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密雷副主任醫(yī)師 重慶市東南醫(yī)院 肝膽外科 第一、多發(fā)性膽囊息肉多發(fā)生于23-55歲的人群，男性的發(fā)病率要高于女性，很多人患有多發(fā)性膽囊息肉時(shí)都沒(méi)有癥狀，只是在體檢時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)。多發(fā)性膽囊息肉的病因與生活習(xí)慣有密切關(guān)系，經(jīng)常不吃早餐的人，容易導(dǎo)致膽汁在膽囊內(nèi)濃縮，從而導(dǎo)致多發(fā)性膽囊息肉的發(fā)生。第二、多發(fā)性膽囊息肉還可能是因?yàn)槟懼置诙?，膽囊營(yíng)養(yǎng)不足，所以當(dāng)膽汁成分發(fā)生改變，膽囊過(guò)度濃縮膽汁的時(shí)候，膽囊就被腐蝕壞了，出現(xiàn)炎癥，也就是膽囊炎，久之膽囊壁不能愈合，就形成息肉。第三、多發(fā)性膽囊息肉大部分是因?yàn)槟懩冶谏系木奘杉?xì)胞吞食膽汁中的膽固醇結(jié)晶后聚積而形成的，經(jīng)常多個(gè)同時(shí)存在。第四、大多數(shù)多發(fā)性膽囊息肉的癥狀與慢性膽囊炎相似，主要表現(xiàn)為右上腹輕度不適，伴有結(jié)石時(shí)可出現(xiàn)膽絞痛，但也有相當(dāng)數(shù)量的患者并無(wú)癥狀，只是在做健康體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)2019年06月17日
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朱斌副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽囊息肉是指？ 膽囊息肉，又稱(chēng)膽息肉，膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder）是泛指膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉狀生長(zhǎng)的所有非結(jié)石性病變總稱(chēng)。 大多數(shù)膽囊息肉的癥狀與慢性膽囊炎相似，主要表現(xiàn)為右上腹輕度不適，伴有結(jié)石時(shí)可出現(xiàn)膽絞痛，但也有相當(dāng)數(shù)量的患者并無(wú)癥狀，只是在做健康體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。 一般認(rèn)為，膽囊息肉是膽囊癌的誘發(fā)因素，尤其在伴有結(jié)石時(shí)，癌變機(jī)率會(huì)明顯提高。 誰(shuí)容易被膽囊息肉頂盯上？ 如果你有這些習(xí)慣，你得小心： （1）不吃早餐及很少吃早餐的，飲食不規(guī)律。 （2）經(jīng)常喝酒、甚至是經(jīng)常醉酒。及進(jìn)食油膩食物，高膽固醇食物，如蛋黃、魚(yú)子、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟等。 （3）社會(huì)生活及工作的思想壓力較大， 經(jīng)常煩躁易怒， 情緒抑郁， 體育活動(dòng)較少。 （4）工作緊張、經(jīng)常熬夜、生活不規(guī)律。 放任膽囊息肉發(fā)展，有致命危險(xiǎn)？ 在很多人的觀念中，“息肉”就是個(gè)可理可不理的小東西?？墒聦?shí)并非如此，尤其是膽囊息肉，如果不辨別其真?zhèn)?，放任其發(fā)展，最終很有可能會(huì)惡變。一旦惡變?yōu)槟懩野┑脑?，治愈率非常低? 膽囊息肉，是選擇吃藥、還是手術(shù)治療？ 一些消炎利膽藥物能一定程度上緩解其合并慢性膽囊炎的癥狀，對(duì)有些小于 5 mm 的膽固醇結(jié)晶樣息肉的消除有一些效果。 然而，對(duì)于膽囊腺瘤樣息肉而言，藥物并無(wú)任何效果，應(yīng)定期檢查超聲，觀察有無(wú)息肉大小或形態(tài)的變化；如果有手術(shù)指證，應(yīng)積極考慮手術(shù)治療。 其實(shí)，對(duì)于一些患有細(xì)小膽固醇結(jié)晶樣息肉的患者而言，在改正不良的飲食習(xí)慣并進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉后，即使在不服用藥物的情況下，膽囊息肉也可以逐漸消失。 其實(shí)，大多數(shù)的膽囊息肉可以不手術(shù)，以下三種情況的出現(xiàn)，需要考慮手術(shù)治療。 （1）如果沒(méi)有明顯癥狀，但是當(dāng)膽囊息肉有逐漸增大的趨勢(shì)，或息肉直徑超過(guò) 1 cm，或?yàn)閱伟l(fā)病變，或息肉基底部寬大，或生長(zhǎng)息肉的膽囊壁局部增厚，或息肉位于膽囊靠近肝臟或靠近膽囊出口的位置，或合并有膽囊結(jié)石等，特別是年齡超過(guò) 50 歲時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療； （2）有明顯癥狀的患者，在排除精神因素、胃十二指腸和其他膽道疾病后，可行手術(shù)治療； （3）因膽囊息肉而背負(fù)沉重思想負(fù)擔(dān)，影響正常工作和生活的，也可進(jìn)行手術(shù)治療。 如患者沒(méi)有以上情況，可不急于手術(shù)，建議每 3~6個(gè)月超聲復(fù)查一次。 有膽囊息肉，究竟是保膽、還是割膽？ 我們總有這樣的一個(gè)心理，身體發(fā)膚受之父母，能保則保。 但是，保膽手術(shù)，雖然去除了膽囊內(nèi)病灶，滿足了病人保留膽囊的心理需求。實(shí)際上，經(jīng)過(guò)保膽手術(shù)后的膽囊猶如一顆定時(shí)炸彈，不僅仍然會(huì)有新的息肉或結(jié)石病灶產(chǎn)生，而且隨著膽囊慢性炎癥的加重，膽囊發(fā)生癌變的幾率大大升高。一旦癌變，后果不堪設(shè)想。 因此，膽囊切除手術(shù)能降低膽囊疾病惡化。事實(shí)上，現(xiàn)在經(jīng)常采用的膽囊切除手術(shù)——腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）較開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（OC）相比，具有創(chuàng)口小、疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、出院早的優(yōu)點(diǎn)。 除非既往有腹部手術(shù)史致腹腔內(nèi)有廣泛粘連、術(shù)前高度懷疑合并膽囊癌變、膽囊本身嚴(yán)重萎縮導(dǎo)致膽囊邊界不清等少數(shù)情況，一般不選擇開(kāi)腹切除的手術(shù)方式。 發(fā)現(xiàn)膽囊息肉后，飲食上要注意什么？ （1）食宜清淡、規(guī)律，不能暴飲暴食，禁高脂、高膽固醇、酒類(lèi)食物。 （2）不吃早餐、晚餐過(guò)盛過(guò)多等不良飲食習(xí)慣都和膽囊息肉的形成有直接或間接的關(guān)系，應(yīng)盡量避免。 （3）另外，農(nóng)藥化肥的普遍使用、食品添加劑泛濫、電離輻射等與膽囊息肉的形成也可能有關(guān)系，應(yīng)盡可能避免。2017年12月09日15898
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 近日來(lái)一條新聞上了熱搜榜“張一山因身體狀況上熱搜 實(shí)力詮釋“守承諾”。同時(shí)張一山粉絲發(fā)文辟謠，稱(chēng)張一山是因?yàn)槌Ｄ昱膽虺燥埐灰?guī)律，導(dǎo)致胃不好轉(zhuǎn)變成膽囊息肉，只要注意作息，細(xì)心調(diào)理就會(huì)慢慢好起來(lái)，希望大家不要聽(tīng)信謠傳。 那么到底什么是膽囊息肉呢？膽囊息肉是否和胃不好有關(guān)？需要怎樣治療？是否會(huì)影響張一山的星途呢？本文從專(zhuān)業(yè)角度就吃瓜群眾關(guān)心的幾個(gè)問(wèn)題一一解答。 膽囊息肉，也叫膽息肉、膽囊息肉樣病變是泛指膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉狀生長(zhǎng)的所有非結(jié)石性病變總稱(chēng)。膽囊息肉是一個(gè)籠統(tǒng)的概念，可以包括：膽固醇息肉、炎癥性息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉、淋巴性息肉。形象的說(shuō)就像我們的胃息肉、結(jié)腸息肉一樣，人吃五谷雜糧，都會(huì)引起消化道粘膜的炎癥、損傷、增生，最后形成肉狀突起的病灶，有點(diǎn)像我們皮膚上長(zhǎng)的瘊子，只是長(zhǎng)在消化道內(nèi)。2017年08月20日35240
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潘穎副主任醫(yī)師 赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 通常臨床上所說(shuō)的膽囊息肉 實(shí) 際 上 是 指 膽 囊 息 肉 樣 病 變（PLG），又稱(chēng)隆起性病變，是影像診斷學(xué)對(duì)所發(fā)現(xiàn)的突入膽囊腔內(nèi)的隆起性病變的統(tǒng)稱(chēng)。它是一種常見(jiàn)的膽囊病變，多數(shù)情況為膽囊腔內(nèi)的良性占位性病變。由于PLG 缺乏明顯的癥狀或體征，往往容易被人們忽視，易造成患者延誤，目前認(rèn)為它是膽囊癌的誘發(fā)因素之一。 為什么會(huì)長(zhǎng)膽囊息肉？ 1.年齡：部分研究發(fā)現(xiàn)，膽囊息肉的患病率最高是40～50 歲的中年男性，而女性PLG 的高發(fā)年齡在50 歲左右。原因可能是，隨著年齡增長(zhǎng)往往伴不同程度的神經(jīng)調(diào)節(jié)和代謝障礙，影響膽囊的正常排空功能，使膽汁排泄不暢，膽鹽濃度增高，刺激膽囊壁引起病變。 2.性別：目前研究表明， 在所有年齡段男性相比女性有更高的患病率，男女比例為1.5∶1.0～5.5∶1.0，可能是因?yàn)榕泽w內(nèi)雌激素對(duì)血脂及肝臟脂質(zhì)代謝有促進(jìn)及保護(hù)作用。 3.乙肝病毒感染：我國(guó)是乙肝感染大國(guó)，乙肝表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性率約占總?cè)丝诘?0％。HBsAg 感染可能導(dǎo)致急性或慢性肝炎?？赡苁且?yàn)樵诩毙愿窝灼?，膽囊壁增厚、體積變化和膽汁成分異常均可發(fā)生，使得膽囊的正常舒縮功能被破壞。 4. 膽囊結(jié)石及膽囊炎：膽囊息肉雖然是一種獨(dú)立的疾病，與膽囊結(jié)石的發(fā)生密切相關(guān)，并在膽囊息肉患者中經(jīng)常見(jiàn)到，但膽囊息肉往往合并有膽囊結(jié)石，分析原因可能與膽囊炎導(dǎo)致的膽汁合成分泌功能紊亂有關(guān)。 5.吸煙：吸煙能激活體內(nèi)神經(jīng)末端尼古丁受體，通過(guò)尼古丁受體導(dǎo)致膽囊排空延緩，使得膽汁潴留并刺激黏膜上皮增生及肌層增厚，進(jìn)而可促進(jìn)膽囊息肉的生長(zhǎng)。 6.不規(guī)律飲食及作息：禁食、挑食致維生素C缺乏等不良生活習(xí)慣導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁不能及時(shí)、有效排空，反復(fù)濃縮易形成膽囊息肉。膽囊壁血管如受到情緒及刺激性食物等刺激時(shí)可引起膽囊壁充血，進(jìn)一步引起囊壁血管炎癥，造成毛細(xì)血管充血水腫、阻塞，從而促進(jìn)膽囊息肉的生長(zhǎng)。 另外，有流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)多吃新鮮蔬菜和水果可以預(yù)防膽囊息肉惡性變，尤其是大蒜和洋蔥。這可能與新鮮蔬菜水果中富含葉酸、纖維素、抗壞血酸以及胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)的抗癌作用有關(guān)。 7. 高脂血癥：研究發(fā)現(xiàn)，高脂飲食、體質(zhì)量指數(shù)大于24.0 kg/m2與常食葷食組體內(nèi)膽固醇代謝異常，使得膽汁中的膽固醇主動(dòng)或被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)至膽囊黏膜上皮細(xì)胞的過(guò)程增強(qiáng)，并沉積于膽囊黏膜固有層，進(jìn)一步侵及黏膜間隙，被巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞并在間質(zhì)層及息肉內(nèi)大量聚集，進(jìn)而促進(jìn)膽囊固醇樣息肉的生長(zhǎng)。 膽囊息肉會(huì)發(fā)生癌變嗎？ 通常來(lái)說(shuō)，膽囊息肉首先分為良性病變和惡性病變兩類(lèi)，也就是說(shuō)膽囊息肉是有癌變的可能的，但是并不是所有的膽囊息肉都會(huì)癌變。 其良性病變?cè)俜譃榉悄[瘤性息肉和腫瘤性息肉， 非腫瘤性息肉：膽固醇息肉、膽囊腺肌癥和炎性息肉，一般認(rèn)為膽固醇息肉和炎性息肉屬于良性病變，無(wú)惡變潛能。而膽囊腺肌癥被視為癌前病變，文獻(xiàn)報(bào)道其癌變率為 3%~10%； 腫瘤性息肉：腺瘤、血管瘤、纖維瘤、平滑肌瘤和脂肪瘤等。腫瘤性息肉被認(rèn)為是膽囊癌重要的危險(xiǎn)因素，膽囊腫瘤性息肉中最常見(jiàn)的是來(lái)源于膽囊上皮的腺瘤。研究認(rèn)為膽囊腺瘤的大小與其惡性潛能直接相關(guān)。多年的研究一致認(rèn)為，膽囊息肉＞10 mm時(shí)其惡變可能性明顯增大，建議手術(shù)切除并行術(shù)中冰凍病理檢查。 除了息肉大小，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)其他一些因素也和膽囊息肉的惡性潛能密切相關(guān)，如：年齡＞50 歲、合并膽囊結(jié)石、基底寬大、病變快速增大等。膽囊結(jié)石合并膽囊息肉的病人，不論膽囊息肉大小和是否有臨床癥狀，均建議手術(shù)干預(yù)。隨著年齡增大，膽囊息肉惡變的可能性隨之增加。無(wú)蒂息肉的癌變發(fā)生率更高。硬化性膽管炎病人合并膽囊息肉時(shí)惡性可能性大，所以推薦手術(shù)干預(yù)。 膽囊息肉什么情況下做膽囊切除術(shù)？ 膽囊息肉手術(shù)治療的目的是為了預(yù)防息肉癌變和解除臨床癥狀等問(wèn)題，臨床要嚴(yán)格把握手術(shù)指征。 歸納膽囊息肉手術(shù)指征如下： （1）單發(fā)，病變直徑>10 mm； （2）年齡＞50歲； （3）無(wú)蒂性或廣基病變； （4）病變?cè)诙唐趦?nèi)基底變寬、有增大趨勢(shì)或病灶周?chē)つび薪?rùn)、增厚表現(xiàn)； （5）合并膽囊疾病，如膽囊結(jié)石、急性或慢性膽囊炎有明顯臨床癥狀者； （6）合并硬化性膽管炎、膽總管結(jié)石等膽管病變； （7）息肉、長(zhǎng)蒂或膽囊頸部息肉，影響膽囊排空，有膽絞痛發(fā)作等臨床癥狀者； （8）彩超測(cè)及血流或CT、MR顯示病變強(qiáng)化； （9）合并膽囊壁不規(guī)則增厚者，超聲等輔助檢查懷疑膽囊惡變可能。 其中第1條為公認(rèn)的手術(shù)指征；對(duì)于第2~4條情況，應(yīng)密切隨診至病灶直徑8 mm；由于一般只有位于膽囊頸部或者長(zhǎng)蒂的息肉才會(huì)引起不適癥狀，對(duì)于有臨床不適癥狀的 PLG 病人，應(yīng)小心地除外非 PLG或其他膽道疾病的因素，如慢性胃炎、十二指腸潰瘍等。因此，胃腸鏡等檢查很必要，否則術(shù)后會(huì)仍可能有不適癥狀。而對(duì)于不滿足上述條件的膽囊息肉，需要3~6個(gè)月的定期超聲隨訪，如果隨訪1~2年無(wú)明顯變化，可將其隨訪時(shí)間間隔適當(dāng)延長(zhǎng)。 懷疑有癌變的膽囊息肉應(yīng)該怎么切？ 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是良性膽囊切除的首選術(shù)式，但對(duì)于術(shù)前懷疑癌變的膽囊息肉病人，是否適合呢？ 由于在腹腔鏡膽囊切除術(shù)過(guò)程中，如果膽囊破損、膽汁外溢，易導(dǎo)致腹腔和trocar穿刺孔腫瘤種植轉(zhuǎn)移。此外，不用標(biāo)本袋取膽囊、CO2氣腹的氣化和“煙囪”效應(yīng)等，也是引起膽囊癌 trocar 孔種植的因素。一旦發(fā)生種植轉(zhuǎn)移，則可使I期直接轉(zhuǎn)變成為Ⅳb期，將嚴(yán)重影響病人的預(yù)后。 對(duì)此類(lèi)病人，有觀點(diǎn)認(rèn)為可先行腹腔鏡探查，對(duì)外觀正常且切除難度不大的可行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；對(duì)外觀異常、粘連和炎癥明顯、完整切除難度較大的病人則轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。同時(shí)采取以下措施預(yù)防和降低LC術(shù)后切口腫瘤種植的發(fā)生率：通過(guò)應(yīng)用標(biāo)本袋取出膽囊；免氣腹?fàn)顟B(tài)下 LC 或用氮?dú)庠烊斯飧?；手術(shù)結(jié)束沖洗切口并縫合腹膜，修復(fù)腹膜缺損等。根據(jù)術(shù)中冰凍切片檢查結(jié)果決定進(jìn)一步處理。 同時(shí)，我們注意到上述觀點(diǎn)仍缺乏循序醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)階段，對(duì)于高度懷疑癌變的膽囊息肉病人，仍應(yīng)首選開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。2017年03月09日2982
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朱繼業(yè)主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)有膽囊炎、膽結(jié)石、膽囊息肉等慢性膽囊疾病患者近兩億人，約90%-95%的膽囊炎病人合并膽囊結(jié)石或者膽囊息肉，這些膽囊疾病病人都可以因?yàn)檫M(jìn)食過(guò)度油膩食物而導(dǎo)致急性發(fā)作。急性膽囊炎病人急性發(fā)作時(shí)可表現(xiàn)為進(jìn)食后，特別是進(jìn)食油膩食物后，右上腹絞痛，可以向右肩背放射，還可以出現(xiàn)發(fā)燒、惡性、嘔吐、輕度黃疸等癥狀體征。急性膽囊炎多為細(xì)菌性的膽囊炎癥，可以出現(xiàn)血中白細(xì)胞升高，嚴(yán)重的可以出現(xiàn)感染中毒性休克，或者膽囊局部壞死或穿孔，這時(shí)就需要急診外科手術(shù)干預(yù)了。膽囊炎的發(fā)病機(jī)制主要有兩條，第一是膽汁中存在細(xì)菌，細(xì)菌往往從腸道經(jīng)過(guò)十二指腸乳頭進(jìn)入膽道，存在于膽汁中，但正常情況下膽汁是順向流入十二指腸的，所以只有當(dāng)?shù)诙€(gè)因素存在時(shí)，即膽汁流出不通暢時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)感染和炎癥。如果十二指腸乳頭處有梗阻，則會(huì)出現(xiàn)膽管炎，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎，可危及生命。如果是石頭梗阻在膽囊管處，則帶有細(xì)菌的膽汁不能流出膽管，細(xì)菌在膽囊內(nèi)繁殖，造成急性膽囊炎。在治療上首先要消炎、利膽、保肝、胃腸減壓，并設(shè)法解除梗阻。如果經(jīng)常發(fā)作或者治療無(wú)效，在起病的早期（2-3天之內(nèi)），可以切除有結(jié)石的感染的膽囊。三天以后，如果感染加重，就只能做膽囊造瘺，把化膿的膽汁吸出并取出膽囊結(jié)石，三個(gè)月后再行膽囊切除手術(shù)。如果急性膽囊炎經(jīng)過(guò)藥物治療得以緩解，可以變成慢性膽囊炎，而慢性膽囊炎出現(xiàn)上述誘因后，又可再次急性發(fā)作。一般來(lái)講，急性膽囊炎發(fā)作后三個(gè)月做膽囊切除比較合適，因?yàn)樵诩毙云陂g，膽囊周?chē)[，不利于做膽囊切除手術(shù)。急性膽囊炎在發(fā)病率上是僅次于急性闌尾炎的急腹癥，那么是什么導(dǎo)致了膽結(jié)石的形成呢？有三個(gè)方面的原因，首先就是膽汁在膽囊內(nèi)存留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，膽汁是由肝臟分泌出來(lái)儲(chǔ)存在膽囊中，當(dāng)進(jìn)食，特別是脂肪類(lèi)食物后，膽囊會(huì)收縮，把膽汁排入腸道，去消化脂肪。膽汁在膽囊中存留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)濃縮和沉積，形成結(jié)石。最常見(jiàn)的是，如不吃早餐，儲(chǔ)存了一夜的膽汁沒(méi)有在早晨排出膽囊；或者是生活不規(guī)律，饑一頓飽一頓，可能出現(xiàn)膽汁在膽囊內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間存留的情況；另外，像妊娠或肥胖的婦女，往往是雌性激素較多，抑制膽囊收縮素，影響了膽囊的收縮；另外，不運(yùn)動(dòng)，喜歡靜坐的人也促使腸道蠕動(dòng)和膽囊收縮都減弱；工作壓力大，出現(xiàn)情緒波動(dòng)，經(jīng)常熬夜，煩躁易怒等，也通過(guò)代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌途徑，影響膽囊的排空；還有一種情況就是通過(guò)飲食快速減肥的時(shí)候，這種人往往主要少量進(jìn)食纖維類(lèi)的食品如蔬菜類(lèi)，而不吃含有脂肪的食物和糖類(lèi)，這樣都會(huì)減少膽囊的收縮，排放膽汁。其次，另一個(gè)形成膽囊結(jié)石的重要原因，是膽汁中膽固醇、膽汁酸、膽鹽和磷脂四種主要成分比例失調(diào)，特別是膽固醇濃度升高，可以導(dǎo)致膽固醇過(guò)飽和形成膽固醇結(jié)晶，膽固醇結(jié)晶在膽汁中會(huì)越滾越大，最終形成膽固醇結(jié)石。像雞蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟中，膽固醇含量就特別高，如果進(jìn)食過(guò)多膽固醇高的食物，就會(huì)形成高膽固醇血癥；如果進(jìn)食過(guò)多的糖導(dǎo)致胰島素分泌增加，也會(huì)出現(xiàn)膽固醇升高，從而形成膽固醇結(jié)石。第三是部分人進(jìn)食過(guò)于辛辣的食物，或者吃過(guò)冷過(guò)熱的食物，或者喝酒，可能導(dǎo)致膽管下端的奧狄氏括約肌痙攣，也會(huì)引起膽汁在膽管和膽囊內(nèi)的結(jié)石。膽囊息肉的原因也有幾種可能，一般認(rèn)為膽囊息肉與慢性炎癥有關(guān)，其中炎性息肉和腺肌增生癥是一種炎癥反應(yīng)性病變；另外，膽囊過(guò)度濃縮膽汁的時(shí)候，可能使粘膜腐蝕出現(xiàn)炎癥，久之膽囊壁不能愈合，也可形成息肉；形成息肉的原因還有沉積在膽囊壁上的膽固醇結(jié)晶被巨噬細(xì)胞吞噬，逐漸增多，長(zhǎng)成息肉?？傊?，膽囊息肉和膽囊結(jié)石的形成都和高脂、高膽固醇有關(guān)，而膽囊炎的發(fā)作也和進(jìn)食油膩食物有關(guān)，所以節(jié)日期間有慢性膽囊疾病的朋友應(yīng)該避免進(jìn)食過(guò)于油膩的食物。本文系朱繼業(yè)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月12日19510
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蒲青凡主任醫(yī)師 瑞安市人民醫(yī)院 肝膽外科 1．膽囊息肉有哪些分類(lèi)？按照一般規(guī)則，膽囊息肉樣病變可被分為良性和惡性。 （1）良性病變進(jìn)一步再細(xì)分為腫瘤性或非腫瘤性： 腺瘤是最常見(jiàn)的良性腫瘤性病變。良性中胚層腫瘤(如平滑肌瘤和脂肪瘤)罕見(jiàn)。 膽固醇息肉（膽固醇沉著?。┦亲畛Ｒ?jiàn)的良性非腫瘤性病變(假瘤)，其次是腺肌瘤(腺肌瘤病)和炎性息肉。膽固醇沉著病和腺肌瘤病均為膽囊黏膜異常。由于缺乏炎癥性表現(xiàn)但具有增生的特征，它們被稱(chēng)為“膽囊增生性疾病”。 （2）膽囊最常見(jiàn)的惡性病變是腺癌。 膽囊腺癌比膽囊腺瘤常見(jiàn)得多，與之相反，結(jié)腸中腺瘤比腺癌常見(jiàn)得多。 鱗狀細(xì)胞癌、黏液性囊腺瘤和腺棘皮癌在膽囊中罕見(jiàn)。 2．膽囊息肉的惡性風(fēng)險(xiǎn)息肉大小是預(yù)測(cè)其是否為惡性最有用的指標(biāo)。大于2cm的息肉幾乎都是惡性的，并且很多時(shí)候還是進(jìn)展期。1-2cm的息肉應(yīng)視為可能是惡性的。一些病理學(xué)研究支持這一觀點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，在大于1cm的息肉中癌的發(fā)生率為43%-77%，而大于2cm的息肉中100%為癌。 3．膽固醇息肉如何形成？膽固醇沉積病是由甘油三酯、膽固醇前體和膽固醇酯在膽囊黏膜內(nèi)異常沉積并形成上皮下的黃色小結(jié)節(jié)所致。在大約2/3的病例中，這些結(jié)節(jié)的直徑小于1mm，使得黏膜呈粗糙、顆粒狀的外觀，這是彌散型或平坦型膽固醇沉著病的典型特征。在其余1/3的病例中，結(jié)節(jié)較大并呈息肉樣外觀(息肉樣型)。 息肉樣型中，沉積物引起單個(gè)或多個(gè)膽固醇息肉形成，以脆弱的上皮蒂與下面的膽囊黏膜相連，其核心由充滿脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞組成。 4．腺肌瘤病會(huì)癌變嗎？膽囊腺肌瘤病是一種以黏膜過(guò)度增生、肌層肥厚和壁內(nèi)憩室為特征的膽囊異常。雖然被稱(chēng)為“腺肌瘤病”，但該疾病并未涉及膽囊上皮的任何腺瘤性改變。盡管一般認(rèn)為腺肌瘤病不是癌前病變，但在因膽囊癌而切除的膽囊中有時(shí)可發(fā)現(xiàn)腺肌瘤病，因此有人認(rèn)為其應(yīng)屬癌前病變。然而，腺肌瘤病與膽囊癌的關(guān)聯(lián)及程度尚不清楚。 目前尚無(wú)決定性證據(jù)表明存在腺肌瘤病會(huì)增加患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)。即使風(fēng)險(xiǎn)增加，其程度似乎也較小(很可能不超過(guò)平均風(fēng)險(xiǎn)的2倍)。有證據(jù)表明，存在腺肌瘤病患者中發(fā)現(xiàn)的膽囊癌更為晚期，可能是因?yàn)橄偌×霾〉拇嬖诜恋K了影像學(xué)檢查對(duì)膽囊癌的早期診斷。 5．炎性息肉常見(jiàn)嗎？炎性息肉在非腫瘤性息肉中最少見(jiàn)。其在超聲檢查時(shí)表現(xiàn)為無(wú)蒂或有蒂，組織學(xué)上由肉芽組織和纖維組織組成，可見(jiàn)漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。通常息肉直徑為5-10mm，但也有炎性息肉大于1cm的報(bào)道。這種大息肉可能與膽囊癌混淆。 6．腺瘤性息肉有惡變潛能嗎？腺瘤進(jìn)展為腺癌的頻率尚不清楚。日本的一項(xiàng)病例系列研究在1605例行膽囊切除術(shù)的患者中發(fā)現(xiàn)了18例膽囊腺瘤，其中7例的膽囊腺瘤中含有癌灶。與腸道腺瘤類(lèi)似，惡變的風(fēng)險(xiǎn)與息肉大小相關(guān)。這項(xiàng)病例系列研究中，小于12mm的息肉都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤病灶。 另一項(xiàng)匯集15家日本機(jī)構(gòu)資料綜述發(fā)現(xiàn)，癌變的比例在小于1.0cm的腺瘤中為6%，而在1.0-2.0cm的腺瘤為37.5%。還有一項(xiàng)報(bào)道納入2145例行膽囊切除術(shù)的患者，其中9例診斷為膽囊腺瘤，這9例患者的息肉均小于1cm，并且都沒(méi)有惡變的證據(jù)。 7．膽囊息肉的罕見(jiàn)類(lèi)型有哪些？其他膽囊良性腫瘤(如纖維瘤、脂肪瘤和平滑肌瘤)極為罕見(jiàn)。這些息肉的自然史并不十分明確，但很可能與胃腸道其他部位的對(duì)應(yīng)息肉類(lèi)似。 8．膽囊息肉會(huì)有癥狀嗎？絕大多數(shù)膽囊息肉患者無(wú)癥狀，但無(wú)論是何種類(lèi)型或病因，膽囊息肉均可能引起膽源性疼痛。其疼痛機(jī)制之一與息肉脫垂進(jìn)入膽囊壺腹部有關(guān)，如果脫垂發(fā)生在膽囊收縮時(shí)就可能引起膽源性疼痛，并會(huì)隨著膽囊的自發(fā)舒張而緩解。另一種可能的機(jī)制為脫落的息肉部分突入膽囊腔內(nèi)，堵塞膽囊管(與膽石引起的梗阻非常相似)，從而引起膽絞痛或膽囊炎。脫落息肉還可堵塞膽總管，引起梗阻性黃疸和胰腺炎。 9．膽囊息肉何時(shí)需要手術(shù)治療？如果患者有癥狀或出于預(yù)防惡變考慮時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)。 對(duì)于有膽絞痛或胰腺炎的患者推薦行膽囊切除術(shù)，因?yàn)樵谀懩仪谐g(shù)后，有相當(dāng)多的此類(lèi)膽固醇沉著病或腺肌瘤病患者癥狀改善。 10．哪些膽囊息肉患者需謹(jǐn)慎選擇手術(shù)？對(duì)有非特異性消化不良癥狀與膽絞痛不平行的患者，由于尚不明確這些癥狀的發(fā)病機(jī)制，且切除膽囊可能并不能緩解癥狀，因此，除非有切除息肉的其他適應(yīng)證，否則這些患者應(yīng)保守治療。這類(lèi)患者應(yīng)根據(jù)癥狀接受對(duì)癥治療，措施與其他慢性功能性消化不良患者一樣。 11．膽囊息肉的手術(shù)方法膽囊切除術(shù)是治療膽囊息肉或膽固醇沉著病唯一有效的方法。保膽取息肉被認(rèn)為是一種不靠譜的方法。 高度懷疑惡性息肉者的手術(shù)方法據(jù)息肉大小確定除切除膽囊外的擴(kuò)大手術(shù)范圍，這類(lèi)患者不宜選擇腹腔鏡手術(shù)。 12．息肉伴發(fā)膽石或原發(fā)性硬化性膽管炎如何處理？膽囊息肉伴發(fā)膽石的患者，無(wú)論息肉大小或有無(wú)癥狀，都應(yīng)行膽囊切除術(shù)，因?yàn)閷?duì)于膽囊息肉患者，膽石是發(fā)生膽囊癌的一個(gè)危險(xiǎn)因素。原發(fā)性硬化性膽管炎伴隨的膽囊息肉通常為惡性，因此也需要行膽囊切除術(shù)。 13．腺肌瘤病如何處理？一些病例報(bào)告和回顧性病例系列研究提示腺肌瘤病患者發(fā)生膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)可能增加，基于這些報(bào)告和研究，一些作者推薦對(duì)腺肌瘤病患者考慮行膽囊切除術(shù)。然而，膽囊惡性腫瘤和腺肌瘤病之間的關(guān)系尚不清楚。 此外，即使發(fā)生膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)單個(gè)患者而言，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)仍是小的?？紤]到與膽囊癌關(guān)系的不確定性和看起來(lái)比較小的患癌風(fēng)險(xiǎn)，不推薦無(wú)癥狀的腺肌瘤病患者行膽囊切除術(shù)。盡管沒(méi)有足夠證據(jù)在手術(shù)前根據(jù)超聲或其他影像學(xué)檢查預(yù)測(cè)哪些患者的癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加，但腺肌瘤病的存在可能掩蓋潛在的癌癥。如果擔(dān)憂腺肌瘤病可能掩蓋惡性腫瘤，對(duì)于適合手術(shù)的患者，接受膽囊切除術(shù)是合理的選擇。 14．膽囊息肉如何隨訪？一項(xiàng)研究證實(shí)了隨訪的必要性。該研究納入了1027例膽囊息肉患者，所有患者隨訪均超過(guò)1年。隨訪中發(fā)現(xiàn)36例患者(3.5%)息肉增大，其中9例(0.8%)為腫瘤性(定義為惡性腫瘤或癌前病變)。這9例患者中有6例在隨訪開(kāi)始前息肉小于10mm。 盡管目前關(guān)于超聲隨訪的時(shí)間間隔還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，但在重復(fù)隨訪中發(fā)現(xiàn)息肉穩(wěn)定還是最讓人安心的。一個(gè)工作組推薦對(duì)直徑5-10mm的息肉的超聲隨訪時(shí)間間隔為3個(gè)月和6個(gè)月各一次，以后一年1次，而美國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)推薦的隨訪超聲時(shí)間間隔為一年1次。 參考文獻(xiàn) Sallow WF. Gallbladder polyps and cholesterolosis. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on August 31, 2016) 本文系蒲青凡醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月31日7333
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