暫時性淡紅斑或色素沉著。神經(jīng)痛為主要癥狀，可在發(fā)疹前、發(fā)疹時以及皮損痊愈后出現(xiàn)。疼痛可為鈍痛、抽搐痛或跳痛，常伴有燒灼感，多為陣發(fā)性，也可為持續(xù)性。老年、體弱患者疼痛較為劇烈。2．特殊臨床類型及并發(fā)癥：①三叉神經(jīng)帶狀皰疹：病毒侵犯三叉神經(jīng)眼支、上頜支和下頜支。眼支多見于老年人，表現(xiàn)單側(cè)眼瞼腫脹，結(jié)膜充血，疼痛常較為劇烈，常伴同側(cè)頭部疼痛，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎；可以以牙痛為首發(fā)癥狀。②耳帶狀皰疹：病毒侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)，表現(xiàn)為外耳道皰疹和疼痛。膝狀神經(jīng)節(jié)受累同時侵犯面神經(jīng)時，可出現(xiàn)面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征，稱為Ramsay—Hunt綜合征；③頓挫或不全性帶狀皰疹：僅出現(xiàn)紅斑、丘疹而不發(fā)生水皰；④無疹性帶狀皰疹：僅有皮區(qū)疼痛而無皮疹；⑤帶狀皰疹性腦膜腦炎：病毒侵犯到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、驚厥或其他進行性感覺障礙、共濟失調(diào)等；⑥運動性麻痹：三叉神經(jīng)可表現(xiàn)為眼麻痹、面麻痹，胸10、11運動神經(jīng)根受累可出現(xiàn)腹壁疝，內(nèi)臟神經(jīng)纖維受累時，可引起急性胃腸炎、膀胱炎，表現(xiàn)為腹部絞痛、排尿困難、尿潴留等，但大部分可恢復；⑦播散性帶狀皰疹：惡性腫瘤或年老體弱患者，病毒經(jīng)血液播散導致廣泛性水痘樣疹并侵犯肺和腦等器官，可致死亡；⑧其他：尚有大皰性、出血性、壞疽性等表現(xiàn)的帶狀皰疹。⑨最常見的并發(fā)癥是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN），即皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛。PHN發(fā)病率占帶狀皰疹患者的30％，年齡越大，發(fā)病率越高，多見于高齡、免疫功能低下患者，疼痛部位通常比皰疹區(qū)域有所擴大，常見于單側(cè)胸部、三叉神經(jīng)(主要是眼支)或頸部。疼痛性質(zhì)多樣，時間長，可超過1年，明顯擾亂患者的睡眠、情緒，影響工作和日常生活，嚴重可導致精神障礙和抑郁。三、診斷：?根據(jù)成簇水皰、沿神經(jīng)分布、帶狀排列、單側(cè)分布及神經(jīng)痛等典型臨床表現(xiàn)即可診斷。但前驅(qū)期或頓挫性帶狀皰疹時，有可能誤診，應詳細了解病史，密切觀察，并排除相關(guān)部位的其他疾病。也可通過收集皰液，用PCR檢測法、病毒培養(yǎng)予以確診。無疹性帶狀皰疹病例的診斷較難，需做VZV活化反應實驗室診斷性檢測。四、治療：帶狀皰疹的治療原則是緩解急性期疼痛，縮短皮損持續(xù)時間，防止皮損擴散，預防或減輕后遺神經(jīng)痛等并發(fā)癥。1．抗病毒藥物：是帶狀皰疹臨床治療的常用藥物，能有效縮短病程，加速皮疹愈合，減少新皮疹形成，減少病毒播散。應在發(fā)疹后24~72h內(nèi)盡快開始使用，以迅速達到并維持有效濃度，獲得最佳治療效果。目前批準使用的系統(tǒng)抗病毒藥物包括阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定和膦甲酸鈉，腎功能不全患者要慎用。通常建議口服阿昔洛韋每次800mg，每天5次，連續(xù)使用7~10天，或伐昔洛韋1g，每天3次，或泛昔洛韋每次250~500mg，每天3次，連續(xù)使用7天；或阿昔洛韋10mg/kg靜滴，每8小時一次，連續(xù)使用5~10天。?2．糖皮質(zhì)激素療法：目前關(guān)于是否應用糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹仍存在爭議。普遍觀點認為在帶狀皰疹急性發(fā)作早期系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素并逐步遞減可以抑制炎癥過程，縮短急性疼痛的持續(xù)時間和皮損愈合時間。推薦劑量潑尼松初始量30~40mg／d口服，逐漸減量，療程1—2周，同時應合并使用阿昔洛韋等抗病毒藥物。3．鎮(zhèn)痛治療：對于輕中度疼痛，考慮處方對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥或曲馬多；中重度疼痛使用阿片類藥物，如嗎啡或羥考酮，或治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物，如鈣離子通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁、普瑞巴林等。帶狀皰疹期間重度急性疼痛是發(fā)生后遺神經(jīng)痛（PHN）的危險因素，聯(lián)合鈣離子通道調(diào)節(jié)劑不僅能有效緩解疼痛，而且能減少PHN發(fā)生率。4．神經(jīng)營養(yǎng)類藥物：對緩解神經(jīng)炎癥與神經(jīng)痛有一定幫助，常用藥物有甲鈷胺、維生素B1和維生素B12等，口服或肌內(nèi)注射。5.?外用治療藥物：以干燥、消炎為主。皰液未破時可外用爐甘石洗劑、阿昔洛韋乳膏或噴昔洛韋乳膏；皰疹破潰后可酌情用3％硼酸溶液或1：5000呋喃西林溶液濕敷，或外用0．5％新霉素軟膏或2％莫匹羅星軟膏等。眼部可外用3％阿昔洛韋眼膏、碘苷(皰疹凈)滴眼液，禁用糖皮質(zhì)激素外用制劑。6.?物理治療：局部熱療有促進皮損消退/緩解疼痛的作用。五、預防：?提高50歲及易感人群的抵抗力是重要的基礎預防措施。帶狀皰疹患者應采取接觸隔離措施，水痘和免疫功能低下的播散性帶狀皰疹患者應采取呼吸道隔離措施直至皮損結(jié)痂。美國疾病控制和預防中心(CDC)建議年齡在60歲及以上者都應接種帶狀皰疹病毒疫苗Zostavax以預防帶狀皰疹。年齡在60歲及以上者接種該疫苗后，帶狀皰疹發(fā)生率降低約50％。Zostavax是一種減毒活水痘一帶狀皰疹疫苗，給免疫功能低下者接種可能會導致傳播性疾病。接種后最常見的副作用是注射部位紅腫、疼痛、壓痛，并伴有發(fā)癢和頭痛。Zostavax適用于50歲以上免疫功能正常人群，可顯著降低帶狀皰疹疾病負擔，但有效率隨年齡增長而降低。該疫苗的禁用人群包括：對明膠、新霉素，或疫苗中任何其他組分有過敏反應的人；包括白血病在內(nèi)的原發(fā)性或獲得性免疫缺陷疾病患者；影響骨髓或淋巴系統(tǒng)的任何類型的淋巴瘤或其他惡性腫瘤患者；艾滋病或其他有感染人類免疫缺陷病毒臨床表現(xiàn)的患者；使用免疫抑制治療的患者；并且不能用于育齡婦女、孕婦、兒童和青少年。Zostavax并不能用于預防帶狀皰疹導致的PHN。此外，低劑量阿昔洛韋預防用藥可能降低HIV感染者帶狀皰疹發(fā)病率。六.?母嬰等特殊人群帶狀皰疹的臨床特點與治療：嬰兒期、母親孕期患水痘的兒童較易發(fā)生帶狀皰疹，但發(fā)病較成人輕，可口服阿昔洛韋20mg／kg，4次／d；或權(quán)衡利弊，與患兒家長充分溝通后，口服泛昔洛韋，體重≥40kg者250—500mg每8小時1次，重癥患者可靜脈滴注阿昔洛韋，≤15mg／kg，每8小時1次。妊娠晚期患者可口服阿昔洛韋或伐昔洛韋，嚴重者靜脈滴注阿昔洛韋，但妊娠20周前應慎用。哺乳期口服阿昔洛韋未見乳兒異常，但口服泛昔洛韋需停止哺乳。參考文獻：[1]中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會帶狀皰疹專家共識工作組.帶狀皰疹中國專家共識[J].中華皮膚科雜志,2018,51(6):403-408.[2]崔長弘.帶狀皰疹流行病學特征及預防策略研究現(xiàn)狀[J].疾病監(jiān)測,2013,28(12):1030-1034.[3]高地,李明.帶狀皰疹后神經(jīng)痛及其防治[J].國際皮膚性病學雜志,2002,28(3):182-184.[4]童燕芳,倪榮中.阿昔洛韋聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的影響[J].臨床皮膚科雜志,2005,34(5):327-327.[5]賴亭吉,施和建.加巴噴丁聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的療效觀察[J].中華皮膚科雜志,2012,45(2):145-146.[6]艾敏.美國疾控中心推薦60歲以上人群接種帶狀皰疹病毒疫苗[J].藥學進展,2008,32(7):333.[7]趙宏艷,高景利,白秋江.帶狀皰疹疫苗——ZOSTAVAX[J].醫(yī)藥導報,2012,31(6):765-767.2023年10月17日2435
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劉軍連主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 皮膚科 帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)感染引起的常見皮膚病。隨著我國老齡化進程的加快、工作壓力的不斷增加、艾滋病發(fā)病率持續(xù)上升以及其他造成機體抵抗力下降因素增多，帶狀皰疹發(fā)病率呈顯著上升趨勢。本病呈自限性，極少危及生命，但部分患者，特別是老年人容易并發(fā)后遺神經(jīng)痛，嚴重影響患者及家庭成員的生活質(zhì)量。早期不規(guī)范的治療是造成后遺神經(jīng)痛的重要因素之一，而濫用一些不必要的藥物，不僅不能有效地控制癥狀，而且藥物的不良反應可造成對患者的損害?？共《荆翰恢匾曉缙谝?guī)范應用價值早期積極的治療是否可以改變帶狀皰疹的自然病程一直有爭議，但多認為抗病毒治療可及時控制水皰的形成，促進皮損的消退，并可能縮短帶狀皰疹疼痛的時間，預防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生，是重要的治療手段?？共《局委熎毡榇嬖诓灰?guī)范現(xiàn)象，主要體現(xiàn)在如下幾個方面。抗病毒時機選擇不合理在皮疹形成后72h內(nèi)應用抗病毒藥物是最佳時期，若皮疹發(fā)生在頭部，或皮損較重的患者，也可在1周以內(nèi)應用同樣有效。因此，早期及時抗病毒治療十分重要，>1周患者使用多無價值，已形成后遺神經(jīng)痛時更沒有必要使用抗病毒藥物。藥物種類選擇不合理阿昔洛韋、泛昔洛韋和伐昔洛韋是治療帶狀皰疹重要的抗病毒藥物，不可隨便替代。更昔洛韋主要針對巨細胞病毒感染，且常發(fā)生免疫抑制、白細胞減少等不良反應，因此不適合用于已有免疫功能低下的帶狀皰疹患者。磷甲酸鈉也常被用于帶狀皰疹的治療，該藥主要針對耐藥的皰疹病毒，而VZV罕見產(chǎn)生耐藥，因此常規(guī)使用磷甲酸鈉治療帶狀皰疹顯然也缺乏合理性。給藥途徑選擇不合理阿昔洛韋靜脈給藥是常見的臨床現(xiàn)象，但要了解靜脈給藥速度過快、劑量過大、血藥濃度短時間較高，可給腎臟帶來較大的負擔，甚至有誘發(fā)腎衰的危險。同時靜脈輸注阿昔洛韋其血藥濃度并不比口服泛昔洛韋高。泛昔洛韋口服吸收較好，血藥濃度平穩(wěn)，減少靜脈輸液和住院治療，從而可減輕患者的負擔。近期的多中心臨床研究也發(fā)現(xiàn)，靜脈注射阿昔洛韋其療效并不比口服泛昔洛韋高，且不良反應發(fā)生率要高于泛昔洛韋。因此，選擇靜脈注射阿昔洛韋治療帶狀皰疹不僅不能提高療效，且風險較大，同時增加患者的經(jīng)濟負擔。劑量選擇不足臨床普遍采用抗單純皰疹病毒(HSV)的劑量用于帶狀皰疹的治療。由于VZV對常用的核苷類似物抗病毒藥敏感性比HSV低2～10倍，因此不能用抗單純皰疹病毒感染的劑量治療帶狀皰疹。一般來說，口服泛昔洛韋1g/次，3次/d，才能有效達到抗病毒效果。療程不合理通常抗病毒治療的療程為7～10d，或皮損結(jié)痂即可，>10d的療程沒有必要，因為一旦皮損結(jié)痂就意味著VZV在皮膚中停止復制。糖皮質(zhì)激素：使用價值被夸大，應用時未權(quán)衡利弊使用糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)治療帶狀皰疹一直有爭議。傳統(tǒng)觀念認為，帶狀皰疹早期給予激素可有效減輕炎癥，阻止對神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)纖維的破壞作用，減少帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生，因而成為臨床上常規(guī)的治療手段。隨著嚴格的臨床研究，以及循證醫(yī)學的應用，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在帶狀皰疹治療中激素的使用價值被夸大，甚至存在濫用。大樣本多中心臨床研究證實，激素對預防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛作用缺乏明確肯定有效的證據(jù)，但可促進帶狀皰疹急性期皮損的愈合，減輕疼痛。因此主張>50歲的患者，皮損較重，疼痛明顯時，特別是伴發(fā)聽力障礙或面癱的患者，在無嚴重的高血壓、糖尿病、感染等情況下，可適當使用。起始劑量(成人)潑尼松為30～40mg/d，分2～3次口服，以后每7d減少10mg左右，3周為1個療程。激素使用應權(quán)衡利弊不規(guī)范使用激素體現(xiàn)在以下幾個方面?！袢狈εc足量的抗病毒藥聯(lián)合使用，這樣有造成激素誘發(fā)VZV播散的風險?！窦に乜蓽p輕炎癥，縮短皮損愈合的時間，但如果皮膚已經(jīng)發(fā)生糜爛或潰瘍，不合理長療程、大劑量應用激素反而影響創(chuàng)面的愈合?！裰星嗄昊颊撸弁摧^輕，常規(guī)使用激素，沒有必要?！裰匕Y患者，特別是老年人常存在各種合并癥，如高血壓、糖尿病、慢性感染等，此類患者疼痛不明顯時不加以選擇或不平衡利弊使用激素，顯然加大激素的不良反應發(fā)生風險?！袷褂眉に卮嬖谒幬飫┬汀┝窟x擇不當，療程不規(guī)范的問題，有時選擇緩釋劑型，看似十分方便，可提高患者依從性，但早期階段的劑量不足和后期緩釋太長均屬于不合理用藥?！皴e誤地認為激素是有效預防后遺神經(jīng)痛的重要措施，忽略了早期積極規(guī)范抗病毒的價值。止痛：控制疼痛策略錯誤多帶狀皰疹，特別是后遺神經(jīng)痛是嚴重影響患者生活質(zhì)量的重要因素，有效緩解疼痛是帶狀皰疹治療中的重要環(huán)節(jié)。帶狀皰疹并發(fā)的疼痛從皮疹出現(xiàn)前數(shù)天，到皮疹愈合后數(shù)月，甚至數(shù)年都可以存在。要認識到帶狀皰疹疼痛的發(fā)生機制主要是神經(jīng)病理性疼痛，周圍和中樞神經(jīng)對疼痛的敏化是發(fā)生的重要基礎?？刂铺弁闯４嬖谝韵抡`區(qū)。誤區(qū)1 不了解在帶狀皰疹皮疹發(fā)生的急性期，特別是疼痛表現(xiàn)較為明顯的患者較早地應用抑制中樞神經(jīng)興奮性藥物如多塞平、阿米替林等，可有效緩解患者的疼痛。誤區(qū)2 用止痛藥物代替抑制中樞神經(jīng)興奮性的鎮(zhèn)靜或抗癲癇藥物(如加巴噴丁、普瑞巴林)，這顯然不了解抑制中樞神經(jīng)興奮性藥物在降低中樞神經(jīng)敏化的重要性。誤區(qū)3 重視疼痛部位局部的治療(如外用藥物、藥物封閉、手術(shù)干預等)，忽視規(guī)范合理的系統(tǒng)藥物治療的重要性。帶狀皰疹的疼痛多源于中樞或周圍的神經(jīng)興奮性增強，其局部治療作用有限，且可能帶來治療局部接觸性皮炎或感染等風險。免疫調(diào)節(jié)劑、神經(jīng)營養(yǎng)制劑：臨床應用缺乏有效證據(jù)在國內(nèi)帶狀皰疹治療中，還存在一些不合理的合并用藥現(xiàn)象，不僅不能起到治療作用，還可產(chǎn)生藥物的不良反應，并給患者帶來較大的經(jīng)濟負擔。帶狀皰疹發(fā)病的基礎是機體抵抗力下降，臨床上選擇一些免疫調(diào)節(jié)劑如干擾素、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、卡介苗多糖核酸等治療，期望能提高患者的抵抗力，這缺乏臨床有效證據(jù)，也沒有必要。由于帶狀皰疹發(fā)病的基礎是針對VZV特異性的細胞免疫功能低下，一旦發(fā)病后，一方面病毒復制產(chǎn)生皰疹，另一方面復制的病毒可有效激發(fā)機體的特異性細胞免疫，這已足夠使機體得到保護。因此，帶狀皰疹患者很少復發(fā)。濫用免疫調(diào)節(jié)劑，不僅無明確療效，甚至有可能產(chǎn)生一些不良反應，且增加患者的經(jīng)濟負擔。另外，有學者認為，神經(jīng)受損是帶狀皰疹合并神經(jīng)痛發(fā)生的重要原因，因此常規(guī)使用神經(jīng)營養(yǎng)制劑如維生素B1、維生素B12。但研究發(fā)現(xiàn)，帶狀皰疹神經(jīng)痛發(fā)生并非有顯著的器質(zhì)性神經(jīng)病變，多為功能性的神經(jīng)電生理變化，因此顯然沒有必要常規(guī)使用神經(jīng)營養(yǎng)劑，同時也缺乏臨床證據(jù)支持其有肯定的效果。2023年09月19日827
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劉軍連主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 皮膚科 帶狀皰疹是由長期潛伏在脊髓后跟神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)，經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病。好發(fā)部位于肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)及腰部神經(jīng)。神經(jīng)痛作為帶狀皰疹的主要癥狀，可在發(fā)疹前、發(fā)疹時以及皮損痊愈后出現(xiàn)。疼痛可為鈍痛、抽搐痛或跳痛，常伴有燒灼感，呈陣發(fā)性或持續(xù)性。帶狀皰疹疼痛嚴重影響著患者的身心健康與生活質(zhì)量。從帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)入手，深入淺出地進行了總結(jié)與分享，下面一起來看看吧。疼痛時間長且性質(zhì)多樣各個國家對PHN定義均不相同的，一般是指皮疹的出現(xiàn)后至少持續(xù)一個月，或者是三個月，甚至是六個月的疼痛。目前國際上尚未達成共識，國外最常用的定義即帶狀皰疹皮疹出現(xiàn)后至少持續(xù)3個月的疼痛。我國《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識》明確指出，PHN是皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛。PHN發(fā)病率占帶狀皰疹患者的5%-30%，我國約有400萬PHN患者。PHN多見于高齡、免疫功能低下患者，疼痛部位通常比皰疹區(qū)域有所擴大，常見于單側(cè)胸部、三叉神經(jīng)(主要是眼支)或頸部。疼痛性質(zhì)多樣且持續(xù)時間較長。疼痛可表現(xiàn)為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣。一種疼痛為主，或多樣疼痛并存。30%~50%的患者疼痛持續(xù)超過1年，部分病程可達10年或更長。外周敏化早于中樞敏化PHN的發(fā)病機制包括外周敏化和中樞敏化兩種，且二者互相影響。主要是由于帶狀皰疹引發(fā)外周神經(jīng)元炎癥，然后炎癥介質(zhì)的釋放，激活鈉通道神經(jīng)興奮性增加。外周神經(jīng)損傷時背根神經(jīng)節(jié)(DRG)神經(jīng)元鈉通道也發(fā)生改變，參與痛覺過敏。外周敏化導致神經(jīng)末端釋放炎癥介質(zhì)增加。導致脊髓節(jié)段及脊髓上的中樞敏化。對此，應盡早啟動多靶點鎮(zhèn)痛方案可全面阻擊痛覺敏化，為患者提供更加的聯(lián)合方案。實際上是外周敏化要早于中樞敏化(圖1)，持續(xù)的外周刺激引起中樞敏化。外周痛覺感受器激活閾值降低導致外周敏化，而中樞敏化則很大程度是在外周敏化的基礎上而形成的。盡早治療PHN可預防中樞敏化，避免出現(xiàn)頑固性的疼痛。中樞敏化是一個持續(xù)性進展惡化的過程，神經(jīng)病理學疼痛持續(xù)時間越長，病理改變越頑固，后續(xù)治療越棘手。利多卡因阻滯鈉離子通道，降低由初級傳入神經(jīng)疼痛感受器產(chǎn)生的異常沖動，抑制外周敏化并預防中樞敏化。多種因素導致PHN難以控制PHN被稱為“不死的癌癥”，嚴重影響患者工作、生活質(zhì)量，給患者造成巨大的經(jīng)濟負擔。與此同時，劉梅教授指出無論是醫(yī)生還是患者本人認為對疼痛的控制程度和對當前PHN治療滿意度都不高。造成這種狀況的因素與藥物和PHN的特點及類型有關(guān)。首先，藥物因素是PHN控制不佳的主要的因素，口服藥物以抑制中樞敏化為主，缺乏對外周敏化的作用，使整體疼痛控制不佳，易導致全身的不良反應，且口服藥聯(lián)合方案其療效和安全性方面欠佳。其次PHN疼痛臨床表現(xiàn)復雜多樣，主要分為穩(wěn)定的搏動性疼痛或灼痛;間歇性的尖銳性疼痛或刺痛;觸痛?？梢杂凶园l(fā)痛、痛覺過敏、痛覺超敏、感覺異常的表現(xiàn)。發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，皰疹期疼痛程度越嚴重，發(fā)展為PHN的可能性越大;水皰持續(xù)時間越長或皮疹消退時間越長、水皰越多、皮損范圍越廣、皮損區(qū)溫度越高和感覺異常越明顯，越容易發(fā)生PHN。PHN防大于治目前批準使用的系統(tǒng)抗病毒藥物有阿昔洛韋、伐西洛韋、泛昔洛韋、溴夫定、膦甲酸鈉。對于出現(xiàn)皮疹超過72小時并出現(xiàn)新囊泡持續(xù)形成(提示病毒持續(xù)復制)或出現(xiàn)皮膚、運動、神經(jīng)或眼部并發(fā)癥的老年患者和重度疼痛患者，建議將此類患者的抗病毒治療時間延長7天以上。PHN治療藥物的選擇一線治療包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑(普瑞巴林和加巴噴丁)、三環(huán)類抗抑郁藥(阿美替林)、5%的利多卡因貼劑。二線治療藥物有阿片類藥物和曲馬多。單一藥物治療不能獲得滿意的疼痛緩解時，應考慮聯(lián)合用藥。治療PHN的微創(chuàng)介入治療主要包括神經(jīng)介入技術(shù)和神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。神經(jīng)介入技術(shù)可通過神經(jīng)阻滯實現(xiàn)，既能達到治療作用，又對神經(jīng)無損傷。神經(jīng)調(diào)控技術(shù)包括脈沖射頻治療和神經(jīng)電刺激。另外，研究顯示帶狀皰疹疫苗Zostavax預防60歲以上人群發(fā)生PHN的有效率為66.5%。疫苗是目前公認的能有效預防帶狀皰疹的唯一手段，因此也應被視為PHN的“一級預防”手段。臨床研究顯示，少數(shù)接種重組帶狀皰疹疫苗后仍會發(fā)病，但其疼痛等臨床癥狀亦明顯減輕。因此，盡早接種帶狀皰疹疫苗將更好的使廣大中老年人群受益。PHN的階梯治療如果輕度的，只給外用藥就夠了，一個是辣椒素，還有利多卡因貼劑;那么對于無效的或是中重度的，老年人或者心血管合并癥的，一般選用鈣離子通道調(diào)節(jié)劑;對于沒有全身治療禁忌癥的，可以給三環(huán)類抗抑郁藥;如果再無效的話，阿片類二線治療藥物，或者是曲馬多;再無效的就需要轉(zhuǎn)診到專科醫(yī)生疼痛門診去進行?？频闹委煛畎捳畹闹委熂邦A防PHN，要做到抗病毒要早，療程要足，綜合管理，多效聯(lián)合，疫苗早打早受益。2023年09月19日226
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韓朝主任醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 耳鼻咽喉科 帶狀皰疹長在耳朵里了，引起的耳鳴耳聾，還有的治療嗎？好這個呢，帶狀皰疹呢，和大家科普一下，所謂皰疹我想大家呢，一般的都有點常識，就是哎，起了一圈皰，皰疹是什么呢？帶狀皰疹啊，它就是沿著神經(jīng)分布。 那么長在耳朵的帶狀皰疹啊，實際上呢，我們有一個叫耳帶狀皰疹，那么它分不清的程度了，那么它只是引起耳鳴耳聾，有的人會引起面癱，如果引起面癱呢，就叫亨特綜合征。 啊，如果引起耳鳴耳聾，那么這個就是說這個皰疹病毒啊，大部分是從在我們的神經(jīng)根啊，它發(fā)出來以后呢，它會影響到聽神經(jīng)，就影響到了耳鳴耳聾，那么它影響到面神經(jīng)，就引起面癱，它如果長在你的前庭神經(jīng)，你就會頭暈啊，就會頭暈。 那么他問還有的治療嗎？首先你要皰疹要過去，第二要看你耳鳴耳聾的程度進行相應的治療，那么這個還是要面診一下，看一下，肯定有的治療啊，比如說我們現(xiàn)在有些病啊，大家就是說，呃，你要合理的預期，比如說我耳鳴耳聾，我舌頭讓你耳鳴降低了，讓你聽力改善了，可以正常生活就可以，你千萬不要要求醫(yī)生，哎，我要恢復到以前的樣子。 大家呢，要有點自知之明啊，我們就是說從年輕到成年到老，我們一直在發(fā)生變化，你只要能稍微健康一下就可以了啊2023年08月16日128
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