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馮智英主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 疼痛科 一旦罹患帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，患者和家屬往往被折磨的很痛苦，精神壓力大，生活質(zhì)量明顯下降。帶狀皰疹后遺癥需要長期藥物治療或者結(jié)合微創(chuàng)治療，但是部分患者總是不滿意，治療是有困難，尤其離患者想斷根的愿望總是有點(diǎn)距離。為了更好預(yù)防帶狀皰疹，建議大家：1一有皰疹，需要及時就診，72小時內(nèi)務(wù)必藥物治療，減少帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生。2若1-2周藥物疼痛不佳的，及時到疼痛門診就診，行神經(jīng)調(diào)控治療。尤其是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛高發(fā)患者，包括老年人、糖尿病人、免疫力低下患者、高脂血癥、淋巴細(xì)胞比例低者等等。3目前有疫苗預(yù)防帶狀皰疹，建議當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)咨詢2022年04月24日
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2022年01月20日427
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 帶狀皰疹（Herpes，Zoster）病毒經(jīng)呼吸道粘膜進(jìn)入血液形成病毒血癥，發(fā)生水痘或呈隱性感染，以后病毒可長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)或者顱神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)，當(dāng)機(jī)體受到某種刺激（如創(chuàng)傷、疲勞、惡性腫瘤或病后虛弱等）導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降時，潛伏病毒被激活，沿感覺神經(jīng)軸索下行到達(dá)該神經(jīng)所支配區(qū)域的皮膚內(nèi)，復(fù)制產(chǎn)生水皰。由于病人及家屬缺乏此病的基本知識，容易產(chǎn)生焦慮恐懼悲觀的情緒，皮疹期需要合適的治療。 1帶狀皰疹患者的居室或病室應(yīng)保持清潔、通風(fēng)，患處皮膚應(yīng)保持清潔、干燥。軀干及四肢部帶狀皰疹患者應(yīng)穿棉質(zhì)衣褲，以寬松無擠壓為度，避免水皰受衣服摩擦而潰破。頭面部帶狀皰疹患者，枕巾要時常換洗，枕頭要時常爆曬。水皰壁極易潰破，要剪短指甲，盡量不抓撓患處皮膚，避免水皰潰破后創(chuàng)面繼發(fā)感染而加重病情。同時避免皂類及熱水刺激。水皰創(chuàng)面干燥結(jié)痂后，局部皮膚會有輕微癢感，忌自行撕搓，待結(jié)痂，自行脫落，以免感染或留下疤痕，影響美容。 2出現(xiàn)灼熱感或神經(jīng)痛、潮紅斑時，要考慮到未起皰疹的帶狀皰疹患者，護(hù)理上給予抗病毒類軟膏如阿昔洛韋軟膏等外擦患處，防止皰疹的出現(xiàn)，２ 次 ／天。保持皰疹及周邊皮膚干燥，皰疹未破時可外用爐甘石洗劑，若破損則用3% 硼酸或1：5000的呋喃西林溶液濕敷，皰疹較大者可用滅菌注射器抽吸，無感染跡象的不必處理，如有繼發(fā)感染的可用1% 龍膽紫或百多邦軟膏。 3小水皰 當(dāng)患處出現(xiàn)潮紅斑后，會很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大小的水皰，在保持水皰的完整性的基礎(chǔ)上及時給予抗病毒類軟膏如阿昔洛韋軟膏等外擦，亦可外用爐甘石洗劑，２ 次 ／ｄ。用 ＴＤＰ 等局部照射，促進(jìn)水皰干涸結(jié)痂。 4大水皰 小水皰未經(jīng)治療或治療不當(dāng)，迅速變?yōu)榇笏?，簇狀分布，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈。此階段用 １ ％ ～２％ 的碘伏清潔患處后，用一次性注射器對大水皰采取低位穿刺、抽吸，抽干皰疹液，使水皰干癟，促進(jìn)皮損干涸。切忌除去皰壁，以免引起繼發(fā)感染。然后予抗病毒類軟膏如阿昔洛韋軟膏等外擦。亦可選用中成藥外擦如季德勝蛇藥片、青黛粉或紫金錠等，上藥研末調(diào)水后，用棉簽外涂皮 損 處，２次 ／天。因中成藥季德勝蛇藥片、青黛粉和紫金錠都是有顏色的，涂藥后不利于觀察水皰的變化，每天用 １ ∶５０００ 呋喃西林棉球外洗患處，觀察病情后可重新涂藥。如水皰縮小，無增加擴(kuò)散，局部紅斑減輕，患處疼痛減輕是病情好轉(zhuǎn)的跡象，反之則是病情加重。涂藥后加用紅外線局部照射，促進(jìn)水皰干涸結(jié)痂。 5破潰糜爛的皮損 水皰受擠壓或摩擦后破潰、糜爛，或結(jié)痂后，因天氣熱，局部護(hù)理不當(dāng)，痂皮下有膿液時，用 １ ％ ～２％ 的碘伏消毒患處，用無菌剪刀剪掉破潰的皰皮或痂皮，然后用 １ ∶５０００ 呋喃西林溶液沖洗干凈，碘伏消毒后。再用 ３％硼酸溶液進(jìn)行濕敷，２ ～３ 次 ／ｄ，以減少創(chuàng)面滲出，促進(jìn)皮損收斂干燥。醫(yī)院條件許可的情況下，盡量暴露皮膚，直到皮損干燥結(jié)痂?；虿捎每股仡悵穹笠簼穹?，防止繼發(fā)感染。濕敷時間控制在30分鐘左右/次，輪換濕敷部位時要注意保暖。濕敷后用紅外線局部照射，促進(jìn)水皰干涸結(jié)痂。 6眼部皮損護(hù)理 眼部帶狀皰疹多見于老年人，疼痛劇烈，癥狀重可累及角膜，頭面部帶狀皰疹累及眼部時，患者外出要佩帶太陽眼鏡，避免強(qiáng)光刺激而加重不適。眼結(jié)膜充血，分泌物增多時，用生理鹽水無菌棉球擦洗，動作要輕柔，以免造成眼部刺激或損傷。如有角膜潰瘍則禁用沖洗，可用無菌濕棉簽擦除分泌物，每天數(shù)次，防止眼瞼粘合。隨時注意患者的視力變化。角膜、結(jié)膜受累時，囑患者不宜終日緊閉雙眼，應(yīng)活動眼球，給予無環(huán)鳥苷或確炎松眼液滴眼，眼部分泌物可3%硼酸溶液擦拭，并交替使用抗病毒眼藥水和抗生素眼藥水滴。 7會陰部帶狀皰疹：應(yīng)保持局部皮膚干爽，外用藥后用無菌紗布隔離兩陰唇之間，以防止皮膚相磨擦后破潰、感染。用無菌剪刀剪除會陰部毛發(fā)，生理鹽水清洗皮損處，無菌紗布吸干，1％ ～2％碘伏消毒皮損后，用無菌注射器抽吸皰液。對疼痛耐受力差的患者，術(shù)前在皮損處外涂 1％利多卡因注射液。如患者出現(xiàn)排尿障礙，可溫敷下腹部，溫水沖洗外陰等，每天排便后及時用清水清洗外陰，1 ：5000高錳酸鉀溶液坐浴 ３０min，1次/天。2022年12月29日1078
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2021年12月23日654
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周芳主治醫(yī)師 北醫(yī)三院 皮膚科 帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的，一般沿神經(jīng)走向單側(cè)分布的水腫性紅斑和水泡，神經(jīng)痛是其特有的癥狀，與皮疹無一定關(guān)系，年齡越大癥狀越重，疼痛越明顯，疼痛如灼燒、電擊、刀刺等！可持續(xù)到皮疹消退，有的會遺留后遺神經(jīng)痛持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年！嚴(yán)重影響生活質(zhì)量！研究顯示約99.5%的成人身體中都潛伏著水痘-帶狀皰疹病毒！約1/3的人一生中會由于水痘-帶狀皰疹病毒再激活而患帶狀皰疹！在我國，每年50歲及以上成人新發(fā)帶狀皰疹約156萬人！如果得了帶狀皰疹，積極來正規(guī)醫(yī)院皮膚科治療，越早治療效果越好！不要扛，也不要想用偏方治療延誤病情！如果您想要避免遭受帶狀皰疹的痛苦，建議及早接種帶狀皰疹疫苗！現(xiàn)在只建議50歲以上沒有得過帶狀皰疹的人群接種疫苗！2021年12月22日746
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許綱主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 康復(fù)科 所以我們的建議是。 帶狀皰疹伴神經(jīng)痛的患者，在有疼痛階段盡量避免活動，這個活動包括日常生活中的穿衣。 吃飯。 甚至是，呃，解大便這個活動，都可能會引起，或者引發(fā)他的疼痛加重，它的原理是什么呢？ 特別是軀干部的帶狀皰疹患者，這個軀干部的這個神經(jīng)損傷以后，那么神經(jīng)被病毒破壞，蠶食破壞以后，這個神經(jīng)。 通俗的講，這個神經(jīng)纖維被腐蝕。 所以這個時候的任何肢體活動會牽拉這個受損的神經(jīng)纖維，會造成他的疼痛加重。 所以我對這些患者，我們建議他盡量避免肢體的劇烈活動。2021年12月13日694
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徐靜主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 疼痛科 帶狀皰疹的發(fā)病原因是因?yàn)榘捳畈《緭p傷神經(jīng)，神經(jīng)受傷了一方面發(fā)出疼痛的信號，另一方面在皮膚上出現(xiàn)了條帶狀分布的皰疹。皮膚上出現(xiàn)典型的皰疹，就能明確得的是帶狀皰疹。 如果神經(jīng)損傷不嚴(yán)重，那也不需要太擔(dān)心，使用抗病毒的藥物、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物等等，慢慢就恢復(fù)好了；但是如果神經(jīng)損傷比較嚴(yán)重，光用藥物治療是不能很好地恢復(fù)神經(jīng)，還會一直痛，有疼痛就說明神經(jīng)仍在報警，那就要針對局部損傷的神經(jīng)進(jìn)行治療了，接下來具體溝通一下治療方面的內(nèi)容。 治療的方法是和神經(jīng)損傷的程度和發(fā)病的時間相關(guān)的，比如急性剛發(fā)皰疹時的治療、變成帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療、后遺神經(jīng)痛的時間尚在1年之內(nèi)的治療、后遺神經(jīng)痛1年以上的治療，每個人情況不同，治療的方法都有不同。先說說帶狀皰疹發(fā)疹時的治療，治療有幾個關(guān)鍵時間點(diǎn)： 1、有一種提法：“黃金72小時”，說的就是帶狀皰疹發(fā)出皮疹后盡早使用抗病毒藥物很重要。 帶狀皰疹的罪魁禍?zhǔn)资前捳畈《?，因此早期抗病毒治療很重要，從發(fā)皰疹開始72小時內(nèi)如果用抗病毒藥可迅速抑制神經(jīng)節(jié)內(nèi)復(fù)制的病毒及轉(zhuǎn)移中的病毒，會明顯減輕病情，甚至更早一點(diǎn)可能效果更好，比如開始出現(xiàn)疼痛時就進(jìn)行抗病毒治療，出現(xiàn)疼痛說明病毒已經(jīng)在里面損傷神經(jīng)了，但有一個問題，皰疹未出現(xiàn)不能確診為帶狀皰疹，經(jīng)常從病毒破壞神經(jīng)到轉(zhuǎn)移至皮下需幾天時間，因?yàn)槠つw無任何皰疹，醫(yī)生無法確診。但出皰疹后72小時（3天內(nèi)）及時抗病毒治療，相當(dāng)于病毒在破壞時盡早阻止它搞破壞。 早期抗病毒治療很重要，而且口服用藥也相對簡單，皮膚上出現(xiàn)紅皰疹后，盡早來醫(yī)院就診，雖說發(fā)皰疹3天之內(nèi)抗病毒，但盡早抑制病毒類似于在源頭上阻止它傷害神經(jīng)。 2、營養(yǎng)神經(jīng)、減輕疼痛 發(fā)病早期及時就診，除了前面提到的建議發(fā)皰疹后3天內(nèi)使用抗病毒藥，另外還包括營養(yǎng)神經(jīng)藥物、預(yù)防皮膚感染、促進(jìn)皮膚愈合的藥物，必要時還要使用消炎鎮(zhèn)痛藥，在疼痛減輕的情況下等待神經(jīng)的修復(fù)； 有人有疑問，吃了止痛藥是不是會耽誤判斷神經(jīng)損傷的程度，不會的，神經(jīng)損傷嚴(yán)重的，光用消炎鎮(zhèn)痛藥也不能很好地消除疼痛，如果使用消炎鎮(zhèn)痛藥能明顯減輕疼痛并且減輕的程度一直都能保持，那恭喜您！說明神經(jīng)損傷得不算嚴(yán)重，藥物維持一段時間自己慢慢就自愈了！ 帶狀皰疹剛發(fā)皰疹初期的治療肯定是以藥物為主的，該用的藥都用了，如果疼痛明顯減輕，就不用再增加藥量了，如果疼痛減輕的不多，醫(yī)生還會使用專門治療神經(jīng)痛的藥。 3、口服藥物也不能明顯減輕疼痛，則需神經(jīng)阻滯治療 如果病情發(fā)展，口服藥物后疼痛減輕的程度不多或者皮疹明顯增多了，需要疼痛科醫(yī)生根據(jù)皮疹的神經(jīng)定位實(shí)施神經(jīng)阻滯治療，也就是說根據(jù)外表皮膚上皮疹的位置確定損傷的具體是那根或那兩根神經(jīng)，實(shí)施精準(zhǔn)神經(jīng)注射治療，適用于帶狀皰疹急性期、皮疹明顯或者疼痛明顯，口服藥物后疼痛緩解的不明顯的患者，實(shí)施阻滯治療一般可減輕神經(jīng)炎癥，緩解疼痛，但維持時間短，這種治療相當(dāng)于治療受損傷的局部神經(jīng)，相比于口服藥物的全身治療，治療靶點(diǎn)更精確。 4、神經(jīng)阻滯到底能管多久？ 這種治療能維持多久其實(shí)還是取決于神經(jīng)損傷的程度。帶狀皰疹剛發(fā)病時，有些人口服幾天藥物后疼痛緩解還是不好，有可能說明病毒損傷神經(jīng)，光靠藥物幫助神經(jīng)修復(fù)的火力不夠，這個時候神經(jīng)阻滯是一種好的及時解救的方法，緩解疼痛，并消除不良的疼痛記憶，積極處理不能忍受的疼痛，有些患者接受了神經(jīng)阻滯治療后，疼痛會逐漸減輕也是有的，及時有效地實(shí)施神經(jīng)阻滯，患者在疼痛減輕的情況下等待神經(jīng)的修復(fù)，但也證明神經(jīng)損傷的程度還不是很嚴(yán)重。 如果說藥物治療類似于全身治療，神經(jīng)阻滯治療就類似于局部精準(zhǔn)治療了，這也是開啟微創(chuàng)治療的第一步，但也是有適用人群的，畢竟神經(jīng)阻滯注射的是藥物，藥效都會逐步下降的，如果能明顯減輕疼痛并且效果能持續(xù)很久，說明神經(jīng)損傷的程度還不算很嚴(yán)重，但如果疼痛減輕的時間不長，甚至已經(jīng)注射幾次了，那怎么辦？ 5、能一直反復(fù)進(jìn)行神經(jīng)阻滯嗎？ 神經(jīng)阻滯能有多少效果，注射2-3次就知道了，關(guān)鍵看能持續(xù)鎮(zhèn)痛多長時間，如果短期有效，不能持續(xù)很長時間，則說明神經(jīng)損傷的程度比較重。 其實(shí)每種治療都是有能力限度的，就像打仗一樣，槍有槍的射程、炮有炮的射程，積極治療的目的是為了預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，強(qiáng)調(diào)發(fā)皰疹后72小時之內(nèi)及時就診的意義就在于，一方面口服藥還是相對簡單的方法，另一方面可有效預(yù)防后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。假如患了帶狀皰疹，皮疹消退后1個月還疼的很厲害，就是發(fā)生了后遺癥。 盡早就診還有一個目的：疼痛科醫(yī)生可以評估一下神經(jīng)損傷的程度，觀察藥物治療的效果及神經(jīng)恢復(fù)的情況有沒有在疾病自愈的時間規(guī)律里，再決定后續(xù)治療方案。2021年12月12日572
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許綱主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 康復(fù)科 嗯，經(jīng)常有帶狀皰疹神經(jīng)痛的患者來問我們。 得了帶狀皰疹以后應(yīng)該注意什么？ 那么經(jīng)過我們近萬例患者的臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)。 發(fā)熱帶狀皰疹以后，特別是伴有神經(jīng)痛的患者呢，在這個時階段盡量少活動。 這可能和大家的傳統(tǒng)觀念有點(diǎn)相反，很多人已經(jīng)曉得了。 發(fā)散狀皰疹主要是因?yàn)槿梭w免疫功能下降以后，病毒被激活。 引發(fā)了這樣的發(fā)展，所以發(fā)生這樣的發(fā)生以后，很多人想到，誒我要去鍛煉身體，提高抵抗力。 可是我們臨床上發(fā)現(xiàn)很多。 帶狀皰疹患者，特別是伴有神經(jīng)痛的患者呢，他在這個階段去活動，那么往往會加重他的神經(jīng)痛。2021年12月11日1007
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 作者：中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志 來源：中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志 前 言 帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛 (zoster-associated neuralgia, ZAN) 是指帶狀皰疹病人在出疹前、出疹時以及皮疹痊愈后仍然存在的神經(jīng)病理性疼痛 [1]，呈陣發(fā)性、閃電樣或刀割樣疼痛，伴有觸誘發(fā)痛等特點(diǎn)，包括 1 個月內(nèi)的急性或 3 個月內(nèi)的亞急性帶狀皰疹導(dǎo)致的神經(jīng)痛以及 3 個月及以上的帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN) [2~4]。本共識將急性和亞急性帶狀皰疹導(dǎo)致的神經(jīng)痛統(tǒng)稱為帶狀皰疹神經(jīng)痛 (herpes zoster neuralgia, HZN)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，亞太地區(qū)帶狀皰疹發(fā)病率約為每年 3～10/1000 人，超過80% 的病人存在中至重度的疼痛，PHN 根據(jù)定義的不同，發(fā)生率在 10%～25% 不等，疼痛的嚴(yán)重程度及持續(xù)時間與高齡、免疫力低下等因素密切相關(guān) [5]。2019 年國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查 [6] 顯示我國人群中帶狀皰疹的發(fā)病率約為 7.7%，PHN 發(fā)生率為 2.3%，即我國有約 400 萬 PHN 病人，PHN 給病人帶來痛苦的同時也給社會帶來了沉重負(fù)擔(dān)。 早期充分鎮(zhèn)痛是治療 HZN 的最關(guān)鍵措施，通過抑制外周和中樞神經(jīng)敏化，可減少甚至避免 PHN的發(fā)生。目前常用的治療方法主要有藥物和微創(chuàng)介入治療 [7]。目前推薦的一線藥物為抗驚厥藥和三環(huán)類抗抑郁藥 [8,9]，但總體有效率低且與治療劑量相關(guān)。帶狀皰疹病人多為年老體弱病人，合并疾病多，常因不能耐受的藥物不良反應(yīng)而難以達(dá)到有效的治療劑量。微創(chuàng)介入治療推薦外周神經(jīng)阻滯或連續(xù)硬膜外阻滯 [10~12]、背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù) [13] 等，但治療效果個體差異較大，且病人常由于合并重要臟器功能不全、糖尿病和心腦血管疾病等，不適合反復(fù)穿刺和糖皮質(zhì)激素注射。 脊髓電刺激 (spinal cord stimulation, SCS) 在國外應(yīng)用已達(dá)半個多世紀(jì)，眾多疼痛病人已受益。短時程經(jīng)皮穿刺神經(jīng)電刺激來源于 SCS，通過穿刺，將電極短期植入到硬膜外或周圍神經(jīng)附近，由體外脈沖發(fā)生器發(fā)放持續(xù)電脈沖，通過刺激脊髓背柱、脊神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)或周圍神經(jīng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能達(dá)到緩解疼痛的目的，是一種方便、可逆性的純物理的微創(chuàng)治療方法，且不用植入脈沖發(fā)生器，創(chuàng)傷小、療效確切、安全性高，在治療帶狀皰疹神經(jīng)痛中得到廣泛應(yīng)用 [14~18]，現(xiàn)已成為國內(nèi)治療HZN 的一種重要的微創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。為了進(jìn)一步安全、合理應(yīng)用短時程神經(jīng)電刺激治療 HZN，中國醫(yī)師協(xié)會疼痛科醫(yī)師分會、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)調(diào)控專業(yè)委員會組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，以近幾年文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，經(jīng)專家組反復(fù)討論修改達(dá)成本共識，以期為短時程神經(jīng)電刺激治療 HZN 提供臨床規(guī)范。 一、短時程神經(jīng)電刺激治療 HZN 的依據(jù) 短時程神經(jīng)電刺激治療 HZN 的確切機(jī)制尚不明確。研究發(fā)現(xiàn) [19]，坐骨神經(jīng)損傷小鼠 (spinalnerve injury, SNI) 造模后立即采用脈沖射頻治療與造模 14 天后再行射頻治療相比，其機(jī)械痛敏緩解更為顯著，說明神經(jīng)損傷后疼痛越早治療效果越好。另一項(xiàng)研究 [20] 也發(fā)現(xiàn)，在 SNI 神經(jīng)痛大鼠模型上采用 60 Hz 的 SCS 治療 6 小時，其機(jī)械痛敏緩解明顯好于相同參數(shù)的 SCS 治療 30 分鐘，并且發(fā)現(xiàn) SCS能明顯抑制大鼠脊髓膠質(zhì)細(xì)胞的活性。說明短時程電刺激的鎮(zhèn)痛機(jī)制除了 SCS 的閘門機(jī)制外 [21]，還可能通過降低機(jī)械性痛覺過敏和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞活性 [20] 發(fā)揮作用。因此，短時程神經(jīng)電刺激治療 HZN 可能與其通過抑制脊髓背角神經(jīng)元的活動、減少外周神經(jīng)的傷害性傳入，減輕或阻止外周及中樞敏化有關(guān)，可有效預(yù)防 HZN 向 PHN 的轉(zhuǎn)化。近一項(xiàng)臨床隨機(jī)雙盲對照研究證實(shí)短時程電刺激治療 HZN 明顯優(yōu)于脈沖射頻治療 [22]。 盡管尚缺乏大樣本、多中心短時程神經(jīng)電刺激治療 HZN 的隨機(jī)對照雙盲研究 , 但很多病例系列和回顧性研究 [14,15,23~29] 均證實(shí)短時程神經(jīng)電刺激能明顯改善 HZN 病人的疼痛程度，提高其生活質(zhì)量，且病程越短，療效越好 [30]，同時可降低 PHN 的發(fā)生率 [15,18,26]。 二、適應(yīng)證與禁忌證 1 . 適應(yīng)證 診斷為 HZN，同時伴有以下情況之一：①藥物等非手術(shù)治療效果不佳或出現(xiàn)不能耐受的藥物不良反應(yīng)者；②高齡、體弱和（或）合并心、肝、肺及腎等臟器功能不全，不能耐受藥物治療者；③椎管內(nèi)/神經(jīng)阻滯或射頻效果不佳或合并高血壓、糖尿病等全身性疾病不適合椎管內(nèi)或神經(jīng)阻滯者；④皰疹范圍廣，累及多節(jié)段者；⑤疼痛程度為中重度，即VAS 評分≥ 4。 相對適應(yīng)證：①病程為 3～6 月的 PHN 病人；②病程超過 6 個月的 PHN 病人，可以考慮用短時程神經(jīng)電刺激進(jìn)行嘗試治療，若有效則推薦行脊髓電刺激永久植入術(shù)（包括測試期和植入期）[31]。 2. 禁忌證 絕對禁忌證：①伴有嚴(yán)重精神心理疾?。虎诖嬖谖从母腥?，穿刺部位和（或）全身嚴(yán)重感染者；③嚴(yán)重的凝血功能障礙的病人（硬膜外操作時病人血小板應(yīng)≥ 80×109/L）；無法停用或不能應(yīng)用圍術(shù)期橋接抗凝治療者 [31,32]；④心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭，不能俯臥或不能耐受手術(shù)者。 相對禁忌證：①嚴(yán)重椎管狹窄、嚴(yán)重脊椎關(guān)節(jié)硬化或側(cè)彎；②語言障礙無法正常交流者。 三、手術(shù)操作 1. 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）病人準(zhǔn)備：①術(shù)前完善以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查：A. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原定量）、感染指標(biāo)（C 反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率）、電解質(zhì)和心電圖；B. 影像學(xué)檢查：相應(yīng)脊柱節(jié)段的正側(cè)位 X 線片和磁共振檢查，了解椎管情況，排除椎管內(nèi)病變；②病情評估：術(shù)前既要完善全身情況評估，也要進(jìn)行抑郁或焦慮的心理評估，了解病人對手術(shù)和麻醉的耐受力，以及術(shù)后是否容易并發(fā)感染等，必要時請相關(guān)科室會診；③術(shù)前用藥：必須詢問病人是否服用阿司匹林、華法林、氯吡格雷等其他抗凝藥物和中藥，了解服藥的原因，是否可以停藥或替代治療，必要時請相關(guān)科室協(xié)助評估 [32]；一般情況下術(shù)前不需要使用抗生素，當(dāng)體質(zhì)虛弱或存在感染風(fēng)險時建議術(shù)前 30 分鐘使用抗生素，手術(shù)時間超過藥物半衰期應(yīng)重復(fù)用藥。術(shù)前建立靜脈通道，如病人情緒不穩(wěn)可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑 [33]。 （2）手術(shù)準(zhǔn)備：①需在裝備有完整的監(jiān)護(hù)及搶救設(shè)備的無菌治療室或者標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室進(jìn)行；②配備能實(shí)時透視的影像引導(dǎo)設(shè)備，如 C 形臂 X 光機(jī) [34,35]。周圍神經(jīng)電刺激的電極植入，也可在超聲引導(dǎo)下完成 [36]；手術(shù)醫(yī)師需經(jīng)過相關(guān)技術(shù)的培訓(xùn)或進(jìn)修學(xué)習(xí) [31,37]。 （3）設(shè)備準(zhǔn)備：電刺激植入和術(shù)中測試所需設(shè)備，包括標(biāo)準(zhǔn)電極套件、低阻力注射器、縫針、持針器、剪刀、體外 IPG 和程控儀等。 2. 手術(shù)操作 （1）電極植入：病人通常取俯臥位，周圍神經(jīng)電刺激可根據(jù)植入部位取病人舒適體位，在局部麻醉下進(jìn)行電極植入操作。根據(jù)皰疹分布的位置判斷受累的神經(jīng)區(qū)域，決定電極植入的目標(biāo)位置。一般有以下 4 種電極植入方法 [38]：①短時程脊髓電刺激術(shù) (short term spinal cord stimulation, st-SCS)：將電極植入至病變節(jié)段的硬膜外后正中偏患側(cè)，刺激脊髓產(chǎn)生麻刺感；②短時程神經(jīng)根電刺激術(shù) (shortterm spinal nerve root stimulation, st-SNRS)：將電極植入至相應(yīng)節(jié)段的硬膜外后側(cè)緣，8 個觸點(diǎn)應(yīng)盡量位于相鄰 2～4 個節(jié)段的椎弓根內(nèi)緣，刺激脊神經(jīng)背根產(chǎn)生麻刺感 [28,38,39]；③短時程背根神經(jīng)節(jié)電刺激術(shù) (short term dorsal root ganglion stimulation, st-DRGs)：將電極植入至相應(yīng)節(jié)段的椎間孔，刺激相應(yīng)的背根神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生麻刺感，可用于皰疹疼痛節(jié)段比較明確且單一時，或其他方法放置不理想時；④短時程周圍神經(jīng)電刺激術(shù) (short term peripheral nerve stimulation, st-PNS)：如果皰疹區(qū)域?yàn)轭^面部或后枕部區(qū)域，可將電極植入至眶上、眶下或后枕部等局部皮下組織，刺激末梢神經(jīng)或神經(jīng)干產(chǎn)生麻刺感。也可通過卵圓孔穿刺刺激半月神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生麻刺感來治療頭面部帶狀皰疹神經(jīng)痛，要注意顱內(nèi)感染或腦脊液漏等風(fēng)險 [40]。 （2）術(shù)中程控：電極到達(dá)靶目標(biāo)后行術(shù)中測試，標(biāo)準(zhǔn)是電刺激的麻刺感與疼痛區(qū)域重疊或覆蓋 80%以上，可通過變換觸點(diǎn)、頻率、脈寬及電壓等方法實(shí)現(xiàn)痛區(qū)覆蓋。若達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，則需調(diào)整電極位置或酌情增加植入電極。 （3）電極導(dǎo)線固定：電極放置到位后，退出穿刺針，將電極導(dǎo)線縫合固定于皮膚。 四、術(shù)后管理 1. 術(shù)后程控管理 在術(shù)中程控的基礎(chǔ)上進(jìn)行精細(xì)程控，選擇最優(yōu)刺激觸點(diǎn)和適宜刺激參數(shù)（頻率、脈寬、振幅），使刺激產(chǎn)生的麻酥感最大限度地覆蓋疼痛區(qū)域，以達(dá)到最佳治療效果，建議治療時間 7～14 天為宜。常規(guī)刺激參數(shù)設(shè)置為頻率 40～60 Hz、脈寬 180～550 μs、電流 1～5 mA 或電壓 1～5 V，刺激強(qiáng)度以病人感覺舒適為宜。讓病人或家屬掌握簡單的程控方法，可以提高治療效果和病人滿意度。 2. 術(shù)后并發(fā)癥管理 常見的并發(fā)癥包括電極移位、電極脫落、電極扯斷和穿刺部位組織感染等 [41]。與長期植入電刺激相比，st-SCS 技術(shù)操作相對簡單，硬膜外血腫、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥罕見 [15]。 （1）電極移位：發(fā)生率約為 9%～15.2% [15,18,40]。為減少電極移位，建議病人術(shù)后減少脊柱活動范圍，特別是頸椎或腰椎電極植入的病人，建議使用頸托或腰圍固定。 （2）感染：發(fā)生率約為 6% [8]，但隨著短時程神經(jīng)電刺激治療電極留置時間延長，會增加局部組織的感染，主要表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)出現(xiàn)局部紅腫或硬結(jié)等表現(xiàn)。一般只要保持穿刺點(diǎn)干燥，勤消毒換藥即可，但若紅腫痛等癥狀持續(xù)加重則需考慮拔除電極，終止治療。 （3）電極脫落或扯斷：偶有發(fā)生。病人在治療期間應(yīng)避免脊柱大幅度扭轉(zhuǎn)。 五、療效評估 1. 推薦使用視覺模擬評分法 (visual analogue?scale, VAS) 評分或數(shù)字評分法 (numerical rating scale, NRS) 評分來評估疼痛強(qiáng)度，用 ID-Pain [7] 或 DN4量表及 Pain DETECT 量表評估疼痛性質(zhì)。 2. 推薦使用 SF-36 量表、Nottingham 健康概況(nottingham health profile, NFIP) 或生命質(zhì)量 (qualitylife, QOL) 指數(shù)評估生命質(zhì)量；采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) (Pittsburgh sleep quality index, PSQI) [42] 評估睡眠質(zhì)量。必要時還需篩查性評估病人焦慮及抑郁情況，常采用廣泛性焦慮障礙量表 (generalized anxiety disorder, GAD-7) 及抑郁癥自我評估量表 (patient health questionaire-9 items, PHQ-9) [43]，若存在嚴(yán)重心理障礙可請精神心理科會診。 3. 藥物使用量及 PHN 的發(fā)生率亦可作為評估短時程電刺激療效的指標(biāo) [18,26,44]。 六、總結(jié) 短時程神經(jīng)電刺激治療 HZN 是一種安全、有效、不良反應(yīng)小的微創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療方法。本共識所涉及的適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)操作、術(shù)后管理和療效評價，均基于目前臨床研究結(jié)果和共識專家的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。 參考文獻(xiàn)（略）2021年12月07日960
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 轉(zhuǎn)載自王祥瑞疼痛康復(fù)之家? 編者薦語： 三氧自體血治療對于頑固性帶狀皰疹的治療，已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用，未來的重點(diǎn)在基礎(chǔ)機(jī)制相關(guān)研究，促進(jìn)三氧進(jìn)一步轉(zhuǎn)化。 臭氧治療儀 .醫(yī)用臭氧治療儀用于改善血液流變學(xué)指標(biāo)、改善微循環(huán)、抗炎、促進(jìn)組織修復(fù)。治療血栓、中風(fēng)后康復(fù)、冠狀動脈硬化、高血脂、慢性病毒性肝炎、腫瘤輔助治療。 認(rèn)識帶狀皰疹 帶狀皰疹(HZ)是由潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)中的水痘-帶狀皰疹病毒(varicella zoster virus,VZV)發(fā)生再活化所致，急性期通常出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)皮疹及疼痛。HZ急性期疼痛可能與皮膚損傷及繼發(fā)的周圍神經(jīng)炎相關(guān)。隨著病程進(jìn)展，皮疹逐漸愈合結(jié)痂脫落，遺留皰疹分布區(qū)瘢痕及色素沉著。大多數(shù)患者在3-4周內(nèi)皮膚愈合、疼痛緩解，但一些患者出現(xiàn)痛覺過敏、痛覺異常，疼痛持續(xù)存在并陣發(fā)性加劇，產(chǎn)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)。Dworkin等研究表明隨著年齡的增長HZ和PHN發(fā)病率增加， 60-69、70-79 歲的HZ 患者PHN發(fā)病率分別為65% 和74%。 三氧自體血治療老年患者帶狀皰疹 目前臨床常用的方法有：鎮(zhèn)痛藥物，神經(jīng)阻滯治療，神經(jīng)節(jié)射頻治療，甚至使用昂貴的埋入鎮(zhèn)痛泵及神經(jīng)電刺激等調(diào)控方法。但是針對PHN仍缺乏有效持久的治療方法，因此預(yù)防PHN的發(fā)生尤為關(guān)鍵。在疾病早期有效鎮(zhèn)痛、縮短病程及抗病毒治療可降低PHN發(fā)生率。目前通常使用神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹急性期疼痛，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯，因其安全便捷也逐漸被臨床所采用。臭氧因具有強(qiáng)氧化、抗炎和鎮(zhèn)痛等作用，可以阻斷痛覺傳導(dǎo)，改善微循環(huán)，減少局部炎性物質(zhì)的蓄積，已逐漸應(yīng)用于治療帶狀皰疹疼痛及PHN。但既往的研究均采用臭氧椎旁注射、椎間孔注射、皮內(nèi)注射等方式。 帶狀皰疹年發(fā)病率報道為2.9-4.8/1000人，帶狀皰疹皮疹的嚴(yán)重程度與疼痛，情緒，身體活動障礙，睡眠障礙顯著相關(guān)。針對帶狀皰疹的治療應(yīng)首先考慮減輕疼痛及上述不適癥狀，減少或消除PHN發(fā)生概率，從而提高患者生活質(zhì)量以及減少醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。帶狀皰疹患者約有10%遺留PHN，而在60歲以上老人中，上述比例可增加至50%～70%，且中老年患者PHN持續(xù)時間長，病情嚴(yán)重。有研究表明，PHN的發(fā)生率與患者年齡、皰疹皮損范圍、疼痛程度、發(fā)病時間呈正相關(guān)。因此在老年患者帶狀皰疹急性期及時治療、及時鎮(zhèn)痛、加快皮損愈合至關(guān)重要。 三氧治療帶狀皰疹 在急性胸段帶狀皰疹患者中使用超聲引導(dǎo)下病損節(jié)段椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合免疫三氧血回輸治療能顯著縮短疼痛、皮疹持續(xù)時間，促進(jìn)皮膚愈合，提高生活質(zhì)量。 此外，我們還觀察到PHN發(fā)生率顯著降低。 目前臨床多采用盲穿法行椎旁神經(jīng)阻滯操作，存在氣胸、神經(jīng)血管損傷、藥液誤入蛛網(wǎng)膜下腔等風(fēng)險。近年來超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯，以其安全便捷等優(yōu)勢越來越多地應(yīng)用于臨床操作。采用超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯，能直接顯示胸椎旁結(jié)構(gòu)，實(shí)時引導(dǎo)穿刺針到達(dá)目標(biāo)位置，觀察藥物擴(kuò)散情況，使藥物療效發(fā)揮最大化，可以避免損傷血管、神經(jīng)及胸膜，安全性好，效果確切，阻滯過程中及阻滯后均無嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生。 胸椎旁神經(jīng)阻滯的機(jī)制是通過局麻藥的直接擴(kuò)散來阻滯脊神經(jīng)，背支，交通支，交感鏈。阻滯中加入類固醇激素可能降低帶狀皰疹急性損傷相關(guān)神經(jīng)炎癥反應(yīng)，可能通過阻斷傷害感受信號傳入而預(yù)防異位神經(jīng)放電，作用于C型神經(jīng)纖維，穩(wěn)定細(xì)胞膜，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。軀體感覺神經(jīng)和交感神經(jīng)的聯(lián)合阻滯，以及類固醇激素的局部抗炎效果作用于背根神經(jīng)節(jié)和受影響的神經(jīng)遠(yuǎn)端部分，導(dǎo)致急性疼痛的迅速緩解以及脊髓背角和背根神經(jīng)節(jié)中樞敏化的阻斷。因此，神經(jīng)炎癥的發(fā)展被有效阻斷。 O3在常溫下是一種淡藍(lán)色的氣體，由3個氧原子構(gòu)成，是氧氣的同分異構(gòu)體，化學(xué)性質(zhì)極不穩(wěn)定，具有很強(qiáng)的氧化作用和殺滅細(xì)菌、病毒作用和易于擴(kuò)散的特點(diǎn)。既往的研究多采用臭氧椎旁注射、椎間孔注射、皮內(nèi)注射等方式治療帶狀皰疹相關(guān)疼痛。本研究中，臭氧自體血回輸聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯(實(shí)驗(yàn)組)在前4周VAS評分及前8周ES評分顯著降低。這一結(jié)果可能的機(jī)制為，20μg/ml的O3與自體靜脈血充分混合，活化紅細(xì)胞，提高ATP和2,3-DGP水平，增加血液的攜氧量和促進(jìn)紅細(xì)胞對氧氣的釋放，通過血液循環(huán)增加脊髓背角、背根節(jié)、病損節(jié)段肋間神經(jīng)、病損處皮膚組織及神經(jīng)末梢的供氧量，促進(jìn)皮損愈合；臭氧可以使紅細(xì)胞變形能力增強(qiáng)，改善血液的流變性；臭氧還能介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮(Nitric oxide, NO)，發(fā)揮NO 在脊髓水平的鎮(zhèn)痛作用；臭氧能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生白細(xì)胞介素、干擾素等細(xì)胞因子從而調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，提高機(jī)體的抵抗力；臭氧易溶于水，因此可使血液中溶解氧的含量增加，氧分壓提高，有利于改善機(jī)體組織的缺氧狀況，能夠有效消除脊神經(jīng)根、DRG 和交感神經(jīng)節(jié)周圍的致痛因子(P 物質(zhì)、緩激肽、白介素類物質(zhì)等)和粘連狀態(tài)改善局部低氧狀態(tài)，減輕神經(jīng)根水腫，具有促進(jìn)損傷神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)作用。 急性帶狀皰疹引發(fā)的嚴(yán)重神經(jīng)節(jié)炎及神經(jīng)炎導(dǎo)致強(qiáng)烈的交感神經(jīng)刺激，隨之神經(jīng)內(nèi)血流量減少，神經(jīng)缺血壞死，受侵犯神經(jīng)支配區(qū)皮膚出現(xiàn)皰疹及劇烈疼痛，疼痛及炎癥反應(yīng)引起局部血管痙攣改變，造成進(jìn)一步缺血及組織損傷，形成惡性循環(huán)。交感神經(jīng)阻滯能夠預(yù)防血管收縮，臭氧自體血回輸可改善局部氧供，進(jìn)而預(yù)防疼痛和神經(jīng)損傷。帶狀皰疹急性期疼痛劇烈，且皮疹易破潰感染，伴隨病損區(qū)域痛覺過敏，日常活動受到嚴(yán)重影響，患者往往情緒低落、焦慮抑郁、睡眠質(zhì)量差，通過生活質(zhì)量評分中的情緒評分可評估患者治療期間生活質(zhì)量情況，間接反映治療效果。 病損節(jié)段超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合臭氧自體血回輸，結(jié)合抗病毒及藥物鎮(zhèn)痛治療，在急性胸段帶狀皰疹早期應(yīng)用，是一種安全有效的治療方法。這一療法可以縮短疼痛持續(xù)時間，促進(jìn)皮疹愈合，提高生活質(zhì)量，降低PHN發(fā)生率。2021年11月05日869
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