膽囊切除術(shù)，尤其腹腔鏡膽囊切除術(shù)，是目前膽道外科最為常見的手術(shù)方式之一。雖然手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時間短，但仍有一定比例的患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。約10%～30%患者可出現(xiàn)膽囊切除術(shù)后綜合征(postcholecystectomysyndrome，PCS)[1]，表現(xiàn)為上腹或右上腹痛、餐后腹脹、消化不良、膽道感染或梗阻等臨床癥候群，發(fā)病時間從術(shù)后數(shù)周到數(shù)年，對患者的術(shù)后恢復(fù)情況及生活質(zhì)量造成不同程度的影響，需給予重視。膽囊切除術(shù)后綜合征的發(fā)病原因切除膽囊后，人體的膽道功能會出現(xiàn)相應(yīng)的變化而引發(fā)癥狀。01?Oddi括約肌功能障礙Oddi括約肌功能障礙是膽囊切除術(shù)后患者出現(xiàn)膽源性疼痛的主要發(fā)病原因。術(shù)后膽囊的儲存、濃縮、排泄、調(diào)整膽道壓力等功能因為膽囊切除而缺失，肝臟分泌的膽汁缺乏濃縮和存儲空間，造成持續(xù)分泌的膽汁聚集在膽管內(nèi)，并使其壓力增高，膽管中膽汁持續(xù)無規(guī)律通過Oddi括約肌排入十二指腸，人體原來的排膽反射調(diào)節(jié)系統(tǒng)遭到破壞，進而排膽功能發(fā)生紊亂[2,3]。02?消化液反流膽道通過Oddi括約肌與腸道連接，避免十二指腸膽汁發(fā)生反流。但膽囊切除后，原來膽囊與Oddi括約肌間的反射受到破壞，導(dǎo)致腸液反流和胰腺炎等[3]。03?膽囊及膽管殘留由于殘余小膽囊內(nèi)黏膜仍具有分泌功能，是膽囊繼發(fā)感染及結(jié)石復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，患者可出現(xiàn)右肋區(qū)痛、發(fā)熱等癥狀。過長的膽囊管殘端會隨著膽道內(nèi)壓力的持續(xù)增大，逐漸生出新的"小膽囊"，淤積在殘端的膽汁容易引發(fā)炎癥或形成結(jié)石而誘發(fā)膽囊切除術(shù)后綜合征[2]。04?膽總管殘余結(jié)石大多因為術(shù)前膽總管結(jié)石癥狀被膽囊結(jié)石及膽囊炎所掩蓋，造成漏診；或術(shù)中操作使膽囊內(nèi)的小結(jié)石進入膽總管內(nèi)所致。膽囊切除術(shù)后綜合征的治療對于術(shù)后存在不適癥狀的患者，如果因為癥狀不明顯，或?qū)ι罟ぷ饔绊懖淮?，而選擇忽略的話，可能會引發(fā)遷延不愈的不良后果。我們必須重視膽囊切除術(shù)后綜合征的嚴重性，及時就診，并進行腹部超聲、CT或磁共振胰膽管造影等檢查，由醫(yī)生確定病因，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。01?飲食療法膽囊切除術(shù)后，無法儲存膽汁，沒辦法一次性排出大量膽汁幫助消化脂肪，當進食油膩或高脂肪食物時，容易引起消化不良、腹瀉。因此，術(shù)后建議清淡飲食。飯菜盡量以清蒸燉煮為主，少用油烹炒，尤其要少吃或不吃油炸燒烤類食物，以及肥肉等脂肪含量高的食物。多食用一些優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)，如魚、蝦、雞肉、鴨肉等，以及膳食纖維高的食物，比如蔬菜、水果、小米、玉米、山藥等。02?內(nèi)科治療對于術(shù)后Oddi括約肌功能障礙者，臨床常用西藥包括鈣通道拮抗劑（如匹維溴銨）、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物（如多潘立酮）、抗抑郁藥（如阿米替林、丙米嗪）及中藥等[4]。研究表明，患者膽囊切除術(shù)后應(yīng)用中成藥膽寧片，能有效改善Oddis括約肌功能，從而改善腹痛、腹脹等癥狀，緩解便秘；且治療時間延長，臨床癥狀改善越顯著[1]。對于術(shù)后消化功能紊亂者，在排除其他器質(zhì)性疾病的前提下，可以通過補充消化酶、促進膽汁排泄等給予對癥治療，常用藥物有復(fù)方阿嗪米特腸溶片等[4]。03?外科治療[3]保守治療無效且內(nèi)鏡下oddi括約肌切開術(shù)失敗的患者，可考慮行外科Oddi括約肌成形術(shù)。但括約肌成形術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷大、存在十二指腸液向膽管內(nèi)反流等風險，必須謹慎。針對膽囊管殘端過長及殘余膽囊患者可首選腹腔鏡下切除術(shù)，盡可能徹底清除結(jié)石，必要時也可開展開腹手術(shù)。膽總管殘余結(jié)石一旦明確診斷應(yīng)及時處理，根據(jù)患者具體情況選擇內(nèi)鏡或手術(shù)治療?？偠灾?，膽囊切除術(shù)雖然創(chuàng)傷小、痛苦少，但也會存在著一定的風險。若術(shù)后存在不適，應(yīng)及時就醫(yī)，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥或再次手術(shù)。

對于膽囊息肉，多為膽固醇息肉。小息肉和多發(fā)息肉相對安全，可定期復(fù)查，復(fù)查的頻率因人而異。多數(shù)人生長緩慢或者不生長，甚至見過息肉自行縮小甚至消失的患者。但息肉一旦生長過快或者超過1公分（cm），癌變風險增高，需要及時手術(shù)并做病理檢查。腫瘤性息肉相對少見，性質(zhì)不明，必須及時手術(shù)病檢。關(guān)于膽囊腺肌癥，我最近在《中華肝膽外科雜志》發(fā)表了一篇相關(guān)的文章，由于腺肌癥90%以上合并結(jié)石或慢性炎癥，手術(shù)指征同膽囊結(jié)石膽囊炎。同時，膽囊腺肌癥具有息肉一樣的占位性病變性質(zhì)，且目前超聲、CT或磁共振診斷準確率較低，同膽囊癌不好鑒別，對于節(jié)段型和彌漫型膽囊腺肌癥，一經(jīng)診斷均建議及時手術(shù)切除病檢，對于局限型病例，如果直徑小于1公分，有條件觀察隨訪。強調(diào)一點：所有膽囊良性疾病，如果沒有癥狀，均不需要用藥，因為藥物治療無效（特殊類型的膽囊結(jié)石除外，情況復(fù)雜，下一篇單獨介紹）。我每天門診，均會勸退大量想藥物治療的患者。我給患者打得最多的比喻就是（不一定貼切）：膽囊上長東西，就像皮膚上長的痣，吃藥不可能定點清除痣，但如果痣突然增大甚至流水、流血，很有可能是變成了惡性黑色素瘤，切除才能治愈。痣肉眼可見，但膽囊肉眼不可見，只能做彩超等檢查。該治得治，不需要治不要花冤枉錢，何況藥物也有副作用。每個患者均有特殊性，具體術(shù)指征和隨訪頻率請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

如果你做彩超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有息肉，你一定會首先想，這個息肉到底是良性的還是惡性的。這是我最新研究的預(yù)測膽囊息肉良惡性的模型。把這個網(wǎng)址復(fù)制到瀏覽器內(nèi)打開以后（或者掃描下方的二維碼），按照里面的提示選擇一下，就可以看到你這個息肉是惡性的概率有多大。這個模型需要如下幾個數(shù)據(jù)：性別、年齡、是否合并結(jié)石、息肉大小、膽囊息肉是單發(fā)還是多發(fā)、膽囊壁厚度，這些數(shù)據(jù)在超聲報告上都能找到。https://wchenxu.shinyapps.io/gallbladder_polyps_CN/比如這個患者：71歲女性，單發(fā)息肉，最大直徑29mm，膽囊壁不厚，不合并膽囊結(jié)石，把以上數(shù)據(jù)輸入到網(wǎng)站上以后得出膽囊息肉是惡性的概率為86.6%，這個概率是非常高的，應(yīng)該及時手術(shù)切除膽囊。實際上患者做手術(shù)后病理提示為管狀腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變，屬于癌前病變。這個患者做手術(shù)是非常及時的，單純的膽囊切除就治愈了。再比如這個患者：29歲女性，多發(fā)息肉，息肉最大直徑13mm，膽囊壁不厚，無膽囊結(jié)石把以上數(shù)據(jù)輸入到網(wǎng)站上以后得出膽囊息肉是惡性的概率為5%，這個概率是非常低的，95%的可能性是良性的?；颊咦鍪中g(shù)以后，病理提示為膽固醇息肉。膽固醇息肉本身是一個良性病，也不會癌變，多數(shù)都沒有什么癥狀。雖然息肉大于1cm，也無需切除膽囊。這個患者膽囊切除了有點可惜。

膽囊息肉是指膽囊內(nèi)出現(xiàn)了新生物，在不能明確性質(zhì)之前，都叫膽囊息肉樣改變。其中有良性息肉、惡性息肉（膽囊癌），也有介于兩者之間者（癌前病變）。建議：1.單發(fā)息肉（就1個），一般可能為腺瘤性息肉概率更大，這種有一定的癌變可能應(yīng)密切復(fù)查【每3個月復(fù)查一次】，備手術(shù)2.多發(fā)息肉（2個以上），一般可能為膽固醇結(jié)晶的假性息肉概率更大，無癥狀，可考慮長期定期隨訪觀察【每6個月復(fù)查一次】，可適當使用利膽藥物；如長期有膽囊炎癥狀或發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石則應(yīng)該選擇手術(shù)治療3.如長期有癥狀，息肉直徑超過一厘米，基底部很寬，有豐富血供，增長速度過快等情況，則應(yīng)盡早評估手術(shù)4.手術(shù)方式建議腹腔鏡膽囊切除，不推薦保膽取息肉